Tema 05 Módulo 02

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Principais Alimentos Alergenicos: Define-se como alérgeno qualquer substância capaz de estimular uma resposta de hipersensibilidade, isto é, a resposta imunológica humoral (IgE) ou celular. Os alérgenos alimentares são, em sua maioria, representados por glicoproteínas hidrossolúveis, termoestáveis e resistentes à ação de ácidos e de proteases com peso molecular entre 10 e 70 kDa. Podem sofrer modificações conforme o processamento do alimento ou durante a digestão, resultando em aumento ou diminuição da alergenicidade.
Embora qualquer alimento possa causar alergia, cerca de 80% das manifestações de alergia alimentar ocorrem com a ingestão de leite de vaca, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixes e crustáceos. Deve-se destacar, entretanto, que novos alérgenos têm sido descritos, como kiwi e gergelim, e alguns deles bastante regionais, como a mandioca. Levando-se em consideração a faixa etária, nas crianças, o leite de vaca, o ovo, a soja, o trigo e o amendoim estão associados à grande maioria das reações clínicas encontradas. Para os adultos, o amendoim, as castanhas, o peixe e os frutos do mar são aqueles mais descritos.
A alergia à proteína do leite de vaca (APLV) é a mais encontrada em crianças com até 24 meses de vida. Ela é caracterizada pela reação imunológica às proteínas do leite, principalmente à caseína (proteína do coalho) e às proteínas do soro (alfa-lactoalbumina e betalactoglobulina). Seu diagnóstico é muito raro em crianças acima dessa idade, pois o ser humano desenvolve tolerância oral progressiva à proteína do leite de vaca.
· O conceito clássico de alérgeno envolve proteínas que suscitam uma resposta de hipersensibilidade, mas até mesmo o carboidrato de alguns alimentos tem sido descrito como deflagrador de reações. O mecanismo pelo qual o carboidrato consegue estimular a produção de IgE específica ainda não é muito conhecido, mas estima-se que, ao conjugar-se com uma proteína do organismo, seria capaz de estimular a síntese de IgE específica via receptores presentes na superfície de linfócitos B 
Vários alérgenos podem produzir reações cruzadas, como é possível verificar no quadro a seguir. Em outras palavras, ocorrem reações cruzadas quando o sistema imunológico do corpo confunde as proteínas de um alimento com as proteínas de outro alimento que apresenta similaridade de sequência de aminoácidos. Isso pode determinar restrição de consumo de um grupo de alimentos para um mesmo indivíduo. Por exemplo, o paciente alérgico a amendoim pode apresentar reação cruzada ao ingerir soja ou outros feijões.
Exames Diagnósticos: O diagnóstico da alergia alimentar deve, inicialmente, considerar uma ampla variedade de diagnósticos diferenciais, que apresentam manifestações clínicas semelhantes à alergia alimentar, entre eles outras RAAs, alterações anatômicas, doença do refluxo gastroesofágico, insuficiência pancreática, dentre outras. O primeiro passo é investigar a história clínica completa do paciente, seguida pela realização de exames adequados. É importante também realizar exame físico completo. No entanto, o diagnóstico precisa ser confirmado com a dieta de eliminação e testes de desencadeamento oral.
Os testes bioquímicos podem excluir as causas não alergênicas dos sintomas. Os exames que podem ser úteis incluem hemograma completo, exames de fezes para substâncias redutoras, óvulos, parasitas ou sangue oculto, exames do hidrogênio da respiração, exames da permeabilidade intestinal, exames genéticos para doença celíaca e perfis de sensibilidade ao glúten, além de exames para supercrescimento bacteriano do intestino delgado (SBID). Porém, é importante saber que os exames para diagnosticar RAA e identificar a resposta imune não devem ser usados isoladamente.
Exames Imunológicos: 
Identificação de Sensibilização IGE específica: A determinação da IgE específica auxilia apenas na identificação das alergias alimentares mediadas por IgE e nas reações mistas, e este é um dado fundamental. A pesquisa de IgE específica ao alimento suspeito pode ser realizada tanto in vivo, por meio dos testes cutâneos de hipersensibilidade imediata, como in vitro, pela dosagem da IgE específica no sangue.
Teste Cutâneo de Hipersensibilidade imediata: Neste teste, perfura-se a pele e coloca-se um alérgeno alimentar. São testes simples, rápidos e baratos, que podem ser realizados nos consultórios médicos, fornecendo resultados dentro de 30 minutos. A utilização de extratos padronizados confere a estes testes valores preditivos positivos de, no máximo 60%, mas raramente os resultados são positivos na ausência de alergias mediadas por IgE, ou seja, o teste cutâneo de hipersensibilidade imediata negativo tem boa precisão preditiva e sugere a ausência de uma reação IgE-mediada. São considerados testes positivos quando houver formação de pápula com pelo menos 3mm de diâmetro médio, reação com o controle positivo (solução de histamina) e ausência de pápula com o controle negativo (excipiente da solução). Não há restrição de idade para a realização do teste. Entretanto, deve-se ter em mente que crianças menores de seis meses de idade podem não ter sido expostas a vários alimentos, impossibilitando a formação de anticorpos.
Anticorpos Específicos da Classe IGG e outros procedimentos não Comprovados: Não há evidência científica para respaldar a utilização de exames laboratoriais com base na mensuração de IgG para alimentos para fins de diagnóstico. Além disso, não devem ser usados análise de cabelo, cinesiologia e testes eletrodérmicos com essa mesma finalidade. Não são recomendados também dermografia facial e análise do suco gástrico para o diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca.
Teste de Provocação Oral: O teste de provocação oral (TPO) continua sendo o método mais confiável para o diagnóstico da alergia alimentar. Consiste na oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, sob supervisão médica, para monitoramento de possíveis reações clínicas após um período de exclusão dietética necessário para resolução dos sintomas clínicos. De acordo com o conhecimento do paciente (ou de sua família) e do médico quanto à natureza da substância ingerida (alimento ou placebo), os testes de provocação oral são classificados como aberto (paciente e médico cientes), simples cego (apenas o médico sabe) ou duplo cego e controlado por placebo, quando nenhuma das partes sabe o que está sendo ofertado.
Teste de Provocação Alimentar Duplo Cego e Controlado por Placebo: Esse teste é considerado “padrão-ouro”. O TPADCCP consiste em disfarçar o alérgeno e o administrar via oral em um momento. Em outro instante, administra-se um placebo e monitoram-se as reações do paciente. Tanto o paciente como o médico não sabem o que está sendo administrado, o alérgeno ou o placebo, por isso é chamado de “duplo cego”. No entanto, esse método pode ser dispensado se a probabilidade diagnóstica for muito alta ou se o procedimento for arriscado, como é o caso de crianças com história de anafilaxia. Nesse caso, a Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição recomenda os testes de desencadeamento aberto, em que o alimento suspeito é fornecido ao paciente por via oral, na forma natural e sem disfarce, em doses graduais, sob supervisão médica.
Quando positivo, o TPO traz benefícios relacionados à confirmação do diagnóstico de alergia alimentar, à redução do risco de exposição acidental e da ansiedade sobre o desconhecido, além de validar o esforço do paciente e de seus familiares em evitar o alimento. Se negativo, permite a ingestão do alimento suspeito, reduzindo risco nutricional e melhorando a qualidade de vida do paciente.
Outros Exames Usados: 
Exames Coprológicos: A pesquisa de sangue oculto nas fezes atualmente é feita pelo método específico para hemoglobina humana. Contribui quando há dúvida pela anamnese se realmente a perda referida é de sangue. Por outro lado, não tem valor no diagnóstico de alergia alimentar. A dosagem de alfa-1-antitripsina fecal, muito empregada no passado, tem valor apenasnas alergias gastrintestinais associadas à síndrome de enteropatia perdedora de proteínas.
Endoscopia e Colonoscopia: A endoscopia alta e a colonoscopia podem ser indicadas, atualmente, para o diagnóstico diferencial de alergia alimentar em alguns pacientes, como, por exemplo, sintomáticos sem resposta à dieta de exclusão. Ou seja, quando o paciente excluir da alimentação as proteínas alergênicas e não melhorar, deverá ser encaminhado a um gastroenterologista, pois pode haver suspeita de alguma outra doença identificável por esses exames. Esse é o caso de pessoas com suspeita de doença celíaca, de doenças eosinofílicas, de doença inflamatória intestinal ou de outras doenças de absorção. Nesses casos, a endoscopia e a colonoscopia são indicadas. Cada situação será avaliada quanto ao número e aos locais de biópsias a serem obtidos para diagnóstico preciso.
Verificando o Aprendizado
1. Entre os alimentos listados, qual está mais frequentemente relacionado à alergia alimentar em crianças?
R: Leite de Vaca
· Nas crianças, o leite de vaca, o ovo, a soja, o trigo e o amendoim estão associados à maioria das reações clínicas encontradas na alergia alimentar.
2. O teste de provocação oral (TPO) é considerado o método mais confiável no diagnóstico da alergia alimentar. Como ele é feito?
R: É feito com a oferta progressiva do alimento suspeito e/ou placebo, em intervalos regulares, para monitoramento de possíveis reações clínicas após período de exclusão dietética.
· O teste de provocação oral (TPO) consiste na administração de alimentos e/ou placebo, em doses sucessivamente maiores a intervalos regulares, sob supervisão de pessoal especializado. Deve ser realizado com monitorização de possíveis reações adversas e em local com capacidade de resposta perante uma emergência. Se o médico e o paciente têm ciência da natureza da substância ingerida (alimentos/placebo), esses testes são designados abertos. Quando apenas o médico sabe a natureza da substância ingerida, são chamados simples cegos. Caso nenhuma das partes tenha o conhecimento da natureza da substância, são designados duplamente cegos.