ACESSO CIRÚRGICO ÀS VIAS AÉREAS

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Geovana Sanches, TXXIV 
ACESSO CIRÚRGICO ÀS VIAS AÉREAS 
 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
 A intubação orotraqueal é um 
procedimento não cirúrgico que garante a 
permeabilidade das vias aéreas quando não há 
grande distorção anatômica. No contexto de via 
aérea complicada, é a principal e primeira escolha. 
 
ANATOMIA 
 
 
 
CRICOSTOMIA OU CRICOTIREOIDOSTOMIA 
 A cricotireoidostomia é um procedimento 
de emergência realizado em pacientes com severo 
desconforto respiratório e naqueles cuja 
intubação orotraqueal ou nasotraqueal falhou. 
 O procedimento envolve a realização de 
uma incisão vertical na membrana cricotireoideia, 
a qual se localiza entre as cartilagens cricoide e 
tireoide. Após incisão, insere-se um tubo de 
traquepostomia, permitindo a ventilação do 
paciente. 
 
 
Ela não pode ser realizada em crianças, 
pois os anéis traqueais não são totalmente 
fechados e a cricoide consiste em um anel 
completo e fino. Nesse grupo, há risco muito 
grande de passar o tubo e formar-se fibrose 
rapidamente, com evolução para estenose de 
cricoide e necessidade posterior de traqueostomia 
permanente. O procedimento está autorizado 
apenas em maiores de 12 anos. 
 Por esse mesmo motivo, a cricostomia 
deve ser mantida por no máximo 72h, sendo 
revertida em uma traqueostomia se necessário. 
Indicações 
 A cricostomia pode ser realizada na 
urgência, mesmo na ausência de consentimento 
informado. 
• Pacientes com desconforto respiratório e 
falha na IOT ou intubação nasotraqueal 
• Paciente com anatomia difícil 
• Excesso de sangue na boca ou nariz 
• Trauma facial 
• Obstrução de via aérea por angioedema, 
trauma, queimaduras ou corpo estranho 
Contra-indicações 
• Trauma massivo da laringe ou da 
cartilagem cricoide 
o É possível identificar essas 
condições através da palpação da 
região. Caso identifiquemos 
alguma estrutura corrompida, não 
se pode fazer a cricostomia 
• IOT ou nasotraqueal viáveis e não foram 
tentadas 
Procedimento 
 Existem duas opções para a realização da 
cricostomia: cirúrgico e via punção. 
Por punção 
• É o procedimento realizado em filmes, nos 
quais os indivíduos furam a membrana 
com uma caneta bic 
o Na realidade, não é possível realizá-
lo dessa forma, tendo em vista que 
a incisão da pele não é fácil. 
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• Na vida real, é realizada através de uma 
punção da membrana com o gelco mais 
grosso disponível no serviço. Retira-se a 
agulha e deixa apenas o gelco, colocando e 
retirando o oxigênio no acesso 
o Para ser efetivo, é necessário que o 
paciente apresente movimentos 
respiratórios 
o Menor eficiência para oxigenação 
adequada, tendo em vista o 
pequeno diâmetro do gelco 
• Não dura por muito tempo, sendo apenas 
uma ponte para realização da cricostomia 
cirúrgica 
Cirúrgico (aberta) 
• Consiste na incisão da membrana 
cricotireoidea no sentido vertical e 
inserção do tubo de traqueostomia, 
permitindo a ventilação do paciente 
Cricostomia cirúrgica 
Materiais 
• Esterilização e anestesia local 
o Luvas, avental, óculos de proteção 
e face shield 
o Clorexidina 
o Gaze 
o Lidocaína 1% ou 2% com epinefrina 
o Seringa de 6 mL com agulha 25G 
• Procedimento 
o Tubo de traqueostomia 
§ 6mm de diâmetro interno 
§ Na ausência, pode-se usar 
tubo de IOT 
o Bisturi lâmina 10 ou 11 
o Pinça hemostática curva 
o Dilatador Trousseau 
o Gancho traqueal 
o Seringa de 10 mL 
o Material de sutura ou fixação 
Procedimento 
• Paciente com colar cervical à será 
necessário abrí-lo e estabilizar o pescoço 
antes de iniciar o procedimento 
• Colocar o paciente em posição supina 
o Coloca-se coxim abaixo dos ombros 
• Aplicar clorexidina (se o tempo permitir) 
• Anestesia local (se o paciente estiver 
acordado) 
• Posicionar-se ao lado direito do paciente 
• Estabilizar a laringe com os dedos polegar 
e médio e usar o indicador para palpar a 
cartilagem tireóide 
o A laringe é móvel, sendo essencial 
sua fixação 
• Mover o indicador para baixo até palpar a 
cartilagem cricóide 
• O espaço entre as cartilagens tireóide e a 
cricóide é a membrana cricotireoidea 
o Local no qual é feita a incisão 
• Usar o bisturi para fazer incisão vertical de 
2,5 cm através da pele e tecido 
subcutâneo 
o O corte da pele preferencialmente 
é feito na vertical, mesmo que não 
faça sentido segundo as linhas. Isso 
pois, na incisão horizontal, caso 
façamos um corte muito pequeno 
ou na região incorreta (muito para 
cima ou para baixo) será 
complicado chegar ao local 
adequado. Com o corte vertical é 
possível continuar com a incisão 
até encontrarmos o local correto. 
o Incisão inicial vertical evita lesão do 
n. laríngeo recorrente 
• Usar a pinça hemostática para divulsionar 
o tecido subcutâneo 
• Usar o bisturi para fazer uma incisão 
horizontal na membrana cricotireóidea 
• Estender a incisão lateralmente e virar a 
lâmina para estender na direção oposta 
• Não entrar mais do que 1,3 cm 
o Para não perfurar o esôfago 
o Para evitar uma incisão no esôfago, 
deve-se segurar o bisturi entre os 
dedos indicador e médio e manter 
o dedo médio estendido ao longo 
do bisturi 
• Após penetrar a traqueia, deve-se manter 
a lâmina dentro da incisão para que a 
comunicação com a traqueia não seja 
perdida 
• Inserir o gancho traqueal e tracionar para 
cima o ângulo distal da incisão, elevando a 
laringe 
• Retirar a lâmina do bisturi 
• Inserir o dilatador Trousseau e abrir a 
membrana verticalmente 
• Inserir o tubo da traqueostomia 
• Segurar a cânula no lugar, remover o 
mandril e conectar o adaptador 
• Insuflar o cuff com a seringa de 10 mL 
• Conectar uma bolsa-válvula e ventilar o 
paciente 
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• Observar se há elevação simétrica do tórax 
e se o murmúrio vesicular está simétrico 
• Amarrar ou suturar para fixar o tubo de 
traqueostomia no lugar 
• Descartar perfurocortantes no local 
adequado 
Complicações 
• Perfuração do esôfago 
• Enfisema subcutâneo 
o Se a incisão for muito grande, o 
tubo passa e sobra espaço, 
permitindo passagem e 
permanência do ar no espaço 
subcutâneo 
o Em geral, reabsorve espontanea-
mente, mas quando é muito 
extenso pode infectar 
• Sangramento excessivo ou hemorragia 
o Extremamente incomum, tendo em 
vista que os grandes vasos estão 
distantes na região de incisão 
o Podemos nos separar com o lobo 
piramidal da tireoide em alguns 
pacientes e, se incisiornarmos-no 
poderá haver sangramento 
Cuidados pós-procedimento 
• Solicitar RX para avaliar se o local está 
correto 
• Solicitar suporte respiratório para que o 
paciente seja ventilado mecanicamente 
• Solicitar interconsulta para realização de 
traqueostomia definitiva 
 
TRAQUEOSTOMIA 
 A traqueostomia é uma via aérea criada 
cirurgicamente e mantida aberta por meio de um 
tubo. É um procedimento mais complexo do que a 
cricostomia, não sendo possível realizar no 
pronto-socorro (requer centro cirúrgico). 
 Pode ser realizada com técnica de cirurgia 
aberta ou dilatação percutânea. A primeira é feita 
através da dissecção do tecido pré-traqueal 
anterior e inserção do tubo de traqueostomia sob 
visualização direta da traqueia. 
Indicações 
• Pacientes com insuficiência respiratória 
aguda que necessitam de ventilação 
mecânica prolongada 
o A IOT não pode permanecer por 
mais de 7 a 14 dias devido ao risco 
de estenose laríngea. Nesses casos, 
faz-se conversão para a 
traqueostomia. Nesses casos, 
solicitamos que o anestesista 
desinsufle o cuff e puxe o tubo 
lentamente, deixando-o um pouco 
acima da região em que vamos 
inserir o tubo da traqueostomia. 
Após estabilização do paciente e 
ventilação adequada, retira-se o 
tubo por completo 
o Isso é importante pois, caso o 
procedimento não de certo por 
algum motivo, o paciente terá a via 
aérea garantida 
• Obstrução das vias aéreas superiores 
o Incluindo paralisia de cordas vocais• Necessidade de proteção da via aérea em 
pacientes com doenças neurológicas ou 
TCE 
• Necessidade de higiene pulmonar mais 
eficaz 
Contra-indicações 
Absolutas 
• Instabilidade cervical 
• Coagulopatia não controlada 
• Infecção do sítio de inserção 
Relativas 
• Anatomia difícil, com incapacidade de 
identificar pontos de referência 
• Insuficiência respiratória grave que impede 
períodos de apneia ou perda da pressão 
positiva 
Observação 
• Cirurgia prévia no pescoço ou 
traqueostomia prévia não são 
contraindicações 
Procedimento 
 
• Nos casos de trauma cervical, não é 
permitido o uso de coxin. Caso o 
procedimento seja eletivo, utilizamo-nos 
para retificação da via aérea 
• Abertura em T entre o 2° e 3 ° anel traqueal 
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o Procedimento variável, mas em 
geral os cirurgiões de cabeça e 
pescoço cortam ambos os anéis e 
passam um ponto cirúrgico em 
cada, puxando as duas laterais 
• Após a incisão, identificaremos o espaço 
subcutâneo e o músculo platisma 
• Deve-se seccionar o m. platisma e afastar a 
musculatura anterior do pescoço 
• Afastar o istmo da tireóide ou seccionar (se 
necessário) 
• Realizar incisão entre os anéis da 
cartilagem traqueal para inserção da 
cânula 
• Fixar a cânula 
o É importante o uso de pontos de 
reparo pois, caso haja mobilização 
do tubo em menos de 1 semana, é 
possível não encontrarmos a 
abertura e o paciente ventilará o 
espaço subcutâneo – evolui com 
enfisema 
Tempo de permanência 
 A traqueostomia pode permanecer por 
toda a vida do paciente, mas eventualmente faz-
se necessária a troca do tubo. 
 Esses pacientes apresentam queda na 
qualidade de vida, tendo em vista o maior risco de 
infecção, cuidados para que não entre água no 
tubo (não pode entrar na piscina ou no mar por 
exemplo), presença de secreção, além do fato de 
ter que “tampar” a incisão para conseguir falar. 
 
PREFERÊNCIA DE ACESSO PARA VIA AÉREA 
 A primeira opção sempre será a intubação 
orotraqueal. Caso esta não seja possível, 
realizaremos a cricostomia. Por última, se nada 
dar certo, realizaremos a traqueostomia (exceto 
nos casos das crianças < 12 anos ou na presença 
de trauma laríngeo, condições nas quais a 
cricostomia está contraindicada e é necessário 
realizar diretamente a traqueostomia).