05-Cuidado paliativo na criança

Prévia do material em texto

Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 100,00%.
Caso
 
Anamnese
 Voltar para o índice de Casos Interativos
Cuidado paliativo na criança
Criança com recidiva de neuroblastoma
Publicado em 6 de Julho de 2015

Autores: Deisi Cardoso Soares, Samanta Bastos Maagh
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Daniela Habekost Cardoso, Everton José Fantinel, Rogério da Silva Linhares, Thiago
Marchi Martins, Natália Sevilha Stofel
RECOMEÇAR
Branco
 P.P.
6 anos
Estudante
diárreia
náusea
vômito
Queixa principal
P.P. foi encaminhado para o Serviço de Atenção Domiciliar para controle de
sintomas. Apresenta diarreia (semi-liquida, com odor fétido) há cinco dias, náuseas
e vômitos, não aceitando Terapia de Reidratação Oral (TRO)
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

Histórico
Exame Físico
Histórico do problema atual
P.P. iniciou com os sintomas há dois anos, apresentando edema em membro inferior
direito, algia no membro, anorexia, emagrecimento e a presença de linfonodos
inguinais. Teve suspeita diagnóstica de Sarcoma de Ewing, e após exames foi
detectado Neuroblastoma estágio IV. Logo, iniciou a quimioterapia e, realizou
transplante de medula autólogo. Um ano e três meses após o transplante, houve
recidiva da doença e foram reiniciadas as sessões de quimioterapia, sem sucesso.
Finalizou a ultima etapa de quimioterapia há dois dias. Encaminhado para
internação domiciliar para manejo de sintomas e apoio a família.
História social
Mora com a mãe, M.C.P. de 33 anos, e um irmão de 13 anos. Seus pais são
separados, o pai, P.R.P, 37 anos, mora em outra cidade com uma nova família. M.C.P.,
não trabalha e sobrevivem de uma renda de R$ 750,00. Sua casa é de alvenaria, com
quatro cômodos, divide o quarto com a mãe, neste há diversos brinquedos,
videogame e televisão. A rede de apoio da família é restrita, pois a maioria dos
familiares moram em outra cidade, tendo como apoio apenas uma tia, que reside
em um bairro distante. M.C.P. apresenta-se cansada, emagrecida, refere à equipe
que precisa de ajuda, pois perdeu o controle da vida de seu filho mais velho e diz
sentir que irá “surtar” a qualquer momento, que perdeu o sentido para sua vida e não
entende como uma criança pode morrer.
Antecedentes pessoais
P.P., nasceu de parto normal, pesando 3460 gr e medindo 47cm, foi amamentado até
um ano e seis meses, calendário vacinal completo. Teve uma internação por
pneumonia aos três anos, e alguns episódios de crise asmática, que não ocorreram
mais depois dos cinco anos.
Medicações em uso
Dipirona 20 gts de 6/6 h
Estado geral: Ativo, hipocorado, desidratado, emagrecido.
Face: mucosa oral desidratada e hipocorada, olhos encovados, pupilas isocóricas.
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

Escolha múltiplaQuestão 1
A partir da anamnese e do exame físico, quais os
aspectos identificados que necessitam intervenção
da Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar?
100 / 100 acerto
Tórax: simétrico, Ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2
tempos. Ausculta pulmonar sem presença de anormalidades.
Presença de cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado
(CVC-LP-TI) em região infra clavicular esquerda.
Abdomen: distendido, ruídos peristálticos irregulares e de timbre alto, na palpação
presença de massa em quadrante superior esquerdo.
Pele: ressecada, pálida, turgor cutâneo diminuído, com presença de prega
subcutânea acentuada.
Sinais vitais e medidas antropométricas
Frequência cardíaca: 80 bpm
Frequência respiratória: 22 mrpm
Pressão arterial: 100x60 mm/Hg
Temperatura = 36,2ºC
Peso: 17,5 kg
Estatura: 116 cm
IMC: 13,0 kg/m²
 Apoio social, espiritual e psicológico a família.
 Dor abdominal
 Diarreia, náuseas e vômitos.
 Avaliação e cuidados com o cateter venoso central de longa permanência
totalmente implantado.
 Desidratação

 M
eu
 P
ro
gr
es
so

Escolha múltipla
P.P. apresenta diarreia, desencadeada possivelmente pelo tumor, náuseas e
vômitos podem estar associados a quimioterapia realizada há dois dias. Como
consequência do quadro apresenta sinais de desidratação: tugor cutâneo
diminuído, mucosas secas. Pode-se observar no relato materno a ansiedade e
solicitação de ajuda proferida pela mãe, tanto no apoio psicológico quanto
espiritual. O cateter venoso central de longa permanência totalmente
implantado deverá ser avaliado e revisado para uma possível utilização nesta
consulta. Na avaliação, P.P. não referiu dor abdominal.
Saiba Mais
Questão 2
Modalidades terapêuticas e intervenções diversas tornam a criança o centro das
atenções, não deixando-a isolada com sintomas. Uma abordagem holística,
alternando as dimensões humanas - física, psicológica, social e espiritual – devem
ser integradas focando o alivio do sofrimento e, preservando a dignidade,
valorizando a vida até o ultimo instante (BARBOSA, 2009)
Exemplos de elementos essenciais para intervenção e plano de cuidados para P.P.,
segundo Himelstein (2004 apud BARBOSA, 2009, p. 65-66).
“Preocupação física (identificação e manejo da dor e outros sintomas): criar e
disseminar os tratamentos farmacológico e não-farmacológico e medicação de
emergência em casa.
Preocupação psicossocial (identificação dos medos e das preocupações da criança
e da família) Converse de forma honesta; Assegure a família e a criança de que não
serão abandonados; Converse sobre as preocupações sobre os irmãos e o resto da
família.
Preocupações espirituais( rever sonhos, esperanças e valores da vida, credo e fé)
Encaminhar para atendimento espiritual; Permitir tempo e espaço para que a criança
e a família reflitam sobre significados da vida e seus propósitos.”
Ver outros elementos e planos em: BARBOSA (2009, p. 65-66).
(http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cui
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf
Qual a conduta a equipe irá adotar com relação ao
manejo da diarreia, náusea, vômitos e desidratação
de P.P.?
100 / 100 acerto
O Cateter venoso central de longa permanência totalmente implantado (CVC-
LP-TI), conhecido como Portocath®, é indicado em pacientes com
necessidade de acesso venoso por um longo período. O CVC-LP-TI não é
utilizado somente para quimioterapia, mas também para administração de
medicamentos e coleta de exames. É necessário manter a alimentação
conforme aceitação da criança, evitando alimentos ácidos, gordurosos e
condimentados. Para controle dos vômitos e náuseas utilizar Ondansetrona
(oral, IV) indicado para vômitos por quimioterapia ou radioterapia - 0,1 a
0,15mg/kg/dose 8/8h ou 12/12h (até 4/4h). Dose máxima 8mg/dose.
(BARBOSA, 2012, p. 473).
Saiba Mais
 Suspender alimentação, evitando qualquer tipo de alimento por 24h.
 Administrar medicamentos antidiarreicos e insistir na TRO.
 Hidratar pelo CVC-LP-TI e medicar com Ondansetrona endovenosa.
 Hidratar por acesso venoso periférico, pois o CVC-LP-TI é somente para
quimioterapia.
 Manter alimentação por dieta branda, evitando alimentos ácidos,
condimentados e gordurosos.

Diarréia na criança
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

Escolha múltiplaQuestão 3
Quais as intervenções podem ser utilizadas para
apoiar/ajudar a família de P.P. neste momento?
100 / 100 acerto
Os profissionais ao realizar a avaliação das condições familiares, devem levar
em consideração: a trajetória da doença na vida da família, a opção/desejo da
internação domiciliar pelos familiares, a situação de moradia, renda e
condições de cuidado a criança. Além disso, a equipe através da psicóloga e
assistente social, poderá avaliar outros tipos de recursos e intervenções no
apoio a família. A construção de um Ecomapa amplia as possibilidades de
encontrar redes de apoio com vínculo a este grupo familiar. O retorno do P.P.
ao serviço hospitalar, não irá oferecer o suporte que esta família está
“Pode ocorrer por alteração da reabsorção de líquidos, por alteração da mucosa
intestinal(desnutrição), hipersecreção de líquidos para a luz do intestino, por
endotoxina bacteriana, secreção de peptídeo intestinal vasoativo (em casos de
neuroblastoma), hipermotilidade ou hiperosmolaridade do intestino (laxativos). Pode
também ocorrer por infecção patológica da flora intestinal normal e infecções
oportunistas, como por Cryptosporydium e Isospora beli. Outros agentes causadores
de diarréia são os protozoários Giardia lamblia e Entamoeba histolytica, bactérias
como a Salmonela, vírus como os Rotavírus e Citamegalovírus e fungos,
particularmente a Candida albicans”. (BRASIL, 2001, p. 30-31).
 Solicitar acompanhamento da Assistente Social.
 Encaminhar a criança ao serviço hospitalar para melhor suporte a família.
 Solicitar apoio da Psicóloga da equipe.
 Conversar sobre a preocupação com os irmãos e o restante da família.
 Buscar através da construção do Ecomapa da família possibilidade de apoio.

 M
eu
 P
ro
gr
es
so

Escolha simples
necessitando, pois a rotina familiar no domicilio proporciona a criança maior
segurança, tranquilidade e possibilita a interação com outros membros da
família, sem inseri-los em um ambiente estranho e hostil.
Saiba Mais
Questão 4
Dentre as condições de progressão de uma doença,
na situação de P.P., os cuidados paliativos são
indicados por apresentar:
A presença de uma criança ou adolescente com doença crônica ou incurável pode
levar a desajustamentos familiares, estudo realizado por Rabello e Rodrigues (2010)
com famílias de crianças dependentes de tecnologia, identificou os principais
sentimentos apontados pelas famílias, tais como: de perda diante da possibilidade
da morte e nas relações familiares; privações econômicas e da liberdade pessoal; e
a negação da incurabilidade da doença. Com relação aos conflitos familiares, os
entrevistados relacionaram às seguintes situações: dificuldades para estudar e
trabalhar; queda da renda familiar; alterações na saúde de outros membros da
família, sentimento de abandono e presença de desordens emocionais,
principalmente pela ruptura do cuidado com os demais filhos (nas internações
prolongadas) e, problemas de dimensão social, como dificuldades financeiras e de
lazer.
Condições neurológicas não progressivas que resultam em alta
susceptibilidade às complicações e morte prematura.
Condições nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou.
Condições nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar,
mas a morte prematura pode ocorrer.
Condições graves nas quais não há leitos em UTI disponíveis.
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

Escolha múltipla
Acertou
Para P.P. o tratamento curativo falhou, sendo encaminhado para os cuidados
paliativos para controle de sintomas.
Saiba Mais
Questão 5
Condições crônicas e infecciosas nas quais o tratamento é quase
exclusivamente paliativo, mas pode se estender por muitos anos.

Segundo Barbosa (2012) são quatro as condições de progressão de doença para o
qual os Cuidados Paliativos estão indicados:
“Condições nas quais o tratamento potencialmente curativo falhou tais como:
doenças oncológicas, doenças cardíacas congênitas graves ou doenças cardíacas
adquiridas graves.
Condições nas quais o tratamento intensivo a longo prazo pode se prolongar mas a
morte prematura pode ocorrer: fibrose cística, infecção por HIV, desordens gástricas
graves ou más-formações”, entre outras. A sobrevida neste grupo tem aumentado,
devido a progressos na ciência e nas formas de cuidar. Os óbitos que antes
ocorriam na primeira infância, agora ocorrem na adolescência e fase adulta jovem.
“Condições progressivas nas quais o tratamento é quase exclusivamente paliativo,
mas pode se estender por muitos anos: doenças neurodegenerativas, doenças
metabólicas progressivas”, entre outras.
“Condições neurológicas não progressivas que resultam em alta susceptibilidade às
complicações e morte prematura: prematuridade extrema, sequelas neurológicas
importantes ou de doenças infecciosas, lesões cerebrais hipóxicas.” (BARBOSA,
2012, p. 462).
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

O Cateter venoso central de longa permanência
totalmente implantado (CVC-LP-TI) de P.P. requer
alguns cuidados no manejo, assinale as afirmativas
corretas:
100 / 100 acerto
O profissional de saúde deve observar a presença de edema e sensação de
queimação no momento da administração de drogas pelo cateter, pois poderá
indicar mal posicionamento da agulha. Se a aspiração e irrigação forem
difíceis, modificar a posição do paciente e tentar novamente.
Saiba Mais
 A heparinização do CVC-LP-TI é um processo rotineiro, ocorre a cada 30 dias,
ou sempre que o artefato for manipulado.
 Se a aspiração ou a irrigação forem difíceis, possivelmente o cateter estará
obstruído, não mude a posição do paciente e nem tente novamente.
 Edema ou sensação de queimação referida pelo paciente, não indica que a
agulha está posicionada incorretamente.
 Para evitar a obstrução, a coleta de sangue e transfusão de
hemocomponentes, precisa ser sucedida por um “flushing” do cateter com 10 ml
de soro fisiológico a 0,9% imediatamente após os procedimentos.
 Para a punção do CVC-LP-TI deve ser utilizada uma agulha especial chamada
Huber.

 M
eu
 P
ro
gr
es
so

As crianças estão se tornando um grupo que cada vez mais apresentam condições
crônicas de agravo à saúde, que recebem tratamento, tanto em domicilio como
intra-hospitalar. A colocação de um cateter venoso central de longa permanência
totalmente implantado modifica de maneira significativa a rotina diária de
procedimentos dolorosos na criança e família. O tratamento passa a ser, com o
tempo, melhor aceito pela criança e seus pais, em razão da ausência de diversas
punções. (TANNURI, 2004).
Este cateter consiste em um reservatório subcutâneo (câmara de infusão)
puncionável feito de silicone ou titânio, geralmente implantado na região
infraclavicular, que permanece sob a pele, embutida em uma loja no tecido
subcutâneo da região torácica, sobre uma protuberância óssea. É conectado a um
cateter de silicone cuja extremidade distal deve estar posicionada na junção da veia
cava superior com o átrio direito. O dispositivo possui boa aceitação por não
requerer cuidados domiciliares e apresentar mínima interferência na auto-imagem.
(WOLOSKER et al., 2004).
Está indicado para crianças com os seguintes diagnósticos: síndrome do intestino
curto, hemofilia, fibrose cística, e câncer, em situações de tratamento
quimioterápico. As vantagens estão na facilidade em obter um acesso venoso
durável, seguro e indolor, evitando manipulações dolorosas e repetidas,
proporcionando uma melhor qualidade de vida a criança e seus familiares.
(TREMOLADA, et al., 2005).
Rotina para punção do cateter(PITTA; SANTOS, 2003, p. 13).
Avaliar a necessidade de tricotomia;
O preparo da pele é fundamental na prevenção de infecção. São indicadas três aplicações
de PVP-I alcoólico em movimentos espirais na pele sobre o port, seguida de três
aplicações de álcool a 70% também em movimentos espirais. Há autores que afirmam
que o preparo da pele deve ser feito com duas aplicações de álcool a 70% em
movimentos espirais, seguido de PVP-I alcoólico;
Usar luvas estéreis;
Localizar o cateter por palpação;
Punção com agulhas ou scalps de bisel lateral (20 ou 22G) (agulhas de “Huber”). Evitar
puncionar com agulhas normais pois a durabilidade do cateter será comprometida.
Ressalta-se, ainda, que a inserção da agulha deve obedecer ao ângulo de 90º e ser
introduzida no septo do silicone até sentir que sua ponta tocou o fundo da câmara
puncionável. Um aspecto a ser considerado diz respeito ao rodízio do local de inserção da
agulha, a fim de evitar lesões na pele sobre o reservatório. A troca da agulha quando em
longas infusões, deve ser realizada a cada duas ou três semanas;
Efetuada a punção, aspirar 10ml da solução de heparina contida na câmara com a seringa
de 10ml e observar se ocorre retorno venoso. Confirmar o retorno, acoplar a seringa de
20ml ao dispositivo de punção e lavar a câmara do port-a-cath com 20mlde SF0,9%, em
aproximadamente 2 minutos evitando fazer demasiada pressão;
Após a punção fixar a agulha ou scalpe com gaze e curativo transparente para que o local
possa ser monitorado. Nos casos de infusão prolongada, a média de troca do curativo
varia de três a cinco dias;
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

Objetivos do Caso
Referências
1. BARBOSA, Sílvia Maria de Macedo. Cuidado paliativo em pediatria. In: ANCP. Manual de
cuidados paliativos. Rio de Janeiro: Diagraphic, 2009. p. 63-71. Disponível em: <http://ww
w.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%2...> (http://www.sant
acasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Palia
tivos.pdf#). Cópia local (/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf) Acesso
em 2015.
2. BARBOSA, Sílvia Maria de Macedo. Cuidado paliativo em pediatria. In: CARVALHO, R. T. de;
PARSONS, H. A. (Org.). Manual de cuidados paliativos ANCP. 2 ed. São Paulo: ANCP,
2012. p. 461-473. Disponível em: <http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146> (http://www.
paliativo.org.br/dl.php?bid=146#). Cópia local (/static/bib/dl.php) Acesso em 2015.
Ao final da infusão remova os curativos, injetando 3ml da solução de 100U de heparina/ml
enquanto retira a agulha;
Descarte todo o material utilizado no procedimento em recipiente rígido, para evitar
acidentes.
(PITTA; SANTOS, 2003, p. 13; VASQUES et al., 2009, p. 698-699).
A vigilância é realidade por meio da inspeção visual do local da inserção ou pela
palpação sobre o curativo, diariamente. Se houver sensibilidade local, febre de
origem indeterminada, o curativo deve ser removido para visualização direta. Os
pacientes ou cuidadores devem ser orientados a relatar quaisquer alterações locais
ou desconforto. Devem ser registradas datas dos curativos, os nomes de quem os
fez, de maneira padronizada. A higienização das mãos com sabonetes antissépticos
e água ou com álcool gel, antes e depois de palpar os locais dos cateteres e
também antes e depois de qualquer procedimento, como inserção ou curativo,
lembrando que o uso de luvas não dispensa a higiene das mãos. A técnica asséptica
é realizada durante o curativo, com o uso de luvas estéreis. Se usadas luvas usadas
forem limpas, deve ser incluído o cuidado de não tocar na área do curativo.
Em relação ao protocolo de heparinização do cateter, um estudo de coorte avaliou a
incidência de trombose relacionada aos cateteres tunelizados em pacientes que
receberam a infusão de 5 ml da solução salina com heparina 10 U/ml e de 10ml da
solução salina com heparina 100 U/ml. Segundo os resultados demonstraram, não
houve diferença estatisticamente significante entre os dois protocolos. (HONÓRIO;
CAETANO, 2009, p. 190).
Revisar os cuidados paliativos em crianças e manejo de cateter venoso central de longa
permanência totalmente implantado.


 M
eu
 P
ro
gr
es
so

http://www.santacasasp.org.br/upSrv01/up_publicacoes/8011/10577_Manual%20de%20Cuidados%20Paliativos.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/10577_ManualdeCuidadosPaliativos.pdf
http://www.paliativo.org.br/dl.php?bid=146#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/dl.php
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de
Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle de sintomas. Rio de Janeiro: INCA,
2001. 60p. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuida
dos_oncologic...> (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_onco
logicos.pdf#). Cópia local (/static/bib/manual_cuidados_oncologicos.pdf) Acesso em
2015.
4. HIMELSTEIN, B. P. et al. Pediatric palliative care. N. Engl. J. Med., Massachusetts, v. 350,
n. 17, p. 1752-1762, 2004. Disponível em: <http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/EOL/P
ediatric%20Palliative%20Care...> (http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/EOL/Pediatric%
20Palliative%20Care.pdf#). Cópia local (/static/bib/PediatricPalliativeCare.pdf) Acesso
em 2015.
5. HONÓRIO, Rita P. P.; CAETANO, Joselany A. Elaboração de um protocolo de assistência de
enfermagem ao paciente hematológico: relato de experiência. Rev. Eletr. Enf., Goiânia, v.
11, n. 1, p. 188-193, 2009. Disponível em: <https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v11/n1/pdf/v
11n1a24.pdf> (https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v11/n1/pdf/v11n1a24.pdf#). Cópia
local (/static/bib/v11n1a24.pdf) Acesso em 2015.
�. PITTA, Guilherme B. B.; SANTOS, Adriano D. Acesso vascular para quimioterapia. In: PITTA,
Guilherme B. B.; CASTRO, Aldemar A.; BURIHAN, Emil (Org.). Angiologia e cirurgia
vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL, 2003. Disponível em: <http://lavavascul
ar.com/moodle/file.php/13/pdf/dionisio_quimioterapia.PDF> (http://lavavascular.com/moo
dle/file.php/13/pdf/dionisio_quimioterapia.PDF#). Cópia local
(/static/bib/dionisio_quimioterapia.pdf) Acesso em 2015.
7. RABELLO, Cláudia A. F. G, RODRIGUES, Paulo Henrique de A. Saúde da família e cuidados
paliativos infantis: ouvindo os familiares de crianças dependentes de tecnologia. Ciência
& Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 379-388, 2010. Disponível em: <http://www.
scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S1413-812320100002000...> (http://www.scielo.
br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S1413-81232010000200013&pid=S1413-81232010000
200013&pdf_path=csc/v15n2/v15n2a13.pdf&lang=pt#). Cópia local
(/static/bib/epdf.php) Acesso em 2015.
�. TANNURI, Uenis. Síndrome do intestino curto na criança: tratamento com nutrição
parenteral domiciliar. Rev. Ass Med Bras, São Paulo, v. 50, n 3, p. 330-337, 2004.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v50n3/21669.pdf> (http://www.scielo.br/pd
f/ramb/v50n3/21669.pdf#). Cópia local (/static/bib/21669.pdf) Acesso em 2015.
9. TREMOLADA, Marta et al.. Parental Narrativas of quality of life in children whit leukemia a
associated with the placement of a central venous catheter. J Pain and Symptom
Manage, v. 30, n. 6, p. 544-552, 2005. Disponível em: <http://www.jpsmjournal.com/article/
S0885-3924(05)00556-7/pdf> (http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(05)00556-
7/pdf#). Cópia local (/static/bib/PIIS0885392405005567.pdf) Acesso em 2015.
10. VASQUES, Christiane I.; REIS, Paula Elaine D; CARVALHO, Emília C. Manejo do cateter
venoso central totalmente implantado em pacientes oncológicos: revisão integrativa. Acta
Paul. Enferm., São Paulo, v. 22, n. 5, p. 696-701, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.b
r/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0103-210020090005000...> (http://www.scielo.br/read
cube/epdf.php?doi=10.1590/S0103-21002009000500016&pid=S0103-2100200900050001
6&pdf_path=ape/v22n5/16.pdf&lang=pt#). Cópia local (/static/bib/epdf.php) Acesso em
2015.
11. WOLOSKER, Nelson et al.. Totally implantable venous catheters for chemotherapy:
experience in 500 patients. São Paulo Med. J., São Paulo, v. 122, n. 4, p. 147-151, 2004.
Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/spmj/v122n4/a03v1224.pdf> (http://www.scielo.b








 M
eu
 P
ro
gr
es
so

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/manual_cuidados_oncologicos.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual_cuidados_oncologicos.pdf
http://www.stritch.luc.edu/lumen/MedEd/EOL/Pediatric%20Palliative%20Care.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/PediatricPalliativeCare.pdf
https://www.fen.ufg.br/fen_revista/v11/n1/pdf/v11n1a24.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/v11n1a24.pdf
http://lavavascular.com/moodle/file.php/13/pdf/dionisio_quimioterapia.PDF#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/dionisio_quimioterapia.pdf
http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S1413-81232010000200013&pid=S1413-81232010000200013&pdf_path=csc/v15n2/v15n2a13.pdf&lang=pt#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/epdf.php
http://www.scielo.br/pdf/ramb/v50n3/21669.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/21669.pdf
http://www.jpsmjournal.com/article/S0885-3924(05)00556-7/pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/PIIS0885392405005567.pdf
http://www.scielo.br/readcube/epdf.php?doi=10.1590/S0103-21002009000500016&pid=S0103-21002009000500016&pdf_path=ape/v22n5/16.pdf&lang=pt#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/epdf.phphttp://www.scielo.br/pdf/spmj/v122n4/a03v1224.pdf#
r/pdf/spmj/v122n4/a03v1224.pdf#). Cópia local (/static/bib/a03v1224.pdf) Acesso em
2015.

Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
 M
eu
 P
ro
gr
es
so

http://www.scielo.br/pdf/spmj/v122n4/a03v1224.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/a03v1224.pdf