10- TROMBOFILIAS E GESTAÇÃO

Prévia do material em texto

Trombofilias e Gestação
● Conceito:
○ Trombofilias são distúrbios hemostáticos, hereditários ou adquiridos, que
podem predispor o paciente a fenômenos tromboembólicos.
● N gestação:
○ estado de hipercoagulabilidade, estase e lesões vasculares: para impedir
hemorragia maciça no momento do parto
■ aumento na produção de fibrina, diminuição da atividade fibrinolítica e
aumento dos fatores de coagulação (II, VII, VIII, X)
○ risco de TEV:
■ Na gestação: aumenta 4 - 5x o risco de trombose venosa
● Classificação:
○ Adquiridas
■ Síndrome antifosfolípide (SAF)
○ Hereditárias:
■ deficiência de antitrombina
■ deficiência da proteína C
■ mutação genética do fator V (fator de Leiden)
■ mutação genética do fator II (protrombina)
○ Mistas:
■ hiper-homocisteina
● Em quem devo investigar?
○ Ocorrência passada ou recente de qualquer evento trombótico
○ aborto de repetição GESTAÇÃO = OPORTUNIDADE
○ óbito fetal prévio
○ pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia nas formas graves
○ história prévia de descolamento prematuro de placenta
○ restrição de crescimento fetal grave
○ insuficiência placentária prévia
○ história familiar de P.E, trombose ou outra doença relacionado a coagulação.
● IMPORTANTE:
○ Trombofilias hereditárias:
■ pesquisa laboratorial:
● a) trombose não provocada antes dos 50 anos
● b) trombose recorrente não provocada em qualquer idade
● c) trombose em contexto de baixo risco
● d) trombose relacionada ao uso de estrogênio ou à gravidez
● e) antecedente familiar de TEV em parentes de primeiro grau
antes de 50 anos.
● Por quê?
○ Gestação e puerpério potencializam a predisposição à trombose com
incidência de 4 - 50 vezes maior quando comparado com mulheres não
gestantes
● Descomplicando:
○ Simplificando a cascata de coagulação
■ durante a ativação do sistema de coagulação, proteases séricas com
atividade pró-coagulante são geradas sequencialmente, o que
culmina na formação de um coágulo estável de fibrina
■ A atividade dessas proteases é inibida por um grupo de proteínas
denominadas anticoagulantes naturais ou inibidores fisiológicos da
coagulação
■ A antitrombina (AT), a proteína C (PC) e a proteína S (PS) são
componentes cruciais do sistema anticoagulante. Defeitos genéticos
nesses inibidores da coagulação resultam em risco trombótico
elevado.
■ proteína C e S - anticoagulantes naturais, quando ativadas
● proteína C ativa, proteína S - ambas controlam a formação de
trombina com a inibição dos fatores V e VIII.
■ antitrombina (III) - inibidor da trombina tendo papel anticoagulante
natural
Trombofilias hereditárias
○ Mutação do fator V de Leiden: MAIS COMUM DE T.H
■ mais comum das hereditárias (20 - 50% de pacientes com TEV)
■ é altamente prevalente em populações caucasianas
■ mutação do gene localizado no cromossomo 1
■ autossômica dominante
■ resistência à proteína C ativada (RPCA)
■ diminui a inativação do fator V (pró-coagulante)
■ Heterozigota: 2 - 15% da população geral
● aumenta em 3 - 8 vezes o risco de trombose venosa
● 20 - 40% das mulheres com essa alteração apresentam 1
episódio de trombose na vida
■ Homozigota: rara
● risco 50 - 100x maior de evento tromboembólico
○ Mutação genética do fator II (protrombina mutante):
■ aumento de 150 - 200% dos níveis de protrombina (pró-coagulante)
■ 2 - 3% da população mundial é heterozigota
■ aumenta 2 - 3 vezes a chance de tromboembolismo
■ maior relação com:
● óbito fetal intra-uterino de 2 ou 3 trimestre
● RCF
● DPP
○ Deficiência do proteína C:
■ glicoproteína dependente de vitamina K
■ sintetizada pelo fígado
■ inibe fatores V e VIII ativados - função
■ níveis são mantidos na gestação
■ herança autossômica dominante de penetrância incompleta
■ O gene localiza-se no cromossomo 2 (2q13-14)
■ 0,02 - 0,5% de prevalência
■ 5 - 20% de chances de evento tromboembólico
■ Homozigose: morte neonatal por púrpura fulminante
■ Deficiência da proteína C: atividade inferior a 72% (Ministério da
saúde)
○ Deficiência da proteína S:
■ proteína vitamina K dependente
■ cofator para atividade anticoagulante da proteína C
■ herança autossômica recessiva
■ redução esperada na gestação
■ prevalência de 0,8% população geral
■ Homozigose: morte neonatal por púrpura fulminante
■ Cromossomo 3 (3p11.1-q11.2)
■ Deficiência da proteína S: atividade inferior a 55%
■ Chance de 5 - 20% de evento tromboembólico
○ Deficiência de antitrombina:
■ A mais trombogênica das trombofilias
● risco de 70 - 90% de evento
■ autossômica dominante
■ homozigose é letal
■ 1 : 5.000 indivíduos
■ 1% das pacientes com tromboembolismo
■ deficiência de antitrombina: atividade inferior a 85%
● IMPORTANTE:
○ Trombofilias Mistas:
■ Hiper-Homocisteinemia:
● fatores genéticos e adquiridos interagem para determinar as
concentrações de homocisteína no plasma
● maior chance de trombose arterial e venosa: um fator de risco
“Misto” de TEV
● ativação do fator V (protrombótico) no endotélio
● inibe ativação da proteína C
● alteração na fibrinólise e função plaquetária aumento de risco
trombótico da ordem de duas a quatro vezes.
● MTHFR - enzima metilenotetra-hidro redutase
● Cofatores necessários:
○ cistationina beta-sintetase
○ vitamina B6
○ ácido fólico
○ vitamina B12
● Causas adquiridas de Hiper-Homocisteinemia:
○ deficiências nutricionais
○ vitamina B12
○ vitamina B6
○ folato
○ idade avançada
○ insuficiência renal crônica
○ uso de medicações antifólicas:
■ anticonvulsivantes: fenitoína e fenobarbital
■ sulfassalazina e metotrexato
■ metformina
■ trimetoprima sulfametoxazol
● Causas genéticas de Hiper-Homocisteinemia:
○ defeitos nos genes das enzimas metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR) e
cistationina b-sintase (CBS)
■ metabolismo intracelular da homocisteína
■ numerosas mutações na MTHFR e CBS foram identificadas
■ somente apresentam consequências clínicas em homozigose
■ essa condição, quando eleve a quadro de Hiper-Homocisteinemia
grave, é caracterizada por homocistinúria, múltiplos déficits
neurológicos, retardo psicomotor, convulsões, anormalidades
esqueléticas, ectopia lentis, doença arterial prematura e TEV.
● Pegadinha:
○ MTHFR C677T:
■ variação polimórfica com alta prevalência na população geral
■ em estado homozigótico reduz atividade enzimática
■ pode levar a hiper-homocisteinemia (leve a moderada)
● Fator VIII:
○ As concentrações plasmáticas do fator VIII da coagulação refletem a
influência combinada de fatores hereditários combinada de fatores
hereditários e adquiridos.
■ tipagem sanguínea
■ fator de von willebrand
■ doenças ou situações inflamatórias: aumentam fator VIII
■ proteína de fase aguda
■ aumento de aproximadamente cinco vezes no risco de trombose
Trombofilias adquiridas
○ Síndrome dos anticorpos antifosfolípides - SAF:
■ Estado de hipercoagulabilidade mediada por autoanticorpos
trombogênicos.
● CAI NA PROVA:
○ Síndrome dos anticorpos antifosfolípides (SAF):
■ Critérios diagnósticos:
● 1 ou mais critérios clínicos
+
● 1 ou mais critérios laboratoriais
● SAF:
○ Critérios clínicos:
■ 1- Trombose vascular: um ou mais episódios de trombose arterial,
venosa ou de pequenos vasos em qualquer órgão ou tecido,
confirmados por achados de exames de imagem ou biópsia, que deve
excluir vasculite.
■ 2- Morbidade gestacional:
● a) uma ou mais mortes de feto normal com mais de 10
semanas de gestação, com morfologia fetal normal detectada
por USG ou exame direto do feto.
● b) morfologicamente normal com 34 semanas ou menos em
virtude eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave ou insuficiência
placentária
● c) 3 ou mais abortamentos espontâneos antes de 10 semanas
de gestação excluindo malformações do feto, além de causas
cromossômicas maternas ou paternas
○ Critérios laboratoriais:
■ anticoagulante lúpico no plasma materno em 2 ou mais ocasiões com
intervalo de 12 semanas
■ anticardiolipina IGG/IGM em títulos moderados a altos em 2 ou mais
ocasiões com intervalo de 12 semanas (> 40 MLP ou GLP ou >
percentil 90) medidos por ELISA
■ antiB-2-glicoproteína 1 > percentil 9o IGG ou IGM no plasma materno
em 2 ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas medidospor
ELISA.
○ Cuidado:
■ há elevação dos anticorpos antifosfolípides em titulação baixa em
outras situações:
● tromboses de outras etiologias
● infecções: sífilis, HIV, mononucleose, hepatites
● medicamentos
● anemias hemolíticas
● atrofia alba de Milian - úlceras de pele
● mielite transversa
○ Tratamento:
■ individualizar caso a caso
■ planejar gestação
■ investigar patologias associadas
■ suplementação vitamínica
■ ácido acetilsalicílico (AAS): indicado para pacientes com SAF ao
diagnóstico de gravidez
■ Suplementação com ácido fólico 5g/dia por 3 meses antes da
gestação e durante todo o período
■ Anticoagulação:
● Quem já fazia uso?
○ mudar dicumarínicos para heparina no diagnóstico de
gravidez
● Quem não fazia?
○ iniciar após USG obstétrico inicial precoce 5 - 6
semanas
○ checar se é tópica e viável
● Dose profilática:
○ heparina de baixo peso (enoxaparina)
○ 40 mg SC por dia
○ dalteparina 5.000 UI / dia
○ nadroparina 1.850 UI/ dia
○ heparina não fracionada: 2.500 - 5.000 UI a cada 12
horas, de forma a não alterar o TTPA
■ Anticoagulação plena:
● enoxaparina 2mg/kg dia
● dalteparina 100 UI/kg a cada 12 horas
● heparina não fracionada mantendo TTPA entre 1,5 - 2,5
■ Indicações de tratamento:
● SAF + antecedentes de trombose venosa ou arterial = AAS
100 mg/dia, associado à dose plena de HBPM, ou seja, 1
mg/kg de enoxaparina de 12/12 h
● SAF sem antecedentes de trombose venosa ou arterial, mas
com história prévia de morbidade obstétrica = indica-se o uso
de 100 mg de AAS em associação à dose profilática de
enoxaparina 40 mg ao dia, via subcutânea, dose única.
■ Quando começar?
● HBPM (enoxaparina sódica) e AAS (100 mg ao dia) a partir do
B-HCG positivo
● AAS deve ser suspenso uma a duas semanas antes do parto
(36 semanas?)
● IMPORTANTE:
○ Efeitos colaterais a heparina (Principalmente não fracionada):
■ plaquetopenia:
● dosagem mensal de plaquetas
■ redução do cálcio ósseo com risco de osteoporose:
● suplementar cálcio e atividades físicas leves
■ reação cutânea:
● suspender e mudar para baixo peso
● Pré-natal:
○ Consultas mensais ou quinzenais até 20ª semana
○ depois, consultas quinzenais ou semanais
○ avaliação com Doppler: riscos de trombose placentária / insuficiência
placentária.
● Parto:
○ via obstétrica
○ atenção para anticoagulação
○ programar parto?
○ Suspender AAS?
○ Suspender heparina 24 horas antes do procedimento
○ meias elásticas durante procedimento
○ Orientar a não usar a dose de anticoagulante em caso de início de
contrações antes de avaliação médica.
● Puerpério:
○ Reiniciar heparina, 6 - 8 horas após o parto
○ Meia elástica
○ Deambulação precoce
○ Dicumarínicos não possuem contraindicações ao aleitamento materno,
podendo ser reintroduzidos em caso de altíssimo risco de trombose
○ Manter anticoagulação por 6 semanas.
Tromboembolismo na gestação
● Introdução:
○ Importante causa de morte materna no mundo
○ 10 vezes mais comum em gestantes
○ Obesidade
○ idade > 35 (10 vezes mais comum)
○ varizes de MMII
○ imobilização prolongada
○ hiperestímulo ovariano
○ neoplasia
○ Trombofilias
○ Cardiopatias
○ Nefropatias
○ Doenças do colágeno
● Trombose venosa profunda (TVP):
○ Introdução:
■ formação de coágulo no sistema venoso profundo
■ MMII
■ aumento de risco no pós-parto: cesariana
■ 90% das TVPs na gestação ocorrem na perda esquerda, sendo 72%
na veia iliofemoral (com maior chance de embolia pulmonar) e 9%
nas veias inferiores
○ Diagnóstico:
■ difícil, pois seus sintomas são facilmente confundidos com os da
gestação normal
■ dor unilateral da perna e edema
■ calor, rubor, empastamento de panturrilhas
■ 2 cm de diferença no diâmetro das panturrilhas, indica-se
investigação
■ sinal de Homan (dor à dorsiflexão do pé) é inespecífico e pode ser
encontrado em 50% das gestantes sem TVP
● Pegadinha:
○ Trombose venosa profunda:
■ se houver forte suspeita de TVP, deve-se iniciar a anticoagulação até
a confirmação diagnóstica
■ exames subsidiários:
● US com doppler MMII
● RNM para avaliação de veias pélvicas
● Tromboembolismo pulmonar:
○ Introdução:
■ ocorre quando os coágulos se desprendem do sistema venoso
profundo nos casos de TVP e se alojam nas artérias pulmonares
■ ⅔ dos casos ocorre no puerpério
■ sinais e sintomas inespecíficos
■ dispneia de início súbito
■ taquicardia
■ taquipneia
■ dor torácica
■ hemoptise
○ Exames subsidiários:
■ gasometria - pO2 < 80 mmHg pCO2 > 30 mmHg
■ ECG: taquicardia, inversão de onda T, sinais de sobrecarga de
câmara direita, S1Q3T3
■ D-dímero: aumenta na gestação até 10 x - valor preditivo negativo
■ ECO: pouco invasivo
■ Sinais indiretos: aumento do volume / pressão nas câmaras direitas
■ Cintilografia pulmonar: estudo ventilação / perfusão com radiação
segura
■ tomografia helicoidal: valor preditivo negativo de 100% e positivo 94%
- radiação segura
■ angitoTC: seguro e de mais fácil acesso
■ angiografia é o padrão ouro, mas uso restrito
○ Tratamento:
■ anticoagulação plena durante gestação e até 6 semanas pós-parto
● enoxaparina 2 mg/kg dia
● dalteparina 100 UI/kg a cada 12 horas
● heparina não fracionada mantendo TTPA entre 1,5 - 2,5
■ Se ocorrer no fim da gestação, manter por até 6 meses