Tema 05 Módulo 03

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REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS DE GESTANTES
A partir de meados do término do primeiro trimestre gestacional, as alterações de demanda metabólica, os estoques energéticos e o crescimento fetal resultam em modificações significativas dos requerimentos nutricionais e dietéticos em mulheres grávidas. Simplificadamente, o objetivo da atenção nutricional consiste em atender à demanda energética e de nutrientes influenciada pelo acréscimo fetal e pela dinâmica placentária.
Embora durante a gestação seja possível notar o aumento da capacidade de absorção intestinal de alguns nutrientes, por vezes a gestante realiza consumo dietético insuficiente para atingir a demanda de energia, macro ou micronutrientes. Por exemplo, é bastante comum observar depleção dos estoques corporais de ferro, como a ferritina. Especificamente para esse micronutriente, a capacidade máxima absortiva de ferro gira em torno de 1-2mg/dia, em contrapartida, a excreção média de cerca de 2mg/dia de ferro/dia pode gerar cenário insatisfatório para demanda nutricional (WHO, 2001). Por outro lado, também são rotineiros os diagnósticos de obesidade ou sobrepeso desenvolvidos previamente ou durante a gravidez como resultado de crendices populares, descontrole alimentar ou descompensações metabólicas.
A escolha do inquérito dietético para investigação do padrão alimentar da gestante consiste numa das melhores maneiras de o nutricionista organizar sua base de orientação e avaliação dietética.
Estimativas energéticas
O cálculo das demandas energéticas de gestantes depende especificamente da classificação prévia do seu estado nutricional e a determinação da estimativa do ganho de peso. Essa atenção prévia se justifica, principalmente, devido à variável do adicional energético da gestação. A equação da Necessidade Energética Total (NET) de gestantes consiste em:
(Taxa Metabólica Basal x Fator de Atividade) + Adicional Energético da Gestação ou, simplesmente, (TMB x FA) + AEG.
O Fator de Atividade (FA) de gestantes é determinado de acordo com o nível de esforço físico empregado ao longo do dia seguindo a recomendação para mulheres da OMS:
· Atividade leve: 1,56
· Atividade moderada: 1,64
· Atividade Intensa 1,82
Em relação ao acréscimo energético adicional gestacional, pontua-se que (OMS/FAO/ONU, 1985):
· Mulheres com sobrepeso e obesidade não apresentam indicação de adição.
· Durante o primeiro trimestre, gestantes sedentárias adicionam 200kcal/dia, enquanto gestantes fisicamente ativas devem acrescentar 250kcal/dia.
· A partir do 2º, o adicional energético deve ser de 300kcal/dia, independentemente do nível de sedentarismo.
Recomendações de macronutrientes
O requerimento de ingestão proteica gestacional está diretamente ligado à rápida proliferação celular fetal e das estruturas maternas de segurança, imunidade e nutrição. Em função da significativa síntese proteica materno-infantil, o ajuste dietético proteico apresenta adicional de ingestão em comparação a mulheres que não estão grávidas. 
No que se refere ao restante do ajuste de macronutrientes, é fundamental balancear a ingestão de carboidratos e lipídios, uma vez que o desequilíbrio de distribuição de ambos pode gerar flutuação indesejada no Efeito Termogênico dos Alimentos, prejudicando diretamente NET e metabolização de nutrientes materno-infantil.
· Compreendendo que a homeostase gestacional apresenta flutuações do conteúdo glicídico, recomenda-se ajustar o planejamento dietético de carboidratos de forma moderada e com atenção ao controle de picos insulinêmicos por meio de promoção dietética de carga glicêmica moderada ou baixa.
Recomendações de micronutrientes
A ingestão adequada de micronutrientes deve atender a demandas de utilização e estocagem materno-infantil. Com exceção feita ao ferro e ao folato, a suplementação de micronutrientes para atender à demanda gestacional é incomum
A vitamina D é alvo de investigação da literatura científica pela associação de sua deficiência com consequências deletérias para mãe e feto. A redução das concentrações séricas de vitamina D, especialmente na sua forma fisiologicamente ativa de hidroxivitamina D, pode resultar em aumento da incidência de resistência à insulina, DG, hipertensão, eclâmpsia, pré-eclâmpsia, desnutrição e até mesmo complicações para parto natural.
Ainda se tratando de hipovitaminoses consideráveis, o atendimento nutricional deve ter atenção a carências relacionadas à vitamina A. Epidemiologicamente, o deficit desse nutriente é bastante prevalente no Brasil, especialmente na região do Nordeste. A deficiência das isoformas de vitamina A pode desencadear condições de imunodepressão materno-infantil e aumentar a suscetibilidade a doenças e infecções oportunistas de estado imune fragilizado.
Complicações relacionadas à imunodeficiência, às anormalidades neurológicas, à incidência de anemias e à chance de aborto têm sido associadas à diminuição das concentrações séricas de vitamina E, especialmente como alfa-tocoferol. O papel antioxidante desse nutriente tem relevância no combate a espécies reativas de oxigênio frente à lipoperoxidação das membranas plasmáticas celulares 
Avaliando o Aprendizado
1. A determinação absoluta de demanda energética de gestantes é capaz de, dentre outras resultantes, auxiliar o nutricionista a planejar cuidadosamente tanto o Plano Alimentar quanto as orientações nutricionais gerais, cardápios, listas de compras e até mesmo contraindicações dietéticas amplas. Para tal, escolher o peso adequado para aplicação de cálculo indicado é preponderante junto à classificação do estado nutricional e nível de atividade física da gestante. Assinale a alternativa que determina o valor aproximado da necessidade energética para uma gestante de 24 anos que apresenta IMC pré-gestacional eutrófico, peso atual de 72,5kg, 14 semanas de gestação e nível de atividade leve:
R: 2700 kcal.
· Para determinar a demanda energética em gestantes, aplica-se a fórmula NET = (TMB x FA) + AEG.
TMB para gestantes eutróficas (OMS, 1985): 14,7 x Peso + 496 = 1561,8kcal
FA leve para mulheres adultas (OMS, 1985): 1,56
AEG para gestantes eutróficas no 2º trimestre (OMS/FAO/ONU): 300kcal
NET = (1561,8 x 1,56) + 300
NET = 2736,4kcal
2. Ao analisar a ingestão dietética de gestante eutrófica de 28 anos de idade por meio de registro alimentar de três dias distintos, foi possível notar as seguintes resultantes quantitativas:
I. Quantidade média energética cerca de 112% do indicado.
II. Ingestão média de carboidratos dentro de 46% do Valor Energético Total (VET) da dieta.
III. Ingestão média de lipídios dentro de 40% do VET da dieta.
IV. Ingestão média de 260mg de vitamina C, 30mg de ferro, 450mg de cálcio e 400mg de magnésio.
A partir da análise quali-quantitativa da dieta, é possível afirmar que:
R: A ingestão energética permeia suas necessidades gerais. O consumo de macronutrientes apresenta claro desequilíbrio com características hipoproteicas, hipoglicídicas e hiperglicídicas. Há observação de baixa ingestão de cálcio.
· O excedente de 12% da ingestão energética não apresenta relevância significativa para a gestante eutrófica em questão. O valor relativo de 14% (resultado da subtração dos valores combinados de lipídios e glicídios do total de 100% do VET) de proteínas no VET indica consumo aquém do esperado acompanhado de exacerbação lipídica e baixa ingestão glicídica. De fato, apenas a ingestão de cálcio encontra-se significativamente abaixo das recomendações de micronutrientes para gestantes.