Apendite Aguda - Estratégia Med

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Apendicite Aguda – Estratégia Med Amanda Freitas - 11ºP
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Apendicite Aguda 
Epidemiologia
· Principal causa de abdome agudo
· População geral: 6 a 7%
· Maior incidência em homens (1,4:1) e na raça branca
· Homens: 8,6% Mulheres: 6,9%
· Incidência: 2ª e 3ª décadas de vida (5-10% idosos)
· Gestante: principal cauda de abdome agudo não obstétrico, a segunda é colescistite.
Anatomia 
· O apêndice é um divertículo verdadeiro, ou seja, tem todas as camadas, são elas: mucosa, submucosa, muscular e serosa. 
· A posição mais comum é a retrocecal (60%) e a segunda é pélvica (30%).
· Irrigação = Artéria mesentérica superior Artéria ileocólica Artéria apendicular.
Fisiopatologia 
· Obstrução da luz apendicular, com isso ocorre distensão, levando acúmulo de muco e de pressão o que gera isquemia. O muco estagnado gere supercrescimento ovariano.
· Fecalito ou Apendicolito é a principal causa.
· Hiperplasia linfóide principal causa nas crianças
· Neoplasias
· Cálculos, enema baritado, parasitas
· Patógenos: Gram negativos e anaeróbios
· A flora bacteriana da AG é a mesma do int. grosso.
Fases da Apendicite Aguda
Quadro Clínico
· Dor periumbilical (dor visceral)
· Migração para FID (dor parietal)
· Náuseas e vômitos 
· Anorexia ou inapetência
· Febre baixa (< 38,5º)
· Sinal Blumberg e de Rovsing podem estar presentes.
Sinais do exame físico
· Sinal de Blumberg: descompressão brusca no ponto de Mcburney (Crista iliíca e cicatriz umbilical 2/3).
· Sinal de Rovsing: compressão do QIE e o paciente vai sentir dor na QID, ocorre por deslocamento de gases.
· Sinal de Ileopsoas: em decúbito lateral esquerdo, e puxar o MIE para trás, com isso o paciente vai referir dor no flanco direito. O apêndice se aproxima da musculatura e gera dor, devemos suspeitar de que o paciente tem um apêndice retro cecal ou retroperitoneal.
· Sinal do Obturador: pct em posição supina, realizar elevação do MID e posterior rotação interna, o que faz com que o apêndice inflamado toque no músculo obturador, é sugestivo de apendicite pélvica.
· Sinal de Lapinsky: pct em posição supina, refere dor na FID quando elevamos o MID.
· Sinal de Lenander: Diferença entre temperatura axilar e retal, a diferença é de pelo menos 1º, a retal sempre maior.
· Sinal de Dunphy: Paciente tosse e tem dor na FID.
· Sinal de Aaron: compressão da FID gera dor em precórdio ou em região epigástrica.
· Sinal de Ten Horn: realizada leve tração no testículo direito e o paciente refere dor na FID.
· Sinal Summer: Hiperestesia na região da FID.
· Sinal de Chutro: desvio da cicatriz umbilical para a direita.
· Sinal Markle: pedir para o paciente ficar nas postas do pé e chocar o calcanhar sobre o chão, ele irá referir dor abdominal.
· Sinal de Lopez-Cross: semi-ereção peniana, mais comum em crianças.
· Sinal de Chandelier: dor ao toque vaginal, também presente em DIP.
Escore de Alvarado
O escore de Alvarado modificado não leva em conta o desvio à esquerda.
Diagnósticos Diferenciais
Linfadenite mesentérica
· Crianças na fase escolar e adolescentes
· Causa: geralmente gastroenterite viral e bacteriana, principalmente por Yersina enterecolítica, doença inflamatória intestinal e linfoma
· Após resfriado ou infecção viral
· Clínica: dor em FID, febre, pode ser alta, náuseas e vômitos, diarreia, mal-estar e perda de peso.
· Leucopenia e linfocitose podem estar presentes
· Tratamento clínico
Diverticulite de Meckel
· Anomalia congênita mais comum do trato gastrointestinal.
· Crianças pré-escolares
· Divertículo verdadeiro
· Borda intestinal antimesentérica
· 40 a 60 cm da válvula ileocecal
· Tratamento: divesticulectomia simples (excisão do divertículo em sua base) ou por ressecção segmentar do intestino delgado e anastomose primária.
Diverticulite Aguda Cecal
· 1,5% dos casos de diverticulite nos países ocidentais, mas 38 a 75% dos casos de diverticulite nos países.
· Pacientes mais jovens
· Diagnóstico: TC contrastada
· Tratamento clínico ou cirúrgico 
Diverticulite aguda do Sigmóide 
Ileíte Aguda
· Infecção bacteriana autolimitada aguda (Yersinia, Camylobacter, Salmonella e outras);
· Diarréia agura é um sintoma proeminente
· Clínica: dor abdominal no quadrante inferior direito, febre, náuseas e/ou vômitos.
Doença de Crohn
· Exacerbação aguda
· Clínica: fadiga, diarreia prolongada com dor abdominal, perda de peso e febre, com ou sem sangramento intenso. 
· Episódios anteriores e recorrentes
· Mantem dor no pós-operatório e apêndice é normal.
Ginecológicos: 
· Doença Inflamatória Pélvica
· Abscesso tubo-ovariano
· Cisto ovariano roto
· Gravidez ectópica rota
· Torção dos ovários e trompas de falópio
· Endometriose
· Mittelscmerz
Urológicos:
· Cólica renal: dor lombar/flanco de forte intensidade
· Pielonefrite e infecções do trato urinário: dor hipogástrica, disúria, polaciúria, urgência urinária, febre, leucocitose e piúria, sinal de Giordano.
Diagnóstico
Quadro clínico
· O diagnóstico da apendicite aguda é eminentemente clínico!
· Jovem, masculino com quadro típico de apendicite aguda e < 48 horas de evolução = apendiceptomia VLP.
Exames complementares
Laboratório
· Leucócitos com desvio à esquerda
· Urina I: pode apresentar leucocitúria a aumento da flora bacteriana
· PCR
· Teste de gravidez: mulheres em idade fértil
Radiografia 
· Escoliose antálgica
· Presença de fecálito calcificado no quadrante inferior direito (apenas 5% a 10% dos casos)
· Alça sentinela na fossa ilíaca direita 
· Apagamento do músculo psoas direito.
 
Ultrassonografia
· Apêndice aumentado, imóvel e não compressível
· Diâmetro apendicular >6 mm = achado mais preciso
· Espessamento da parede apendicular (>2 mm) = imagem em alvo
· Borramento de gordura periapendicular = hiperecogenicidade da gordura mensenterial adjacente
· Visualização de fecálito
· Líquido livre na pelve ou presença de coleções (abscesso)
· Ausência de gás no interior do apêndice, material líquido espesso no interior. 
· Aumento da vascularização perietal do apêndice.
Tomografia – Contraste EV
· Padrão-ouro
· Diâmetro apendicular ≥ 7 mm
· Espessamento da parede apendicular > 2 mm = “sinal do alvo
· Borramento da gordura perapendicular
· Líquido e ar periapendicular (sugerem perfuração)
· Realce da parede do apêndice 
· Fecalito (observado em aproximadamente 25% dos casos)
· Abscesso periapendicular
· Pneumoperitôneo: perfuração
Tratamento
· Apendicite aguda não complicada (48 h)
· Antibioticoprofilaxia:Dose única (60 min antes)
· Cefoxitina
· Apendicectomia VLP
· Apendicite Aguda complicada 
· Antibioticoterapia: 4 a 10 dias
· Peritonite + instabilidade Cirurgia aberta
· Abscesso Apendicectomia de intervalo
Obs: Paciente instável não faz VLP, faz LAPA! 
Obs1: Apendicite complicada não é contraindicação p/ VLP.
Obs2: Apendicectomia de intervalo: Drenagem percutânea + antibioticoterapia + programar colonoscopia (6 – 8 semanas ) + apendicectomia de intervalo
Tratamento Clínico da Apendicite 
· Não é o tratamento padrão 
· Para apendicite agudo não complicada 
· Tratamento somente com antibioticoterapia: 1-3 dias de ATB endovenoso, completar 10 dias VO.
· Índice elevado de falha no tratamento: apendicite recorrente que requerem apendicectomia (30% dos pacientes)
· Deve ser evitado em pacientes idosos, imunocomprometidos ou com comorbidades médicas. 
Laparotomia X Videolaparoscopia 
Maior desvantagem é formação de Abscesso Intracavitário!
Pós – Operatório 
· Iniciar dieta precocemente 
· Drenos: não há indicação de colocação de dreno profilático na apendicite, apenas se houver abscesso intracavitário localizado.
· Complicações pós-operatórias:
· Infecção de ferida operatória = mais comum na laparotomia (ABRIR PONTOS E LAVAR)
· Abscesso intra-abdominal = mais comum na laparotomia. SOLICITAR TOMO!
· Tardia = Obstrução intertinal por bridas
· Apendicite de coto: apendicite recorrente relacionada à apendicectomia incompleta.
Apendice Normal na Cirurgia 
· Procurar outras causas e mesmo assim realizar apendicectomia· Realizar apendicectomia e examinar cuidadosamente 1,5 m do íleo terminal (em busca de ileíte).
Neoplasia do Apêndice 
Carcicóide
· Anatomopatológico pós cirurgia demonstra neoplasia.
· < 1 cm: apendicectomia alta e casa
· > 2 cm, envolvimento da base apendicular ou do mesoapêndice: hemicolectomia direita e linfadenectomia regional.
· 1 – 2 cm: invasão mesoapendicular profunda (>3 mm), margens positivas ou incertas, maior taxa proliferatica, invasão linfovascular e histologia mista (por exemplo, adenocarcinoma) = hemicolectomia direita e linfadenectomia regional.
Adenocacinoma: Hemicolectomia + linfadenectomia
Apendicite na gestante
· Emergência cirúrgica, não obstétrica, mais comum durante a gravidez, 1:1500 gestações 
· É mais comum nos dois primeiros trimestres, com incidência de 32%, 42% e 26%, respectivamente.
· O risco de apendicite durante gestação é o mesmo que em mulheres não gestantes na mesma faixa etária.
· Primeiro solicitar USG, se não fechar diagnóstico, solicitar RNM sem contraste.
· Tratamento: Apendicectomia (VLP).
· Qualquer cirurgia na gestante a via preferencial é VLP, mas devem ser empregados cuidados.
· Não se faz apendicectomia de intervalo.
Obs: Gestantes podem não apresentar peritonite pois o útero gravídico impede que o peritônio encontre o apêndice gerando dor parietal.