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Profa. Dra. Tais Fortes UNIDADE I Enfermagem Integrada Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). A Atenção Básica é caracterizada por ser a porta de entrada preferencial do SUS. O Decreto n. 7.508, de 28 de julho de 2011, que regulamenta a Lei n. 8.080/90, define que "o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas portas de entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada" Tendo em vista uma melhor articulação, a PNAB rege princípios (universalidade, equidade e integralidade) e diretrizes (regionalização e hierarquização, territorialização e adstrição, população adscrita, cuidado centrado na pessoa, resolutividade, longitudinalidade do cuidado, coordenação do cuidado, ordenação das redes, participação da comunidade) que caracterizam a relação de serviços ofertados na Atenção Básica e são orientadores para a sua organização nos municípios. Políticas Nacionais de Saúde no Âmbito do SUS Realizar atenção à saúde dos indivíduos e famílias vinculadas às equipes e, quando indicado ou necessário, no domicílio e/ou nos demais espaços comunitários (escolas e associações, por exemplo) em todos os ciclos de vida. Realizar consulta de enfermagem, procedimentos, solicitar exames complementares, prescrever medicações conforme protocolos, diretrizes clínicas e terapêuticas ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor federal, estadual, municipal ou do Distrito Federal, observadas as disposições legais da profissão. Realizar e/ou supervisionar acolhimento com escuta qualificada e classificação de risco de acordo com protocolos estabelecidos. Realizar estratificação de risco e elaborar, como os demais membros da equipe, um plano de cuidados para as pessoas que possuem condições crônicas no território. PNAB – Enfermagem Realizar atividades em grupo e encaminhar, quando necessário, os usuários a outros serviços, conforme fluxo estabelecido pela rede local. Planejar, gerenciar e avaliar as ações desenvolvidas por técnicos, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde (ACS) e agentes de combate às endemias (ACE) em conjunto com os outros membros da equipe. Supervisionar as ações de técnico, auxiliar de enfermagem e ACS. Implementar e manter atualizados rotinas, protocolos e fluxos relacionados a sua área de competência na UBS. Exercer outras atribuições, conforme legislação profissional, que sejam de responsabilidade na sua área de atuação. PNAB – Enfermagem Define a Atenção Básica, ou Atenção Primária em Saúde, como um conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que envolvem a promoção, a prevenção, a proteção, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos, os cuidados paliativos e a vigilância em saúde. Esse conjunto de ações deve ser desenvolvido por meio de práticas de cuidado integrado e de gestão qualificada, realizadas por uma equipe multiprofissional e dirigidas à população em território definido. Organização em Redes de Atenção à Saúde direcionado às necessidades de saúde da população Atenção Básica como o primeiro ponto de atenção Criação de uma relação de ações e serviços que devem ser disponibilizados pelas UBS, ampliando o atendimento Usuário pode se vincular a mais de uma UBS, através de negociação entre gestão e equipes mantendo a informação com a equipe de referência Atribui aos membros da equipe a função de participar e contribuir com os processos de regulação do acesso a partir da AB, sinaliza o Telessaúde e a utilização de protocolos como ferramentas de apoio e aperfeiçoamento do processo de regulação. Portaria n. 2.436 de 2017 do Ministério da Saúde Instituída através da Portaria n. 3.390, de 30 de dezembro de 2013, que estabelece as diretrizes para a organização do componente hospitalar da Rede de Atenção à Saúde. É aplicada a todos os hospitais, públicos ou privados, que prestem ações e serviços de saúde no âmbito do SUS. Os hospitais, enquanto integrantes da RAS, deverão atuar de forma articulada à Atenção Básica de Saúde, que tem a função de coordenadora do cuidado e ordenadora da RAS, de acordo com a Portaria n. 2.488/GM/MS, de 21 de outubro de 2011, que aprovou a PNAB. Os hospitais, além de prestar assistência, constituem-se, ainda, em espaços de educação, formação de recursos humanos, pesquisa e avaliação de tecnologias em saúde para a RAS. Política Nacional de Atenção Hospitalar HumanizaSUS (PNH) foi criada pelo Ministério da Saúde, em 2003, a partir do reconhecimento de experiências inovadoras e concretas que compõem um “SUS que dá certo”. A Política Nacional de Humanização da Atenção e Gestão do SUS tem como propósitos (BRASIL, 2004a): contagiar trabalhadores, gestores e usuários do SUS com os princípios e as diretrizes da humanização; fortalecer iniciativas de humanização existentes; desenvolver tecnologias relacionais e de compartilhamento das práticas de gestão e de atenção; aprimorar, ofertar e divulgar estratégias e metodologias de apoio a mudanças sustentáveis dos modelos de atenção e de gestão; implementar processos de acompanhamento e avaliação, ressaltando saberes gerados no SUS e experiências coletivas bem-sucedidas. Política Nacional de Humanização redução de filas e do tempo de espera, com ampliação do acesso; atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critérios de risco; implantação de modelo de atenção com responsabilização e vínculo; garantia dos direitos dos usuários; valorização do trabalho na saúde; gestão participativa nos serviços. Política Nacional de Humanização HumanizaSUS (PNH) foi criada pelo Ministério da Saúde, em 2003, a partir do reconhecimento de experiências inovadoras e concretas que compõem um “SUS que dá certo” . Entre os objetivos dessa política está: a) Resolver as demandas dos pacientes a qualquer custo. b) Abrir as portas dos serviços de saúde, mesmo sem equipamentos. c) Valorizar o trabalhador da saúde. d) Valorizar o espaço de atendimento com estrutura de luxo. e) Repensar as diretrizes do SUS e sua viabilidade. Interatividade HumanizaSUS (PNH) foi criada pelo Ministério da Saúde, em 2003, a partir do reconhecimento de experiências inovadoras e concretas que compõem um “SUS que dá certo” . Entre os objetivos dessa política está: a) Resolver as demandas dos pacientes a qualquer custo. b) Abrir as portas dos serviços de saúde, mesmo sem equipamentos. c) Valorizar o trabalhador da saúde. d) Valorizar o espaço de atendimento com estrutura de luxo. e) Repensar as diretrizes do SUS e sua viabilidade. Resposta As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são, globalmente, as principais causas de mortalidade. As doenças cardiovasculares, os cânceres, as doenças respiratórias crônicas e o diabetes melito são as principais doenças crônicas manifestadas entre os adultos. A prevenção, diagnóstico precoce e acompanhamento do tratamento são o diferencial para preservar qualidade de vida e expectativa de vida do doente. Os grandes fatores de risco globalmente conhecidos são: hipertensão (responsável por 13% das mortes no mundo), tabagismo (9%), hiperglicemia (6%), inatividade física (6%), sobrepeso e obesidade (5%). Os três componentes essenciais da vigilância de DCNT são: monitoramento dos fatores de risco; monitoramento da morbidade e mortalidade das DCNT; monitoramento e avaliação das ações de assistência e promoção da saúde. Estratégias para o Cuidado à Pessoa com Doença Crônica Entre as metas, podemos destacar: Redução de mortalidade prematura (de 30 anos a 69 anos) por DCNT em 2% ao ano; Redução da prevalência de tabagismo em 30%; Aumento dos índices de mamografia em mulheres de 50 anos a 69 anos para 70% em dois anos; Aumento dos índices de papanicolau em mulheres de 25 anos a 64 anosde idade para 85% em 3 anos; Aumento da prevalência da prática de atividade física no tempo livre em 10%; Contenção do crescimento da obesidade em adultos; Aumento do consumo recomendado de frutas e hortaliças em 10%; Redução do consumo abusivo de bebidas alcoólicas em 10%. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) – Brasil A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é o principal fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), sendo uma condição clínica associada à elevada mortalidade. Salienta-se ainda que cerca de 80% dos hipertensos possuem comorbidades como diabetes, dislipidemia, tabagismo ou histórico familiar de ateromatose. Classificação da pressão arterial de acordo com a medição casual ou no consultório (a partir de 18 anos de idade). Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) PA: pressão arterial; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica. A classificação é definida de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais elevado de PA, sistólica ou diastólica. A HA sistólica isolada, caracterizada pela PAS ≥ 140 mmHg e PAD < 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAS nos intervalos indicados. A HA diastólica isolada, caracterizada pela PAS < 140 mmHg e PAD ≥ 90 mmHg, é classificada em 1, 2 ou 3, de acordo com os valores da PAD nos intervalos indicados. Classificação PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótima ≤ 120 ≤ 80 Normal 120 – 129 80 - 84 Pré-hipertensão 130 – 139 85 - 89 Hipertensão estágio 1 140 - 159 90 - 99 Hipertensão estágio 2 160- 179 100 - 109 Hipertensão estágio 3 ≥180 ≥110 Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2020). A doença ocorre pela diminuição da produção da insulina e/ou pela resistência à insulina, podendo ser classificada como tipo 1 ou tipo 2. No tipo 1, o processo de destruição da célula beta leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando sua administração (de insulina) é necessária para prevenir cetoacidose. No tipo 2, a deficiência relativa de insulina é menos intensa do que a observada no tipo 1, e costuma ter um início insidioso e sintomas mais brandos. Manifesta-se, em geral, em adultos com longa história de excesso de peso e com história familiar de DM tipo 2. Entre as complicações crônicas do DM, as úlceras de pés e a amputação de extremidades são as mais graves e de maior impacto socioeconômico. Diabete Melito Fluxo de Atendimento ao Usuário Portador de DM Consulta de Engermagem Sinais / sintomas e condições de risco presentes Glicemia capilar > 100 e > 200mg/dl< 100mg/dl > 126mg/dl Glicemia de jejumDiabetes improvável Consulta de enfermagem para MEV e reavaliação a cada ano Testar glicemia a cada 2 anos (grupo de risco) Consulta médica Diabetes Fonte: Rosso (2014). Formulações de Insulinas Disponíveis no Brasil Fonte: https://diretriz.diabet es.org.br/insulinotera pia-no-diabetes- mellitus-tipo-1-dm1/ Tipo Nome Início Pico Duração Insulinas Basais Insulina intermediária NPH 2-4h 4-10h 10-18h Análogo de ação longa Glargina U100 2-4h - 20-24h Análogo de ação intermediária Detemir 1-3h 6-8h 18-22h Análogo de ação ultra-longa Glargina U300 6h - 36h Degludeca < 4h - 42h Insulinas Prandiais Insulina rápida Regular (Humulin R/Novolin R) 30-60min 2-3h 5-8h Análogo de ação ultra-rápida Asparte (Novorapid) 5-15min 30min-2h 3-5hLispro (Humalog) Glulisina (Apidra) Fast Aspartate (Fiasp) 2-5min 1-3h 5h Inalada (Afrezza) imediato 10-20min 1-2h Insulinas Pré-Misturadas NPH/Regular 70% NPH/30% R (Humulin 70/30) 30min-1h 3-12h 10-16hNPL/Lispro 75% NPL/25% Lispro (Humalog Mix 25) 5-15min 1-4h50% NPL/50% Lispro (Humalog Mix 50) NPA/Asparte 70% NPA / 30% Aspart (NovoMix 70/30) Além da obesidade e do sedentarismo, há outros fatores de risco para o diabetes tipo 2: Idade acima de 45 anos. Hipertensão arterial. História familiar de diabetes. História prévia de diabetes gestacional. Ovário policístico. Tabagismo. Glicemia de jejum maior que 100 mg/dl (pré-diabetes). Uso prolongado de medicamentos, como corticoides, ciclosporina ou ácido nicotínico. Dieta rica em gorduras saturadas e carboidratos e pobre em vegetais e frutas. Colesterol elevado. Diabetes Tipo 2 Para tratar o diabetes, o Sistema Único de Saúde (SUS) oferece medicamentos gratuitamente. São seis medicamentos financiados pelo Ministério da Saúde e liberados nas farmácias credenciadas. Além disso, os pacientes portadores da doença são acompanhados pela Atenção Básica e a obtenção do medicamento para o tratamento tem sido fundamental para reduzir os desfechos mais graves da doença. Em março de 2017, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) incorporou ao SUS duas novas tecnologias para o tratamento do diabetes. A caneta para injeção de insulina, para proporcionar a melhor comodidade na aplicação, facilidade de transporte, armazenamento e manuseio e maior assertividade no ajuste da dosagem; Insulina análoga de ação rápida, que são insulinas semelhantes às insulinas humanas, porém com pequenas alterações nas moléculas, que foram feitas para modificar a maneira como as insulinas agem no organismo humano, especialmente em relação ao tempo para início de ação e duração do efeito. Diabetes no SUS As DCNT são preveníveis e diagnosticáveis precocemente. Em comum, a hipertensão e a diabetes têm como fatores de risco: a) Raça e localidade de moradia. b) Condições sanitárias. c) Obesidade ou sobrepeso. d) Número de gestações. e) Histórico de câncer na família. Interatividade As DCNT são preveníveis e diagnosticáveis precocemente. Em comum, a hipertensão e a diabetes têm como fatores de risco: a) Raça e localidade de moradia. b) Condições sanitárias. c) Obesidade ou sobrepeso. d) Número de gestações. e) Histórico de câncer na família. Resposta O câncer é uma doença causada pelo crescimento anormal e desordenado das células e atinge pessoas de todos os sexos, idades, culturas e situações socioeconômicas. Está entre as principais causas de morte, criando um impacto psicológico na percepção da sexualidade, da imagem pessoal e da autoestima de maneira muito significativa. O Instituto Nacional do Câncer (Inca) destaca que os fatores de risco de câncer, em uma determinada população, dependem diretamente das características biológicas e comportamentais dos indivíduos que a compõem, bem como das condições sociais, ambientais, políticas e economias que os permeiam, ou seja, são altamente influenciados pela cultura do grupo ao qual pertencem. A oncologia visa à diminuição do impacto das possíveis alterações físicas e emocionais e dos efeitos colaterais adversos do tratamento quimioterápico. A fim de proporcionar maior qualidade de vida aos pacientes, a oncologia surge como uma especialidade que, por excelência, viu-se confrontada com a necessidade de avaliar as propostas, já que muitas vezes, na busca de acrescentar “anos à vida”, era deixada de lado a necessidade de acrescentar “vida aos anos”. Fundamentos Científicos sobre Oncologia e Terapêutica Oncológica Os cuidados de enfermagem ao paciente com câncer devem ser individualizados, pois cada fase da vida apresenta transformações fisiológicas e psíquicas. O paciente está fragilizado e com uma perspectiva de sobrevida reduzida. A importância do relacionamento entre paciente, equipe de enfermagem e família no processo de cuidar inclui os seguintes aspectos: a maneira pela qual é dada a notícia, a clareza com que é abordado o assunto e a abertura que é ofertada ao paciente e à sua família para que seja possível conversar sobre seu sofrimento, sentimentos, dúvidas e recuperação. A cada dia novos métodos diagnósticos e propostas de tratamento são desencobertas e desenvolvidas. Cabe ao enfermeiro de oncologia, manter-se atualizado para poderoferecer ao paciente as opções que melhor se adequam ao seu perfil de doença e social. Enfermagem na Oncologia A adoção de medidas de prevenção do câncer são altamente eficazes para a redução dos casos de câncer e a minimização de sua incidência com o incentivo a: Estilo de vida saudável: melhoria na qualidade da alimentação e no combate ao sedentarismo; Restrição ao uso de tabaco e álcool; Diminuição da exposição ao sol e à proteção contra raios ultravioleta (Raios UV); Diminuição da exposição a poluentes atmosféricos e inaláveis; Diminuição da exposição ocupacional a agentes cancerígenos, dentre outros. A detecção, o diagnóstico e o tratamento precoce nas fases iniciais da doença, nos grupos de maior risco para alguns tipos de câncer (como mama, colo uterino, próstata e colorretal), podem resultar na diminuição da mortalidade específica e adoecimento. A orientação da população combinada com a formação de profissionais e com o acesso aos serviços de saúde de qualidade são fatores preponderantes por maiores taxas de cura e responsáveis na redução dos altos custos econômicos e sociais da doença Diagnóstico Precoce O tratamento do câncer e de suas complicações é realizado através de procedimentos cirúrgicos, quimioterápicos e radioterápicos, isolados ou combinados entre si. O controle dos sintomas é primordial, tanto na fase inicial da doença como na avançada, com possibilidades terapêuticas. O controle da dor deve ocorrer em todas as fases da doença Os efeitos secundários da doença e os decorrentes de seu tratamento, como depressão, ansiedade, menopausa precoce, osteoporose, fadiga, demais neoplasias, dentre outros, devem compor o conjunto de cuidados na atenção e assistência aos pacientes. Tratamento O Ministério da Saúde, através da Portaria n. 2.048 de 3 de setembro de 2009, instituiu no Sistema Único de Saúde (SUS) a Política Nacional de Atenção Oncológica (Pnao), definindo as ações de prevenção e controle do câncer e de assistência aos doentes de câncer. A Pnao define para o país um abrangente conjunto de medidas para o controle do câncer, desde as ações de prevenção até a assistência de alta complexidade, integradas em redes de atenção oncológica, com o objetivo de reduzir a incidência e a mortalidade por câncer. Política Nacional de Atenção Oncológica (Pnao) Em estudo de 2022, o Inca apresentou uma estimativa para os três próximos anos, de ocorrências para 21 tipos de câncer mais incidentes no país, dois a mais do que na publicação anterior, com a inclusão dos cânceres de pâncreas e de fígado. Foram incluídos por serem problema de saúde pública, sendo que o câncer de fígado aparece entre os mais incidentes na região Norte do Brasil, estando relacionado a infecções hepáticas e doenças hepáticas crônicas. O câncer de pâncreas está entre os 10 mais incidentes na região Sul, sendo seus principais fatores de risco a obesidade e o tabagismo. Quanto à incidência de tumores no Brasil, o mais incidente é o de pele não melanoma (31,3% do total de casos), seguido pelos de mama feminina (10,5%), próstata (10,2%), cólon e reto (6,5%), pulmão (4,6%) e estômago (3,1%). Se diferen- ciados por sexo, temos em homens o câncer de próstata predominante em todas as regiões. Na população feminina, o câncer de mama é o mais incidente (depois do de pele não melanoma). Incidência de Câncer no Brasil Quando abordamos a temática câncer, devemos considerar para o tratamento do paciente: a) Condição para pagar o tratamento. b) Que o paciente seja poupado das informações por não ser profissional da saúde. c) A distância de familiares para não dificultarem o processo de tratamento. d) Que todo câncer mata, independentemente do tratamento. e) Participação de paciente e familiares em todas as decisões. Interatividade Quando abordamos a temática câncer, devemos considerar para o tratamento do paciente: a) Condição para pagar o tratamento. b) Que o paciente seja poupado das informações por não ser profissional da saúde. c) A distância de familiares para não dificultarem o processo de tratamento. d) Que todo câncer mata, independentemente do tratamento. e) Participação de paciente e familiares em todas as decisões. Resposta O Movimento Hospice Moderno foi introduzido pela inglesa Cicely Saunders. Com formação humanista e médica, em 1967 fundou o St. Christopher’s Hospice, cuja estrutura não só permitiu a assistência aos doentes, mas o desenvolvimento de ensino e pesquisa, recebendo bolsistas de vários países. Na década de 1970, o encontro nos Estados Unidos entre Cicely Saunders e Elisabeth Klüber-Ross fez com que o movimento crescesse. Em 1982, o Comitê de Câncer da Organização Mundial da Saúde (OMS) criou um grupo de trabalho responsável por definir políticas para o alívio da dor e cuidados do tipo hospice que fossem recomendados em todos os países para pacientes com câncer. O termo cuidado paliativo, já utilizado no Canadá, passou a ser adotado pela OMS devido à dificuldade de tradução adequada da expressão “hospice” em alguns idiomas. Cuidado Paliativo Segundo a definição da OMS, revista em 2002, cuidado paliativo é: Uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida, por meio da prevenção e do alívio do sofrimento. Requer identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. O cuidado paliativo não se baseia em protocolos, mas em princípios. Não se fala mais em terminalidade, mas em doença que ameaça a vida. Indica-se o cuidado desde o diagnóstico, expandindo nosso campo de atuação. Não fala em impossibilidade de cura, mas na possibilidade ou não de tratamento modificador da doença, afastando dessa forma a ideia de “não ter mais nada a fazer”. Inclui a espiritualidade entre as dimensões do ser humano. A família é lembrada, portanto, assistida também após a morte do paciente, no período de luto. Cuidado Paliativo O cuidado paliativo no Brasil teve seu início na década de 1980 e conheceu um crescimento significativo a partir do ano 2000, com a consolidação dos serviços já existentes e pioneiros e com a criação de outros não menos importantes. Hoje já são mais de quarenta iniciativas em toda a nação. Propostas do cuidado paliativo: Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis. Não acelerar nem adiar a morte. Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal da vida. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente. Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão ativamente quanto possível até o momento da sua morte. Cuidado Paliativo Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença do paciente e o luto. Oferecer abordagem multiprofissional para focar as necessidades dos pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença. Iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e incluir todas as investigações necessárias para melhor compreender e controlar situações clínicas estressantes. Não se trata de cultivar uma postura contrária à medicina tecnológica, mas de questionar o uso excessivo da tecnologia e refletir sobre a nossa conduta diante da mortalidade humana, tentando o equilíbrio devido entre conhecimento científico e humanismo para resgatar a dignidade da vida e a possibilidade de morrer em paz. Proposta do Cuidado Paliativo Na abordagem dos cuidados paliativos, deve ficar claro que a proposta apresentada pela equipe de saúde visa: a) Abreviar a vida do paciente. b) Reduzir o convívio familiar e consequente sofrimento. c)Sedar o paciente para não sofrer ou se comunicar com os familiares. d) Oferecer condições dignas de cuidados. e) Esgotar as possibilidades terapêuticas, mesmo que sem efetividade. Interatividade Na abordagem dos cuidados paliativos, deve ficar claro que a proposta apresentada pela equipe de saúde visa: a) Abreviar a vida do paciente. b) Reduzir o convívio familiar e consequente sofrimento. c) Sedar o paciente para não sofrer ou se comunicar com os familiares. d) Oferecer condições dignas de cuidados. e) Esgotar as possibilidades terapêuticas, mesmo que sem efetividade. Resposta ATÉ A PRÓXIMA!
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