Habilidades Cirúrgicas II - Aula 6 - Abdome 1 Vias de Acesso a Paredes e Hérnias

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Habilidades Cirúrgicas II | Aula 6 | UC 20-21 
VIAS DE ACESSO À CAVIDADE ABDOMINAL 
• A LAPAROTOMIA é definida como abertura ou incisão 
feita na cavidade abdominal, para acesso dos órgãos 
internos. É uma intervenção desconfortável, agressiva e 
que deixa cicatrizes e até deformidades, causando até 
complicações. Cabe ao cirurgião decidir ou não pelo uso, 
dependendo da necessidade e conveniência. 
• Indicações da laparotomia: 
 Acesso aos órgãos intra-abdominais. 
 Drenagem de coleções. 
 Método diagnóstico (“laparotomia exploratória” – 
atualmente é preferível por meio de 
videolaparoscopia). 
• A classificação das incisões são feitas: 
 Com relação à cicatriz umbilical (supra-umbilical, 
periumbilical, infra-umbilical). 
 Com relação à linha média do abdome – linha alba 
(medianas, paramedianas). 
 Quanto à direção (longitudinais, transversais e 
oblíquas, ou combinadas). 
 Com relação aos músculos retos (transretais – por 
divulsão, pararretais – interna na região do 
músculo ou externa nas laterais dos músculos). 
 Quanto à complexidade (simples – uma incisão, combinadas – associação de incisões). 
Longitudinais – plano vertical Oblíquas Transversais – plano horizontal 
• Vantagens: podem ser ampliadas; não 
necessitam de secção muscular; 
acesso a qualquer estrutura da 
cavidade; adequadas para exploração; 
exigem pouca hemostasia; acesso mais 
rápido e menos hemorrágico. 
• Desvantagens: tendência a afastar as 
bordas suturadas → situadas na 
posição onde as forças antagônicas se 
fazem em direção perpendicular à 
abertura → risco de deiscência pós-
operatória. Mais dolorosa aos mínimos 
esforços, repercutindo no reflexo de 
defesa protetor, na diminuição da 
amplitude respiratória e no ato 
defensivo de evitar a tosse; 
complicações pulmonares 
(atelectasias, acúmulo de secreção 
brônquica); lesão nervosa da parede 
abdominal (paramedianas). 
• Vantagens: incisões curtas 
oblíquas, com passagem pelo 
plano muscular por divulsão da 
fibra muscular ou secção na 
direção das fibras aponeuróticas 
podem ser viáveis. Observar que 
tentar seguir as fibras muscular 
ou da aponeurose tende a 
respeitar a anatomia e facilita a 
síntese. 
• Desvantagens: não respeitam 
anatomia e fisiologia da parede 
abdominal, tendem a gerar lesão 
muscular e nervosa, não 
permitem exposição adequada. 
• Exemplo dessa incisão é a 
McBurney que é usada na 
apendicectomia, cirurgia aberta 
clássica. 
• São perpendiculares ao plano 
sagital. Podem ser amplas (flanco a 
flanco) ou parciais, sendo feitas nas 
regiões supra, infra e médio-
umbilical. O músculo reto pode ser 
seccionado transversalmente, 
enquanto os músculos oblíquos, 
obliquamente. Podemos também 
divulsionar essas camadas. 
• Vantagens: lesões nervosas 
mínimas, secção muscular mais 
apropriada (melhor cicatrização), 
suturas perpendiculares às fibras 
aguentam mais tensão, gerando um 
pós-operatório mais tranquilo. 
• Desvantagens: abertura tende a ser 
mais demorada e sangramento é 
maior (exige mais hemostasia). 
Abdome 1 - Vias de Acesso a Paredes e Hérnias 
LINHAS DE LANGERS 
• São linhas de tensão da pele. Como são linhas predominantemente 
horizontais, as incisões transversais geram menos tensão na pele. 
Tendo em vista que os versos abdominais são implantados de forma 
oblíqua, as incisões longitudinais (exceto mediana) e oblíquas 
tendem a lesar uma maior quantidade de nervos, provocando mais 
dor e estendendo o prazo de recuperação. 
• Em crianças < 12 anos, a incisão longitudinal é contraindicada, 
porque ocorre lesão terminal nervosa e prejuízo no 
desenvolvimento muscular abdominal, podendo gerar atrofia. 
• Logo, a laparotomia exploratória em crianças é feita por meio de 
incisão transversa supra umbilical direita, se necessário faz a 
extensão à esquerda. 
 
 
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INCISÃO MEDIANA 
• A incisura mediana é um tipo de incisura longitudinal. 
• Realizamos essa incisão sobre a linha média, podemos fazer ela de forma completa, do apêndice xifoide até região do púbis 
(xifo-púbica), na região supra umbilical ou infra umbilical, apenas. 
• Vantagens gerais: 
 Acesso mais rápido e menos hemorrágico (exige menos hemostasia); 
 Acesso a qualquer órgão, independente da relação peritoneal, por isso é chamada de incisão universal; 
 Não necessita de secção muscular, por ser feita sobre a aponeurose, a incisão é feita na região de entrecruzamento das 
fibras da bainha dos músculos reto-abdominais; 
 Adequados para exploração, estratégia usada nas laparotomias, fora cirurgias específicas; 
 Incisão pode ser longa logo no início, sem gerar grandes traumatismos. 
• Desvantagens gerais: 
 Relacionadas com o pós-operatório e complicações cirúrgicas. 
 Podem ocorrer lesões nervosas na parede abdominal; 
 Diástases; 
 Deiscência – separação entre um (deiscência parcial) ou todos os planos suturados, bordas separadas; 
 Eventrações (hérnias incisionais); 
 Evisceração – extravasamento do conteúdo abdominal. 
Incisão mediana supra umbilical Incisão mediana infra umbilical 
• Esse local recebe forças resultantes de toda musculatura 
abdominal, nessa região atuam as forças divergentes à 
linha alba, realizadas pelos músculos oblíquos, 
principalmente, e forças convergentes, de sustentação 
dessa aponeurose, vindas, em sua maioria, dos músculos 
retos. Considera-se que, em média, atua uma força de 13,5 
kg-força para aproximação dessa região. 
• É considerada bem mais segura que a incisão supra 
umbilical, por possuir estruturas de apoio mais fracas e 
receber vetores de tensão vindos das cristas ilíacas e da 
arcada femoral. 
• Observe a espessura da aponeurose na próxima imagem, 
vemos uma constituição mais “fina”. 
 
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• Por conta disso, a reconstituição é dificultada, com 
tendência ao enfraquecimento e separação das bordas. 
Essa incisão é associada com maior risco de eventrações e 
eviscerações pós-operatórias. 
• Outras condições associadas são o apoio inseguro para 
suturas, além de más condições de cicatrização, piorando 
o pós-operatório para o paciente. 
• Então podemos realizar as incisões sobre a linha média, por 
ela garantir muitas vantagens durante o operatório, 
comumente do tipo xifo-púbica, que combina ambos 
fatores descritos, mas, se isso não for necessário, optar 
primeiro pela incisão infra umbilical. 
 
 
INCISÃO PARAMEDIANA 
• Situam-se 1,5 a 2 cm da linha mediana, podendo ser realizadas incisões à direita ou à esquerda, do rebordo condral até o púbis. 
• Vantagens: 
 Menos agressiva; fácil acesso, pouco sangrante (menos hemostasia); 
 Incisão pode ser ampliada e longa desde o início, facilitando a cirurgia; 
 Visão tão ampla quanto uma incisão mediana; 
 Reconstituição (síntese) pode ser feita sem grandes dificuldades, não tende a seccionar nervos ou vasos importantes. 
• Desvantagens: 
 Pós-operatório pode ser mais complicado, é associado com dor aos mínimos esforços; associam-se com complicações 
pulmonares conhecidas (atelectasias); 
 Pode gerar as mesmas complicações das incisões medianas, uma vez que ainda estão situadas em regiões de forças 
antagônicas, tendendo a afastar as bordas suturadas. 
 
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Deslocamento do músculo (Lennander) 
• O músculo reto-abdominal pode ser deslocado também medialmente (pararretal externa) ou atravessado por divulsão suas fibras 
(transretal). Quando pararretal externa e infra umbilical, recebe outro nome específico, incisão de Jalaguier. Fora Jalaguier, são 
pouco usadas. 
 Incisão pararretal externa:está associada com muitos riscos, lesão nervosa, principalmente, de troncos nervosos da borda 
lateral do músculo reto. 
 Incisão de Jalaguier: é indicada na apendicectomia como via de acesso, sobretudo quando o tumor estiver localizado mais 
próximo da linha média que da fossa ilíaca direita. Nessa região, pode haver também secção de nervos, porém tende a 
poupar mais que a parretal externa supra umbilical e fornece, além disso, um acesso fácil ao ceco, apêndice e cólon 
sigmoide. Pode também servir como via de visualização para os anexos uterinos direito e esquerdo. 
 Incisão transretal: pode ser usada para estomias (colostomia, por exemplo). 
INCISÃO DE KOCHER 
• Tipo de incisão oblíqua, subcostal. 
• Usada em cirurgias no fígado, vesícula biliar e canais biliares. 
• É associada a uma maior lesão nervosa do que incisões pararretais externas, por exemplo. 
INCISÃO DE PFANNENSTIEL 
• Incisão infra umbilical transversa (se fosse mais em cima, seria Maylard), comumente utilizada em cesarianas. 
• É feita uma curva 2 a 3 cm acima da sínfise púbica e geralmente tem 10 a 15cm de comprimento. 
• Excelente força de tensão, estética e exposição adequada para procedimentos limitados à pelve. 
• Menor velocidade de entrada. 
• Maior risco de hematoma, seroma e infecção da ferida operatória. 
• Contraindicada em presença de infecção abdominal ativa ou se urgência de entrada rápida na cavidade peritoneal. 
• Não existe secção muscular, mas divulsão. 
 
INCISÃO DE DAVIS 
• A incisão de Rocky-Davis é uma forma de se iniciar a apendicectomia aberta, na vigência de apendicite aguda. Além dela, a 
incisão de McBurney ou uma incisão de linha média sub umbilical também podem ser realizadas, sendo a última mais escolhida 
quando há dúvida diagnóstica ou presença de um grande fleimão. 
 
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• Trata-se de uma incisão transversa, realizada a cerca de 2 cm abaixo da cicatriz umbilical, na linha médio-clavicular, com cerca 
de 5 cm de extensão. 
 
• A incisão de McBurney é mais usada para acessar o apêndice vermiforme. Trata-se de uma incisão oblíqua, perpendicular à 
linha imaginaria que une a cicatriz umbilical à crista ilíaca anterossuperior, contendo o ponto de McBurney, de comprimento 
variando de 5 a 10 cm, conforme espessura do panículo adiposo. 
• Os casos operados precocemente apresentam poucas complicações pós-operatórias. As mais frequentes são: abscesso de 
parede, abscessos intracavitários, as deiscências de planos de parede abdominal com evisceração ou eventração, as hérnias 
incisionais, hemorragias intracavitárias, sepse e condições mais raras como fístulas enterocutâneas. 
COMPLICAÇÕES DOS ACESSOS 
• Hematomas, seromas, infecção da parede; hérnia incisional; aderências. 
DEISCÊNCIA DA PAREDE ABDOMINAL 
• DEISCÊNCIA é o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados (quando os pontos abrem). Resulta do 
desequilíbrio entra a resistência da sutura e a força a que é submetida. Pode ocorrer entre o 6º e o 11º dia de pós-operatório e 
pode ser provocada por: 
 Desnutrição. 
 Precária vascularização da ferida cirúrgica. 
 Infecção. 
 Técnica errada de sutura. 
 Ações como tosse, vômito e distensão abdominal – aumento de pressão abdominal. 
 COMO EVITAR A DEISCÊNCIA? 
▪ Preparo pré-operatório adequado do paciente. 
▪ Uso de técnicas cirúrgicas primorosas. 
▪ Cuidados rigorosos com a antissepsia. 
▪ Esvaziamento gástrico por meio de jejum e sondagem; vesical por micção ou cateterismo. 
▪ Preservação da vascularização. 
▪ Melhorar o estado geral do paciente, quando possível. 
• EVISCERAÇÃO: Quando ocorre nos primeiros dias do pós-operatório, com visualização ou exteriorização do conteúdo 
abdominal. Ex: Evisceração de alças. 
McBurney Rocky-Davis 
 
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• EVENTRAÇÃO: Deiscência parcial, pele íntegra, ocorre precocemente (o subcutâneo, a fáscia e o peritônio abrem, mas a pele 
já estava cicatrizada ou não abre). 
 Tanto a deiscência (mais grave) quanto a eventração são urgências cirúrgicas, preciso voltar ao centro cirúrgico e refazer 
as suturas. 
• HÉRNIA INCISIONAL: Deiscência parcial, pele íntegra e a deiscência ocorreu tempo depois (tardia), que sugere fraqueza da 
parede. Tipo de eventração tardia com presença de saco herniado. Quando o peritônio e a pele já estava cicatrizado, abraçando 
a víscera que sai formando o saco herniários. 
• Causas de deiscência/eviscerações: a principal causa é o hipofluxo sanguíneo para a região da incisão causado por qualquer 
motivo, como desnutrição grave, choque hipovolêmico, grandes perdas de sangue. Além disso, infecção, extremos de idade, 
quimioterapia, desnutrição e uso de fármaco aumentam o risco para essas complicações. Em último caso, a má técnica também 
podem ser a causa. 
• Prevenção: Preservar a vascularização da parede, técnica e assepsia adequadas, melhorar o estado geral do paciente se possível 
• Correção de deiscência = sutura com pontos de reforço. 
• Reoperações: o principal risco quando se realiza múltiplas cirurgias são as aderências. As aderências são causadas pelo processo 
inflamatório em resposta ao trauma. Essas aderências podem ser tão intensas que as alças podem grudar umas às outras, se 
acotovelando e podendo causar obstruções intestinais. 
 
Vale ressaltar que a deiscência é consertada utilizando suturas de apoio, com o objetivo de reforçar a aproximação dos tecidos e 
proteger as suturas contra as forças de separação das margens. Os pontos atravessam todos os planos anatômicos de ambos os 
lados, proporcionando, quando amarrados, uma sutura de modo a garantir a feita por planos, anatômica e de rotina. 
 
HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL 
• Uma hérnia é definida como protusão anormal de um 
órgão ou tecido por um defeito em suas paredes 
circundantes. Os principais tipos de hérnias de parede 
abdominal são: hérnia inguinal (direta e indireta), hérnia 
femoral, hérnia umbilical e hérnia incisional. 
• Hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais 
onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por 
músculo estriado. 
• A prevalência das hérnias aumenta com a idade, bem 
como a probabilidade de estrangulamento e a 
necessidade de hospitalização. 
• Hérnias que surgem medialmente aos vasos epigástricos 
inferiores são hérnias diretas, enquanto as que surgem lateralmente são as indiretas. 
 Por que o nome direta e indireta? A hérnica inguinal direta recebe esse nome pois ela surge diretamente da parede 
abdominal, já a indireta surge através do canal inguinal. 
Classificação de Nyhus 
I Indireta, anel inguinal interno de tamanho e estrutura normais 
II Indireta, anel inguinal interno alargado 
III 
Fraqueza da parede posterior 
A – Direta apenas 
B – Indireta – anel inguinal interno alargado e distorcido 
C- Crural (femoral) 
IV 
Recorrentes 
A – Direta 
B – Indireta 
C – Crural (femoral) 
D – Qualquer combinação das 3 
 
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HÉRNIA UMBILICAL 
• O abaulamento de estruturas abdominais devido uma fraqueza na 
parede, só que no nível da cicatriz umbilical. 
• É importante lembrar que nessas situações há formação de uma 
“estrutura” que recebe o nome do saco herniário, o abaulamento da 
camada peritoneal junto com a víscera abdominal. 
CRIANÇA 
• Etiologia: defeito congênito! Falha na obliteração das estruturas do 
cordão umbilical. Tende ao fechamento espontâneo até os 2 anos. 
• Tratamento: 
 Conservador: aguardar fechamento espontâneo até os 2 anos 
(mais comum) ou 4-6 anos (corte). 
 Cirurgia: 
▪ se concomitante à hérnia inguinal; 
▪ > 2 cm; 
▪ associada à derivação ventrículo-peritoneal (para 
evitar complicações); 
▪ não fechamento espontâneo com 4-6 anos. 
ADULTO 
• Etiologia:defeito adquirido! 
 “Paraumbilicais” - a maior parte de tecido que as recobre seria 
abdominal, e não da cicatriz umbilical em si. 
 Ligação com hérnias epigástricas pois compartilham do mesmo 
mecanismo de origem. Os fatores de risco estão relacionados ao 
aumento de pressão intra-abdominal, como gestação, ascite, 
entre outros. É mais comum em mulheres. 
• Tratamento: 
 Conservador à priori. 
 Cirurgia: paciente sintomático, hérnia irredutível, hérnia que está aumentando de tamanho, paciente com ascite 
incontrolável (aumento do risco de estrangulamento) ou se a pele sobrejacente estiver adelgaçada. 
 Se < 3cm: fechamento primário 
 Se > 3cm: prótese de tela 
• Complicações: hematomas e seromas: impedem a junção da cicatriz no plano aponeurótico, podendo levar a necrose ou 
epidermólise. 
• Corte infraumbilical: melhor resultado estético. Feito mais em hérnias menores. 
• Corte elíptico: há retirada da cicatriz umbilical, com pior resultado estético. 
HÉRNIA EPIGÁSTRICA 
• Hérnia formada na linha alba entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide. 
• É mais comum que a hipogástrica pois nessa região, a linha alba é mais grossa. 
• É mais comum em pessoas que possuem alguma alteração nas fibras aponeuróticas dos músculos anterolaterais do abdome. 
• Pode ocorrer também em local de passagem vascular. 
• Não desaparece espontaneamente e são mais comuns em homens. 
• É assintomática na maioria das vezes, mas pode ter dor ao exercício físico. 
 
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 Se encarceramento de gordura pré-peritoneal, o paciente costuma sentir muita dor em uma herniação aparente pequena 
(dor desproporcional). 
 O omento pode ser encarcerado nesse tipo de hérnia. 
• Diagnóstico por Valsalva: aumento da protuberância abdominal. 
• Tratamento é cirúrgico, se paciente sintomático. 
 Descolamento do saco herniários → reposicionamento da hérnia → fecha ou põe uma tela. 
HÉRNIA INGUINAL 
• Tipo de hérnia mais comum. Mais frequente em homens. 
• É mais comum à direita e do tipo indireta. 
INDIRETA DIRETA 
• Mais comum em qualquer grupo. 
• Anuncia-se através do canal inguinal INterno. 
• Causa: defeito congênito (não fechamento do conduto 
eritônio-vaginal). 
• Lateral aos vasos epigástricos inferiores. 
• Maior risco de encarceramento entre as inguinais. 
• Defeito adquirido por enfraquecimento da parede 
posterior. 
• Triângulo de Hasselbach: onde a hérnia se anuncia. 
• Medial aos vasos epigástricos inferiores. 
• Menor risco de encarceramento, pois não participa do 
canal inguinal. 
Ao exame físico: tocar o canal inguinal do paciente e solicitar Valsalva. 
• O conteúdo se anuncia através do canal interno e toca a 
ponta do dedo. 
• O conteúdo vem de trás e toca a polpa do dedo. 
OBS: a hérnia inguinal indireta é mais comum em lado direito que esquerdo devido ao fechamento mais tardio do conduto 
peritônio-vaginal. 
 
HÉRNIA INCISIONAL 
• Protusão por uma cicatriz, seja por tensão excessiva da cicatriz ou devido a cicatrização inadequada. 
• É comum estar associada com infecção, 
• Pode aparecer tardiamente: desordem de tecido conjuntivo (colágeno I e III). 
• Fatores de risco quanto ao paciente: idade avançada, obesidade, desnutrição, ascite, diabetes, corticoesteroides, quimioterapia 
prévia, cardiopatia, DPOC, hematoma pós-op, gravides, infecção local. 
• Fatores de risco quanto ao fio: fios rapidamente absorvíveis (afastamento das bordas da incisão precocemente). 
• Fatores de risco quanto ao tipo de sutura: suturas contínuas estão relacionadas à herniação + importante. 
• Mais comum em homens, apesar de ter incidência importante após operações ginecológicas e obstétricas. 
• Tratamento: 
 Pré-op: reduzir peso (se obesidade), interromper tabagismo e medicamentos (que comprometem cicatrização), controlar 
doença cardiopulmonar, tratamento de prostatismo e constipação. 
 
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 Defeitos até 2-3 cm de diâmetro com tecido viável adjacente ou em casos de erro técnico: fechamento simples. 
 > 3 cm: prótese. 
• Complicações: 
 Recidivas (até 50% dos casos, ocorrendo geralmente no primeiro ano) e infecções. 
 Atelectasia, pneumonia (são complicações sistêmicas mais comuns). 
 Tromboflebite e retenção urinária. 
• Próteses: 
 Associam-se a menor índice de recidivas por serem “tension-free”. 
 4 tipos: absorvíveis, não absorvíveis (+ usadas para hérnia abdominal) ou parcialmente absorvíveis. 
Tela sintética 
• Tela ideal (ainda não existe): quimicamente inerte, resistente à tensão mecânica com boa complacência, 
esterelizável, não carcinogênica, hipoalérgica. 
• Tela inerte: < que 50g/m². geralmente há um componente absorvível (dá mais estabilidade). 
• Macroporosas: devem ser colocadas extreperitonealmente quando não há risco de erosão intestinal. As 
mais usadas são a de polipropileno (monofilamentar hidrofóbica - se incorpora com a fáscia por estimular 
fibroblastos entre as malhas) e a de poliéster (multifilamentar hidrofílica. Não deve ser colocada sobre as 
vísceras pelo risco de erosão e obstrução intestinal). 
• Tela compostas (+ de 1 material): politetrafluoretileno expandido (lado visceral microporoso e lado da 
parede abdominal macroporoso), o qual, quando é o único material da tela, é incorporado pelo corpo, mas 
permite a proliferação bacteriana + polipropileno (face protetora). 
Tela biológica 
• Tela ideal: resistência mecânica semelhante às dos tecidos, não proporciona infecção, rapidamente 
incorporado, não estimula a fibrose excessiva, não promove reação de corpo estranho, não carcinogênico, 
esterilizável e economicamente viável. 
• Vantagem: matriz para neovascularização e deposição de colágeno 
 
TECNICAS OPERATÓRIAS 
ABORDAGEM ANTERIOR ABORDAGEM POSTERIOR 
Herniorrafia anterior + reforço da parede posterior. 
Técnicas: 
• Shouldice: imbricação dos músculos para reforço. Baixo 
índice de recidiva e de complicação pós-op. 
• Lichtenstein: padrão-ouro! Utilização de tela livre de 
tensão e sutura ao longo do ligamento inguinal. 
• Mc Vay: boa para hérnia femoral (ligamento de Cooper). 
Acesso pré-peritoneal. 
Indicações: recidivas e hérnias bilaterais. 
Recidivas devem ser tratados de forma oposta à abordagem 
primária para evitar fibrose cicatricial 
Técnicas: 
• Stoppa: tela bilateral. 
• Videolaparoscopia: posterior e sempre utiliza tela. Tem 
indicação em hérnias primárias e unilaterais também. 
Padrão-ouro em sexo feminino. 
 Técnica TEP: totalmente extraperitoneal. 
 Técnica TAPP: transabdominal pré-peritoneal.