Em Branco 45

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DRENO DE TÓRAX 
Indicações
• Pneumotórax que é recorrente, persistente, traumático, grande, sob 
tensão ou bilateral 
• Pneumotórax em um paciente sob ventilação com pressão positiva 
• Grande derrame pleural sintomático ou recorrente 
• Enfisema ou derrame parapneumônico complicado 
• Hemotórax 
• Quilotórax 
Contraindicações
Contraindicações absolutas
• Nenhum 
Contraindicações relativas
• Coagulopatia ou distúrbio hemorrágico (pode requerer hemoprodutos 
ou fatores de coagulação) 
Equipamento
• Roupas, máscara, luvas e gazes estéreis 
• Solução de limpeza como solução de clorexidina a 2% 
• Agulhas
• Seringas
• Anestésico local como lidocaína
• 2 pinças hemostáticas ou Kelly curva e reta
• Sutura de seda ou nylon forte não absorvível
• Bisturi
• Dreno torácico: o tamanho varia, 32 pelo ATLS
• Aparelho de drenagem com vedação em selo d’agua e tubos de 
conexão 
Posicionamento
• Em um paciente respirando espontaneamente, a cabeceira do leito é 
elevada em 30 a 60° para limitar a elevação do diafragma que ocorre 
durante a expiração e, assim, diminuir o risco de colocação inadvertida 
do tubo intra-abdominal. 
• O membro superior do lado afetado também pode ser colocado em 
uma posição sobre a cabeça do paciente ou, do contrário, abduzido. 
• A mão pode ser posicionada atrás da cabeça. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/pneumot%C3%B3rax
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-pulmonares/doen%C3%A7as-mediastinais-e-pleurais/derrame-pleural
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/les%C3%B5es-intoxica%C3%A7%C3%A3o/trauma-tor%C3%A1cico/hemot%C3%B3rax
Anatomia relevante
• Os feixes neurovasculares estão localizados na borda inferior de cada 
arco costal. Portanto, o tubo deve ser colocado sobre a borda superior 
do arco costal para evitar danos ao feixe neurovascular. 
Como fazer toracostomia com dreno
Descrição passo a passo do procedimento
• Paramentação 
• Preencher o frasco do dreno em selo de água com água estéril até 
cobrir a caneta em dois dedos +-3cm e conectá-lo a uma fonte de 
sucção. 
• O local de inserção pode variar com base no ar ou líquido a ser 
drenado. Normalmente se realiza no 5º espaço intercostal, entre a linha 
axilar média e a linha axilar anterior. 
• Marcar o local de inserção. 
• Preparar a área em e em torno do local de inserção usando uma 
solução antisséptica como clorexidina. 
• Proteger a área com Campos estéreis 
• Injetar um anestésico local como lidocaína a 1% na pele, tecido 
subcutâneo, periósteo do arco costal (do arco costal abaixo do local de 
inserção) e pleura parietal. Injetar uma grande quantidade de 
anestésico local em torno do periósteo altamente sensível à dor e 
pleura parietal. Aspirar com a seringa antes de injetar lidocaína para 
evitar a injeção em um vaso sanguíneo. Confirma-se o local apropriado 
pelo retorno de ar ou líquido na seringa anestésica ao entrar no espaço 
pleural. 
• Estimar a profundidade da inserção do tubo de modo que todos os 
orifícios do tubo estejam dentro do espaço pleural, levando em conta 
todo o tecido subcutâneo e adiposo, particularmente em pacientes 
obesos. Estima-se fazendo uma medição da fúrcula ao local da 
inserção do tubo. Limitar com Kelly reta a marca no tubo que deve 
então estar visível na pele. 
• Fazer uma incisão na pele de 1,5 a 2 cm e, então, dissecar o tecido 
mole intercostal até a pleura, avançando com uma pinça hemostática 
ou com uma pinça Kelly e abrindo-o. Identificar o arco costal abaixo do 
local de inserção e mover-se sobre o arco costal para encontrar o 
espaço pleural acima do arco costal. Em seguida, perfurar a pleura 
com o instrumento fechado (geralmente indicado por um estalo e/ou 
diminuição repentina na resistência) e abrir da mesma maneira. 
• Usar um dedo para ampliar o trato e confirmar a entrada no espaço 
pleural e a ausência de aderências. 
• Prender o dreno de tórax na extremidade externa. 
• Inserir o dreno de tórax, com outra pinça prendendo a ponta, através 
do trato e direcioná-lo de modo superior e posterior até que os orifícios 
do tubo estejam dentro da parede torácica e até a marcação.
• Conectar o selo d’água ao tubo e retirar a Kelly reta.
• Observar se o dreno está funcionante.
• Suturar o dreno de tórax na pele em ponto U e bailarina.
• Colocar um curativo com gaze estéril.
• Usar esparadrapo para prender o curativo no local usando curativos de 
pressão. Para melhorar a estabilidade, considerar o uso de 
esparadrapo para prender a parte externa do tubo ao curativo ou 
paciente separadamente. 
Cuidados posteriores
• 

Deve-se obter uma radiografia torácica para verificar a posição do tubo.
• Retira-se o dreno de tórax quando a doença para a qual foi inserido 
desaparece.
• Para remover o tubo, o paciente deve estar semiereto. Após a remoção 
das suturas, no momento da remoção, solicita-se que o paciente 
respire fundo e então exale de maneira forçada; o tubo é removido 
durante a exalação e o local é coberto com gaze, uma sequência que 
reduz a probabilidade de pneumotórax durante a remoção. 
• Deve-se repetir a radiografia de tórax várias horas após a remoção do 
tubo torácico. Se nenhum pneumotórax é observado na radiografia 
após a remoção do dreno de tórax, não há necessidade de outras 
radiografias de tórax, exceto como ditado por alterações clínicas na 
condição do paciente.
ACESSO VENOSO CENTRAL
Indicações
• Acesso venoso seguro ou a longo prazo que não está disponível em 
outros locais 
• Incapacidade de obter acesso venoso periférico ou infusão intraóssea 
• Infusão IV de altos fluxos ou grandes volumes de líquidos além do que 
é possível utilizando cateteres venosos periféricos 
• Monitoramento da pressão venosa central (PVC) 
• Hemodiálise ou plasmaférese* 
Um CVC subclávio é preferível para acesso venoso a longo prazo em 
pacientes não acamados (p. ex., pacientes ambulatoriais que exigem 
nutrição parenteral, antibióticos, quimioterapia).
OBS: A veia subclávia pode ser menos preferida para cateteres rígidos (por 
causa da dificuldade de contornar a curva acentuada da veia cava superior) 
ou cateteres de hemodiálise de grosso calibre (que podem causar estenose 
venosa que torna o braço ipsilateral inadequado para a colocação de 
derivação arteriovenosa).
Contraindicações
Contraindicações absolutas
• Trombose da veia subclávia 
• Fratura da clavícula ou arcos costais proximais 
• Infecção local na área de inserção 
• Cateter impregnado de antibiótico em paciente alérgico 
Contraindicações relativas
• Doença pulmonar unilateral: canulação ipsilateral. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/abordagem-ao-paciente-criticamente-enfermo/acesso-vascular#v925084_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/abordagem-ao-paciente-criticamente-enfermo/acesso-vascular#v925226_pt
• Distorção anatômica unilateral, traumática ou congênita sem 
pneumotórax: fazer a canulação contralateralmente. 
• Marcapasso/desfibrilador cardíaco: não fazer canulação da veia usada 
para as derivações do marcapasso. 
• Obesidade macroscópica: como a veia axilar é profunda e o plexo 
braquial está adjacente, pode-se fazer canulação da veia axilar 
somente em pacientes magros. 
• Crianças pequenas e lactentes: a canulação da veia subclávia é a 
última opção para inserção de CVC em crianças pequenas e lactentes 
por causa da anatomia desfavorável, incluindo a proximidade da veia 
com a pleura e a artéria subclávia. 
• Coagulopatia, incluindo anticoagulação terapêutica* 
• Obesidade macroscópica 
• Síndrome da veia cava superior maligna 
• Insuficiência cardiorrespiratória grave ou aumento da pressão 
intracraniana ou intraocular: esses pacientes serão comprometidos 
pelo posicionamento em Trendelenburg (cabeça para baixo). 
• História de cateterização prévia da veia central pretendida 
• Paciente não cooperativo: sedar, se necessário. 
• Bloqueio de ramo esquerdo: fio-guiaou cateter no ventrículo direito 
pode induzir bloqueio cardíaco completo. 
Complicações 
• Pneumotórax [maior risco por causa da pleura apical (especialmente 
no lado esquerdo) está próxima da via de inserção da agulha] 
• Punção arterial 
• Hematoma (risco maior porque a clavícula impede a aplicação de 
pressão externa para interromper o sangramento arterial ou venoso 
subclávio) 
• Dano à veia 
• Hemotórax 
• Embolia aérea 
• Posicionamento incorreto do cateter* (p. ex., veia jugular interna ou 
duto torácico) 
• Arritmias ou perfuração atrial, geralmente causadas por fio-guia ou 
cateter 
• Lesão nervosa 
• Infecção 
• Trombose (decorrente do próprio cateter) .
Equipamento
Procedimento estéril, proteção de contato
• Solução antisséptica (p. ex., clorexidina-álcool, iodopovidona, álcool) 
• Grandes campos estéreis, toalhas 
• Toucas, máscaras, aventais, luvas estéreis 
• Anestésico local (p. ex., lidocaína a 1% sem adrenalina, cerca de 5 mL) 
• Agulhas/seringa para anestesia local 
• Agulha introdutora (p. ex., parede fina, calibre 18 ou 16, com cubo 
chanfrado internamente, cerca de 6 cm de comprimento) 
• Seringas de 3 e 5 mL (usar seringas com ponta deslizante para as 
agulhas localizadoras e introdutoras) 
• Fio-guia, em forma de J 
• Bisturi (lâmina de tamanho #11) 
• Dilatador 
• Cateter venoso central

Gaze estéril
• Solução salina estéril para lavagem da(s) porta(s) do cateter 
• Sutura de seda ou nylon não absorvível
•
Considerações adicionais
• Algumas vezes as tentativas de canulação falham. Não exceder 2 ou 3 
tentativas (o que aumenta o risco de complicações) e utilizar 
equipamentos novos a cada tentativa (i.e., não reutilizar agulhas, 
cateteres ou outros equipamentos porque podem ter sido bloqueados 
por tecido ou sangue). 
• Durante a parada cardiopulmonar, ou mesmo quando há hipotensão 
arterial e hipóxia, o sangue arterial pode estar escuro e não pulsátil e 
pode-se confundi-lo com sangue venoso. 
Anatomia relevante
• A abordagem infraclavicular é a mais comum, e usa-se um dos dois 
locais de inserção na pele: 1 a 2 cm inferior à clavícula na junção de 
seus terços medial e médio, ou imediatamente abaixo da clavícula no 
seu ponto médio. Agulhas são avançadas medialmente ao longo de um 
plano coronal (frontal) — contornando sob a clavícula — em direção à 
incisura esternal. No primeiro local, o primeiro arco costal subjacente 
oferece proteção contra pneumotórax. No segundo local (ponto médio 
da clavícula), é necessário menos esforço para manter o ângulo de 
inserção superficial que mantém a agulha no plano coronal. 
• A canulação da veia subclávia direita, versus esquerda, é às vezes 
preferível porque evita o ducto torácico e porque o ápice pleural direito 
é mais baixo do que o esquerdo.
Descrição passo a passo do procedimento EM SUBCLÁVIA 
• Realizar inspeção preliminar (não estéril) para identificar a incisura 
esternal, a curvatura posterior da clavícula, a junção dos terços medial 
e médio da clavícula e o ponto médio da clavícula. 
•
• Opcional: anexar uma agulha localizadora a uma seringa de 5 mL com 
1 a 2 mL de solução salina estéril. 
Preparar o campo estéril
• Limpar uma ampla área da pele com solução antisséptica, abrangendo 
toda a área clavicular, bem como a parte lateral do pescoço e tórax 
anterior abaixo do mamilo ipsolateral. Criar essa ampla área estéril 
possibilita mudar imediatamente para canulação da veia jugular 
interna, se essa canulação da veia subclávia falhar. 
• Colocar campos estéreis grandes
• Estabelecer a via de inserção da agulha (veia subclávia, abordagem 
infraclavicular)
• Colocar a ponta do dedo indicador da mão mais próximo da cabeceira 
do leito na incisura esternal e o polegar no ponto médio da clavícula. 
• Anestesia local
• O trajeto de inserção da agulha: inserir a agulha para o procedimento 
imediatamente inferior ao ponto médio da clavícula (ou 1 a 2 cm inferior 
à junção dos terços medial e médio da clavícula), em um ângulo 
superficial na pele, e — circundando a parte inferior da clavícula — 
apontar em direção à incisura esternal. 
• Provavelmente será necessário empurrar para baixo a pele 
lateralmente até o ponto de inserção da agulha para manter a 
orientação necessária, quase horizontal, da seringa e da agulha.
• Manter pressão negativa suave no êmbolo da seringa à medida que 
avança a agulha. 
• Parar de avançar quando um pouco de sangue aparece no corpo da 
seringa (é possível sentir a agulha atravessar a parede do vaso ao 
adentrar no lúmen). Manter a seringa imóvel nesse local. Mesmo um 
pequeno movimento pode deslocar a ponta da agulha da veia. 
• Se nenhum jato de sangue aparecer no corpo da seringa após 3 a 
4 cm de inserção, retirar a agulha lentamente. Se a agulha 
inicialmente atravessou completamente a veia, um jato pode aparecer 
ao retirar a ponta da agulha de volta ao lúmen. Se um jato ainda não 
aparecer, retire a agulha quase até a superfície da pele, mude a 
direção e tente avançar novamente a agulha na veia. Não alterar a 
direção da agulha enquanto ela está totalmente inserida. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/como-fazer-procedimentos-de-inser%C3%A7%C3%A3o-de-cateteres-venosos-centrais/como-fazer-canula%C3%A7%C3%A3o-da-veia-jugular-interna-guiada-por-ultrassom
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/como-fazer-procedimentos-de-inser%C3%A7%C3%A3o-de-cateteres-venosos-centrais/como-fazer-canula%C3%A7%C3%A3o-da-veia-jugular-interna-guiada-por-ultrassom
Avaliar o retorno venoso
• Continuar a manter a seringa imóvel. 
• Segurar firmemente o canhão da agulha e mantê-la imóvel. 
• Remover a seringa do canhão da agulha
• Entretanto, se o sangue é vermelho vivo e for pulsátil (arterial), 
interromper o procedimento. Remover a agulha e usar quadrados de 
gaze de 10 × 10 cm para manter pressão externa sobre a área durante 
10 minutos e diminuir o sangramento do local da punção. Deve-se 
monitorar atentamente o paciente a procura de desenvolvimento de 
hemotórax e hemorragia (p. ex., controles seriados de sinais vitais, 
exame físico, possivelmente uma radiografia de tórax).
Inserir o fio-guia
• Inserir a extremidade curva em J do fio-guia na agulha introdutora, com 
a curva em J voltada para baixo (i.e., na mesma direção do bisel da 
agulha). 
Essa figura mostra a posição da mão durante a punção da veia subclávia 
(abordagem infraclavicular).
• Avançar o fio-guia através da agulha e até a veia. Não forçar o fio; ele 
deve correr suavemente. 
• Se sentir alguma resistência ao avançar o fio-guia, parar de 
avançá-lo. Tentar remover delicadamente o fio, girá-lo ligeiramente, 
então avançá-lo novamente ou tentar removê-lo completamente, 
restabelecer a ponta da agulha dentro da artéria (confirmada pelo 
retorno do sangue venoso) e, em seguida, reinserir o fio.
• Entretanto, se sentir alguma resistência ao remover o fio, 
interromper o procedimento e retirar a agulha e o fio-guia juntos como 
uma unidade (para evitar que a ponta da agulha rompa o fio-guia 
dentro do paciente). Em seguida usar quadrados de gaze de 10 × 10 
cm por 10 minutos para manter pressão externa sobre a área e ajudar 
a prevenir sangramentos e hematomas.
• Depois que o fio-guia foi inserido, continue segurando-o firmemente no 
lugar com uma mão e controlando-o durante todo o restante do 
procedimento.
Remover a agulha introdutora (após inserção bem-
sucedida do fio-guia)
• Primeiro, manter firmemente o fio-guia distal à agulha e puxá-la da 
pele. 
• Em seguida, segurar firmemente o fio-guia na superfície da pele e 
deslizar a agulha ao longo da extensão restante do fio-guia para 
remover a agulha. 
Alargar o trato de inserção
• Estender o local de inserção da pele: usando o bisturi, fazer uma 
pequena incisão (cerca de 4 mm) no local de inserção da pele, 
evitando contato com o fio-guia, para ampliar o local e possibilitar que 
acomode os maiores diâmetros do dilatador de tecido e do cateter. 
• Avançar o dilatadorde tecidos sobre o fio-guia: primeiro, segurar o fio-
guia na pele e deslizar o dilatador para baixo ao longo do comprimento 
do fio em direção à pele. Em seguida, segurar o fio imediatamente 
distal ao dilatador, manter o dilatador próximo da superfície da pele e 
usar um movimento espiralado como necessário para inserir 
gradualmente toda a extensão do dilatador. Manter o controle do fio-
guia o tempo todo durante a inserção. 
• Remover o dilatador: primeiro, segurar firmemente o fio-guia 
distalmente ao dilatador e puxar o dilatador da pele. Quando o fio-guia 
está visível na superfície da pele, remover completamente o dilatador, 
deslizando-o pelo comprimento restante do fio-guia. 
• Manter o controle do fio-guia na superfície da pele. 
Inserir o cateter
• Avançar o cateter sobre o fio-guia em direção à superfície da pele: 
manter o fio-guia fixo na superfície da pele, inserir a ponta do cateter 
em torno da extremidade distal do fio-guia e deslizá-lo para baixo até a 
superfície da pele. A extremidade distal do fio-guia deve agora estar 
saliente a partir da conexão da via. 
• Se a extremidade distal do fio-guia não está saliente a partir da 
conexão da via mover gradualmente o fio-guia para fora da superfície 
da pele, mantendo a ponta do cateter próxima à superfície até o fio-
guia estar saliente. 
• Continuar avançando o cateter na veia: segurar e controlar o fio-guia 
no ponto em que ele se projeta do canhão. Segurar o cateter perto da 
sua ponta e inserir a ponta através da pele. Então, em incrementos de 
alguns centímetros e usando um movimento espiralado como 
necessário, avançar gradualmente toda a extensão do cateter 
subclávio. 
• Manter o controle tanto do fio-guia como do cateter. 
• Remover o fio-guia: retirar o fio-guia e segurar o cateter firmemente no 
lugar sobre a superfície da pele.
Cobrir o local
• Se o paciente está acordado ou minimamente sedado, usar lidocaína a 
1% para anestesiar a pele nos locais de sutura planejados. 
• Suturar a pele à braçadeira de fixação no cateter. 
• Para evitar tracionar o local de inserção, suturar o cateter em um 
segundo local de modo que um segmento curvo ou em forma de laço 
do cateter permaneça entre os dois locais. 
• Aplicar um curativo oclusivo estéril. 
Cuidados posteriores
• Fazer uma radiografia de tórax para confirmar que a ponta de um AVC 
subclávio (ou jugular) está na veia cava superior perto de sua junção 
com o átrio direito (o cateter pode ser avançado ou retraído se não 
estiver na posição apropriada) e confirmar que não houve 
pneumotórax. 
IOT
Equipamento
• Luvas, máscara, capote e proteção para os olhos (precauções 
universais) 
• Seringa para insuflação do balão do manguito 
• Tubo endotraqueal, de tamanho adequado para o paciente
• Fio guia SN
• Ambu 
• Fonte de oxigênio (100% de oxigênio, 15 L/minuto) 
• Oxímetro de pulso e sensores apropriados 
Radiografia de um acesso venoso central
Ocultar detalhes
• A seta indica a ponta do cateter venoso subclávio esquerdo (colocado 
apropriadamente na parte inferior da veia cava superior).

© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
• Capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado) 
• Fármacos para ajudar a entubação 
• Máscara facial para ventilação, vias respiratórias orofaríngeas/
nasofaríngeas de tamanho apropriado para o paciente 
• Sonda nasogástrica SN
Considerações adicionais
• Idealmente, cada tentativa de entubação endotraqueal não deve durar 
mais de 30 segundos, precedida de pré-oxigenação. 
• Se a saturação de oxigênio cair abaixo de 90%, ventilação temporária 
pode ser necessária
Anatomia relevante
• O alinhamento do meato acústico externo com a incisura esternal pode 
ajudar a alinhar o eixo da via respiratória para fornecer a melhor 
visualização da via respiratória. 
• O grau de elevação da cabeça que melhor alinha a orelha e a incisura 
esternal varia (p. ex., nenhum em crianças devido a occipúcios 
relativamente grandes, alto grau em pacientes obesos). 
Posicionamento
• A posição olfativa é a posição ideal para a inserção do tubo 
endotraqueal
• Colocar o paciente em supinação na maca. 
• Colocar toalhas dobradas ou outros materiais sob a cabeça, pescoço e 
ombros, flexionando o pescoço de modo a elevar a cabeça até que o 
meato acústico externo esteja no mesmo plano horizontal que a 
incisura esternal. Em seguida, incline a cabeça de modo que a face se 
alinhe com um plano horizontal paralelo; este segundo plano estará 
acima do primeiro. Em pacientes obesos, podem ser necessárias 
muitas toalhas dobradas ou um dispositivo de rampa comercial para 
elevar suficientemente os ombros e o pescoço
Posicionamento de cabeça e pescoço para abertura das vias 
respiratórias
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/parada-respirat%C3%B3ria/f%C3%A1rmacos-para-ajudar-a-entuba%C3%A7%C3%A3o
Descrição passo a passo do 
procedimento
A: A cabeça está no nível na maca; as vias 
respiratórias estão constrictadas. B: estabelecer 
a posição olfativa (sniffing), alinhando a orelha e 
a incisura esternal, com a face paralela ao teto, 
abrindo as vias respiratórias. Adaptado de 
Levitan RM, Kinkle WC: The Airway Cam Pocket 
Guide to Intubation, ed. 2. Wayne (PA), Airway 
Cam Technologies, 2007.
Manobras para criar uma via respiratória patente e para ventilar e pré-
oxigenar o paciente são sempre indicadas antes de tentar a entubação 
traqueal. Depois que a decisão de entubar foi tomada, fazer o seguinte:
• Preparar os equipamentos necessários, incluindo equipamentos 
auxiliares como um aparelho de aspiração.
• Posicionamento correto do paciente
• Estabelecer o acesso IV.
• Ventilar e pré-oxigenar o paciente com oxigênio a 100%.
• Inflar o manguito de balão de um tubo endotraqueal de tamanho 
adequado para verificar se não há vazamentos. 
• Posicionar a cabeça e o pescoço do paciente, se possível.
• Fazer entubação em sequência rápida.
• Se necessário, remover secreções obstrutivas, vômitos ou corpo 
estranho da orofaringe. 
• Continuar a oxigenação. Para pacientes em respiração espontânea, 
aplicar uma máscara sem recirculação a uma fração inspirada de 
oxigênio (FiO2) de 100% por 3 a 5 minutos antes da entubação. Para 
pacientes que não respiram espontaneamente, administrar cerca de 8 
respirações na capacidade vital na concentração máxima de oxigênio 
usando um ambu.
• Inserir o tubo endotraqueal no lado direito da boca e passá-lo atrás da 
língua. Nesse ponto, observar o monitor para guiar a ponta do tubo 
pelas pregas vocais. 
• Inflar o manguito e remover totalmente o estilete. 
• Ventilar o paciente.
Drogas 
Fentanil 
Etomidato
Succinilcolina 
Cuidados posteriores
• 

Fazer radiografia de tórax para verificar a inserção adequada do tubo 
endotraqueal.
Crico cirúrgica 
Indicações
Apneia, insuficiência respiratória grave ou parada respiratória iminente 
exigindo entubação endotraqueal e
• Falha nas tentativas de intubação orotraqueal ou nasotraqueal com 
incapacidade de oxigenar ou ventilar por meio de métodos alternativos 
(p. ex., máscara com ambu, máscara laríngea) 
• Contraindicações à intubação orotraqueal ou nasotraqueal como 
hemorragia oral maciça, trauma facial grave ou efeito de massa 
decorrente de tumor 
Contraindicações
Contraindicações absolutas
• Idade < 8 anos 
Contraindicações relativas
• Incapacidade de identificar pontos de referência devido à lesão 
significativa na laringe, cartilagem tireoide ou cartilagem cricoide 
• Transecção parcial ou completa da traqueia distal 
• Oito a 12 anos de idade (pontos de corte de idade variados, sem 
consenso definitivo entre especialistas) 
Complicações
Complicações precoces, reconhecidas imediatamente ou em horas após a 
cricotireotomia, são:
• Sangramento, algumas vezes incontrolável 
• Inserção do tubo no tecido do pescoço em vez de na traqueia, 
imediatamente reconhecida pela ausência de sons respiratórios na 
ausculta pulmonar e corrigida pela reinserção do tubo na traqueia 
• Lesão ou perfuração da face posteriorda traqueia 
• Lesão da laringe, pregas vocais ou tireoide 
Complicações tardias, encontradas semanas ou meses após a 
cricotireotomia, incluem:
• Obstrução progressiva das vias respiratórias decorrente de estenose 
subglótica e tecido de granulação no estoma 
• Alterações na voz, que são crônicas, mas podem desaparecer com o 
tempo 
• Feridas com infecção 
Equipamento
• Solução antisséptica
• Campos estéreis 
• Luvas, máscaras, aventais estéreis e proteção para os olhos e a face 
(precauções universais) 
• Anestésico local
• Agulha e seringa

Dispositivo de cateter sobre agulha capaz de acomodar um fio-guia, 
conectado a uma seringa de 3 a 6 mL, preenchida até a metade com 
solução salina SN
• Fio-guia flexível em um invólucro de plástico SN
• Cateter de vias respiratórias (tubo traqueal) com manguito inflável de 
plástico
• lâmina de bisturi nº 15 
• Fonte de sucção e cateter de aspiração SN
• Ventilação com ambu e fonte de oxigênio 
• Equipamento de monitoramento do paciente, incluindo monitor 
cardíaco, oxímetro de pulso, monitor de pressão arterial (não invasivo) 
• Capnômetro (monitor de dióxido de carbono final expirado), se 
disponível 
Anatomia relevante
• A membrana cricotireoidea está entre a cartilagem tireoide e a 
cartilagem cricoide. A membrana tem cerca de 1 cm longitudinalmente 
e 2 a 3 cm transversalmente. As cartilagens traqueais se estendem 
caudalmente da cartilagem cricoide à incisura esternal. 
• A área ao redor da membrana cricotireoidea é rica em vasos 
sanguíneos (artérias tireóidea superior e tireóidea inferior). 
Cricotireotomia de emergência
O paciente fica deitado em supinação, com o pescoço estendido. Após 
preparação estéril, a laringe é segura com uma das mãos enquanto uma 
lâmina é usada para incisar a pele, o tecido subcutâneo e o ligamento 
cricotireoideo mediano, precisamente sobre o plano sagital mediano, 
acessando a traqueia. Um tubo é usado para manter aberta a via 
respiratória.
Descrição passo a passo do 
procedimento
Como fazer uma cricotiroidotomia com fio...
• Na medida do possível, assegurar oxigenação e ventilação adequadas 
ao longo desse procedimento, utilizando ambu ou máscara laríngea e 
suplementação de oxigênio. 
• Testar se há vazamentos no manguito do balão do tubo traqueal 
usando uma seringa para inflá-lo com ar. Em seguida, desinflar o 
balão. 
• Aplicar uma pequena quantidade de lubrificante hidrossolúvel ao 
conjunto dilatador/via respiratória, incluindo o manguito do balão, 
usando um dedo enluvado.
• Identificar a membrana cricotireoidea. Mova o dedo caudalmente a 
partir da proeminência laríngea (a parte mais proeminente da 
cartilagem tireóidea anterior) até sentir a membrana cricotireóidea, 
palpável como um afastamento entre a extremidade caudal da 
cartilagem tireóidea e a cartilagem cricoidea. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/parada-respirat%C3%B3ria/vias-respirat%C3%B3rias-e-dispositivos-respirat%C3%B3rios#v28604882_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/medicina-de-cuidados-cr%C3%ADticos/parada-respirat%C3%B3ria/vias-respirat%C3%B3rias-e-dispositivos-respirat%C3%B3rios#v28604914_pt
• Preparar a região anterior do pescoço com um agente de limpeza da 
pele como clorexidina ou iodopovidona e colocar um campo estéril 
sobre o pescoço. 
• Injetar um anestésico local ao longo do local previsto para a incisão na 
pele se o paciente tiver sensibilidade álgica. 
• Alguns operadores fazem uma incisão longitudinal na linha média de 2 
a 3 cm na pele e tecidos subcutâneos sobre a membrana 
cricotireóidea. 
• Inserir a agulha (normalmente dentro de um cateter), com a seringa 
contendo líquido conectada, através da membrana cricotireóidea, 
direcionando caudalmente em um ângulo de cerca de 45 graus. Manter 
a contrapressão no êmbolo da seringa à medida que avança. 
• Confirmar a inserção da agulha nas vias respiratórias sentindo um 
estalo à medida que a agulha entra na traqueia e verificando o ar 
entrando na seringa, visível como bolhas de ar na solução salina. Parar 
de avançar a agulha assim que o ar retornar. 
• Remover a seringa da agulha. Se um cateter está na agulha, retirar a 
agulha e avançar o cateter. 
• Fazer incisão na pele

Dissecar mais o local como necessário para facilitar a passagem do 
dispositivo através dos tecidos até chegar na traqueia. Se a resistência 
à passagem é significativa, tentar usar força suave, mas constante, 
girar a unidade à medida que avança e usar dissecção adicional se 
necessário.
• Inflar o manguito do balão até o volume mínimo necessário para 
ventilação eficaz. 
• Retomar a ventilação utilizando as vias respiratórias. 
• Fixar o dispositivo no lugar usando fita entremeada ao longo das 
flanges do cateter. 
• Quando a via respiratória está fixa, confirmar sua inserção adequada 
usando a ausculta e a detecção do dióxido de carbono final expirado. 
Cuidados posteriores
• Pode-se fazer ruma radiografia de tórax para confirmar o 
posicionamento adequado. 
• Em geral, a cricotireoidostomia é vista como uma ponte para uma 
traqueostomia mais permanente, que tradicionalmente é feita 72 horas 
após a cricotireoidostomia de emergência inicial.
TRAQUEOSTOMIA
Indicações 
• Desobstrução das vias aéreas superiores.
• Comprometimento do trato respiratório superior por tumores, cirurgias, 
traumas ou infecções.
• Prevenir lesões laríngeas ou nas vias aéreas superiores causadas por 
intubação traqueal prolongada.
• Fornecer acesso e proteger as vias aéreas inferiores na possibilidade 
de aspiração.
• Fornecer uma via aérea estável para pacientes que necessitam de 
suporte ventilatório ou oxigenação.
Contraindicações
Contraindicações relativas
• transtornos de coagulação
• obesidade
• pescoço curto
• aumento da glândula tireoide
• infecção de tecidos moles no pescoço
• impossibilidade de extensão cervical
• história de cirurgia cervical 
Descrição passo a passo do 
procedimento
• Paciente fica em DDH, com extensão da região cervical.
• Aplica-se rapidamente anestésico local na região a ser incisada.
• A incisão é feita em sentido horizontal com um comprimento grande o 
suficiente para assegurar o acesso à traquéia o mais rapidamente 
possível. A cricóide é identificada através da palpação, e se possível 
um gancho é alocado em sua borda inferior, para tracionar a laringe em 
sentido superior e facilitar o acesso à traquéia.
• As estruturas pré-tireoidianas são incisadas também em sentido 
longitudinal, podendo ou não o istmo da tireóide ser dividido neste 
procedimento.
• A incisão é estendida para a traquéia, tornando possível a inserção da 
cânula na traquéia.
• Uma vez que uma via aérea pérvia tenha sido conseguida pode-se 
fazer a revisão da hemostasia e outros procedimentos para o término 
da cirurgia.
LPD
Indicações 
• exame físico abdominal de interpretação duvidosa
• exame físico abdominal não confiável, como nos pacientes 
com alteração da consciência devido ao trauma de crânio e/ou 
intoxicação por droga depressora do sistema nervoso central 
ou, por trauma raquimedular,
• impossibilidade de seguimento clínico do abdome em 
pacientes anestesiados para cirurgias em outros seguimentos 
corpóreos extra-abdominais ou submetidos a exames 
complementares prolongados
Contraindicações
Contraindicações relativas
• Operações abdominais
• obesidade mórbida
• cirrose avançada
• coagulopatia preexistente.
Equipamento
• Gorro;
• Óculos de proteção;
• Máscara;
• Avental de manga longa;
• Luvas;
• Campo fenestrado;
• Gaze;
• Seringas e agulhas;
• Bisturi e lâmina;
• Pinça Kelly;
• Tesouras(Metzenbaum e Mayo);
• Porta-agulha;
• Degermantes;
• Ringer Lactato;
• Anti-séptico tópico;
• Lidocaínacom vasoconstrictor; 
• Sonda Nelaton/Catéter de diálise peritoneal
• Mononylon 3-0 agulhado;
• Fita adesiva (Esparadrapo/Micropore);
Descrição passo a passo do 
procedimento
• Passagem de sonda gástrica e vesical.
• Assepsia e antisepsia.
• Anestesia local com xilocaína.
• Incisão longitudinal de 2cm inferiorà cicatriz umbilical. Se houver 
suspeita de fratura de bacia, a incisão deve ser supraumbilical e, na 
gestante, a incisão deve ser realizada acima do fundo do útero.
• Dissecção até o encontro da aponeurose. Hemostasia rigorosa.
• Incisão da aponeurose longitudinalmente na linha média.
• Dissecção com pinça hemostática tipo Kelly até o encontro do 
peritônio. Hemostasia rigorosa.
• Pinçamento do peritônio com Kelly. Realização de sutura em bolsa no 
peritônio.
• Abertura do peritônio e introdução de cateter de diálise peritoneal na 
cavidade abdominal dirigido para baixo e para a esquerda.
• Tentativa de aspiração de sangue com seringa conectada ao cateter. 
Se aspirar mais de 10 ml de sangue, considera-se o exame positivo e 
está indicada a lapatoromia exploradora.
• Se não houve a aspiração de sangue, infundir 1000 ml de soro 
fisiológico aquecido no adulto ou 10 ml por quilo na criança.
• Drenagem do líquido infundido.
• Enviar material ao laboratório para análise.
Critérios de positividade
• saída de mais de 10 ml de sangue na aspiração inicial após abertura 
do peritônio;
• saída de sangue à drenagem do líquido infundido;
• mais de 100.000 hemácias por campo ou 500 leucócitos no exame do 
líquido de retorno
• saída de restos alimentares, bile e material fecal