Gastroped - Alergia alimentar

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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
Alergia alimentar 
A alergia a proteína do leite é a mais comum em 
crianças, havendo um aumento no número de casos e, 
consequentemente, do número de informações, 
principalmente no Google. 
Alergia alimentar é muito frequente nos consultórios. 
Definição 
• Alérgicas; 
• Tóxicas; 
• Intolerância. 
A alergia alimentar faz parte das reações adversas a 
algum alimento. Ou seja, algum alimento ou algum 
aditivo induz uma resposta clínica anormal. Essa reação 
adversa, particularmente, a alergia alimentar, é uma 
reação adversa não-tóxica imunomediada. Dentro das 
reações adversas (respostas clínicas anormais), algumas 
substâncias que causam também reações adversas 
tóxicas são: toxinas bacterianas, cafeína, tiramina. 
Reações adversas aos alimentos 
Tóxicas Não tóxicas 
Toxinas 
(bacterianas) 
Propriedades 
farmacológicas 
(cafeína, tiramina) 
Não 
imunomediadas 
Imunomediadas 
Intolerância 
alimentar 
(Intolerância a 
lactose, 
Fodmaps) 
 
 
Alergia 
alimentar 
 A alergia é uma reação adversa NÃO-TÓXICA 
imunomediada. 
 As intolerâncias alimentares são NÃO-TÓXICA 
não imunomediadas. 
É importante saber a diferença, pois não existe alergia 
à lactose. Saber a diferença entre intolerância à 
lactose e alergia à proteína do leite. 
APLV x intolerância à lactose 
• A lactose é o açúcar do leite. O que pode ter de 
reação à um açúcar? No máximo uma intolerância 
(reação não-imunomediada). Não tem como gerar 
uma reação alérgica a um açúcar. 
• Os alérgenos, que são as proteínas ou glicoproteínas 
são as substâncias capazes de causar alergia. Tem 
alergias aos epítopos, as sequências de aminoácidos 
específicos que são reconhecidos pelo S. imune. A 
criança vai ter uma alergia à proteína do leite. 
• Alergia é a proteína, não à lactose. 
É comum o diagnóstico de alergia a proteína do leite; 
a mãe acaba lendo nos rótulos que não tem lactose no 
produto, porém a criança volta com sintomatologia. Não 
tem lactose, mas tem traço de leite. Não pode 
consumir nenhum elemento com traço de leite. 
• Leite materno tem lactose. 
• Fórmula artificial para tratamento de alergia pode 
ter lactose, pois o problema não é a lactose. 
• Para criança com alergia, pede para a mãe excluir 
da dieta o alérgeno (o leite). Mas o leite materno 
tem lactose, vai continuar tomando o leite materno. 
A mãe não pode consumir o leite e derivados, não 
necessariamente a lactose. A alergia é contra a 
proteína, não ao açúcar do leite. 
Não pode colocar a intolerância a lactose como 
suspeita diagnóstica para um bebê com diarreia 
crônica. A gente já nasce com um monte de lactase para 
aguentar a lactose do leite materno. Depois de um 
tempo, não há necessidade de tomar leite, pode parar. 
Algumas pessoas tem a programação genética para 
reduzir a produção de lactase depois de uma certa 
idade, normalmente 4 a 5 anos, podendo ser na infância, 
na idade adulta ou velhice, não havendo tolerância ao 
excesso de lactose. Começam a ter uma clínica de 
intolerância à lactose primária ou ontogenética. 
• Intolerância à lactose primária: determinada 
geneticamente por reduções na produção de 
lactase. 
Bebê não tem como ter intolerância à lactose 
primária, porque ele nasceu para tomar leite materno 
e, por isso, ele tem um monte de lactase. O que pode 
acontecer com o bebê? Ele pode ter uma doença que 
inflama o trato intestinal, principalmente duodeno, 
intestino delgado, reduzindo a quantidade de enzimas 
lactase e, com isso, desenvolvendo uma intolerância à 
lactose secundária a algum outro processo 
inflamatório. Com exceção de uma condição existente 
(deficiência congênita de lactase), na qual o bebê nasce 
sem nenhuma enzima lactase. Com um quadro precoce, 
o paciente possui uma clínica super exuberante. 
• Importante: O bebê não tem como ter a 
Intolerância primária. 
Então, um paciente que chega com diarreia crônica, com 
características de osmótica, nunca colocar a 
intolerância à lactose primária como suspeita principal. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
Suspeita? Alergia alimentar; uma doença inflamatória, 
reduz transitoriamente a quantidade de lactase e leva 
a uma intolerância a lactose secundária. O problema 
dele é a alergia, não a intolerância. Jamais achar que 
um bebê tem intolerância à lactose primária; ele pode 
ter características de diarreia de intolerância a 
lactose, mas lactose secundária. A primeira suspeita 
tem que ser a alergia à proteína do leite de vaca, 
porque ela que está induzindo a resposta inflamatória 
e reduzindo a quantidade de lactase. 
• Alergia alimentar: reação adversa imunomediada a 
proteína alimentar ou a glicoproteína (carboidratos 
ligados à proteína): sensibilização - ingestão ou 
contato, via respiratória ou percutânea. 
❖ Reprodutível; 
❖ Específica; 
❖ Resposta imunológica específica; 
❖ IgE mediada (anafilaxia – forma mais grave); 
❖ Não IgE mediada (célula T); 
❖ Mista (IgE + Célula T); 
❖ Não IgE > IgE: de modo geral, não IgE prevalece 
sobre IgE. Então, o trato gastrointestinal é o local 
mais acometido das alergias alimentares, igual 
prevalência com a pele (50%-50%). 
É importante destacar a reprodutibilidade, ou seja, 
todo vez que entra em contato com o alérgeno vai ter 
uma reação alérgica. Ex: caso chegue ao consultório uma 
mãe falando que o filho em um dia teve alergia a 
banana, no outro dia não teve, provavelmente não é 
alergia. Ele pode ter uma urticária infecciosa. 
• A principal causa de urticária na pediatria é a 
infecção, não é a alergia. 
Esse alérgeno, essa reação adversa, vai gerar uma 
reposta imunológica específica, seja ela mediada por 
células (reações alérgicas não IgE mediada) - reações 
alérgicas de doenças do trato gastrointestinal, não 
mediada por anticorpo OU pode induzir uma reposta 
imunológica mediada por anticorpo IgE. 
Clássicas, muito vistas em emergência: urticária, 
edema, anafilaxia. As manifestações do trato 
gastrointestinal sempre são mediadas por célula e não 
por anticorpos. 
Pode ter também duas formas, com anticorpo e célula 
(MISTA). Ex: dermatite atópica, esofagite eosinofílica 
das doenças eosinofílicas do trato gastrointestinal. 
• A alergia alimentar: 
❖ Aumento na prevalência. 
❖ 6%-8% em menores de 3 anos e 3,5% em adultos; 
É muito mais comum em crianças do que adultos. 
❖ Maior prevalência em indivíduos com dermatite 
atópica. 
❖ Aumento da prevalência (¨nova¨ epidemia: 33% 
população – asma – dermatite atópica – alergia 
alimentar). 
Sabe-se que a dermatite atópica é um fator de risco 
para o desenvolvimento de alergia alimentar, porque a 
pele desse paciente é inflamada, coça, levando a quebra 
da barreira cutânea. Essa barreira quebrada serve 
para sensibilização transcutânea, sendo o paciente 
sensibilizado para determinados alérgenos na pele. 
Assim, quando o paciente ingerir determinado 
alimento, termina gerando uma reação alérgica para ele. 
• A gente não tem uma incidência exata de alergia 
alimentar em criança. Incidência real de APLV é 
desconhecida! 
❖ Nos primeiros anos de vida, estima-se em 0,3% e 
7,5% (2,5%); 
❖ Autorrelato de 5% e 15%. 
APLV geralmente desaparece na infância (assim como 
alergia a ovo, trigo e soja e ao contrário da alergia a 
amendoim, nozes e frutos do mar). 
O que se sabe é que os seis alimentos mais alergênicos 
em pediatria são: leite (principal), ovo, soja, trigo, 
frutos do mar e as oleaginosas (amendoim 
particularmente). Leite, ovo, soja e trigo geralmente 
geram uma alergia transitória, desenvolvendo 
tolerância oral a partir de algum tempo. As oleaginosas 
e os frutos do mar geralmente são alergias mais 
persistentes. 
Alergia alimentar 
Aumento da prevalência, gravidade, persistência; 
“novas” formas de apresentação. 
Infelizmente por conta de todas as modificações 
ambientais, alimentarese de estilo de vida, os quadros 
de alergia alimentar são cada vez mais resistentes e 
persistentes. Antes, a maioria das crianças desenvolvia 
tolerância oral para alguns alimentos por volta de 1 
ano/1 ano e meio. Atualmente, vemos muitos quadros 
de crianças que não são tolerantes com 3, 4 anos, até 
mesmo adolescentes. Ou seja, os quadros são mais 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
persistentes, mais graves, maiores em termos de 
prevalência e com novas formas de apresentação 
(diferentes das clássicas como sangramento e diarreia). 
A exemplo, temos ganho de peso inadequado, 
irritabilidade, cólica - dor abdominal que não resolve. 
ALÉRGENOS 
• Glicoproteínas capazes de estimular resposta de 
hipersensibilidade; 
• Potencial de alergenicidade: 
❖ Estabilização ao calor, ácidos e enzimas 
digestivas; 
❖ Tipo de epítopo: linear > conformacional. 
A lactose não induz resposta alérgica porque não é 
um alérgeno. Os alérgenos são glicoproteínas ou 
proteínas e o que muda a resposta alérgica é a 
sequência de aminoácidos (epítopo). Essa sequência 
específica será reconhecida por uma célula T ou 
anticorpo, conduzindo a uma reação de 
hiperssensibilidade. O epítopo pode ser tanto linear 
(sequência de aminoácidos) ou pode ser que esses 
aminoácidos não estejam em sequência, mas que a 
proteína esteja dobrada em estrutura 
tridimensional/bidimensional fazendo com que os 
aminoácidos da dobradura fiquem em sequência. 
Por que isso é importante? Porque a alergenicidade de 
algumas proteínas está associada ao tipo de epítopo 
(linear ou conformacional), com diferentes 
estabilidades ao calor. Por exemplo, os epítopos 
conformacionais, quando aquecidos, tem a desnaturação 
proteica, perdendo a dobradura e consequentemente a 
sequência de aminoácidos. Assim, algumas crianças tem 
alergia ao leite in natura, mas não faz reação alérgica 
a um bolo assado, porque provavelmente o epítopo que 
ela tem alergia é um epítopo conformacional. 
A alergenicidade de um alérgeno está associada ao 
epítopo que ele tem, assim como, a sua capacidade de 
resistir ao suco digestivo e às enzimas. 
Indução de reações 
Podem induzir a sensibilização por 3 vias principais: 
1. Alimento ingerido ou em contato com a pele ou 
trato respiratório 
Alimento ingerido: O alimento propriamente dito causa 
a sensibilização. O paciente ingere uma vez, é 
sensibilizado e na 2º vez desenvolve a reação alérgica. 
Contato com a pele: caso do paciente com dermatite 
atópica que realiza sensibilização transcutânea. 
Trato respiratório: Paciente inalou pólen, látex, é 
sensibilizado e desenvolve posteriormente a reação 
alérgica. 
2. Reatividade cruzada com produção de IgE 
específica e sensibilização antes do contato com o 
alimento. 
É possível ter reação alérgica a um alimento que nunca 
se teve contato na vida, por uma ingestão ou inalação 
prévia que desencadeia uma produção de IgE 
específica, mas que tem reatividade cruzada com 
aquele alérgeno. Exemplo: Quem tem alergia a leite de 
vaca tem 92% de reatividade cruzada com leite de 
cabra, por conta de epítopos similares. Assim, não se 
pode tratar com leite de nenhum mamífero quem tem 
alergia a leite de vaca. Outro exemplo é quem tem 
alergia a carne de boi, em que 80% das crianças que 
possuem essa alergia, por epítopos similares, possui 
alergia a leite. O contrário não é verdadeiro, sendo que 
apenas 10% das crianças que possuem alergia a leite, 
possuem alergia a carne de boi. 
3. Reatividade cruzada entre alérgeno inalável (ex: 
pólens, látex) responsável pela sensibilização e 
produção de IgE e ingestão do alimento. 
Exemplo: É feita a inalação do látex, produzindo alguns 
anticorpos com reatividade cruzada para banana e 
kiwi. Ou seja, faz-se sensibilização por via direta ou 
por reatividade cruzada (algo que comeu ou inalou). 
 
 
Exemplo: reatividade cruzada entre a topoisomerase 
do ácaro com a topoisomerase do exoesqueleto do 
camarão e frutos do mar em geral. Desse modo, o 
 
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paciente com alergia a ácaro pode desenvolver alguns 
sintomas alérgicos ao ingerir frutos do mar. 
Alérgenos 
• 80% das alergias alimentares são por leite. 
• Transitórias (10% persiste): crianças. 
 Leite (mais comum em crianças – 1,8 – 4,9%); ovo; 
trigo; soja; oleaginosas (particularmente, 
amendoim); frutos do mar (peixe; crustáceo). 
Outros alimentos podem provocar alergias 
alimentares, porém, a maioria está associada a 
essas seis classes. 
 Lembrar: as alergias a frutos do mar e oleaginosas 
são mais persistentes, permanecendo até a fase 
adulta. As outras alergias são mais transitórias. 
• Aditivos alimentares: raros (<1%): sulfitos, 
glutamato monossódico, tartrazina e vermelho 
carmim. Ingestão de salgadinhos. 
 Esse diagnóstico é mais difícil de fazer porque não 
temos testes específicos para dosar esses 
aditivos, sendo feito um teste de provocação oral. 
Suspeitou da alergia? Em ambiente 
hospitalar/clínica, pede para a criança ingerir a 
substância suspeita e vê se ela faz reação. 
LEITE (MAIS COMUM) 
❖ APLV: heterogenicidade clínica e de resposta 
imunológica (célula, anticorpo ou misto); 
❖ Principais alérgenos: 
 Alfalactoalbumina: tem no leite materno. 
 Betalactoglobulina: não existe no leite humano – 
origem alimentação materna. É o que induz maior 
sensibilização; Tudo que o bebê ingere acaba sendo 
da dieta materna. 
 Caseína (termoestável, persistência e gravidade 
da alergia): tem no leite materno. 
 Soroalbumina. 
A caseína e a alfalactoalbumina tem no leite materno 
e, por isso, de certa maneira a sensibilização não é tão 
grande quanto a da betalactoglobulina. Pode-se ter uma 
alergia a caseína e alfalactoalbumina. 
Quando temos caso de alergia alimentar mediada por 
anticorpos, pele, trato respiratório, é possível dosar 
os anticorpos com padrão de resposta de IgE. Nesses 
casos, é possível se pedir o IgE para alfalactoalbumina, 
IgE para betalactoglobulina e IgE caseína. Não se pede 
esses exames quando é manifestação do TGI. Porém, 
nas alergias alimentares IgE mediadas é possível se 
pedir para saber qual é desses alérgenos que a criança 
tem melhor reatividade. Isso é importante para prever 
prognóstico, porque alfalactoalbumina e 
betalactogloblulina são proteínas do soro, sendo 
proteínas termolábeis, com epítopos conformacionais. 
Assim, quem é mais alérgico a esses alérgenos, pode 
começar na reintrodução com assados, para ver se o 
paciente reage a estes. Caso ele reaja apenas com leite 
cru, deixar o paciente só com o assado e não se 
introduz o leite cru. 
Quando a criança tem um IgE muito elevado para 
caseína, já podemos raciocinar que essa criança talvez 
tenha um pior prognóstico, gravidade maior e uma 
persistência maior. A caseína é termoestável, sendo um 
epítopo linear, assim, na reintrodução, a criança pode 
reagir tanto aos cozidos quanto aos crus. As pessoas 
que tem uma irritação para caseína acabam tendo maior 
dificuldade para desenvolver tolerância. 
Alérgenos do LV 
 
Alguns estudos indicam que o cozimento diminui a 
alergenicidade das proteínas do soro (epítopos 
conformacionais), justificando a melhor tolerância ao 
leite cozido. 
 Caseína é uma proteína do leite. Alfalactoalbumina 
e betalactoglobulina são proteínas do soro. 80% do 
leite animal é caseína; 20% é proteína do soro. 
Vias de sensibilização 
• Contato com TGI ou pele; 
• Produção de IgE específica antes do contato com 
alimento – reatividade cruzada (leite – carne: 20%/ 
carne – leite 80%); 
• Reatividade cruzada com alérgenos inaláveis 
(polén/látex); 
As vias de sensibilização são iguais, seja pela ingesta 
inalação, pele ou reatividade cruzada com o alimento. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
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Fatores de risco para alergia alimentar 
Os fatores de risco para acriança desenvolver alergia a 
leite ou alergia de um modo geral. 
RISCOS IMUTÁVEIS 
• Sexo: M>F; 
• Etnias: asiáticos e negros > risco; 
• Genética (princip. para IgE mediada). 
*Obs. Situação em que na anamnese de obstetrícia se 
pergunta a paciente se ela tem alguma doença alérgica, 
já se pensando em prescrever uma forma hipoalergia 
para o bebê. Não é comprovado cientificamente. 
RISCOS MUTÁVEIS 
• Higiene: crianças que vivem dentro de uma bolha 
tem maior risco de desenvolver alergia alimentar a 
até de ter doenças imunomoduladas. 
• Microbiota: aquelas crianças que já fizeram uso de 
muitos antibióticos e tem uma desregulação da 
microbiota. Lembrar que a microbiota participa da 
imunomodulação e da tolerância alimentar. 
• Deficiência de Vitamina D: a vitamina D tem 
importância na imunomodulação. 
• Alimentação pobre em ômega 3 e antioxidantes: 
questão dos fatores anti-inflamatórios. 
• Uso prolongado de antiácidos: a secreção ácida 
gástrica é importante para quebrar alguns 
alérgenos. 
• Obesidade: gera uma resposta inflamatória. 
• Dermatite atópica: pele sem barreira cutânea; 
sensibilização transcutânea ao alérgeno; 
• Idade na exposição; 
• Presença de outras doenças alérgicas: Lembrar da 
janela imunológica para exposição dos alérgenos → 
diminuir as chances de alergia alimentar. Não 
introduzir o alérgeno muito cedo nem muito tarde. 
Tolerância oral 
• É um estado de não reatividade local e sistêmica 
do sistema imunológico que é induzida por um 
antígeno administrado pela via oral. 
• Barreira intestinal e resposta imune X fatores 
agressores. 
Algumas pessoas se tornam tolerantes a alguns 
alimentos por conta de mecanismos na mucosa do TGI 
de tolerância oral, ou seja, de não reagir a aquele 
antígeno adquirido por via oral. 
Esse mecanismo de tolerância oral do TGI é o que 
impede a gente de não desenvolver alergia no nosso 
dia a dia; a gente se alimenta o dia todo e a porta por 
via oral acaba sendo uma porta de entrada grande 
para os alérgenos; se não tivesse esse mecanismo de 
tolerância acabaríamos gerando alergia o tempo todo. 
FATORES ENVOLVIDOS NA TOLERÂNCIA ORAL 
❖ Microbiota: importante; 
❖ Barreira física (muco e o epitélio); 
❖ Secreção ácida, enzimas digestivas; 
❖ Genética: alteração no padrão de resposta gerada; 
❖ Flora intestinal e o peristaltismo; 
❖ GALT. 
 
O padrão de resposta que é iniciado quando é exposto 
a um antígeno. 
Então ocorre a apresentação do antígeno alimentar e a 
depender desses fatores de defesa (microbiota, flora, 
genética...) isso faz com que a pessoa vá para a via de 
produção de linfócitos T reg, supressores , citocinas 
reguladoras ou para a via de resposta imunológica T 
helper, ou produção de IGE; a depender da via, ele vai 
ter alergia ou desenvolver tolerância. 
Pode ocorrer também daquela criança ir para o padrão 
de alergia, mas com o tempo (desenvolvimento da 
microbiota), a imunidade vai desenvolvendo e o paciente 
para de reagir a esses alimentos e gera a tolerância 
oral; na maioria das vezes ocorre esse mecanismo de 
adaptação. 
Uma falha nessa tolerância oral deriva a ALERGIA. 
 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
Quadro clínico 
 
Esse mecanismo de alergia mediado por anticorpo tem 
uma grande possibilidade de apresentação clínica. 
Quando é mediado por mecanismo por IGE é mais para 
um alegologista, não entra muito na área de gastro; esses 
são quadros mais persistente, associados a outras 
doenças alérgicas, renite, asma ... Então são pacientes 
que tem que ser acompanhados por alego também. As 
manifestações nesses casos são as urticárias, 
angioedema, crises de broncoespasmos, 
rinoconjuntivite (lembrar que esses broncoespasmos e 
rinoconjuntivite isolados não são comuns, geralmente 
terão esses quadros associados a outras 
manifestações como urticária ou angioedema). A 
anafilaxia (questão mais grave dessa alergia) tem um 
acometimento de no mínimo uns 2 sistemas; alguns 
pacientes podem fazer anafilaxia induzida por 
exercício físico, ou seja, ele faz a reação quando come 
o alérgeno e faz a atividade física. 
A Síndrome da alergia oral (coceira, hiperemia na 
própria cavidade oral) raramente vai fazer uma 
anafilaxia; geralmente fica restrito na boca. 
PADRÃO MEDIADO POR CÉLULAS 
• Que é esse padrão da gastro, coloproctite 
alérgica, enteropatia, enterocolite. 
PADRÃO MISTO 
• Que é mediado por IGE e células, como a dermatite 
atópica; 30% das crianças com dermatite atópica 
tem alergia alimentar; quando essa dermatite é de 
difícil controle tem que se pensar em alergia 
alimentar; pode ter elevação do IGE nesse caso; 
• Esofagite eosinofílica; 
• Asma como doença tem esse padrão misto. 
PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES 
❖ TGI: 50-60%; 
❖ Pele: 50-60%; 
❖ Trato respiratório: 20-30%; 
❖ Não IgE mediadas: horas a dias ou até semanas 
após a exposição; vai ter a inflamação da mucosa pra 
depois ter os sintomas. 
 hipersensibilidade celular ou do tipo IV. 
 É mais uma cólica e irritabilidade. Pode ser uma 
alergia, mas pode ser também algum outro distúrbio. 
 
❖ IgE mediadas: mais imediatas, específicas e fáceis 
de serem diagnosticadas – minutos a horas (< 2h); 
Ex: a criança tomou um leite ontem e 1 dia depois ele 
teve urticária → isso não é uma alergia ao leite; a igE 
mediada é mais fácil de ser diagnosticado. Lembrar 
que a pessoa que tem essa alergia tem maior risco de 
desenvolver alergia a outros alimentos e de ter 
doenças atópicas, renites, asma e dermatite atópica. 
 Sintomas específicos, seja na pele ou no 
respiratório; prurido, angioedema. 
 maior risco de alergias múltiplas e doenças 
atópicas; 
 hipersensibilidade IgE mediada ou do tipo I. 
Vai ser do TGI (predominante), pele e respiratório. 
Parte gástrica – resposta IgE não mediada 
❖ Resposta ao leite – inflamação na mucosa do TGI, 
dismotilidade ou ambos; A dismotilidade pode gerar 
refluxo, constipação, cólica; a inflamação pode 
gerar um sangramento. 
❖ Sintomas variados e inespecíficos; 
❖ Muitas vezes difícil de diferenciar de uma doença 
funcional. 
Lembrando: Intolerância a lactose não é pra ser 
pensado como primeira suspeita. 
Reações TGI: não IGE mediadas 
Induzidas por proteína alimentar: 
❖ Formas clássicas; 
❖ Proctocolite; 
 
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Gastropediatria – Alergia alimentar 
❖ Enteropatia; 
❖ Enterocolite FPIES: quando mais agudo, vômitos e 
diarreia, mais se confunde com um quadro 
infeccioso; não é tão comum quanto a proctocolite 
e enteropatia; 
❖ Outras desordens GI (dismotilidade). 
❖ DRGE; 
❖ Constipação; 
❖ Cólica; 
❖ Comprometimento pondero estatural: pode ocorrer, 
apesar de não ser tão comum; aquela criança que 
não tem um sintoma, mas tem um comprometimento 
na altura e peso. Então basta ganho de peso ruim 
ou estatural que nos obriga a pensar em APLV, 
porque às vezes você só tem uma baixa absorção 
de nutrientes, devido a esse grau de inflamação 
que ocorre na alergia ou até mesmo aquele paciente 
que tem um gasto metabólico maior. 
Proctocolite 
• Induzida por proteínas do LV via LM; 
• RN e lactentes (pp < 3 meses): 80% antes dos 6 
meses; 
• Início dos sintomas 2 a 8 semanas – pode acontecer 
também na 1ª semana; 
• Aumento da incidência nas últimas décadas; 
• Mais frequente em meninos do que em meninas – 
60% vs. 40%; 
• Metade dos casos: AME (proteínas ingeridas pela 
mãe); 
• Aleitamento misto ou artificial: proteínas do leite 
ou a soja; 
• Fórmulas com proteínas extensamente 
hidrolisadas: menos de 10% dos casos. 
É a forma clássica de apresentação. Aquele bebê 
gordinho, bonitinho, que ganha peso bem, que pode ou 
não ter diarreia, mas vai ter sangue nas fezes. Ele tem 
o aleitamento materno exclusivo, sangramento em 
pequena quantidade. 
Pode ser aquele paciente que foi exposto a outro leite 
na maternidade devido a mãe não conseguir; então 
mesmo que ele vá pra casacom o leite materno, ele 
foi exposto ao leite; geralmente sangra na 1º semana. 
Estão associados a pacientes que estão em aleitamento 
materno exclusivo. 
Apenas uma parte será aqueles pacientes que estão 
tendo contato com outro leite (ex. artificial). Lembrar 
que os pacientes que tem alergia ao leite também 
podem ter alergia a soja. 
No tratamento de pacientes que tem alergia a leite 
não deve colocar leite que seja a base de soja para 
tentar substituir o leite de vaca, pois tem chance dele 
fazer as 2 coisas. Obs: a soja poderá ser feita para 
a reação da IgE mediada. 
10% das pacientes podem ter alergia a forma 
essencialmente hidrolisada, isso é, depois que já foram 
feitas as mudanças para o leite e o bebê não melhorou 
os sintomas. Essa forma hidrolisada é a proteína 
quebrada em diversos pedaços, mas mesmo assim, 
algumas crianças ainda tem alergia a esses pequenos 
fragmentos; para essa criança será feito leite com 
aminoácidos isolados, já que é impossível ter alergia a 
aminoácido. 
PROCTOCOLITE - CLÍNICA 
❖ Enterorragia (pequena monta/ anemia ferropriva); 
❖ 70% dos casos: sem redução de consistência fecal. 
 ganho de peso adequado; 
 choro, irritabilidade, cólica. 
❖ Diagnóstico: clínico; 
❖ Retossigmoidoscopia: enantema, erosões 
ulcerações de mucosa/ hiperplasia nodular linfoide 
=== não indicado de rotina. Fazer em dúvida 
diagnóstica. 
❖ Histologia: infiltrado eosinofílico. 
❖ Pesquisa de IgE específica (soro e testes 
cutâneos): não contribuem para o diagnóstico. 
❖ Pesquisa de sangue nas fezes: inadequada; pode 
permanecer positiva após controle clínico do 
paciente. 
Será relatado pela mãe o sangramento, mas existem 
casos onde a mãe não vê; então você pode ver um bebê 
meio pálido com uma anemia ferropriva. 
O bebê pode ter o sangramento, cólica, irritabilidade 
e choro, mas quando vai olhar tem um ganho de peso 
adequado (na maioria das vezes), a não ser que 
acometa o intestino delgado. 
Diagnóstico é clínico, não vai precisar dosar anticorpo 
e nem igE, pois é uma reação IgE NÃO mediada; não é 
necessário fazer colono para o diagnóstico. 
 
 
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Gastropediatria – Alergia alimentar 
Não necessita pedir sangue oculto nas fezes, pois são 
exames inespecíficos, sendo que é um medicamento de 
alta sensibilidade; qualquer medicamento pode alterar. 
Outra situação é a mãe já relatar que há sangue nas 
fezes do paciente e inclusive traz fotos para 
comprovar; isso só reitera que não é necessário pedir 
esse exame para o paciente. Além disso é um exame de 
baixa sensibilidade, então qualquer medicamento (seja 
ferro, vitamina) pode dar um resultado falso positivo. 
Também não se deve pedir sangue oculto para 
acompanhar se a criança melhorou da alergia, porque 
além da baixa sensibilidade, esse exame pode vir a ficar 
positivo muito tempo depois da melhora clínica do 
paciente. Logo, mais uma vez, o diagnóstico é clínico. 
TRATAMENTO 
• Dieta de exclusão materna/hidrolisado 
proteico/aminoácidos – se não resposta ao 
hidrolisado ou se LM. 
• Evolução favorável – resolução em meses: 
desenvolvimento de tolerância oral até os 12 
meses. 
Exclusão do alérgeno da dieta da mãe, já que está 
passando para o leite materno, para reavaliar. 
Pode pensar em fórmulas hidrolisadas ou que só tenham 
aminoácidos. As crianças que possuem a proctocolite 
tem uma evolução muito boa e antes de um ano de 
idade elas se tornam tolerantes e podem voltar a 
consumir a proteína do leite de vaca. 
Enteropatia 
• Primeiros meses de vida após desmame e 
introdução de fórmulas de LV ou soja; 
• Reação tardia mediada por células – quadro clínico 
aparece após dias a semanas; 
• Início insidioso; 
 má absorção (esteatorreia, hipoalbuminemia); 
 diarreia crônica (fezes ácidas); 
 eritema perianal; 
 distensão; 
 anemia; 
 déficit podero-estatural (desnutrição); 
 enterorragia (se associado com colite). 
É uma inflamação mais de delgado e com isso será uma 
síndrome de má absorção; nesses casos de enteropatia 
geralmente se tratam de crianças que estão usando 
fórmulas de leite de vaca ou de soja; esse quadro de 
inflamação pode ser de início insidioso, demora de 
algumas semanas para ter a manifestação do ganho de 
peso ruim, da diarreia osmótica. Devido a destruição de 
vilosidades do tecido intestinal, há perda da função 
absortiva, corroborando com esteatorreia, perda de 
proteínas, hipoalbuminemia (má absorção) bem como 
diminuição de lactase. Com isso será feito um quadro de 
intolerância a lactose secundário com distensão, 
diarreia osmótica, gases e hiperemia, ganho de peso 
ruim. Diarreia osmótica já que ocorre uma distensão de 
vilosidade e com isso gera uma má absorção. 
Além do delgado pode acometer cólon e gerar também 
um sangramento junto a síndrome de má absorção. 
Não é indicado fazer exame endoscópio nessa criança, 
mas se tiver uma diarreia crônica tem que fazer 
diagnóstico diferencial com outras coisas e com isso tem 
que pedir endoscopia. 
PODE SER ENCONTRADO NA EDA: 
Histologia: 
❖ infiltrado linfoplasmocitário, eosinófilos e 
mastócitos; 
❖ atrofia de vilosidade; 
❖ hiperplasia de cripta. 
Diagnóstico diferencial: doença celíaca: Pode confundir 
com doença celíaca em crianças maiores, mas essa 
doença celíaca não é diagnóstico para um bebê que 
nunca foi exposto ao glúten, mas quando se trata de 
uma criança maior com diarreia crônica, aí pode ser 
pensado com diagnóstico diferencial. 
Diagnóstico diferencial 
• Intolerâncias alimentares (particularmente para 
crianças maiores); 
• Alterações anatômicas do TGI; 
• Doença celíaca; 
• Fibrose cística (principalmente como diagnóstico 
diferencial de enteropatia, diarreia crônica, 
diarreia de má absorção); 
• Erros inatos do metabolismo (às vezes abre com 
quadros de vômito, ganho de peso inadequado); 
• DRGE; 
• Insuficiência pancreática exócrina; 
• Imunodeficiências; 
• Linfangiectasia intestinal; 
• Infecções; 
 
9 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
• Reações psicológicas. 
Essas possibilidades de diagnóstico diferencial variam 
muito da clínica do paciente e da faixa etária. Por 
exemplo, não se pensa em doença celíaca em um bebê 
que está mamando e que nunca comeu glúten OU uma 
intolerância a lactose primária para uma bebê de um 
mês de vida OU uma proctocolite alérgica em um 
adolescente que sangrou pela primeira vez com 14 
anos de idade. 
Diagnóstico 
Focando na alergia ao leite, que é a mais comum. 
Primeira coisa a se fazer é uma anamnese e um exame 
físico muito bem feitos. Exemplo: um bebê que começou 
a sangrar; não existem sinais de lesão ou infecção. A 
suspeita clínica fica forte para APLV. A suspeita fica 
maior ainda quando se começa a fazer dieta de 
restrição → a mãe não consome mais leite e derivados 
e observa-se se em 2-4 semanas essa criança melhora 
da sintomatologia. Em caso de positivo, o grau de 
suspeita fica ainda maior, mas ainda não tem como 
confirmar a alergia, pois o sangramento inicial pode 
ter sido por alguma outra causa (lesões, vacinas que 
estimulem uma hiperplasia nodular linfoide, entre 
outros). Em função disso, só se consegue confirmar 
realmente se é alergia ao fazer a reexposição dessa 
criança ao alérgeno e observando se ocorre alguma 
reação. Dessa forma, a mãe volta a consumir leite e 
derivados e se a criança apresentar os mesmos 
sintomas anteriores o diagnóstico é fechado em 
alergia. Caso contrário, isso não vai ser alergia 
alimentar e a causa do sangramento foi outro motivo. 
Naqueles pacientes que apresentam reação IgE 
mediada, mediada por anticorpo, que fica com o corpo 
empolado, o diagnóstico pode ser baseado na clínica 
(assim como no exemplo anterior → retirada do fator, 
melhora, reintrodução do fator, piora) ou pela dosagem 
de anticorpo IgE, seja por um Prick Test ou seja 
dosando a nível sérico. Essa dosagem de anticorpo maiselevada para um determinado alérgeno aumenta o grau 
de suspeita clínica para aquela alergia. Mas, sempre 
que esse exame tiver alterado não significa que a 
criança é alérgica àquele determinada alimento; esse 
exame mostra que a criança está sensibilizada. 
Logo, a melhor maneira de diagnosticar alergia 
alimentar é com uma boa história clínica → retirada do 
alérgeno → melhora → reintrodução do alérgeno → 
volta dos sintomas. 
Um critério inicial para diagnóstico de APLV deve ser 
a resposta a dieta de exclusão 
 
ANAMNESE + EXAME FÍSICO 
• Idade de início; 
• Natureza, frequência e reprodutibilidade dos 
sintomas (não adianta, por exemplo, dizer que come 
camarão todos os dias e só teve um episódio 
alérgico); 
• Tempo entre ingestão e aparecimento das reações 
(IgE mediada: < 2 horas) (Essas reações são IgE 
mediada e são IMEDIATAS); 
• Quantidade de leite necessária para deflagrar 
sintomas; 
• Forma de preparação do alimento; Ex. às vezes a 
criança não tem alergia ao amendoim cru, mas tem 
quando torrado. 
• Última reação: Se faz muito tempo, pode-se 
realizar um teste de provocação para verificar se 
o paciente já é tolerante. 
Em pacientes que ainda ingerem só leite, é mais difícil 
associar a temporalidade com os sintomas, pois estão 
em aleitamento materno, portanto demoram para 
melhorar. 
É importante observar se concomitantemente ao 
quadro alérgico houve influência de fatores externos, 
como o uso de algum medicamento, produto químico, 
entre outros. Deve-se buscar o recordatório alimentar 
e o histórico alimentar durante o quadro, associá-los, 
também, aos dados antropométricos da criança (ver se 
está adequada nas curvas de crescimento). Nesses 
casos, também é imprescindível que crianças que já são 
diagnosticadas com alergia e apresentam os quadros 
alérgicos, se há alguma associação com a dieta 
restritiva, pois existem crianças que tem alergias mais 
persistentes e acabam até desnutrindo por não 
apresentarem adequação a uma dieta restritiva; por 
esse motivo é essencial a avaliação nutricional em 
conjunto com o acompanhamento pediátrico. Esses 
 
10 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
quadros são bem comuns em crianças com 
manifestações cutâneas, pois pode apresentar uma 
dermatite atópica associada à alergia alimentar e, com 
isso, confunde-se a dermatite atópica com alguma 
alergia. Se a criança já apresenta alergia, buscar se 
houve melhora ou piora com o uso de fórmulas, buscar 
outras comorbidades (asma/rinite/dermatite atópica), 
se já fez anafilaxia, urticária, exantema. 
Exames laboratoriais 
• Dosagem de IgE (Teste cutâneo ou sérico): 
 Mostra sensibilização e não alergia; 
 Teste cutâneo (Prick test): > 6 meses; 
 VPP <50%; VPN >95% → aplicabilidade. 
 Dosagem sérica (imunocap). 
• Testes podem ser positivos por tempo superior a 
reatividade clínica; 
• Úteis para determinar momento de TPO. 
• Não solicitar para reação não IgE mediada; 
• Útil em IgE mediada e mista; 
• Dosagem de IgG: se evidência científica. 
É importante lembrar que o diagnóstico de alergia 
alimentar não IgE mediada é clínico, boa resposta, 
provocação positiva. Porém, em busca de complicações, 
pode-se realizar alguns exames. Em uma criança que 
apresente, por exemplo, baixo peso, diarreia e está 
hipocorada, deve-se checar se a criança está anêmica 
(hemograma + dosagem de ferritina), pois ela pode 
apresentar anemia pela própria perda fecal ou por 
lesão de delgado com má absorção e pelo próprio 
estado inflamatório. No hemograma, pode apresentar 
uma eosinofilia, que é bem comum nesse contexto. 
ATENÇÃO → REAÇÃO INTESTINAL NÃO ELEVA 
IgE, pois a resposta é celular à alergia. 
Pacientes que apresentam reação IgE mediada podem 
elevar o IgE. A dosagem desse IgE é realizada pelo 
teste sérico (imunocap) ou pelo teste cutâneo (prick 
test) que se baseiam na resposta IgE e mastócitos. 
Nesses casos, um IgE positivo não necessariamente 
demostra que o paciente é alérgico, pode apenas haver 
uma sensibilização ao alérgeno que se é exposto. Por 
esse motivo, deve-se unir a química ao exame, já que 
se isso não ocorre, acabamos pedindo vários IgEs e 
restringindo a dieta da criança. 
O valor preditivo positivo desses exames é menor que 
50%, ou seja, menos de 50% dos pacientes que 
apresentam IgE + para determinado alérgeno é 
alérgico a ele. O valor preditivo negativo do exame é 
mais de 95%, ou seja, o exame que der negativo, em 
95% dos pacientes significa que eles realmente não 
são alérgicos. Ele tem uma boa eficácia em afastar 
alergia IgE mediada. A força da negatividade deles é 
muito grande, mas também não vai 100% dos casos. Se 
a mãe chega dizendo que o filho apresenta alergia 
toda vez que come banana, mas o exame IgE veio 
negativo, eu vou tirar a dúvida com teste de 
provocação oral na criança. Isso pode acontecer às X. 
O teste de IgE pode ser positivo tanto pelas mediadas 
como pelas mistas, visto que IgE é mediado por célula 
e anticorpo. Então não adianta ficar pedindo IgE para 
ver se a criança está melhor da alergia, porque a 
dosagem pode ser positiva ainda por um tempo maior 
do que a reatividade clínica. Se ele vier negativo, 
significa que diminuiu bastante a sensibilização, você já 
pode até pedir um TPO. Então antes de pedir o teste 
de provocação oral para retestar ela, é indicado que 
faça a dosagem de IgE para ver se diminuiu um pouco 
e ter segurança. Se vier um IgE alto, a pessoa tem que 
atrasar um pouco mais o TPO. 
Não é para ficar pedindo IgG para alimentos. Não tem 
participação do IgG na resposta imediata da alergia 
alimentar. Não tem evidência científica nenhuma. 
DIAGNÓSTICO – DIETA DE RESTRIÇÃO 
• Deve ser feita a exclusão completa das proteínas 
do leite de vaca da dieta como diagnóstico quando 
for possível excluir a suspeita de APLV: 
❖ Mínimo: 2 semanas; 
❖ Máximo: 4 semanas; 
❖ Se a criança está em AME: excluir proteína do LV 
da dieta materna. 
Então na suspeita de alergia, o diagnóstico é clínico 
(falando de manifestações gastrointestinais). MAS, se 
for reação IgE mediada, a dosagem de anticorpo 
também pode ajudar no diagnóstico, principalmente 
para afastar se vier negativo. 
Então vem um menino com infecção gastrointestinal e 
que apresentou sangramento. Eu vou excluir a proteína 
do leite de vaca da mãe por 2 a 4 semanas + orientar 
em relação a tudo que tiver traços de leite no rótulo, 
reforçar que não é lactose – é LEITE; orientar em 
relação a medicamento, utensílios sujos com leite ... 
 
11 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
Se estiver usando fórmula, usar fórmula extensamente 
hidrolisada. Cuidado: tem fórmulas que são 
parcialmente hidrolisadas (NAN HA hipoalergênico), 
mas que não são para alergia. Essas fórmulas foram 
criadas com o objetivo de tentar prevenir alergia 
alimentar em crianças com histórico familiar de 
alergia, mas tem evidências científicas baixíssimas. 
Apesar de 90% das crianças responderem bem a essas 
fórmulas extensamente hidrolisadas, ainda tem 
crianças que mantem a alergia mesma com ela, em 
torno de 10%. Então temos que usar nessas crianças 
fórmulas de aminoácidos (Ps. não tem como ter alergia 
ao aminoácido isolado). Fórmulas extensamente 
hidrolisadas: Alfaré (Nestle) e Pregomin (Danone). 
 
Há também o Aptamil Pepti (ou seja, peptídeos, 
quebrados) e a Althéra. Essas fórmulas também são 
para alergia alimentar. A diferença delas para o 
Pregomin e Alfaré é que elas têm lactose. Então, para 
manifestações intestinais, não é recomendado 
prescrever essas fórmulas com lactose, porque ele 
pode ter intolerância a lactose transitória, piorando o 
quadro de diarreia ou de sintoma gastrointestinal. Elas 
(Aptamil Pepti e Althéra) podem ser utilizadas para 
alergia alimentar IgE mediada sem nenhum problema. 
O ideal é que seja as fórmulas extensamente 
hidrolisadas sem lactose.O Novamil rice é uma fórmula com proteína de arroz. 
Essa proteína de arroz não é baseada em proteína de 
leite e teria alguns outros nutrientes para igualar às 
outras fórmulas infantis. Nenhum guideline está 
colocando isso como opção de tratamento ainda de 
APLV. Geralmente as crianças ficam até bem com ela, 
mas é uma fórmula que tem o mesmo preço e o paladar 
não é bom. Essas fórmulas de alergia são péssimas, 
mas como os bebês não tem paladar muito 
desenvolvido, eles conseguem tomar tranquilamente. 
Nos 10% dos pacientes que não respondem as fórmulas 
ou aqueles pacientes que já possuem APLV muito 
avançado e os pacientes mais graves (com anafilaxia, 
dermatite atópica grave, esofagite eosinofílica, 
FPIES, enteropatia grave) vão direto para a fórmula 
de aminoácido. 
As fórmulas de aminoácidos podem ser passadas logo 
de início naqueles pacientes que fazem aleitamento 
materno exclusivo em que o médico está com muita 
dúvida se a mãe não está transgredindo na dieta. 
Então, às vezes, é aquela mãe que diz que está fazendo 
a dieta e o menino está mantendo o sangramento. Ou 
então se o médico estiver suspeitando de outra alergia 
em conjunto. E, além disso, se a mãe não quiser manter 
o aleitamento materno exclusivo. Nesses casos, você já 
pode ir testando essa fórmula de aminoácido, porque 
aí o médico não perde tempo testando a fórmula de 
hidrolisados e, caso não responda, ter que ir para 
aminoácido. 
Em resumo, normalmente, é: se for um aleitamento 
materno exclusivo -> manter aleitamento materno com 
dieta. Se já estiver usando fórmula infantil -> médico 
passa a estritamente hidrolisada e se não melhorar -> 
fórmula de aminoácidos. Se já tiver aleitamento 
materno exclusivo, a mãe quiser começar a fórmula e 
você achar que a mãe não está fazendo a dieta 
direito, o médico pode passar para a hidrolisada e caso 
não dê certo passa para a de aminoácidos, mas também 
pode passar direto para a de aminoácido porque aí 
poupa o tempo do teste do estritamente hidrolisada e 
diminui o custo para a mãe. 
Caso a criança já esteja com a fórmula de aminoácido 
e continuar com a clínica, o médico pode ter CERTEZA 
de que não é alergia alimentar, porque não tem como 
a criança ter alergia a fórmula de aminoácido (fórmula 
elementar). Deve-se buscar diagnósticos diferenciais. 
Diagnóstico de teste de provocação oral 
• Padrão ouro: teste duplo cego controlado por 
placebo e nem o médico nem a mãe sabe o que está 
tomando, mas na prática acaba fazendo o teste 
normal mesmo e todo mundo sabe o que é. É feito 
para ver se tem reação ou não. 
• Realizar após 2-4 semanas de dieta isenta. 
• Se positivo – alergia alimentar – 6 meses em dieta 
isenta. Se o quadro for leve, pode fazer 3 meses. 
 
12 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
Se o quadro for grave, pode estender um tempo 
maior para 1 ano. 
• Se negativo – não é alergia alimentar – liberar 
dieta. 
INDICAÇÕES 
• Confirmar ou excluir uma alergia alimentar para 
ver qual o melhor momento para reintroduzir ou 
para ver se já está tolerante aquele alimento; 
• Avaliar aquisição de tolerância (leite de vaca, ovo, 
trigo ou soja); 
• Avaliar reatividade clínica em pacientes 
sensibilizados e nos com dieta restritiva a múltiplos 
alimentos; 
• Determinar se alérgenos alimentares associados a 
doenças crônicas podem causar reações imediatas; 
é recomendável que todos os TPO’s sejam feitos 
em clínica para vigiar se tem alguma reação; dá 
alguns alimentos, aumenta algumas quantidades e 
observa por determinado tempo. Teoricamente 
todos deveriam ser feitos em clínica, tanto o 
mediado por IgE quanto o não mediado, 
obviamente; o mediado por IgE com anafilaxia 
todos tem que ser feitos em clínica e, geralmente, 
os não mediados por IgE acabam sendo em casa. 
Às vezes um paciente começou com um quadro não 
mediado por IgE, com diarreia e sangue, e depois de 
um tempo ele pode mudar o padrão de alergia para 
mediada por IgE. Ex: um menino começou com 
proctocolite alérgica, já chegou com dieta isenta, com 
6 meses já ia ver se estava tolerante, mas nesse meio 
caminho ele entrou em contato com leite, que a irmã 
ou o pai estava consumindo e fez reação de pele. 
Quando o IgE foi dosado, estava altíssimo para 
caseína. Ou seja, uma criança que mudou o padrão. Essa 
criança agora vai ficar em dieta isenta por mais 6 
meses. Não vai pedir para a mãe dar o leite em casa, 
vai testar em hospital/clínica, porque tem risco de 
fazer anafilaxia. 
• Avaliar a tolerância a alimentos em possíveis 
reações cruzadas; 
• Avaliar o efeito do processamento do alimento em 
sua tolerabilidade; 
• É recomendável que TPO sejam iniciados sob 
supervisão médica (incluindo manifestações 
digestivas): pode haver mudança no padrão de 
reação clínica manifestada em relação as 
apresentadas quando do diagnóstico de APLV. 
Nos casos IgE mediados, antes de mandar consumir o 
alérgeno, pede-se os IgEs; se tiver IgE baixo, normal, 
libera para começar a introdução em casa; se vier um 
IgE alto, encaminha para o alergo para fazer com 
supervisão clínica. 
Tratamento 
• Dieta isenta do alérgeno por no mínimo 6 meses 
caso tenha tido TPO positivo; 
• LM com dieta isenta materna; 
• Fórmula extensamente hidrolisada; 
• Fórmula de aminoácidos (NEO CATE, mais famosa) 
• Fórmulas de soja; 
O ideal é sempre estimular o aleitamento materno, se 
não tiver jeito; Fórmulas são bem caras ... a prefeitura 
fornece, tem que dar entrada, às vezes demora. Via 
SESAB também é possível. 
Fórmulas de soja 
• Somente para reações IgE mediadas e em > 6 
meses; 
• Não usar em não mediadas por IgE (sensibilização 
simultânea). 
NAN SOY, APTALMIL SOJA, mais baratas. Se for 
reação IgE mediada, de pele, em crianças > 6 meses, 
pode ser fornecida essa fórmula. Maior de 6 meses 
devido as questões de fitoesteróides, tem essa 
preocupação quanto a exposição precoce. Para 
manifestações intestinais não é recomendado usar 
soja porque pode haver sensibilização às duas coisas 
em mais de 10% dos pacientes. Não é Ades, são 
fórmulas baseadas em proteínas de soja que tentam 
ser nutricionalmente similares às fórmulas infantis. 
Normalmente não são prescritas, apenas em situações 
extremas de precariedade social, a mãe não 
amamenta; há um risco de falha terapêutica. 
Caso a criança chegue já em uso de soja e que esteja 
bem, não há necessidade de alterações. Programa para 
fazer o TPO. 
Não utilizar 
• Leite de outro mamífero (ex: cabra): proteínas 
homólogas – alergia. Tem sensibilização cruzada em 
mais de 90% dos pacientes; 
 
13 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
• Leites de proteína vegetal (na verdade não é leite, 
porque não tem glândula mamária) – não adequados 
nutricionalmente. Ex: amêndoa, castanha, arroz. 
 
Criança com alergia IgE mediada, mais de 6 meses de 
idade: pode retirar da dieta materna ou passar a 
fórmula de soja ou fórmulas extensamente 
hidrolisadas. Se ele melhora dos sintomas, o TPO é 
programado: 
Desencadeamento em média 8 semanas; com 2 a 4 
semanas já pode fazer, mas até 8 ainda é aceitável, 
dependendo da clínica do paciente. Ex. um menino que 
só tem peso alterado, não sendo IgE mediada não 
adianta fazer com 2 semanas, porque ele não vai 
recuperar o peso em 2 semanas. (sem sentido a 
explicação na aula) 
Posteriormente, mantém a fórmula que ele respondeu, 
programa o TPO: 
Se for negativo, isso NÃO era alergia alimentar. 
Então, mantém a criança com a fórmula normal para 
idade e libera o leite da mãe se for o caso. 
Se for TPO positivo, é alergia alimentar. Então, 
mantém com a fórmula de soja ou extensamente 
hidrolisada por 6 meses para fazer novamente um 
desencadeamento. Se com 6 meses ele melhorar: libera 
o leite. Se não melhorar: mantém mais 6 meses. 
Toda vez que testa e dá positivo, mantém 6 meses de 
dieta isenta. 
Criança com menos de 6meses não pode usar fórmula 
de soja, logo, utiliza a fórmula extensamente 
hidrolisada. Se for não IgE mediada ou se for menor 
de 6 meses com reação IgE mediada: faz a fórmula 
extensamente hidrolisada. Se melhora, programa o 
TPO: se for positivo, mantém a extensamente 
hidrolisada por 6 meses. Se for TPO negativo, libera 
o leite da mãe ou o leite da criança normal. 
Se com a fórmula extensamente hidrolisada (seja pra 
IgE mediada em menor de 6 meses ou não IgE 
mediada), está mantendo os sintomas, parte-se para a 
fórmula de aminoácidos. Caso ele melhore com a 
fórmula de aminoácidos, marca-se o desencadeamento 
assim que for possível. 
Se o desencadeamento for negativo, vai para a fórmula 
extensamente hidrolisada e fica um tempo novamente 
com dieta isenta. Depois marca novamente o TPO com 
a fórmula infantil (normalmente se for positivo, você 
tem que voltar para a fórmula extensamente hidrolisada, 
ficando normalmente mais seis meses com dieta). No 
entanto, se com a fórmula de aminoácidos ele não 
melhorar, isso não é alergia alimentar. 
Explicação do fluxograma extremamente confusa!! 
Prognóstico 
• Leite, ovo, trigo, soja: altas taxas de resolução 
da alergia (45-50%) 
• Leite: tolerância alta (1 ano) em IgE negativas e 
57% em IgE positivo. 
 APLV: 50% aquisição de tolerância até os 5 anos 
e 75% no início da adolescência. 
• Imunoterapia para dessensibilização: falta de 
resposta sustentada - (2 a 24 semanas). 
Por sorte, a maioria das crianças com alergia a leite 
acabam adquirindo tolerância, resolvendo a alergia em 
até 50% dos casos (IgE mediada e IgE não mediada) 
A tolerância ao leite para manifestações não IgE 
mediadas é bem alta, tendo estudos que mostram 90 
– 100% de tolerância. Para IgE mediada é um pouco 
menos. 
• De modo geral, tanto o processo IgE mediado, 
quanto o não mediado tem em torno de 50% de 
chance já de ser tolerante até os 5 anos de idade 
e 75% no início da adolescência. Tem sido feitas 
várias terapias de dessensibilização, mas não está 
havendo respostas tão boas, porque ele acaba 
perdendo um pouco a resposta dessensibilizada em 
torno de 2 – 24 semanas, ou seja, estão tentando 
fazer, mas não está havendo resultados tão bons 
com esse tipo de terapia. 
 
 
14 
Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
Caso clínico 1 
Paciente 2 meses de vida trazida ao ambulatório de 
gastropediatria devido à presença de rajas de sangue 
e muco em fezes há dois dias. Genitor refere dejeções 
pastosas (2-3 episódios/dia) e nega febre. Lactente 
nasceu a termo sem intercorrências e está em 
aleitamento materno exclusivo com boa aceitação do 
leite materno. Nega uso de fórmulas artificiais. Vem 
em ganho de peso adequado (30g/dia) e apresenta 
alguns episódios ocasionais de cólica a noite. Sem 
alterações no exame físico. 
Suspeita diagnóstica: Alergia. O bebê tem diarreia com 
sangue. Deve-se pensar em alergia alimentar, em quadros 
infecciosos. Como ele está bem, sem irritabilidade, sem 
nenhuma alteração, não se pensa em algo agudo nem 
obstrutivo. Existem doenças inflamatórias de início 
muito precoce, mas não é observado normalmente nessa 
idade. Então, não é o que se pensa de cara nesse 
paciente. Pensaria em quadro raro de obstrução 
intestinal dentro de uma síndrome genética se não 
estivesse respondendo a terapêutica nenhuma. 
Questão 1 
1. Sobre o caso acima assinale a alternativa correta: 
a) Trata-se de um quadro sugestivo de alergia a 
proteína do leite de vaca mediada por anticorpos 
IgE. 
b) A ausência de diarreia e o bom ganho ponderal exclui 
a possibilidade de proctocolite alérgica devendo ser 
afastadas outras causas de hemorragia digestiva 
baixa. 
c) Intolerância a lactose primária é a principal hipótese 
diagnóstica para esse lactente. 
d) A ausência e febre não exclui a principal suspeita 
para esse paciente: disenteria infecciosa que, em 
nosso meio, tem a shiguella como principal agente 
etiológico. 
e) Os prováveis alérgenos envolvidos no quadro acima 
são as frações do leite: alfalactoalbumina, 
betalactoglobulina e caseína. Sendo essa última 
associada a quadros mais persistentes. 
COMENTÁRIOS SOBRE A QUESTÃO 
a) FALSA. É não mediada por IgE, porque se trata de 
manifestação gastrointestinal. É questão celular, 
não envolve anticorpo, então não é necessário dosar 
IgE para fazer diagnóstico. 
b) FALSA: Na proctocolite alérgica, na maior parte dos 
bebês eutróficos, não tem diarreia. Quando acomete 
intestino delgado, pode ter baixo peso e diarreia 
associada, mas não exclui o diagnóstico só porque ele 
está com peso bom e sem diarreia. 
c) FALSO. Intolerância a lactose primária JAMAIS. 
Se ele tivesse uma enteropatia no intestino delgado, 
poderia fazer uma intolerância a lactose secundária 
a uma inflamação/atrofia vilositária. 
d) FALSO. Pode ser um diagnóstico diferencial, mas 
não é a principal suspeita. O paciente não apresenta 
febre e nenhum outro comemorativo infeccioso. 
e) VERDADEIRA. Lembrar que a caseína está associada 
a quadros mais graves e persistentes. A suspeita 
principal é alergia ao leite (mais comum), mas se a 
criança não responder e mantiver a sintomatologia, 
deve-se ampliar a possibilidade para alergia a outros 
alimentos, como soja e trigo, por exemplo. 
Questão 2 
2. Sobre o caso acima assinale a alternativa correta 
(conduta diagnóstica): 
a) Deve ser solicitada colonoscopia para investigação 
desse quadro de hemorragia digestiva baixa. 
b) Está indicada a pesquisa de anticorpos IgE para a 
alfalactoalbumina, betalactoglobulina e caseína. 
c) Não há necessidade de realização de exames 
complementares, estando indicada a suspensão do 
leite e derivados da dieta materna por 2-4 
semanas e, se melhora da sintomatologia, 
realização posterior do teste de provocação oral. 
d) Deve ser solicitado o teste de tolerância oral a 
lactose para confirmação da principal hipótese 
diagnóstica. 
e) Hemograma, PCR e coprocultura devem ser 
solicitados para confirmação do quadro infeccioso. 
COMENTÁRIOS SOBRE A QUESTÃO 
a) FALSO. ¨Coitado do bebê se for fazer uma 
colonoscopia¨ 
b) FALSO. Nada de pesquisar anticorpos. 
c) VERDADEIRO. Não precisa de exames 
complementares. Retira leite e derivados. Se 
melhorar, programa TPO. Se TPO positivo é alergia 
→ 6 meses de dieta isenta. Depois de 6 meses testa 
outra vez. Se continua mantendo a sintomatologia → 
mais 6 meses de dieta. TPO negativo não é alergia → 
volta para a fórmula normal/ fórmula infantil. 
 
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Beatriz Machado de Almeida 
Gastropediatria – Alergia alimentar 
d) FALSO. A principal hipótese diagnóstica não é 
intolerância à lactose. Se fizer o teste para o bebê, 
via negativo obviamente, porque o acometimento é 
de cólon. Se fosse um menino que tivesse diarreia e 
fizesse um teste de tolerância à lactose, poderia vir 
positivo. No caso, seria intolerância secundária junto 
com o processo de APLV. Outro exemplo: se fosse 
uma criança grande, com sintomas de diarreia 
osmótica, distensão, hiperemia do bumbum ao ingerir 
lactose, ainda assim, não é obrigatório o teste para 
fechar o diagnóstico. Pode ir pela clínica. Se estiver 
pensando em intolerância à lactose, para a lactose e 
vê se melhora. Melhorou? Se comer tem sintomas 
outra vez? → Diagnóstico. 
e) Não se está pensando em infecção para a criança. 
Questão 3 
3. Sobre o caso acima, assinale a alternativa correta 
(conduta terapêutica), lembrando que é uma 
criança que está em aleitamento materno 
exclusivo: 
a) Deve ser suspenso o aleitamento materno e 
prescrito fórmula extensamente hidrolisada. 
b) Há indicação de antibioticoterapia (azitromicina ou 
ciprofloxacina) e zinco oral por 10- 14 dias. 
c) Deve ser retirada a lactose da dieta materna por 2-
4 semanas para avaliar se há melhora da 
sintomatologia. 
d) Caso a genitora opte por não manter o aleitamento 
materno podem ser utilizadas fórmulas 
extensamentehidrolisadas ou fórmula de soja. 
e) Caso o teste de provocação oral seja positivo após 
2- 4 semanas de exclusão do leite de vaca e 
derivados da dieta materna, está indicada a 
manutenção dessa restrição por 6 meses. 
COMENTÁRIOS SOBRE A QUESTÃO 
a) FALSO. Tem que incentivar o aleitamento materno 
com restrição. Lembrar de prescrever cálcio e 
vitamina D para essa mãe, porque ela não ter a 
principal fonte de cálcio (leite e derivados). Só 
folhas e vegetais não vão suprir o aporte de cálcio. 
b) FALSO. Nada de antibiótico, pois não se está 
pensando em infecção. 
c) FALSO. Não é retirar lactose!!! É retirar leite e 
derivados (todos os traços de leite). Olhar 
medicamentos, embutidos, pães, tudo que for usar. 
d) FALSO. Se a mãe preferir não amamentar, não deve 
julgar! Às vezes ela gosta de comer queijo, café com 
leite. Se ela falar que não está conseguindo seguir a 
dieta, deve-se oferecer fórmula para o bebê. A 
extensamente hidrolisada pode, aminoácido pode (tá 
no aleitamento materno), mas soja não pode (para 
manifestações de proctocolite não pode). 
e) VERDAEIRO: Manter aleitamento, dieta isenta 2-4 
semanas e depois TPO. Se TPO positivo, dieta isenta 
por mais 6 meses. Se TPO negativo, libera 
novamente a dieta da mãe ou a fórmula para idade da 
criança.