TEMA 3

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DEFINIÇÃO
Citologia inflamatória: padrões citológicos durante a inflamação, principais infecções, reparações, lesões pré-cancerosas e carcinoma.
PROPÓSITO
Compreender que a Citologia cervicovaginal apresenta como objetivos análise de lesões pré-cancerosas e reconhecimento e análise dos
processos inflamatórios. Analisar os padrões citológicos durante a inflamação possibilita, na maioria das vezes, estabelecer a natureza do
agente causador.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Analisar os padrões citológicos durante a inflamação
MÓDULO 2
Distinguir as infecções
MÓDULO 3
Descrever as reparações, lesões pré-cancerosas e carcinoma
INTRODUÇÃO
Vamos estudar agora a Citologia inflamatória, analisando os padrões celulares encontrados durante os processos inflamatórios. Você sabe a
importância da Citologia inflamatória?
A partir da Citologia inflamatória, é possível avaliar a intensidade de reação inflamatória, acompanhar a evolução do processo e, na maioria
das vezes, determinar a natureza do agente causador da inflamação.
Você imagina quais são as modificações nos padrões celulares encontradas na Citologia inflamatória? Como diferenciar o padrão celular
encontrado nos esfregaços para chegar a uma conclusão diagnóstica? Alguns fenômenos fisiológicos (gravidez, menopausa, parto) alteram o
perfil de células encontradas nos esfregaços, mas será que outros também podem alterar, como a exposição sexual e a colocação do DIU?
Ao longo deste tema, vamos juntos estudar a Citologia inflamatória e construir os caminhos para interpretar as lâminas provenientes dos
esfregaços cervicovaginais durante os processos inflamatórios.
MÓDULO 1
 Analisar os padrões citológicos durante a inflamação
O trato genital feminino apresenta uma grande suscetibilidade às inflamações e infecções. Isso está relacionado aos seguintes fatores:
atividade sexual, número de parceiros, fase do ciclo menstrual, imunidade, fator socioeconômico, posição anatômica do trato genital feminino
e idade. Em mulheres na fase reprodutiva, o epitélio escamoso altamente proliferativo serve de barreira contra lesões. De forma diferente, em
mulheres na pós-menopausa e em crianças, o epitélio atrófico diminui essa proteção e aumenta a probabilidade do desenvolvimento de
inflamações.
INFLAMAÇÕES
A inflamação é uma resposta de tecidos vascularizados a uma infecção e a uma lesão tecidual. Essa resposta é caracterizada pelo
recrutamento de células e moléculas da circulação para o local da lesão para eliminar os agentes. Divide-se em aguda (resolução mais
rápida) e crônica (resolução mais lenta).
Os processos inflamatórios no trato genital feminino são desencadeados por agentes físicos: calor, trauma e irradiação; diminuição e
interrupção do fluxo sanguíneo, presença de patógenos, e agentes tóxicos.
A inflamação pode ser aguda ou crônica, específica (quando o agente agressor é identificado, nesse caso, recebe o nome de “Vaginite”) ou
inespecífica (quando a causa não é conhecida, mas as células apresentam alterações inflamatórias, recebe o nome de “vaginose”).
Vamos agora conhecer algumas nomenclaturas de inflamações no trato genital feminino:
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CERVICITE Processo inflamatório do colo uterino. COLPITE Processo inflamatório localizado exclusivamente na mucosa
vaginal. ENDOCERVICITE Processo inflamatório localizado na mucosa glandular. CERVICOCOLPITE Processo
inflamatório que se estende ao canal vaginal.
A inflamação pode ser detectada nos esfregaços cervicovaginais pela presença de leucócitos, modificação na morfologia das células do
epitélio (alterações nucleares e citoplasmáticas), como também pela identificação do agente causador. As lesões inflamatórias na mucosa
cervical e vaginal estão associadas ao corrimento branco ou cinza; ou amarelo-esverdeado excessivo, fétido ou inodoro, com ou sem
formação de espuma e sintomas como dor abdominal baixa, dor lombar, prurido e dispareunia (dor genital após a atividade sexual).
Neste módulo, vamos iniciar abordando algumas características citológicas que podem ser encontradas nos esfregaços cervicovaginais
durante os processos inflamatórios.
EXSUDATO LEUCOCITÁRIO E PRESENÇA DE HEMÁCIA
Durante os processos inflamatórios, é comum encontrar nos esfregaços vaginais leucócitos polimorfonucleares neutrófilos, piócitos histiócitos
e bactérias, configurando o exsudato leucocitário. Nas inflamações agudas, há o predomínio de exsudatos com numerosos piócitos e
neutrófilos; e na crônica são frequentes os linfócitos, plasmócitos e histiócitos. Em inflamações crônicas, em resposta à tuberculose e aos
corpos estranhos (como fios de sutura), pode aparecer histiócitos epitelioides e células gigantes multinucleadas. Um exsudato linfocitário é
característico da condição patológica conhecida como cervicite crônica folicular.
EXSUDATO LEUCOCITÁRIO
Às vezes, o exsudato é tão extenso que se sobrepõe às células epiteliais, impossibilitando ou dificultando a análise das lâminas. Essas
amostras são classificadas como insatisfatórias ou satisfatórias, mas com limitações na análise.
 ATENÇÃO
Às vezes, o exsudato é tão extenso que se sobrepõe às células epiteliais, impossibilitando ou dificultando a análise das lâminas. Essas
amostras são classificadas como insatisfatórias ou satisfatórias, mas com limitações na análise.
VOCÊ SABE O QUE É UM EXSUDATO E O QUE É UM PIÓCITO?
Exsudato
É o fluido extracelular com elevada concentração de proteínas e restos celulares (como leucócitos, hemácias e restos de bactérias), formado
durante o processo inflamatório. No início do processo inflamatório, há aumento da permeabilidade vascular que permite a saída de plasma,
proteínas e células (leucócitos) da circulação, dando origem ao exsudato ou transudato (fluido extracelular com baixa concentração de
proteína).

Piócito
É o neutrófilo que sofreu apoptose após a fagocitose dos agentes agressores, chamado também de neutrófilo degenerado.
A ausência de um exsudato leucocitário não elimina a existência de um processo inflamatório. Ademais, a presença de piócitos e neutrófilos
pode não ser indicativo de um processo inflamatório, como acontece na fase secretória do ciclo menstrual (fase com alta produção de
progesterona). Situação em que são encontrados inúmeros neutrófilos nos esfregaços cervicovaginais, em condições normais.
 ATENÇÃO
Durante a leitura das lâminas, é essencial estar com pedido médico, o qual tem de completar dados essenciais (como data da menstruação,
indicação clínica e suspeita diagnóstica) para auxiliar na interpretação dos achados e gerar resultados fidedignos e confiáveis.
Nos processos inflamatórios severos, podem aparecer nos esfregaços cervicovaginais hemácias bem ou mal conservadas. As hemácias
também são encontradas nas infecções por Trichomonas vaginalis (vamos estudar no próximo módulo). No entanto, mulheres na
menopausa, podem apresentar hemácias em condições normais, pois são mais suscetíveis a sangramentos.
Você imagina por qual motivo as mulheres na menopausa apresentam mais riscos de sangramento?
 RESPOSTA
Mulheres na menopausa apresentam atrofia do epitélio de revestimento da ectocérvice, devido à queda nos níveis de estrogénio. No início da
menopausa, há o predomínio de células intermediárias, podendo aparecer células parabasais. Quando as taxas de estrogênio estão
baixíssimas, há predomínio de células parabasais. Diminui também a capacidade de secreção desse epitélio, causando maior risco de
sangramento.
Na figura 01, demonstra-se o padrão citológico das células que compõem os exusdatos leucocitários (neutrófilos, piócitos, linfócitos e
histiócitos) e as hemácias que são encontradas nos esfregaços cervicovaginais durante o processo inflamatório.
 Figura 01 – Exsudato leucocitário e hemácias presentes em esfregaços cervicovaginais durante um processo inflamatório. Coloração de
Papanicolau.
ALTERAÇÃO DO PADRÃO CELULAR
Em um processo inflamatório, como nas inflamações genitais severas, ocorre modificação da estrutura dos epitélios, comuma intensa
descamação celular. Isso ocasiona uma mudança no padrão citológico encontrado de acordo com a idade do paciente.
Vamos agora analisar uma situação: a análise do esfregaço cervicovaginal de uma mulher na fase reprodutiva revelou o predomínio de
células escamosas parabasais; como interpretar esse achado?
Na idade reprodutiva, a presença de células parabasais nos esfregaços cervicovaginais é anormal. Esse padrão celular alterado pode ser
indicativo de erosão (inflamação restrita à mucosa epitelial) ou ulceração (inflamação que ultrapassa os limites da lâmina basal atingindo o
epitélio subepitelial) do epitélio de revestimento com a destruição das camadas superficiais e intermediárias (Figura 2).
 Figura 02 – Ilustração da diferença entre erosão e ulceração.
Agora vamos analisar uma segunda situação: durante a leitura de uma lâmina, foram encontradas numerosas células escamosas superficiais
em uma mulher que está na pós-menopausa sem reposição hormonal. A presença de células escamosas superficiais é normal?
 RESPOSTA
Nas mulheres pós-menopausa, onde não existe reposição hormonal, os níveis de estrogênio estão muito baixos, há atrofia do epitélio com
predomínio das células parabasais. A presença de células superficiais pode ocorrer devido a um aumento da vascularização, geralmente, nas
infecções por Trichomonas vaginallis. Nesse caso, há uma falsa impressão de uma reposição hormonal.
RESPOSTA CELULAR ÀS AGRESSÕES: ALTERAÇÕES
DEGENERATIVAS E ALTERAÇÕES REATIVAS
A retroplasia consiste em uma diminuição na atividade metabólica celular. Esse processo pode estar relacionado ao próprio envelhecimento
fisiológico da célula ou então surge em resposta a uma agressão desencadeada por agentes físicos (calor, irradiação e trauma),
microrganismos patógenos, diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo, agentes químicos. A agressão tecidual por esses fatores gera uma
inflamação que pode levar a alterações degenerativas e necrose nas células do epitélio de revestimento.
Nas células degeneradas, o citoplasma apresenta acúmulo de água, vacuolização, menor concentração de proteínas, que torna o
citoplasma mais pálido e pode levar a um aumento da basófila, o citoplasma cora em tons de cinza ou avermelhado ou um rosa intenso
(pseudoeosinofilia) e pode apresentar duas cores diferentes (anfofilia). Além disso, o citoplasma tem halo perinuclear e bordas
citoplasmáticas mal definidas. Em alguns casos, a membrana celular se rompe e há perda de conteúdo citoplasmático que resulta no
aparecimento de núcleos desnudos e no aumento da relação nucleocitoplasmática. No núcleo, pode ocorrer tumefação ou retração, hipo ou
hipercromasia, perda da demarcação das bordas nucleares e dos detalhes da cromatina, conferindo uma aparência homogênea ao núcleo.
Quando a cromatina se degenera, torna-se viscosa, aderente e se agrupa em massas maiores (Figura 03).
ACÚMULO DE ÁGUA
O acúmulo de água ocorre devido ao comprometimento nas trocas de água pela membrana plasmática. No núcleo, a perda de água pode
levar a uma diminuição do volume e a um enrugamento da membrana nuclear, que é visto como um pregueamento dessa membrana.
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HIPO OU HIPERCROMASIA
Existe degeneração do DNA e desnaturação das proteínas ligadas ao DNA (histonas). A desnaturação dessas proteínas pode gerar uma
maior ou menor afinidade ao corante (hematoxilina), conferindo núcleos mais (hipercromasia) ou menos corados (hipocromasia),
respectivamente.
 Figura 03 – Esquema ilustrando as alterações celulares nas reações degenerativas.
Nas células que sofreram necrose, pode ser observado como sinal de morte celular a picnose (cromatina condensada), cariorrexe
(fragmentação do núcleo) e cariólise (dissolução nuclear).
Será que nas alterações degenerativas ocorrem as mesmas alterações que nas alterações reativas? Vamos descobrir?
Durante os processos inflamatórios e em resposta à radioterapia, podem ocorrer algumas alterações celulares reativas. Nessas células, de
forma diferente das células que sofrem degeneração, há um aumento da atividade celular em resposta ao dano.
As células com alterações reativas apresentam hipercromasia, espessamento uniforme da borda nuclear, cromatina com granulação mais
grossa, presença de mais de um núcleo (bi ou multinucleadas) e nucléolos proeminentes. Normalmente, a presença de vários núcleos e do
nucléolo é observada em células endocervicais.
Vamos observar com atenção na figura a seguir (Figura 04) as modificações celulares encontradas nas alterações degenerativas, reativas e
necrose. Essas alterações podem ser observadas durante os processos inflamatórios.
 Figura 04 – Fotos obtidas de esfregaços cervicovaginais, corados pelo método de Papanicolau (aumento de 40x), mostrando alterações
degenerativas e reativas.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 2
 Distinguir as infecções
Até agora, verificamos alguns padrões citológicos encontrados nos processos inflamatórios de uma forma geral. Vamos investigar essas
alterações quando a inflamação é desencadeada por uma infecção, conhecendo os principais patógenos.
Como abordamos anteriormente, o trato genital feminino apresenta grande suscetibilidade às inflamações e infecções. As infecções
consistem na entrada de um patógeno (fungo, bactéria, vírus e protozoário) no organismo. Os principais sintomas das infecções são secreção
vaginal anormal, prurido, dor e sangramento.
Mas será que todos os microrganismos encontrados nos esfregaços cervicovaginais são considerados patógenos?
O trato genital feminino apresenta diferentes mecanismos de defesa para evitar a instalação das infecções, como o pH ácido da vagina,
presença de pelos pubianos, a barreira epitelial e a presença da microbiota bacteriana normal.
Na vagina e no colo uterino, existe uma grande variabilidade de microrganismos que colonizam e formam comunidade complexa, conhecida
como microbiota. A maioria dessas espécies é saprófitas e sua presença no esfregaço não significa uma infecção. Para que exista
cercicovaginites, é necessário ter uma série de alterações gerais e citológicas.
Vamos agora conhecer os microrganismos que compõem a microbiota do trato genital feminino.
SAPRÓFITAS
Microrganismos saprófitos são espécies que se alimentam da matéria orgânica em decomposição. Essas espécies apenas colonizam a
região, não sendo capaz de causar doença.
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 COMENTÁRIO
As glândulas de Bartholin e Skene, a cavidade uterina, as tubas uterinas, os ovários e as estruturas anexas são estéreis em condições de
normalidade.
Os órgãos genitais externos apresentam a microbiota semelhante à da pele, apresentando como principais microrganismos o Staphylococcus
aureus, S. epidermidis, Corynebacterium spp. Na vagina, nas mulheres na idade fértil, o ecossistema é polimicrobiano, composto de uma
grande variedade de microrganismos aeróbios, anaeróbio obrigatórios e facultativos, dentre eles: Lactobacillus spp.; Corynebacterium spp.;
Streptococcus spp.; Fusobacterium spp.; Staphylococcus epidermidis; Clostridium spp.; Bacteroides spp.; Escherichia coli; Gardnerella
vaginalis (em 40-70% das mulheres normais); Candida spp. Além dessas bactérias, também estão presentes algumas espécies de fungos,
como a Candida Albicans.
 ATENÇÃO
Alguns estudos de Biologia molecular mostram a presença de outros microrganismos constituintes da microbiota como Atopobium vaginae,
Megasphaera spp. E Bifidobacterium spp., dentre outros.
A composição dessa microflora vaginal não é constante, pois sofre inúmeras variações em respostas a fatores, como: fisiológicos (parto,
gravidez, menopausa), patológicos (insuficiência hepática, distúrbios hormonais, distúrbios metabólicos como diabete), medicações
(antibióticos e anticoncepcionais) locais (DIU, diafragma, exposição sexual).
GESTAÇÃO Elevação da progesterona, ocasiona intensa descamação do epitélio, principalmente das células intermediárias com
inúmeros grânulos de glicogênio (células naviculares) quefavorecem o crescimento de lactobacilos. Os lactobacilos são produtores de ácido
láctico a partir do glicogênio, que acidifica mais o pH vaginal, favorecendo o crescimento de leveduras (que crescem bem em pH ácido).
PARTO A depressão hormonal seguida de atrofia do epitélio alcaliniza o pH vaginal e diminui a população de lactobacilos, que pode
favorecer as infecções. MENSTRUAÇÃO Uma depressão hormonal leva à descamação endometrial, diminuindo a acidez da
vagina. MENARCA E MENOPAUSA A presença do epitélio escamoso vaginal atrófico, que é fino, diminui a população de
lactobacilos e outros microrganismos. Isso torna o pH vaginal mais alcalino.
Essa microbiota representa sem dúvida um dos mais importantes mecanismos de defesa, mantendo o meio saudável e impedindo a
proliferação de outros microrganismos estranhos. Além disso, a presença de microrganismos que produzem ácido láctico parece ser
essencial para manter o pH ácido da vagina e impedir a proliferação de microrganismos.
Deve-se considerar a microbiota vaginal muito dinâmica que, sob certas condições, pode se tornar patógena. Vamos agora conhecer
algumas dessas bactérias da microbiota normal e responsáveis pelas infecções cervicais. Além delas, vamos estudar outros microrganismos
(vírus, fungos e protozoários) que são capazes de causar doença.
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Vamos agora conhecer os microrganismos que compõem a microbiota do trato genital feminino.
BACTÉRIAS
As bactérias são divididas em dois grandes grupos, as bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Essa classificação está relacionada às
diferenças encontradas na principal coloração utilizada em microbiologia (a coloração de Gram). As bactérias Gram-positivas retêm o cristal
violeta devido à presença de uma espessa camada de peptidoglicano (polímero constituído por açúcares e aminoácidos que originam uma
espécie de malha na região exterior à membrana celular das bactérias) em suas paredes celulares, apresentando-se na cor roxa. As
bactérias Gram-negativas apresentam uma fina camada de peptidioglicano e assim não retêm o cristal violeta e ficam coradas de púrpura
(fucsina, o corante de fundo). As bactérias, além de Gram-positivas e Gram-negativas, são classificadas de acordo com a forma, podendo ser
cocos, bastonetes, bacilos, diplococos, cocobacilos, espiroquetas.
Essa microbiota representa sem dúvida um dos mais importantes mecanismos de defesa, mantendo o meio saudável e impedindo a
proliferação de outros microrganismos estranhos. Além disso, a presença de microrganismos que produzem ácido láctico parece ser
essencial para manter o pH ácido da vagina e impedir a proliferação de microrganismos.
INFECÇÕES BACTERIANAS
LACTOBACILLUS VAGINALIS (BACILOS DE DÖDERLEIN)
Os Lactobacillus spp. são bacilos gram-positivos, aeróbios ou anaeróbios, considerados os principais componentes da microbiota vaginal.
São identificados na mucosa vaginal diferentes espécies de Lactobacillus conhecidos como Bacilos de Döderlein, são elas: L. jensenii, L.
gasseri, L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. casei, L. cellobiotus, L. oris, L. reuteri, L. ruminis, L. crispatus, L. iners, L. vaginalis e L.
crispatus, sendo L. acidophilus a espécie mais conhecida.
Essas espécies apresentam enzimas capazes de causar a destruição proteolítica (Citólise) das células escamosas intermediárias rica em
glicogênio (naviculares). Esses microrganismos convertem o glicogênio em glicose e depois em ácido láctico. O ácido láctico é o responsável
por manter o pH vaginal ácido (entre 3,8 a 4,5). O baixo pH evita proliferação de outros microrganismos. A presença de algumas espécies de
lactobacillus são benéficas, pois produzem peróxido de hidrogênio e bacteriocinas que são tóxicos a algumas espécies como Gardnerella
vaginalis. É importante ressaltar que as células parabasais e superficiais são resistentes à citólise por esses microrganismos.
Nos esfregaços cervicovaginais, o padrão de citólise provocado pelos lactobacilos é observado pela presença de restos citoplasmáticos e
núcleos desnudos, presença dos lactobacilos e poucos leucócitos.
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CÉLULAS PARABASAIS E SUPERFICIAIS
Essas células apresentam no citoplasma baixo nível de glicogênio.
 COMENTÁRIO
Não é certo que os lactobacilos, por si só, possam causar vaginite, embora sejam responsáveis por corrimento vaginal quando a citólise é
pronunciada. Esse achado chama-se Vaginose Citolítica.
Quando teremos o predomínio desses microrganismos?
O predomínio ocorre nas fases em que há células com acúmulo de glicogênio, como na fase secretória do ciclo menstrual, na gravidez e
durante a administração de alguns hormônios, especialmente os que mimetizam a ação da progesterona. Na Figura 05, podemos observar o
padrão citológico encontrado na citólise provocadas pelos lactobacilos.
 Figura 05 – Fotos obtidas de esfregaços cervicovaginais, corados pelo método de Papanicolau (aumento de 40x), mostrando as
alterações da citólise e presença de lactobacilos.
Na imagem, a citólise é observada pela presença de núcleos desnudos (seta preta). Também podemos observar numerosos lactobacilos que
recobrem as células epiteliais, alguns estão sinalizados (seta azul).
BACILOS E COCOS
Em mulheres que apresentem no epitélio predomínio de células parabasais, na pré-menarca, pós-menopausa ou pós-parto, há a colonização
por diferentes espécies bacterianas, configurando a microbiota mista. Nessas mulheres, é comum o aparecimento de cocos Gram-positivos,
tais quais Staphylococcusspp., Streptococcus spp.; Bacilos Gram-negativos, como alguns representantes da família Enterobacteriaceae,
especialmente Escherichia coli. Além de diversas espécies de cocos ou bacilos anaeróbios, Bacilos Gram-positivos, como: Corynebacterium
spp; Cocos Gram-negativos, Neisseria spp., Acinetobacter, spp., Moraxella spp. e espécies anaeróbias, como Veilonella spp. e Megasphaera
spp.
 ATENÇÃO
Normalmente, esses achados não são considerados manifestações inflamatórias, mas elas podem ser encontradas durante um processo
inflamatório ou infeccioso relacionado a outras etiologias, com exceção da Neisseria gonorrhoeae, agente etiológico de cervicite gonocócica.
Nos esfregaços cervicovaginais, verifica-se uma mistura de cocos e bacilos. A identificação da espécie só é realizada pela cultura
microbiológica. Na figura a seguir (Figura 06), podemos ver o padrão citológico da microbiota mista.
 Figura 06 – Fotos obtidas de esfregaços cervicovaginais, corados pelo método de Papanicolau (aumento de 40x), mostrando a presença
de cocos Gram-Positivos e Bacilos Gram-Negativos.
Agora que conhecemos alguns microrganismos presentes na microbiota normal, vamos estudar alguns responsáveis pelas principais
vaginites cervicais.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
A infecção urogenital por Chlamydia trachomatis é incluída como uma das principais doenças sexualmente transmissíveis (DST), na qual a
transmissão acontece pelo parceiro com uretrite, prostatite ou epididimite por C. trachomatis. A Chlamydia trachomatis é uma bactéria Gram-
Negativa e intracelular obrigatória (Essa bactéria necessita dos nutrientes da célula hospedeira para sobreviver). Na maioria dos casos, a
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infecção por essa bactéria é assintomática, mas pode desencadear um processo inflamatório no colo do útero, endométrio, vagina, na vulva e
nas trompas. No entanto, o sítio primário da infecção é o epitélio colunar da endocérvice, contaminando as células da JEC e metaplásicas,
além de outras células epiteliais constituintes do trato genital.
PARCEIRO
Nos homens, o sítio primário de infecção é o epitélio urogenital. A infecção por essa bactéria causa uretrite não gonocócica e epididimite.
 COMENTÁRIO
Os sintomas da Chlamydia trachomatis são: dor ou ardor ao urinar; corrimento vaginal, semelhante a pus; dor ou sangramento durante o
contato íntimo; dor pélvica; sangramento fora do período menstrual. Pode haver infertilidade tubária, gravidez. Além disso, em mulheres
grávidas, há o aumentodo risco de aborto espontâneo e essa bactéria pode passar para o neonato no momento do parto, provocando
conjuntivite de inclusão e pneumonia.
Essas bactérias são intracelulares obrigatórios. Como vamos observá-las nos esfregaços cervicovaginais?
Essa bactéria se apresenta em inclusões citoplasmáticas de tamanho uniforme e distribuição perinuclear. As inclusões clamídias podem ser
divididas em corpos elementares, corpos reticulares e corpos agregados (Figura 07), de acordo o estágio de desenvolvimento.
Os corpos elementares consistem em grânulos cocoides finos, esinofílios e basofílios que estão distribuídos no citoplasma finamente poroso
ou são localizados na região perinuclear. Os corpos reticulares são inclusões maiores circundadas por vacúolos de paredes finas (inclusões
em alvos) que tendem a ser cianofílicas.
Os corpos granulares são grandes vacúolos citoplasmáticos que aparecem com grandes conjuntos de partículas finamente granulares
eosinofílicas ou cianofílicas, e ocupam a maior parte do citoplasma. Esse método é considerado pouco preciso e apresenta baixa
sensibilidade. O padrão ouro para o diagnóstico dessa bactéria é o isolamento em cultura celular. No entanto, 50% dos casos Cervicite
crônica folicular (presença de um exsudato linfocitário) está relacionado a Chlamydia trachomatis (Figura 07).
 Figura 07 – Fotos obtidas de esfregaços cervicovaginais, corados pelo método de Papanicolau mostrando as inclusões citoplasmáticas
da Chlamydia trachomatis e as características citológicas dos esfregaços na cervicite crônica folicular.
GARDNERELLA VAGINALIS
A Gardnerella vaginalis são cocobacilos Gram-negativos ou Gram-variáveis que, normalmente, estão associados a outras bactérias
anaeróbicas e aeróbias, como Mobiluncus bacteroides e Mycoplasma hominis. A infecção por essa bactéria também é considerada uma
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DST. Cerca de 40-50% das mulheres são assintomáticas, mas quando sintomáticas são caracterizadas por um corrimento vaginal branco-
acinzentado ou amarelo, fluido e homogêneo, com o odor de peixe estragado e, às vezes, com aspecto bolhoso.
BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E AERÓBIAS
Neste caso, recebe o nome de Vaginose bacteriana. A Gardnerella vaginalis é isolada em mais de 90% dos casos de vaginoses bacterianas,
confirmando a sua relação com a etiologia da doença. O pH vaginal nessa condição é alcalino, maior que 4,8.
 COMENTÁRIO
Na proliferação maciça de G. vaginalis associada a bactérias anaeróbias, há um aumento na produção de aminas derivadas do metabolismo
das bactérias. Quando o pH vaginal aumenta, as aminas volatilizam e produzem o odor anormal, semelhante ao do peixe ou da amônia,
principalmente depois das relações sexuais e menstruação. As aminas têm características citotóxicas, ocasionando o corrimento genital.
Essa bactéria tem a capacidade de aderir ao citoplasma de células escamosas intermediárias e superficiais, chamadas de células-guia. Nos
esfregaços cervicovaginais, os microrganismos são facilmente verificados na superfície celular em suas bordas, sobrepondo a membrana
celular.
As células raramente apresentam alterações degenerativas e apresentam um citoplasma com aparência normal, cianofílico ou esinofílico,
mas com aspecto granular. Nesses esfregaços, há ausência ou escassez de lactobacilos e neutrófilos, porém o fundo pode apresentar um
aspecto turvo ou nublado pela presença de outras bactérias.
Na Figura 08, podemos analisar as alterações citológicas encontradas nos esfregaços cervicovaginais de mulheres infectadas por
Gardnerella vaginalis.
 Figura 08 – Fotos obtidas de esfregaços cervicovaginais, corados pelo método de Papanicolau mostrando as alterações citológicas na
infecção por Gardnerella vaginalis.
INFECÇÕES VIRAIS (HERPES-VÍRUS)
Você já teve Herpes labial? Sabia que existe Herpes genital e que essa doença está incluída nas DST? Será que ambas as doenças são
causadas pelo mesmo tipo de vírus?
Os vírus são organismos intracelulares obrigatórios. O vírus Herpes são vírus de DNA, com capsídeo icosaédrico e com um envoltório
lipídico. Essa família engloba vários tipos de vírus, mas apenas 6 tipos patogênicos ao homem. Os Herpes-simplex do tipo 01 (HSV-1)
acometem, principalmente, faces e lábios e raramente o trato genital; de forma diferente, o HSV-2 acomete, predominantemente, a região
genital. A infecção ocorre, normalmente, no início da idade reprodutiva, mostra vesículas na pele e mucosa da região genital que rompem
com aparecimento de úlceras rasa. Essas lesões curam de forma espontânea entre 2-4 semanas. Pode haver também febre, mialgia e
indisposição. É comum a recorrência de infecções, pois o vírus fica em latência nas raízes dos nervos dorsais da medula espinhal,
normalmente relacionado à baixa imunidade e ao estresse.
Na região genital, o vírus acomete as células escamosas parabasais e superficiais, metaplásica imaturas e endocervicais, e ocorrem
diferentes alterações morfológicas. Inicialmente, é observado citomegalia e cariomegalia. Em seguida, devido à degeneração, a cromatina se
torna rarefeita, os núcleos com uma coloração fosca, há acúmulo da cromatina no folheto interno da membrana nuclear, revelando uma
membrana nuclear espessa. É muito comum multinucleação com núcleos sobrepostos e, em alguns casos, pode haver inclusões
intranucelares grandes.
O citoplasma apresenta-se opaco e denso, devido à necrose por coagulação das proteínas e alterações no citoesqueleto da célula.
Na figura a seguir (Figura 09), podemos analisar as alterações citológicas causadas pelas infecções pelo Herpes-simples, a demonstração da
estrutura do vírus e as principais alterações citológicas causadas.
 Figura 09 – As alterações citológicas causadas pelo vírus Herpes-simples e fotos dos esfregaços cervicovaginais mostrando o padrão
citológico encontrado nessas infecções.
INFECÇÕES MICÓTICAS (CANDIDA SP.)
Algumas leveduras, como a Candida sp., são microrganismos que fazem parte da microbiota vaginal. No entanto, as infecções micóticas pela
Candida sp. são muito comuns, principalmente pela Candida albicans. Outras espécies também podem causar vaginite, como: C. tropicalis,
C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis e C. pseudotropicalis. Essa infecção acomete mulheres com baixa imunidade (como aquelas em
tratamento com corticoides, HIV quimioterapia ou diabetes) e na gravidez.
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C. GLABRATA
Única espécie que não forma pseudo-hifas e se apresenta sob a forma de macroconídias (microesporos).
 SAIBA MAIS
As leveduras presentes na microbiota vaginal são, na maioria das vezes, provenientes do trato gastrointestinal. Elas passam da região anal
para a vaginal por autoinoculação. Na região vaginal, elas se adaptam e desenvolvem. Além disso, as leveduras produzem enzimas
hidrolases que possibilitam a penetração no epitélio escamoso, onde participam da microbiota ou podem causar inferiores, imediatos ou
posteriores. A transmissão sexual também é aceita.
Outras espécies além da Candida sp. podem causar infecções mitóticas, mas, para identificação, é necessária a cultura.
Você imagina por que na gravidez pode acontecer uma infecção por leveduras?
 RESPOSTA
Na gestação, o aumento da produção de progesterona ocasiona uma intensa descamação do epitélio, principalmente das células
intermediárias, com inúmeros grânulos de glicogênio (células naviculares) que favorecem o crescimento de lactobacilos. A citólise pelos
lactobacilos libera o glicogênio que é metabolizado ao ácido láctico e, assim, diminui o pH vaginal. As leveduras, como a Candida sp.,
apresentam a capacidade de crescer em pH ácido (inferior a 3,8).
A infecção por Candida sp. pode ser assintomática ou sintomática com a presença de uma secreção vaginal espessa, branca (semelhante à
nata de leite) associada a prurido e à dor. Com frequência, a vulva e vagina estão edemaciadas e hiperemiadas, algumas vezes associadas à
dor e à queimação ao urinar. As lesões acometem a vulva, a vagina e algumas vezes o colo do útero. Naparede vaginal e no colo do útero,
podem aparecer pequenos pontos branco-amarelados.
Na análise dos esfregaços cervicovaginais, a infecção demostra células com algumas alterações degenerativas, apresentando vacúolos
citoplasmáticos, pseudoeosinofilia, halos perinucleares e núcleo com retração da borda nuclear. No entanto, algumas vezes, são observadas
alterações reativas com a tumefação nuclear. No fundo da lâmina, encontram-se neutrófilos, piócitos e podem identificar hifas, pseudo-hifas e
esporos redondos ou ovais com 3 a 7 micrômetros de diâmetro. Essas estruturas coram normalmente em vermelho ou marrom. Na figura a
seguir (Figura 10), podemos observar a presença dessas estruturas nos esfregaços cervicovaginais.
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
Durante a leitura das lâminas, para identificar as infecções mitóticas, faz-se necessário que ocorra uma busca minuciosa na lâmina, uma vez
que as hifas, os esporos e as pseudo-hifas são dispostos embaixo das células escamosas, sendo difícil visualizá-los. Assim, é importante
analisar as extremidades dos esfregaços, pois essa área tem agrupamentos mais frouxos de células e a leve dessecação comum nessas
áreas facilita o reconhecimento, especialmente dos esporos que se mostram maiores que aqueles presentes nos setores bem fixados da
amostra.
 Figura 10 – Fotos dos esfregaços cervicovaginais corados por Papanicolau (aumento de 40x), mostrando a presença de pseudo-hifas e
esporos de fungos.
PROTOZOÁRIOS - TRICHOMONAS VAGINALIS
Trichomonas vaginalis é um protozoário exclusivamente humano, anaeróbio facultativo, flagelado, unicelular e provido de mobilidade. Esse
protozoário causa infecção do sistema geniturinário no homem e na mulher, a tricomoníase. A transmissão desse patógeno é sexual. Em
metade das mulheres, a infecção é assintomática; quando sintomática, causa corrimento vaginal abundante, purulento, de cor verde-
amarelada, bolhoso e odor desagradável. O exame ginecológico evidencia sinais de irritação vulvar, hiperemia e edemas nas paredes
vaginais, que apresentam aspecto característico de “morango.”
 RECOMENDAÇÃO DE PROTOCOLOS E PRÁTICAS
No momento da coleta, é importante realizar a análise de todo o trato genital para observar possíveis alterações macroscópicas. Essas
alterações devem estar contempladas no pedido médico.
Nas mulheres, o local de alojamento é na vagina, mas pode permanecer na uretra, bexiga, glândulas acessórias, no canal cervical e na
cavidade uterina. Esse protozoário apresenta a capacidade de destruir de forma direta as células escamosas. Como você imagina que essa
destruição das células será observada nos esfregaços cervicovaginais?
Nos esfregaços cervicovaginais de mulheres infectadas por T. vaginalis, a análise citológica apresenta alterações degenerativas, com
pseudoeosinofilia, halos perinucleares e tumefação nuclear. Além disso, pode ocorrer necrose celular observado por cariólise e cariorrexe.
O fundo do esfregaço é caracterizado pela presença de muco, exsudato purulento, com acúmulo de neutrófilos se sobrepondo às células
epiteliais degenerativas, conhecidos como “balas de canhão”. Os protozoários também são observados como estruturas ovais ou redondas,
com tamanho entre 5 a 20 micrômetros, com o citoplasma corado de cinza-azulado e apresenta grânulos castanho avermelhados.
O núcleo é excêntrico, redondo ou oval, semitransparente, levemente basofílico e mal definido. Raramente, são observados os flagelos do
parasita, apenas o núcleo. Importante ressaltar que, para a diferenciação dos restos citoplasmáticos, é essencial a visualização do núcleo do
parasita.
Vamos agora conhecer a estrutura dos parasitas e como são observados nos esfregaços cervicovaginais (Figura 11).
 Figura 11 – O protozoário Trichomonas vaginalis e as alterações citológicas causadas nos esfregaços cervicovaginais.
Observe com atenção: no fundo dos esfregaços de mulheres infectadas com T. vaginalis, é comum a associação (em quase 85% dos casos)
com uma bactéria anaeróbia de Leptothrix vaginalis. Essa bactéria é comum na mucosa intestinal, oral e, ocasionalmente, na vagina.
Aparece como uma estrutura filamentosa, em forma de “S”, “U”.
Vamos conhecer um pouco mais do padrão citológico dessa bactéria na Figura 12.
 Figura 12 – Esfregaços cervicovaginais corados pelo Papanicolau, aumento de 40x. Na imagem, podemos observar a presença de
bactérias em forma de filamentos em “U”, característico de Leptothrix vaginalis (seta preta). Essas bactérias estão associadas a T. vaginalis
(seta azul).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
MÓDULO 3
 Descrever as reparações, lesões pré-cancerosas e carcinoma
Vimos que, independente da origem dos processos inflamatórios, há alterações estruturais nas células. Essas alterações podem colocar em
risco a estrutura e o funcionamento normal do epitélio escamoso e da endocérvice. As células podem proliferar ou diferenciar em uma
tentativa de minimizar os estragos, garantindo assim a sobrevida e manutenção do funcionamento normal das células nesses tecidos.
Esses processos são chamados de reações proliferativas benignas. Eles podem ser didaticamente divididos em: processos de proteção,
destrutivos e reparação.
PROCESSOS DE PROTEÇÃO
Quando o epitélio estratificado escamoso cervicovaginal está sofrendo a influência de estimulação crônica, ele sofre um processo de
hiperdiferenciação. Esse processo pode ser:
Acantose consiste no aumento de células e da espessura do epitélio para aumentar seu poder de proteção.
Hiperqueratose consiste no espessamento do estrato córneo associado à produção anormal da queratina nas células da camada
superficial do epitélio escamoso. Nesse caso, as células superficiais são maduras e anucleadas.
Paraqueratose é outro tipo de queratinização com produção anormal da queratina pelo epitélio estratificado escamoso superficial, mas
as células nesse caso não perdem os núcleos.
Metaplasia: metaplasia consiste em fenômeno adaptativo que resulta em um novo tipo celular mais bem preparado para suportar um
ambiente adverso.
PROCESSOS DESTRUTIVOS
Inflamação. Como visto anteriormente, os mecanismos iniciais de defesa compreendem: barreira epitelial, síntese de muco protetor, pH vulvar
e vaginal, microbiota vaginal e componentes inespecíficos inerentes à imunidade inata (células fagocitárias e reação inflamatória).
PROCESSOS DE REPARAÇÃO TECIDUAL
Você imagina como acontece a reconstrução do tecido lesado? Quais as alterações celulares podem ser observadas nos esfregaços
cervicovaginais que identificam um processo de reparação? Quando devemos identificar uma lesão para evitar o desenvolvimento do câncer?
O processo de reparação tecidual consiste na substituição do tecido lesado por células viáveis. Inicia-se quando há a destruição dos epitélios
causados por processos inflamatórios severos, biópsias cauterização ou radioterapia, desenvolvendo um processo de reparação. A
reparação tecidual pode ocorrer através da regeneração (nesse caso, ocorre a substituição da célula lesada por outra do mesmo tipo,
restabelecendo a integridade do tecido) ou por fibrose (a lesão é grande e não é possível a regeneração das células. Assim, as células
lesadas são substituídas por tecido conjuntivo, ou seja, fibroblastos e colágeno).
A reparação tecidual na endocérvice acontece a partir das células de reserva e na ectocérvice pelas células basocelulares localizadas na
camada basal do epitélio escamoso. Quando ocorre a reparação por regeneração, essas células proliferam e migram para cobrir a lesão. Em
um primeiro momento, verifica-se uma única camada de células com aumento na atividade biológica, depois, essas células se diferenciam. A
maioria das células epiteliais de reparação é derivada das células glandulares ou metaplásicas imaturas, sendo menos comuns as
células escamosas.
CÉLULAS DE RESERVA
Células do epitélio colunar endocervical. São células basais, pequenas, triangulares e intercaladas.
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A MAIORIA DAS CÉLULASEPITELIAIS DE REPARAÇÃO É DERIVADA
DAS CÉLULAS GLANDULARES OU METAPLÁSICAS IMATURAS, SENDO
MENOS COMUNS AS CÉLULAS ESCAMOSAS
Por isso, na análise citopatológica, é muito difícil verificar a origem das células.
Quando a lesão se estende também para o tecido fibroconjuntivo, a reparação tecidual acontece por fibrose. O mecanismo pelo qual o tecido
lesionado é substituído por tecido conjuntivo, sintetizado pelos fibroblastos, pode ser observado na figura a seguir (Figura 13).
 Figura 13 – Esquema mostrando as principais fases do processo de reparação na fibrose.
É possível observar que, (A) após a destruição do tecido epitelial e do tecido fibroconjuntivo por diferentes fatores (processos inflamatórios
severos, biopsias cauterização ou radioterapia), há o recrutamento de células inflamatórias para o local da lesão (primeiro neutrófilo e depois
macrófago) a fim de eliminar o agente agressor e os restos celulares. (B) Em seguida, no local da lesão, há uma neoformação de capilares,
repondo aqueles que se perderam durante a agressão. (C) As células epiteliais da borda da lesão se proliferam (células de reparação
epitelial) e migram para cobrir a lesão. Em um primeiro momento, verifica-se uma única camada de células com aumento na atividade
biológica. Junto às células epiteliais, os fibroblastos se proliferam (célula de reparação mesenquimal) e migram para a área da lesão. (D) As
células epiteliais se proliferam e diferenciam-se formando as células idênticas ao tecido; os fibroblastos também se proliferam e sintetizam as
fibras colágenas. Finalmente, há a formação da cicatriz (fibrose), reconstituindo as condições normais do tecido fibroso adulto.
Podemos observar no quadro 01 o padrão citológico encontrado nos esfregaços cervicovaginais das células de reparação epitelial e
mesenquimal. Ressalta-se que, no início do processo de reparação, pode ocorrer um exsudato inflamatório, com hemácias integras,
diferentemente do que acontece no câncer invasivo, em que se apresentam hemácias lisadas (assunto que será abordado nos próximos
tópicos deste tema).
Em alguns casos, as células de reparação apresentam alterações nucleares difíceis de diferenciar das encontradas nas neoplasias malignas
(como carcinoma escamoso não queratinizante e adenocarcinoma endocervical). Nessa situação, o processo de reparação é chamado de
atípico e está incluído na categoria de atipias de células escamosas de significado indeterminado (ASC).
No quadro 01, também vemos as características das células de reparação atípicas.
Como podemos diferenciar as neoplasias de uma reparação celular atípica?
Durante o exame citopatológico, podemos verificar alguns fatores que ajudam no diagnóstico diferencial da reparação celular atípica, como: a
idade e a história do paciente (incluindo a verificação de traumatismo recente, cauterização ou infecção), ausência de material necrótico
(restos celulares e fibras), maior coesão celular e orientação unidirecional do núcleo quando as células estão agrupadas. Nas neoplasias, as
células isoladas são numerosas e há a sobreposição nuclear e presença de material necrótico.
Células Citoplasma Núcleo Arranjo Celular
Células de
reparação
epitelial
(típica)
Abundante, de
coloração pálida a
bosofílico
(produção de RNA
e proteínas); as
bordas
citoplasmáticas
são geralmente
indistintas.
Volumosos, redondos ou ovais, únicos ou
múltiplos, com bodas regulares. Cromatina
finamente granular. Nucléolo típico às
vezes. Macronucléolo eosinofílico
(relacionado ao aumento de síntese
proteica).
Células com boa coesão, aparecendo
em agrupamentos monoestratificados.
Pode apresentar prolongamentos, com
limites geralmente mal definidos.
Células isoladas são raras. Orientação
nuclear na mesma direção (polaridade
nuclear conservada).
Células de
reparação
mesenquimais
(origina
fibroblastos)
Citoplasma
alongados e
cianofílico. Essas
células podem
apresentar-se
reativas
(apresentam uma
maior coloração)
Núcleos com bordas regulares, cromatina
finamente granular e nucléolos. O núcleo
acompanha a forma da célula.
Isolados e agrupados.
Células de
reparação
Citoplasma
abundante
Anisocariose (variação no tamanho dos
núcleos das células que constituem o
Grupos celulares mais desorganizados,
às vezes pseudosincícios (polaridade
epitelial
atípica
agrupamento) mais significativa,
hipercromasia e cromatina com granulação
mais grosseira, às vezes irregularmente
distribuída. Nucléolo pode ser atípico
(múltiplo ou com alteração da forma).
nuclear alterada) e eventuais células
isoladas.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro 01: Características citológicas das células de reparação. Fonte: Elaborado pela autora.
Analisaremos agora como esse padrão citológico é observado nos esfregaços cervicovaginais, a partir da Figura 14.
 Figura 14 – Fotos dos esfregaços cervicovaginais corados por Papanicolau mostrando Citologia das células de reparação.
IDENTIFICAÇÃO DOS PROCESSOS NAS CARACTERÍSTICAS
CITOLÓGICAS
Durante algumas exposições, como a radioterapia, colocação do DIU e deficiências do organismo, por exemplo, vitamina B12/ácido fólico, as
células encontradas nos esfregaços cervicovaginais apresentam modificações nucleares e citoplasmáticas características e que podem
permanecer durante longos anos.
Essas alterações são importantes, pois podem ajudar a avaliar se o tratamento radioterápico funcionou na eliminação das células malignas
ou no diagnóstico precoce de algumas doenças, como acontece na deficiência de vitamina B12/ácido fólico.
A radioterapia é utilizada para o tratamento do câncer e, em especial, do carcinoma escamoso do colo do útero. O exame cervicovaginal é de
suma importância, pois o encontro de células malignas que persistem ou o reaparecem após o tratamento indica a necessidade imediata de
intervenção cirúrgica e clínica. A análise para verificar a persistência de células malignas deve ser realizado após 4-8 semanas do início do
tratamento.
Nesse período, ainda existe uma grande quantidade de material necrótico, de células inflamatórias e ainda podem ser vistas células
malignas. Depois, há atrofia do epitélio, essas alterações podem ser agudas (persistem até 6 meses do final do tratamento) ou crônicas
(persistindo durante anos).
DIFERENÇA ENTRE CÉLULAS IRRADIADAS MALIGNAS E BENIGNAS
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VISTAS CÉLULAS MALIGNAS
Após a radiação, as células malignas que persistem apresentam alterações morfológicas provocadas pela radiação e pela malignidade da
doença. A viabilidade das células malignas deve ser avaliada através da visualização de mitoses nessas células.
CÉLULAS MALIGNAS
Alteração da relação núcleo-citoplasma; membrana nucelar espessada; cromatina preservada, grosseira, distribuída irregularmente.
CÉLULAS BENIGNAS
Relação núcleo-citoplasma preservada; cromatina granular ou de aspecto “borrado”; hipercromosia quando ocorre picnose.
Podemos ver as alterações morfológicas (núcleo e citoplasma) do efeito da radiação nas células da radioterapia no Quadro 2 e Figura 15.
Alterações citoplasmáticas Alterações nucleares
Outras
alterações
Alterações
associadas
à
radioterapia
(fase
aguda)
Vacuolização; citomegalia; coloração bifásica
(anfofilia/policromasia); Formas bizarras com
prolongamento; fagocitose (pseidocaninalismo);
bordas citoplasmáticas mal definidas; células
gigantes multinuceladas.
Aumento nuclear e na relação
núcleo/citoplasma; cromatina finamente
regular; hipercromasia/normocromasia;
bi/multinucleação; vacúolos
instranucelares; cariorrexe e picnose.
Numerosos
histiócitos,
podendo estar
multinucleados;
presença de
células
reparação.
Alterações
associadas
à
radioterapia
(fase
crônica)
Células de diferentes tamanhos com o
citoplasma anfofílico ou policromático.
Multinucleação e a vacuolização
citoplasmática são menos persistentes.
Presença de
macrócitos.
Padrão atrófico,
sem inflamação
e células de
reparação.
 Atenção! Paravisualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro 02: Alterações associadas à radioterapia. Fonte: adaptado de BRASIL, 2012a.
 Figura 15 – Fotos dos esfregaços cervicovaginais corados por Papanicolau (aumento de 40x) mostrando alterações relacionadas à
radioterapia.
Algumas deficiências nutricionais, como de vitamina B12/ácido fólico, podem causar alterações morfológicas nas células do trato genital que
são observadas muito antes das alterações megaloblásticas da medula óssea. Essas alterações são semelhantes àquelas encontradas
durante a radioterapia. A deficiencia é comum nas mulheres grávidas, usuárias de contraceptivos orais e na lactação.
 VOCÊ SABIA
A vitamina B12 e o ácido fólico são coenzimas importantes para a síntese de DNA e a divisão dessa molécula. A deficiência dessa vitamina e
do ácido fólico causa anemia, com as hemácias em um tamanho maior do que o normal. Essa anemia é conhecida como Anemia
Megaloblástica.
Além disso, o uso do DIU por longos períodos causa irritação mecânica crônica e alterações reativas nas células glandulares endometriais,
endocervicais e metaplásicas escamosas. As alterações envolvendo os núcleos podem ser significativas e confundidas com o
adenocarcinoma. Devemos estar atentos aos dados clínicos dos pacientes no pedido médico.
Vamos agora conhecer as alterações celulares nessas duas condições. O quadro 03 mostra as principais alterações associadas ao uso do
DIU e à deficiência de vitamina B12. Na Figura 16, podemos analisar as alterações nas células durante a deficiência de B12 e provocadas
pelo uso do DIU.
Alterações citoplasmáticas Alterações nucleares Outras alteraçõesr
Alterações Citoplasma pálido, às vezes com Aumento do núcleo (mantem a Presença de neutrófilos
associadas à
deficiência de
vitamina B12/
ácido fólico
anfolia; vacuolização; formas
bizarras, às vezes com projeções
citoplasmáticas. Cariomegalia.
relação núcleo/citoplasma). Podem
aparecer bi ou multinucelação.
Prega longitudinal e projeções
citoplasmáticas.
hipersegmentados (com seis
ou mais lobos).
Alterações
associadas
ao uso do
DIU
(contraceptivo
intrauterino)
Células endocervicais: podem
aparecer como células colunares
grandes, hipervacuolizadas, às
vezes com neutrófilos e
intracitoplasmáticos. 
Células endometrias: revela
grandes vacúolos citoplasmáticos,
às vezes infiltrados por neutrófilos
(leucofagocitose)
Células endocervicais: núcleos
aumentados de volume com
variação do tamanho e
hipercromasia. 
Células endometriais: aumento
nuclear com leve hipercromasia,
cromatina condensada e nucléolo.
Células endometriais: são
observadas em qualquer
época do ciclo menstrual. 
As células gandulares:
podem estar isoladas ou
agrupadas (normalmente
de 5-15 células) em um
fundo limpo.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro 03: Alterações citológicas associadas à deficiência da vitamina B12/ácido fólico e ao uso do DIU. Fonte: Elaborado pela autora.
 Figura 16 – Alterações relacionadas à deficiência de vitamina B12/ácido fólico e ao uso do DIU.
LESÕES PRÉ-CANCEROSAS, LESÕES INTRAEPITELIAIS
ESCAMOSAS E CARCINOMA ESCAMOSO DO COLO UTERINO “IN
SITU” E INVASOR
O câncer do colo do útero é o segundo tumor mais frequente nas mulheres. Vamos iniciar estudando a infecção pelo papilomavírus humano
(HPV). Estudos demonstram uma intensa relação entre a infecção pelo HPV e o câncer na região anogenital, que corresponde ao carcinoma
cervical, vulvar, vaginal, do pênis e ânus, sendo que, no câncer do colo do útero, a prevalência da infecção pelo HPV é de 75-100%.
O HPV é um vírus de DNA com dupla hélice circular, com capsídeo icosaédrico, não envelopado e que possui tropismo para o epitélio
estratificado da pele, cavidade oral e anatogenital. Até a presente data, são descritas mais de 150 espécies de HPV, sendo 15 espécies com
alto poder carcinogênico (como HPV do tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 61) e outras de baixo risco (como HPV do tipo 6 e
11).
O contágio pelo HPV ocorre após o contato sexual em 99% dos casos, podendo ocorrer também de forma vertical (0,5%), ou seja, no
momento do parto, e a partir de fomentos (0,5%) como: toalhas, brinquedos, motel e sabonetes. A infecção ocorre após a entrada do vírus
por pequenas lesões na mucosa.
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VÍRUS
Os vírus são organismos intracelulares obrigatórios.
HPV DO TIPO 6 E 11
As mulheres infectadas por esse sorotipo raramente desenvolvem lesões progressivas.
 SAIBA MAIS
O HPV tipo 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, são responsáveis por 80% dos canceres genitais. Atualmente, está disponível pelo SUS a vacinação
contra o HPV dos tipos 16 e 18 para pessoas entre 9-26 anos. O esquema vacinal é realizado em 3 doses nos intervalos de 0,3 e 6 meses.
Vamos agora entender como essas células penetram o epitélio escamoso do trato genital assistindo ao vídeo a seguir.
As manifestações da infecção pelo HPV podem ser clínicas com o aparecimento de verrugas (condilomas) na região vulvar ou perianal.
Essas verrugas são chamadas popularmente de “crista de galo”, “figueira” ou “cavalo de cristais” e são infecções documentadas em 30% dos
casos. Tais infecções podem ser subclínicas (que correspondem a 70% dos casos), ou seja, não vistas a olho nu, e são apenas
diagnosticadas pelas alterações na morfologia celular, verificadas no exame citopatológico, histopatológico e pelo exame colposcópico.
As características citológicas das infecções pelo HPV de baixo grau incluem algumas alterações que podem ser observadas no quadro 4 e na
Figura 17. Importante ressaltar que a infecção latente pelo HPV não é detectada pelos métodos tradicionais, apenas por testes
histopatológicos e de Biologia molecular.
Tipo de
alteração
Alterações citoplasmáticas Alteração nucleares Observações
Coilocitose
Células escamosas
intermediárias e superiores
com cavitação perinuclear
bem demarcada com
condensação periférica do
citoplasma.
Aumento do tamanho e
hipercromasia nuclear, às
vezes bi e multinucleação,
além de cromatina de
aspecto “borrado” ou
granular.
Importante distinguir o coilócito de células
naviculares, células com halos inflamatórios
e células metaplásicas com citoplasma
diferenciado em endo e ectoplasma. No
coilócito, o halo perinuclear é mais claro.
Disqueratose
Disqueratócitos podem
ocorrer na superfície do
epitélio. São células
escamosas em miniatura ou
do tamanho padrão com
queratinização anormal.
Aumento nuclear,
hipercromasia, cromatina
condensada e leves
irregularidades da borda
nuclear.
Não são específicas da infecção pelo HPV.
Macrócitos Células muito grandes, com
citoplasma eosinofílico,
cianofílico ou policromático,
contendo às vezes neutrófilos
ou outras células escamosas.
Células muito grandes, com
citoplasma eosinofílico,
cianofílico ou policromático,
contendo às vezes
neutrófilos ou outras células
escamosas.
Essas células podem ser observadas
também na deficiência de B12/ácido fólico,
como efeito de radioterapia e quimioterapia.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro 04: Alterações citológicas associadas à infecção pelo HPV. Fonte: Elaborado pela autora.
 Figura 17 – Alterações citológicas associadas à infecção pelo HPV.
Como mencionado, a infecção pelo HPV é a primeira causa das lesões pré-cancerosas que podem evoluir para o câncer. A infeção pelo HPV
é incluída no sistema Bethesda como lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (NIC-1). As lesões intraepiteliais são divididas em 3 tipos
(NIC 1, NIC 2 e NIC 3) e, histologicamente, são classificadas de acordo com o grau de diferenciação, maturação e estratificação das células e
anormalidades nucleares. A proporção da espessura do epitélio representada por células indiferenciadas é utilizada para a graduação das
lesões (Figura 18).
 Figura 18 – Esquema mostrando a evolução das lesões pré-cancerosas.
O diagnóstico histológicopelo NIC é observado pela proliferação, perda de diferenciação, perda da polaridade celular e atipias nucleares
(núcleos aumentados, maior relação núcleo/citoplasma, maior intensidade de coloração, variação do tamanho e forma do núcleo). À medida
que se aumenta a gravidade da lesão, há um aumento do aparecimento de mitoses e de células indiferenciadas. O grau de displasia é
medido pela espessura do epitélio, que é composto por tais células. Na figura, observa-se que, conforme é aumentado o grau de displasia, o
epitélio normal é substituído por células indiferenciadas e, no NIC 3, ele é totalmente substituído, só estando presente células desse teor.
Como é feito o diagnóstico citológico nas lesões pré-cancerosas?
Devemos observar as alterações nucleares das células descamadas da superfície epitelial. Nas lesões intraepiteliais escamosas de baixo
grau (LSIL), existem alterações nucleares, mas essas células ainda apresentam grande volume citoplasmático. De forma diferente, nas
lesões de alto grau (HSIL), o citoplasma encontra-se escasso. No carcinoma in situ, só são observadas células indiferenciadas. Para a
classificação citológica dessas lesões, devemos observar a maturidade citoplasmática (verificar a relação da quantidade de núcleo em
relação ao citoplasma – relação núcleo/citoplasma -, em que quanto maior a relação em células normais, maior é a displasia) e a intensidade
de alterações nucleares (aumento de tamanho, alterações na forma, e na borda nuclear e modificação da coloração e da cromatina).
 SAIBA MAIS
Como no sistema Bethesda, as lesões conhecidas como displasia moderada/NIC 2 e carcinoma in situ (NIC 3) são incluídas na mesma
classificação de lesão intraepitelial escamosa de alto grau, pela dificuldade de diferenciação no diagnóstico citológico dos dois tipos, elas são
apresentadas nesse quadro juntas. No entanto, podemos observar algumas alterações citopatológicas, como:
NIC 2:células similares àquelas da displasia leve, acompanhadas por células anormais mais imaturas. Essas células têm relação
nucleocitoplasmática aumentada e citoplasma menos abundante, que, geralmente, é denso e lembra em textura e configuração aquele das
células metaplásicas. Os núcleos são hipercromáticos, podendo exibir maior número de cromocentros e maiores irregularidades da
membrana nuclear do que nas células da displasia leve.
NIC 3 (carcinoma in situ): os esfregaços contêm habitualmente grande número de células primitivas, imaturas, que podem variar de
tamanho de caso a caso, porém sempre exibindo elevada relação nucleocitoplasmática. As células podem se mostrar isoladas ou em
agrupamentos sinciciais com bordas celulares indistintas e núcleos desordenados, com sobreposição. As bordas nucleares são irregulares e
podem ter uma aparência interrompida. Podem ocorrer raras figuras de mitose anormais. Quando as células alteradas são muito pequenas e
se mostram isoladas, são mais difíceis de identificar na rotina, principalmente nos esfregaços contendo abundante exsudato purulento ou
sangue.
Os sinais de gravidade da lesão são: aumento do número de células anormais, diminuição da maturação citoplasmática, irregularidade das
bordas nucleares, aumento do tamanho dos grânulos da cromatina e sem o aparecimento dos coloides.
Conheceremos agora um pouco mais das diferenças entre as lesões escamosas de baixo e alto grau que estão descritas Quadro 05 e Figura
19.
 Figura 19 – Padrão citológico das lesões intraepiteliais escamosas de baixo e alto grau.
 Quadro 05: Alterações histológicas e citológicas associadas às lesões intraepitelial escamosas de baixo e alto grau.
Em infecções persistentes pelo HPV, as lesões de baixo grau podem evoluir para lesões de alto grau, que rompem a membrana basal e
invadem o estroma adjacente, evoluindo assim para o carcinoma escamoso invasivo. Esse tipo de neoplasia corresponde a 75% dos tumores
malignos do colo do útero.
Como vamos diferenciar durante um exame citopatológico um carcinoma in situ de um carcinoma invasor? Existem algumas condições que
podem simular carcinoma escamoso invasivo.
BAIXO GRAU PODEM EVOLUIR PARA LESÕES DE ALTO GRAU
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Nem sempre ocorre dessa forma, há casos que no início há o aparecimento de uma lesão de alto grau.
Característica Carcinoma in situ Carcinoma invasor
Forma
Aspecto relativamente
monótono das células.
Variação do tamanho e a
forma das células.
Núcleo
Aumentado (graduação
+/++++)
Aumentado (graduação
++/++++)
Citoplasma Mais escasso. Mais abundante.
Cromatina Regular Irregular.
Nucléolo Ausente. Proeminente.
Diátese tumoral (Sangue, fibrina. Células inflamatórias, restos celulares
presentes no fundo da lâmina) Ausente. Presente.
Ausente. Presente.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Quadro 06: Diferença do padrão citológico entre o carcinoma in situ e o carcinoma escamoso invasor. Fonte: Adaptado de Brasil, 2012a
Existem algumas condições que podem simular carcinoma escamoso invasivo. Vamos agora ver como podemos diferenciá-las:
LESÕES INTRAEPITELIAIS ESCAMOSAS, ESPECIALMENTE AS
QUERATINIZANTES
Ausência de diátese tumoral;
Ausência de “espaços claros” nos núcleos caracterizando a distribuição irregular da cromatina;
Ausência de nucléolo em outras células anormais não queratinizadas.
PROCESSO DE REPARAÇÃO
Células isoladas raras;
Menor relação nucleocitoplasmática;
Anormalidades menos significativas na distribuição da cromatina;
Ausência de diátese tumoral.
ATROFIA
Ausência de irregularidade das bordas nucleares;
Ausência de irregularidades na distribuição da cromatina.
ALTERAÇÕES CITOPÁTICAS PELO HERPES-VÍRUS
Multinucleação;
Amoldamento nuclear e rarefação da cromatina em outras células.
EFEITO DE RADIOTERAPIA/QUIMIOTERAPIA
Macrocitose;
Policromasia;
Vacuolização citoplasmática;
Cromatina de aspecto “borrado”.
ADENOCARCINOMA POUCO DIFERENCIADO ENDOCERVICAL OU ENDOMETRIAL
Arranjos glandulares, arranjos esféricos;
Células colunares no adenocarcinoma endocervical;
Vacuolização frequente e infiltração neutrofílica comum no adenocarcinoma endometrial;
Núcleos às vezes excêntricos, com menor hipercromasia e nucléolos mais frequentes e proeminentes;
Ausência de células queratinizadas.
ADENOCARCINOMA METASTÁTICO
Características similares às descritas no item acima.
As principais manifestações clínicas dos carcinomas invasores são sangramento anormal, hematúria, dor que irradia para a região sacral,
fraqueza, perda de peso. Os carcinomas invasores podem ser classificados em 3 tipos diferentes de acordo com o padrão histopatológicos:
carcinoma escamoso de células não queratinizantes de grandes células (mais comum), carcinoma escamoso de células queratinizantes e
carcinoma escamoso de células não queratinizantes pequenas (mais raros). Podemos observar essas diferenças no Quadro 07 e na Figura
20.
 Quadro 07: Alterações histológicas e citológicas associadas às lesões intraepitelial escamosas de baixo e alto grau.
 Figura 20 – Padrão citológico dos carcinomas escamosos invasores.
LESÕES GLANDULARES INTRAEPITELIAIS (GIL)
A segundo maior neoplasia do colo uterino é o adenocarcinoma endocervical. A infecção pelo HPV também é capaz de desenvolver o
adenocarcinoma. As lesões glandulares são de difícil diagnóstico, pois não existem sinais clínicos e a maioria das lesões encontra-se dentro
do canal endocervical, o que dificulta a coleta das amostras.
Histologicamente, o adenocarcinoma é um tumor maligno com células com a aparência das células glandulares endocervicais. A neoplasia
infiltra o estroma do colo, sob a forma de glândulas que apresenta diferentes tamanhos e exibem forma irregular. Essas estruturas são
revestidas por uma ou mais camadas de células tumorais cuboides ou colunares.
Segundo o Sistema Bethesda 2001 e a nomenclatura brasileira para laudos cervicais (2006), as anormalidades citológicas das glândulas
endocervicais podem ser dividias em 4 grupos, conforme podemos observar no Quadro08 e Figura 21.
Classificação Observação
Característica Citopatológica
Citoplasma Núcleo Arranho
Células epiteliais
glandulares
endocervicais
atípicas de
significado
indeterminado,
provavelmente
não neoplásicas
Atipia de células glandulares
endocervicais diagnosticada no
exame citológico correspondem
no exame histopatológico, mais
frequentemente, às lesões pré-
cancerosas de origem escamosa
do que adenocarconoma
endocervical.
Pode ser abundante,
mas a relação
nucleocitoplasmática
se mostra
aumentada.
Leve
hipercromasia,
raras mitoses.
Aumento
nuclear entre
três a cinco
vezes a área
dos núcleos
das células
endocervicais
normais.
Células em
agrupamentos e “tiras”
com algum
amontoamenteo e
sobreposição nuclear.
Células epiteliais O risco de doença pré-maligna Aumento da relação Núcleos Células em placas ou
glandulares
endocervicais
atípicas de
significado
indeterminado
possivelmente
neoplásicas
nesse grupo corresponde a 96%,
para o desenvolvimento e
diagnóstico histopatológico do
adenocarcinoma in situ e
invasico.
nucleocitoplasmática.
Menor quantidade de
citoplasma com
bordas celulares mal
definidas.
aumentados de
volume com
leve a
moderada
hipercromasia.
Mitoses
ocasionais.
“tiras” com
amontoamento e
sobreposição. Raras
rosetas ou aspecto de
“plumagem”
(feathering)
Adenocarcinoma
cervical in situ
Histologicamente é caracterizado
pela preservação da arquitetura
glandular normal; envolvimento
de parte ou de todo o epitélio
revestindo as glândulas ou a
superfície; aumento nuclear,
cromatina grosseira, nucléolo
pequeno único ou múltiplo;
aumento da atividade mitótica;
variável estratificação dos
núcleos. O fundo dos esfregaços
é límpido, com aumento da
celularidade. Algumas das
células anormais mostrando
aparência colunas.
Citoplasma delicado
e mal definido.
Apoptose. A
apoptose, ou corpos
apoptóticos,
representam núcleos
homogêneos,
condensados, com
ou sem
fragmentação
nuclear e citoplasma
densamente
eosionofílico.
Alongamento
dos núcleos;
núcleos
aumentados de
volume com
variação do
tamanho;
hipercromasia
nuclear;
cromatina
grosseiramente
granular;
núceolo
pequeno ou
não evidente;
mitoses.
Perda do padrão em
“favo de mel”, com
sobreposição dos
núcleos. Tiras ou
arranjos em “paliçada”
com
pseudoestratificação
nuclear. Aspecto de
“plumagem”(feathering)
com relação às bordas
do agrupamento
(protusão nuclear).
Arranjos glandulares
ou em “roseta” que
correspondem a
conjuntos circulares de
células com núcleos
periféricos e
citoplasma voltado em
direção ao centro.
Adenocarcinoma
cervical invasivo
Histologicamente eles
apresentam células individuais ou
glândulas incompletas revestidas
por células parecendo
morfologicamente malignas na
interface do estroma; glândulas
parecendo malignas circundadas
por resposta desmoplásica. Pode
ser que essas alterações não
apareçam e deve ser verificado
glândulas com arquiterura
complexas ramificadas, ou
glândulas pequenas, presença de
glândulas abaixo do limite
profundo das glândulas normais.
Diátese tumoral (em metade dos
casos ou menos). Maior número
de células anormais, com
frequente configuração colunar.
Citoplasma delicado,
mal delimitado.
Maior perda da
coesão celular.
Núcleos
maiores, mais
pleomórficos.
Bordas
nucleares
espessas e
irregulares.
Nucléolos mais
frequentes e
mais
proeminentes.
Mitoses mais
frequentes.
Cromatina
irregularmente
distribuída
Sincícios, papilas, mas
podem ver alterações
arquiteturais idênticas
àquelas do
adenocarcinoma in
situ.
(espaços
claros).
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Quadro 08: Anormalidades citológicas das glândulas endocervicais. Fonte: Elaborada pela autora.
 Figura 21 – Anormalidades citológicas nas células endocervicais dos esfregaços cervicovaginais corados pelo exame de Papanicolau
(aumento de 40x).
Percebam que é muito difícil distinguir o adenocarcinoma in situ do invasor, sendo assim necessário o exame histopatológico. Na Figura 22, a
seguir, podemos verificar as diferenças histológicas dessas duas condições quando comparado ao tecido normal.
 Figura 22 – Padrão histológico no adenocarcinoma invasivo e in situ.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao longo dessa jornada, exploramos toda a Citologia inflamatória estudando as principais alterações encontradas durante os processos
inflamatórios causados por agentes físicos (como radiação e o trauma causado pelo HPV), deficiências nutricionais (como deficiência de
vitamina B12) e durante as infecções. Além disso, verificamos como o organismo realiza a reparação tecidual após as lesões inflamatórias e
retorna ao funcionamento normal. Aprendemos que o padrão de células encontrado nos esfregaços pode alterar em condições anormais.
Antes de estudar as infecções, vimos que a região vaginal apresenta vários mecanismos para evitar as infecções e inflamações, como a
presença de pelos pubianos, o pH ácido da vagina, a produção de secreções, a presença de células do sistema imune inato na região e a
presença de uma microbiota.
De todos esses fatores, a microbiota é o principal mecanismo de defesa contra os patógenos, mas sofre alterações ao longo da vida da
mulher que podem favorecer a proliferação de patógenos. Vimos que a presença de lactobacilos, da flora mista e de algumas leveduras é
normal, porém a presença de Trichomonas vaginalis, Chlamydia Trachomatis, Herpes-vírus e Gardenella Vaginais provoca alterações
estruturais nas células do epitélio de revestimento da endocérvice e ectocérvice. As leveduras, como a Candida albicans, também fazem
parte da flor normal, embora elas possam se tornar patológicas ao encontrarem um ambiente favorável. Além disso, foi estudada a infecção
pelo HPV e verificada a sua importância e patogenicidade. O HPV é capaz de originar lesões pré-cancerosas e o carcinoma escamoso do
colo uterino. Abordou-se também o adenocarcinoma, o segundo tumor maligno mais comum no colo uterino. Em todos os casos, apresentou-
se detalhadamente o padrão de células encontradas nos esfregaços cervicovaginais durante cada processo inflamatório, ajudando a
entender como chegar a uma conclusão diagnóstica pelos exames citopatológicos.
 PODCAST
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
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CONSOLARO, M. E. L.; MARIA-ENGLER, S. S. Citologia Clínica Cérvico-vaginal. Texto e Atlas. São Paulo: GEN, 2012.
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WEBER, A., V.; BACKES, L., T., H. Análise retrospectiva de inflamações cervicovaginais por agentes microbiológicos no sul do
Brasil. Revista saúde integrada. v.9, n. 17, p.28-40, 2016.
EXPLORE+
Para saber mais sobre os assuntos abordados neste tema:
Como vimos, nos esfregaços cervicovaginais normais, pode-se encontrar diferentes tipos celulares, com diferentes características
morfológicas. Para conhecer mais essas células e se familiarizar com cada uma delas, é importante visitar o site Citopatologia do colo
uterino-altas digital (International Agency for Research on Cancer) e o Atlas de Citopatologia Diagnóstica.
No início do tema, o processo inflamatório foi definido como uma resposta do organismo a uma agressão. Para conhecer mais sobre
esse tópico, faça a pesquisa por vídeos a respeito dos processos inflamatórios.
Falamos sobre as doenças sexualmente transmissíveis causadoras de vaginites cervicais, apontando diferentes tipos de bactérias,
fungos e vírus que causam essas doenças. Para saber mais sobre as DSTs e seu diagnóstico, visite o Guia de Bolso do Ministério da
Saúde sobre o controle de DSTs.
Ainda sobre as DSTs, é interessante visitar o Boletim Técnico do Laboratório Hermes Padine, que fala sobre o diagnóstico da
Chlamydia trachomatis.
Falamos muito sobre o HPV e sua associação com o câncer do colo do útero. Para entender mais sobre esse vírus e sua relação com o
câncer do colo do útero, pesquise e leia o artigo de revisão A infecção pelo papiloma vírus humano e sua associação com o
câncer do colo uterino: uma breve revisão.
Ao longo do tema, foi abordado um pouco sobre o sistema Bethesda e a nomenclatura Brasileira para laudos cervicovaginais. Para
entender mais sobre o sistema Bethesda e a nomenclatura Brasileira para laudos cervicovaginais, pesquise sobre laudos
citopatológicos em endereços especializados, por exemplo, no site do INCA.
CONTEUDISTA
Helena Horta Nasser
 CURRÍCULO LATTES
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