hernia abdominal

Prévia do material em texto

r 
154 
, . 
Hern1as Abdominais* 
INTRODUÇÃO 
A hérnia abdominal é uma protrusão de um órgão 
víscera através de um orifício ou defeito na parede 
:iominal, por causa congênita ou adquirida. A hérnia 
geralmente epodstá con?d~ ~m um ~dacodperitoneal, porém 
uma hérnia e ex.tst1r esproVI a e saco peritoneal, 
0 
que se denomina prolapso. As hérnias da parede ab-
dominal são hérnias externas, uma vez que fazem pro-
irusão para o exterior do abdômen. As hérnias internas 
são as que ocorrem no interior da cavidade abdominal, 
sem haver exteriorização. 
A hérnia e seu reparo cirúrgico são um capítulo 
extensamente estudado e de profundo interesse por 
parte dos cirurgiões. Uma contribuição moderna de 
grande importância foi o estudo da anatomia cirúrgica 
da região inguinal por Robert E. Condon31 ,32, estudo 
que esclareceu o entendimento da morfologia das hér-
nias e racionalizou sua técnica operatória. As recentes 
revisões de Skandalakis et al. 131·132 sobre a embriologia 
e as bases anatômicas da herniorrafia inguinal são de 
notável valor prático e devem ser consultadas pelos ci-
rurgiões que realizam herniorrafias. 
. . Segundo Read113,115, o conceito de "ruptura" para 
md,car herniação se atribui a Galeno (129-200 d.C), que 
estabe~eceu que a hérnia se deve à ruptura do peritônio 
~m distensão da fáscia e dos músculos da parede abdo-
~inal. São importantes as contribuições de Guy de Chau-t (_1 300-1368 d.C.), Caspar Stromayer (séc. XVI) e 
dt~rro Franco (1500-1561 d.C.), revisadas por Andra-
tre ~m um artigo que reproduz algumas das belas ilus-
li:~s da operação de Stromayer em 1959. O magnífico 
19~ e ,
8t~~mayer, cujo manuscrito foi descoberto em 
' so vtrta a ser publicado em 1929113. 
~ ap/tulo trad 'd Karo/ine G huz, 0 pelas Dras. Carolina Gomes Gonçalves e A1111e 
rot . 
José Félix Patino Restrepo 
·-a.. 
<( 
u 
Ambroise Paré ( 1510-1590), considerado como o 
fundador da cirurgia moderna, descreve o uso de fun-
das e a operação de dissecção do saco herniário e a 
"ligadura áurea" (com fio de ouro) . 
São clássicas as contribuições de Bassini ( 1844-
1924), Marcy (1837-1924), discípulo norte-america-
no de Lister, Halsted (1852-1922), McVay (1911-1987) 
e outros cirurgiões do final do século XIX e começo do 
século XX, que definiram a anatomia patológica e as 
principais técnicas operatórias que estão em voga na 
atualidade. Eduardo Bassini é considerado o "pai da 
herniorrafia inguinal". Quando seu trabalho clássico 
apareceu na Itália em 188 7 e em 1888 já havia mais de 
100 casos operados por sua técnica original143. 
A técnica cirúrgica que mereceu ·mais ampla aco-
lhida para o tratamento da hérnia inguinal no adulto foi 
a _reparo utilizando o ligamento de Astley Cooper (téc-
nica de McVay), descrita pela primeira vez em 1898, 
segundo Nyhus92, pelo cirurgião Georg Lotheissen 
(1868-1935) 74 de Viena. Mas foi Chester B. McVay 
quem a popularizou, depois de seu clássico artigo com 
J. Anson, de 1949. Anson foi professor de anatomia na 
Northwestern University, e realizou com McVay estu-
dos detalhados sobre a anatomia da região inguinofe-
moral. Em 1958, McVay fez a avaliação do conceito 
básico de reparação da parede posterior utilizando o 
ligamento de Cooper82·83·85. Esse procedimento se co-
nhece universalmente hoje como a técnica de McVay, 
segundo o epônimo proposto por H . Harkins92, 
Outra técnica de grande lógica anatômica é a repa-
ração anterior utilizando o trato iliopúbico, bem descri-
ta por Condon3º·32. 
A técnica de Shouldice é, na verdade, um ressurgi-
mento, aperfeiçoado do procedimento original de Bas-
sini15. De fato, a operação de Bassini se realiza em um 
só plano, enquanto a de Shouldice se realiza de forma 
estratificada em vários planos. 
1951 
APARELHO DIGESTIVO. CLINICA E CIRURGIA 
Mais recentemente se popularizou a abordagem 
posterior pré-peritoneal, a qual havia sido revivida e 
preconizada por Nyhus, pelo que foi proposto o cor-
respondente epônimo para designá-la: operação de 
Nyhus101.102. 
Foi na década de 1990 que houve modificações re-
volucionárias no tratamento das hérnias inguinais. A in-
tTodução do conceito da herniorrafia com livre-tensão 
deixou em um segundo plano os antigos métodos tradi-
ocionais baseados em sutura simples (p. ex.: Bassini, 
Halsted, McVay, Shouldice) e deu espaço para os repa-
ros baseados na colocação de telas (Lichtenstein, mesh 
plug, Nyhus e reparo laparoscópico). 
O último avanço na reparação herniária está repre-
sentado pela hernioplastia laparoscópica, procedimen-
to que se encontra atualmente estabelecido e em pleno 
desenvolvimento. Fatores socioeconômicos poderosos 
levaram à revisão das condutas ortodoxas e dos antigos 
paradigmas. Está aumentando a tendência a se realiza-
rem procedimentos que sejam mais seguros, menos 
onerosos e que permitam retorno ao trabalho mais ra-
pidamente73, com substituição das herniorrafias tradi-
cionais pelas técnicas de hernioplastia com próteses34• 
TIPOS E CLASSIFICAÇÃO DAS 
HÉRNIAS ABDOMINAIS 
Classificação anatômica 
A. Parede abdominal 
1 . Epigástrica 
2. Umbilical 
3. Incisional ou ventral 
3. De Spigel 
5. De Littre 
6. Lombar ou dorsal 
7. Obturadora 
8. Ciática 
8 . Perineais 
C. lnguinocrurais 
J. Inguinal (direta, indireta, mista e deslizante) 
2. Femoral ou crural 
Nyhus propôs uma classificação muito racional das 
hérnias inguinais, a qual será discutida mais adiante. 
DEFINIÇÕES 
Primária. Hérnia que se apresenta pela primeira 
vez de novo, que não sofreu intervenção previamente. 
Recidivante ou Reco"ente. É aquela que sofreu in-
tervenção previamente e que se reproduz fazendo pro-
trusão no mesmo lugar da anterior. 
1952 
Hé . d t(vel. É a hérnia cujo conteúdo regride mia re u . 1 
_ . 
te Ou mediante mampu açao para a caV1-espontaneamen 
dade abdominal. 
Hérnia irredut(vel ou encar;e~ada. É a que se ma~-
, t do de protrusão cronica, ou aquela que nao tem em es a . _ 
pode ser reduzida mediante mampulaçao. 
Hérnia estrangulada. É 8 hérnia en~arcerada que evo-
1 • grena devido a comprometimento vascular. u1 para gan 
u -< • de Richter. Apenas uma parede do intestino 
nem1a d . , . ) 
á erada (geralmente a bor a ant1mesenter1ca est encare . . 
(Fig. 154_ 1). Essa hérnia é es~c1al~ente perigosa por-
-0 encarcerada do mtestmo pode necrosar e que a porça . . 
f ause"ncia de sintomas obstrut1vos. As mam-per urar na , . . 
, - !'nicas podem ser de f1stula mtestmal ou de 
1estaçoes c 1 • . dº 
d I rosa associada a náuseas, vom1tos e 1sten-massa o o 1 . d h, _ bd . ai Pode ocorrer com qua quer tipo e er-sao a omm . 
nia, mas é mais comum na femoral. 
Hérnia de Richter 
Canal femoral 
Cordão 'Ht--+--
espermótico 
CH---'..-- Veia femoral 
Fig. 154. 1 - Hérnia de Richter. Apenas a borda antime-
senlérica do intestino delgado encontra-se encarcerada no 
canal femoral. 
Hérnia deslizante. O saco herniário é parcialmente 
formado pela parede de uma víscera. Ocorre mais fre-
qüentemente nas hérnias inguinais indiretas grandes e 
de longa duração, principalmente nas inguinoescrotais. 
O ceco é mais freqüentemente envolvido no lado direi-
to, e o cólon sigmóide, no esquerdo. A maior importân-
cia em reconhecer esse tipo de hérnia é o cuidado que 
se deve ter no reparo para evitar lesão (perfuração) do 
intestino grosso ou da bexiga urinária. 
Hérnia de Littre. Hérnia envolvendo um divertí-
culo de Meckel. O diagnóstico pré-operatório é mui-
to difícil porque o paciente não apresenta sintomas 
de obstrução intestinal. Se ocorrer estrangulamento, 
os sintomas de apresentação são de abscesso e fístu-
la intestinal. 
é Il
ia de Spiegel. É também conhecida co h, 
f/ r I tâ Ah, . mo er-al latera espon nea. ern,a se dá at é 
. ventr d b d 1 1 rav s da 11111 ilunar e a or a atera do músculo ha se!TI .1 , 
reto ab-
lifl . 1 A tinha semi unar e a 
transição entre , 
dorn•na ~sverso e a sua aponeurose que se 
O 
muds-
lo tra 'b" N ' esten e cu telas ao osso pu 1co. a porção superio 
d 5 
cos , d , 1 
r, essa 
a . _ ocorreatras o museu o retoabdom • 1 0 ns1çao , b . d . ma . 
1ra mais comum e a atxo a linha semicircula d 
1 gar , 1 1
. d . r e 
u I que e 
oca ,za a a cerca da metade d d" 
D0ug as, 
. , fi a is-
. ntre O umbigo e a sm tse púbica. A linha . •nc1a e .. à d" . _ . sem1-
1a1 é consequente 1spos1çao da aponeuro d •rcu ar . S . se o 
ci lo oblíquo interno upenormente à linha 
rnúscu . 'd d , essa 
rose se d1v1 e em uas para envolve
r O m , 
P0 neu 
. . us-
a I 
eto abdominal, enquanto inferiormente à linh 
cu o r d , 1 bl' a 
ioda a apon_eurose o musc~ o o iquo interno locali-
antenormente ao musculo reto abdominal 0 za-se h, . d S . 1 , . , . 
diagnóstico da, erma ; . p~egde e d1f1cil, e a precisão 
diagnóstica pre-operator,a e e somente 50%. A ul-
-sonografia e a tomografia computadorizada podem 
tra d" , . 
auxiliar no ,agnost,co. 
Hérnia obturadora. Hérnia através do canal obtu-
rador. Normal~ente, a membr~na que reveste O canal 
bturador permite a passagem Justa dos vasos e nervo 
~wradores. A dilatação dessa abertura (forâmen) pode 
per!Tlitir a passagem de uma alça intestinal e seu encar-
ceramento e estrangulamento. Quando ocorre compres-
são do nervo obturador, o paciente refere dor na face 
medial da coxa. O canal obtur~dor é formado pela união 
do osso púbico e do ísquio. E fechado pelo periósteo, 
fáscia endoabdominal e peritônio, exceto pelo estreito 
canal obturador, pelo qual passam a veia, artéria e ner-
vo obturador da pelve para a face medial da coxa. 
Hérnia ciática. Hérnia através do forâmen do gran-
de ciático. O paciente pode apresentar-se com aumen-
to de volume ou massa na região glútea ou infraglútea, 
que causa desconforto quando fica em pé. 
Hérnia perineal. Hérnia na região perineal. São 
raras e podem ser congênitas ou ocorrer após ressec-
ção abdominoperineal do reto (operação de Miles), pros-
tatectomia ou remoção de outros órgãos pélvicos. 
Hérnia de Grynfeltt. Hérnia através do triângulo 
lombar superior ou de Grynfeltt-Lesshaft, que é limita-
do superiormente pela 12• costela e pelo ligamento lom-
bocostal, mediaimente pelo grupo muscular paraespinhal 
e lateralmente pelo músculo oblíquo interno. 
Hérnia de Petit. Hérnia através do triângulo de Pe-
tit ou lombar inferior, que é limitado inferiormente pela 
crista ilíaca, posteriormente pela borda livre do múscu-
lo Iatíssimo dorsal e anteriormente pela borda do mús-
culo oblíquo externo. 
Hérnia em Pantaleão. O saco herniário é compos-
to por hérnia direta e indireta, "cavalgando" sobre os 
vasos epigástricos inferiores. 
Hérnia de Cooper. Hérnia envolvendo o canal fe-
;oral cujo trajeto continua até o saco escrotal ou lá-
tos maiores. 
EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIA 
A hé · · vai" . mia abdominal é uma entidade de elevada pre-
enc,a na popula - d 1 . ·1 S gund A çao, tanto a u ta como mfantt . e-
n ° yala et ai. 10, a incidência de hérnia abdominal a Popula - , çao e entre 3% a 8% sendo que é de 5 a 6 
vezes mais e ' . 
d toei omum no sexo masculino .. Cerca de 75% 
/ as as hérnias ocorrem na região inguinal, e apro-
h'!11ª_da~ent~ 50% são hérnias inguinais indiretas e 24% 
e~mas mgumais diretas37. As hérnias incisionais e ven-
r~•s. representam aproximadamente 1096 de todas as 
:rmas, e as femorais, apenas 396. As hérnias incomuns 
sao_ r~sponsáveis pelos 596 a 1096 restantes. A grande 
maioria das hérnias ocorre em homens. A hérnia mais 
~om~m tanto em homens como em mulheres é a hérnia 
mgumal indireta. As hérnias femorais são mais comuns 
em mulheres, mas, como já foi mencionado anterior-
mente, a hérnia inguinal indireta é muito mais comum 
do que as femorais, tanto nas mulheres como nos ho-
mens. Ao longo de suas vidas, 25% dos homens e ape-
nas 2% das mulheres desenvolverão hérnias inguinais. 
As hérnias são mais comuns no lado direito37• 
Deveney37 cita as seguintes cifras relativas à preva-
lência dos diferentes tipos de hérnias: 
• Inguinocrurais, 75% 
• Incisionais e ventrais, 10% 
• Umbilicais, 3% 
• Outras, 396 
As hérnias podem ser congênitas, adquiridas ou 
mesmo congênito-adquiridas. 
ETIOPATOGENIA 
Os fatores responsáveis pelo desenvolvimento das 
hérnias são divididos em duas categorias: os de origem 
congênita e os defeitos adquiridos. Os fatores congêni-
tos são responsáveis pela maioria das hérnias inguinais. 
Congênitas 
• Defeitos da estrutura muscu/oaponeurótica. Anorma-
lidades no desenvolvimento da parede abdominal po-
dem dar lugar ao aparecimento de áreas débeis através 
das quais se originam as protrusões herniárias. O 
exemplo mais claro é o processo vaginal permeável, 
dando origem às hérnias inguinais indiretas. 
• Alterações na ultra-estrutura dos tecidos. Vários fato-
res biológicos e intracelulares estão intimamente re-
lacionados com a formação das hérnias. Foi observada 
diminuição na concentração de hidroxiprolina, com-
ponente do colágeno, nas aponeuroses de pacientes 
com hérnias inguinais. Há descrições de proliferação 
anormal de fibroblastos em culturas de bainha ante-
rior de reto em pacientes com hérnia. Além disso, na 
ultra-estrutura do colágeno há observação da distri-
buição irregular das miofibrilas1º 7• 1º8-112-
116. 
1953 
APARELHO DIGESTIVO. CLÍNICA E CIRURGIA 
• ~normalidad~ congênitas. Extrofia da bexiga uriná-
na e anormahdad 'I · d d es pe Vlcas podem causar anormali-
. ~ ~ d? c_an~I inguinal, levando à formação de hérnias 
mguma1s indiretas. 
Defeitos Adquiridos 
Condições físicas "herniogênicas" ou seja que fa. 
vorecem a aparição de hérnias no ad~lto. , 
• Idade e_ sexo. As hérnias são mais freqüentes em ida-
des ~ais pre~°<:es, principalmente pela presença de 
~efeitos anatom1cos de origem congênita que persis-
tt~am e também devido ao fato de os tecidos ainda 
~ao terem alcançado seu pleno desenvolvimento. Na 1~ade avançad~ há maior freqüência de hérnias, prin-
cipalmente deVJdo à deterioração dos tecidos pelo pro-
cesso de envelhecimento. Nesses casos há maior 
f~eqüênci_a de hérnias diretas. As hérnia~ inguinais 
sao not?n~mente mais freqüentes no homem, enquan-
to as hermas crurais (femorais) e umbilicais ocorrem 
com maior freqüência na mulher. 
• Obesida_de. Aumenta a incidência de hérnias pelo en-
fraque:1mento dos tecidos devido à adiposidade, pela 
elevaçao da pressão abdominal, pelo relaxamento da 
par~e abdominal e de seus orifícios e pela formação 
de hpomas que arrastam a serosa e facilitam a forma-
ção de sacos herniários. Tipicamente, o fator da obe-
sidade se associa às hérnias umbilicais e incisionais. 
• Enfermidade cardíaca. Insuficiência cardíaca conges-
tiva, ascite e dispnéia são fatores importantes. 
• Enfermidade pulmonar crônica. A doença pulmonar 
obstrutiva crônica, que causa considerável aumento 
da pressão intra-abdominal, é um importante fator 
na etiopatogenia das hérnias adquiridas, assim como 
a tosse crônica. 
• Tabagismo. Foi demonstrada relação entre tabagismo 
e hérnias inguinais 116• Através do uso de produtos de 
clivagem do fibrinogênio, foi observada atividade de 
elastases de neutrófilos no plasma de fumantes 145• Os 
níveis de atividade elastolítica circulante são signifi-
cativamente maiores que o normal em pacientes fu. 
mantes com hérnia inguinal direta21 ,112-116. 
• Hipertrofia prostática. A obstrução vesical resulta em 
aumento da pressão intra-abdominal, um importante 
fator herniogênico. 
• Enfermidades genitourinárias femininas. A cistocele 
e a retocele podem interferir na micção e produzir 
efeitos similares aos da hiperplasia prostática. 
• Hipertensão portal. Favorece a formação de hérnais 
umbilicais e inguinais, pelo aumento da pressão in-
tra-abdominal causado pela ascite. As hérnias umbi-
licais nesses pacientes apresentam maior risco de 
perfuração. 
• Gestação. Tem relação com hérnia umbilical. Tam-
bém se associa à maior incidência de hérnias crurais. 
1954 
• Hérnia bilateral. A detecção de uma hérnia inguinal 
exige o exame clínico rigoroso do lado contralateral . 
A hérnia contralateralpode ser sincrônica mas muito 
pequena, o que pode dificultar a detecção num pri-
meiro momento, ou metacrônica, de aparecimento 
posterior. 
• Enfennidades colônicas. Entidades que produzem au-
mento da pressão intra-abdominal de forma direta 
ou indireta, pelo esforço de evacuar, também predis-
põem à formação de hérnias. Nesse grupo se encon-
tram obstipação crônica, cólon redundante, doença 
diverticular dos cólons e câncer de cólon. 
DIAGNÓSTICO 
O quadro clínico de um paciente com hérnia abdo-
minal geralmente é referido como um abaulamento na 
parede, associado a aumento de volume e dor aos es-
forços. Às vezes os pacientes queixam-se de pareste-
sias relacionadas à irritação ou compressão de nervos 
inguinais pela hérnia. As manifestações clínicas podem 
ser secundárias a complicações do estrangulamento da 
hérnia: oclusão intestinal, perfuração e fístula intestinal 
e abscesso. 
Na maioria dos casos as hérnias são diagnostica-
das apenas pelo exame clínico. Entretanto, hérnias mais 
complexas ou hérnias internas eventualmente requerem 
exames de imagem ou mesmo o exame de herniografia 
para sua confirmação61 ·62•104• 
HÉRNIAS DA REGIÃO INGUINAL 
Introdução 
A hérnia inguinal resulta da falha das estruturas 
musculoaponeuróticas profundas. Fundamentalmente, 
é ocasionada pela anormalidade do músculo transverso 
e da fáscia transversal (hérnias diretas) ou pela persis-
tência do conduto peritoneovaginal (hérnias indiretas) . 
O reparo das hérnias inguinais permanece como um 
dos procedimentos mais realizados pelo cirurgião ge-
ral. A região inguinal vem sendo extensamente estuda-
da pelos anatomistas e cirurgiões, e ainda existem 
divergências quanto à existência de certas estruturas. 
Vários autores ressaltam a necessidade da restituição 
da integridade anatômica da fáscia transversal para a 
cura da hérnia, não importando a técnica utilizada para 
seu reparo9l ·94• 
Anatomia da Região Inguinal 
O conhecimento da anatomia da região inguinal é 
fundamental para a compreensão das hérnias dessa 
região. Serão apresentados neste capítulo os pontos 
anatômicos mais importantes, essenciais para o enten-
dimento da classificação e das várias formas de trata-
mento cirúrgico propostas para essa patologian,◄s. i 09 , 
► 
.
11 
,;11aJ. Os limites do canal inguinal são for-
01110/ 1 _g, mente pela aponeurose do músculo oblí 
1er1or 1 • sdos 1111 pasterionnente pe a aponeurosc do músculo 
111 
0
c~terf'l0 , fáscia transversal. A borda superior é for-
qll ~5vers0 e 
8 ' sculo oblfquo interno e a inferior pelo ,rs•· lo mu , 
sdB pC . guinai e lacunar. A parede posterior ou 
111 1110 in . • 1 é 
l·gsn1
e ., d canal ,ngurna a estrutura mais impor-
1 lhO o ô . . , . 
, 85soS to de vista anat mico e c1rurg1co (Figs. 154_2 
1801edoPo;0 "assoalho"d~ canal inguinal ~e ser def
i-
8 154,4) . . paço anatômico chamado de triângulo de 
ul'll es · · - d ti 'd 1 oidº h cujos hm1tes sao e m1 os pe os vasos epi-
t1sss~lba~ f eriores, pela parede lateral do músculo reto 
pstr1C~ 'i" e pelo ligamento inguinal. Esse triângulo é 
abd01111118
1 
para a classificar as hérnias dessa região. 
pOrtan e d d 1· . d ii!l . ue ocorrem entro os tm1tes esse triângulo 
tlérl1'85 ·deradas hémias diretas, enquanto as hérnias que 
-~co11s1 1 - 1· . ,.- lateralmente em re açao aos 1m1tes do triângu-
..rof'fCl'll h - 'd d hé · · · .,., Hasselbac sao cons1 era as rn1as mdire-
lo de 
l J 48,109, ias · 
Hérnia inguinal indireto 
Fóscia e 
aponeurose 
transverso/ 
Troto 
iliopúbico 
Vasos ilíacos externos 
jíij. Jfl,1-Hérnia inguino'.'..l '.::in~d1~·re~to~.~~~OO~~ 
Aponeurose do músculo oblíquo externo. Constitui a 
porção mais superficial da região inguinal, e sua apo-
neurose dá origem ao ligamento inguinal. 
. Ligamento inguinal. É constituído pela porção ter-
mm 1 • ' • ª m,er1or e espessada da aponeurose do músculo 
?blí~uo externo. Constitui o limite inferior do canal 
inguinal. 
fi Ligamento lacunar. É constituído pela porção mais 
1118
• lateral e inferior da inserção do ligamento inguinal. 
rior ~úsculo ob[{quo interno, Constitui a porção supe-
se . 0 canal inguinal. A face medial de sua aponeuro-
tr~n~untamente com fibras da borda do músculo 
verso con ft . tubérculo • . s I u1 o tendão conjunto, próximo ao 
10% d púbico (o tendão conjunto está presente em 
os casos) . 
Hérnia inguinal direto 
Hérnia femoral 
oponeurose 
transverso/ 
Troto 
olD:..J:o-- iliopúbico 
ffl---- Canal 
femoral 
Ligamento 
de Cooper 
Músculo transverso e fáscia transversal. Formam o 
assoalho do canal inguinal. Juntos, são as estruturas 
mais importantes na patologia das hérnias inguinais. A 
fáscia transversal é considerada a continuação descen-
dente do músculo transverso e de sua aponeurose. A re-
constituição dessas estruturas, seja através de telas ou 
suturas, é essencial para a correção dos defeitos herniá-
rios117. 
Ligamento de Cooper. Tem forma e extensão cons-
tantes e representa o peri6steo reforçado do ramo su-
perior da pube, na sua face posterior. Tem importância 
no reparo cirúrgico das hérnias femorais e das ingui-
nais diretas extensas 109• 
Trato iliopúbico. É uma condensação fibrosa da fás-
cia endoabdominal que se estende do arco iliopectíneo 
1955 
APARELHO DIGESTIVO. CLÍNICA E CIRURGIA 
até a espinha ilíaca ântero-superior e lábio interno da asa 
do ílio. Passa por cima dos vasos femorais. Essa estrutu-
ra constitui uma porção da bainha femoral. É a estrutura 
mais inferior da lâmina musculoaponeurótica profunda 
e marca a borda inferior do músculo transverso abdomi-
nal. O trato iliopúbico é uma estrutura importante no 
reparo de hérnias femorais e no reparo pré-peritoneal de 
hérnias inguinais. 
Espaço pré-peritoneal. É o espaço cujo limite interno 
é o peritônio, e o externo, a fáscia transversal. Suas bor-
das laterais e inferiores são indefinidas, uma vez que se 
continua com os outros tecidos extraperitoneais e retro-
peritoneais. Contém tecido adiposo, vasos linfáticos, va-
sos sangüíneos e nervos. O dueto deferente atravessa esse 
espaço, seguindo em uma direção medial e caudaF. 
Hérnia Inguinal Indireta 
( ou Oblíqua Externa) 
É a hérnia mais freqüente. É formada por um saco 
peritoneal que se exterioriza pelo ânulo inguinal pro-
fundo lateralmente aos vasos epigástricos (Fig. 154.2). 
Na maioria dos casos o saco herniário encontra-se den-
tro do cordão espermático, na posição ântero-medial 
(correspondendo à persistência do canal peritoniovagi-
naJ) . A extensão do saco herniário é variável, geralmen-
te vai até o cordão espermático, porém pode ultrapassar 
o ânulo inguinal superficial e estender-se até o saco 
escrotal (hérnia inguinoescrotal). Nos idosos, pode es-
tar acompanhada de debilidade e dilatação do ânulo in-
guinal profundo e de destruição da parede posterior do 
canal inguinal, no triângulo de Hasselbach, onde tal pa-
rede está representada apenas pela fáscia transversal e 
por escassas fibras do músculo tra~sverso ?º abdômen. 
A incidência é de 3% a 5% em recem-nasc1dos masculi-
nos. A freqüência de complicações em crianças e adultos 
jovens é baixa, uma v~z que a única anormali~ade é o 
saco herniário congênito, de modo que em crianças o 
reparo consiste apenas e~ ligadu~a ~lta do saco. Nos 
adultos, devido às alteraçoes anatom1cas da parede do 
canal inguinal, o reparo da hérnia exige também a res-
tauração da parede posterior do can_al inguinal, funda-
mentalmente a fáscia transversal (Fig. 154.2)28-33. 
Hérnia Inguinal Direta 
Ocorre comumente em homens de idade avança-
da. Exterioriza-se no triângulo de Hasselba,ch, medial-
mente aos vasos epigástricos (Fig. 154.3); E rara antes 
dos 40 anos e é excepcional na mulher. E de evolução 
lenta e em geral não produz complicações de encarce-
ramento e estrangulamento, que são mais comuns na 
hérnia indireta. Aparece como uma protrusão através 
de uma fáscia transversal debilitada, no triângulo de 
Hasselbach, medial aos vasos epigástricos inferiores. A 
debilidade (adquirida) da fáscia trasversal é a causaprimária desse tipo de hérnia28. 
Músculo reto obdominol 
1..--- Aponevrose do músculo oblíquo externo 
F6scio transverso/ 
Gordura pré-peritoneal 
Músculo obliquo interno 
~ -..Jl'.'F--- Músculo obliquo externo 
Fig, 154.5 - Ilustração do técnica de acesso posterior para correção das Mrnios inguinal e femoral. 
1956 
-
Hérnia Femoral (Hérnia Crural) 
E, mais comum em mulheres com mais de 30 , . anos. No homem, se ac~m
0
panha de her,ma indireta em quase 
etade dos casos . corre a traves de um espaço li . _ rn 
1
. . - • m1 tado cujos 1m1tes sa~: superiormente o trato iliopúbi-
0 inferiormente o ligamento de Cooper, lateralment c ' ai d.ai · e 
8 veia femor e me I mente a inserção do trato iliopú-
bico no ligamento de Cooper (Fig. 154.4). Durante a 
correção cirúrgica desse tipo de hérnia é imprescindí-
vel O uso de uma técnica que inclua o fechamento do 
espaço femoral , seja através de técnicas abertas 
(McVay), _ ou da a~~dage~ pré_-peri~oneal ou laparos-
cópica. Sao esse~~•~1s a d1ssecçao cuidadosa e a retira-
da do saco herniano, e a correção do espaço femoral 
seja atrav~s de telas ou da aproximação do trato iliopú~ 
bico ao ligamento de Cooper. O uso de próteses de 
marlex ou prolene vem sendo cada vez mais utilizado 
no reparo das hérnias femorais. 
Classificação das Hérnias da 
Região Inguinal 
Existem muitas classificações para as hérnias in-
guinais; entre elas, as mais difundidas são as de Gil-
bert (modificada por Rutkow e Robins) , Nyhus, 
Bendavid e Stoppa53•54•121 ·139• O propósito dessas clas-
sificações é proporcionar uma linguagem comum de 
comunicação entre os cirurgiões, assim como permi-
tir um meio de comparação entre os diversos procedi-
mentos cirúrgicos. Em 1991, Nyhus, Klein e Rogers 
propuseram uma classificação nova e muito útil das 
hérnias da região inguinal, fundamentada nas altera-
ções anatômicas que dão lugar aos diferentes tipos de 
herniação89 (Tabela 1 54 .1). Essa classificação, por sua 
simplicidade, é atualmente a mais difundida. Muito já 
foi escrito a respeito da classificação das hérnias e so-
bre o conceito da "individualização do reparo herniá, 
rio", porém a tendência atual é poder avaliar os 
diferentes procedimentos cirúrgicos através da com-
paração de seus resultados em um grupo homogêneo 
de pacientes (com tipos de hérnias semelhantes)88·89·95• 
Avaliação Pré-Operatória 
Hemiografia. Está indicada nos casos de hérnias 
complicadas, indiretas ou diretas, recidivantes; c~m 
encarceramento crônico, ou nos casos de hernias 
femorais em homens. É um procedimento bastante 
inócuo e de alta retribuição diagnóstica61 •62•1a.,n~. A her-
niografia é também valiosa em pacientes com sintoma-
tologia de dor e moléstias inguinais nos quais não ~e 
detecta clinicamente uma hérnia. Nem todos os paci-
entes requerem herniografia, e o procedimento se re-
serva para os casos complexos, para os pacientes com 
hérnias recidivantes ou com diagnóstico incerto. 
Profilaxia de infecção. A cirurgia para hérnia in~u!-
na) é classificada como uma cirurgia limpa, portanto •01• 
Tabelo 154. 1 
Classificação dos Hérnias do Região lnguinocrurol 
Segundo L. M. Nihus e cols. 
Tipo 1 - H6rnio inguinal indireto 
Ãnulo inguinal interno normal (~mias pediótricos) 
ripo li - Hclmta lnguJnol indlrelo 
Ãnulo inguinal ltemo dilatado, mos P-Gred• ingulnal 
jlJ!l!dq; vasos epiQ6.ltricos inferjoreJ n6o deslocodos 
Tipo Ili - Defeitos do porede posterior 
A. H6rnio inguinal direto 
8. H6mio inguinal indireto 
Ânulo inguinal interno dilatado, com destruiçõo 
ou otenuoçõo da fóscio transversal no triõngulo 
de Hesselboch (hérnias escrotois, deslizantes) 
C. Hérnia femoral 
[ Tipo IV- H6mias'nlcomintei 
cialmente não havia indicação de antibioticoprofilaxia. 
Entretanto, com a introdução dos reparos em que se utili-
zam próteses, o uso de profilaxia está indicado. A preven-
ção deve utilizar antibióticos de amplo espectro. 
Geralmente é utilizada uma cefalosporina de l I ou 2• ge-
ração em dose única ou no máximo por 24 horas36 • 
Escolha do Procedimento 
Cirúrgico 
Persiste a controvérsia sobre o procedimento ci-
rúrgico ideal para corrigir a hérnia inguinaP 03-106• Da 
mesma forma, a inda não há um consenso quanto à 
melhor anestesia para o procedimento. 
A escolha do procedimento ainda é baseada no tipo 
da hérnia. A falta de resistência dos tecidos e a precarie-
dade das suturas sob tensão falam a favor da colocação 
de próteses nas hérnias que apresentam enfraquecimen-
to da parede posterior do canal inguinal (Nyhus III e 
IV) . Com a utilização de próteses, o índice de recidiva 
nesses tipos de hérnia é extremamente baixo, sendo 1,5% 
para a técnica de Stoppa8 1· 137 e de menos de 1% para a 
técnica de Lichtenstein e a técnica de "rolha de tela" 
(mesh plug) 5•68· 125• Além disso, a colocação da prótese 
é um reparo com ausência de tensão, que contribui para 
a diminuição da dor pós-operatória. 
A colocação da prótese no espaço pré-peritoneal, 
na face profunda do plano musculoaponeurótico, pro -
posta por Stoppa e Rives, é a técnica mais lógica. Nes-
sa situação, a prótese é aplicada contra a parede pela 
pressão intra-abdominal. A prótese fica protegida das 
complicações infecciosas superficiais. Entretanto, essa 
técnica tem o inconveniente de se apresentar sobre os 
vasos ilíacos e a bexiga, o que pode dificultar se hou-
ver necessidade de acesso a essas estruturas. Atualmente 
essa técnica está reservada aos casos de hérnias com 
1957 
APARELHO DIGESTIVO. 
altos índices de recidivas, com exclusão dos pacientes 
com patologias prostát icas, vcsicais ou dos vasos ilia-
cofcmorais I JS, 1 l 6. 
A colocação da prótese sobre o músculo oblíquo in-
terno e a fáscia transversal proposta por Lichtcnstein é 
um método amplamente utilizado atualmente, tendo a 
vantagem de ser realizada sob anestesia loca172. 
A cirurgia laparoscópica tem uma série de vanta-
gens, como menor dor pós-operatória e o retorno mais 
rápido às atividades habituais25. Entretanto, o uso da 
videocirurgia necessita, na maioria dos casos, de anes-
tesia geral, apresentando um custo acentuadamente 
maior13·73·97-146. Vários estudos, incluindo metaanálises 
atuais, têm comparado a cirurgia aberta e a cirurgia 
laparoscópica para hérnia, e a conclusão na maioria deles 
é que os resultados da cirurgia laparoscópica são seme-
lhantes aos da cirurgia aberta quando há a utilização de 
prótese, e os benefícios dessa técnica estão intimamen-
te relacionados à capacidade técnica do cirurgião com 
esse novo método61.126.1•1. 
Para as hérnias do tipo I de Nyhus em pacientes 
jovens, a simples ressecção do saco herniário é geral-
mente suficiente. Nos adultos com hérnias do tipo II, 
a tendência atual é para a colocação de tela pré-peri-
toneal. Entretanto, nesses casos, ao se comprovar que 
o ânulo evidentemente está dilatado mas a parede pos-
terior é de boa qualidade e intacta, a colocação da 
tela não é imprescindível, podendo ser utilizadas téc-
nicas de reparo convencionais, como Bassini, McVay, 
entre outras. 
Nas hérnias do tipo 111, que apresentam um com-
ponente variável de fraqueza da parede posterior do 
canal inguinal, o procedimento de escolha durante 
muitos anos foi a técnica de Shouldice ou de McVay; 
entretanto, essas técnicas vêm sendo completamente 
substituídas pela colocação de próteses. O procedimento 
utilizado para a colocação da prótese pode ser por via 
aberta, através das técnicas de Lichtenstein ou de Rives 
pela via inguinal, ou pela via retroperitoneal, pela via de 
Nyhus, ou através da videocirurgia. 
Para as hérnias recidivadas, invariavelmente a 
conduta atual é a colocação de prótese, sendo que a 
técnica utilizada geralmente depende da preferência do 
cirurgião. 
Anestesia 
Nos procedimentos de reparo da hérnia inguinal 
pode ser utilizada anestesia geral, locorregional ou lo-
cal. Há um grande número de cirurgiões que preferem 
a anestesia local, especialmente quando se utiliza a téc-
nica canadense de Shouldice. A anestesia local ocasio-
na menos complicações,como náuseas, vômitos e 
cefaléia, do que a anestesia geral66•144. A anestesia lo-
corregional, por outro lado, ocasiona com maior frc-
/958 
CLÍNICA E CIRURGIA 
.. • • t ção urináriab6,71 • A anestesia local tem as qucncm re en d h . 1. • d duça-0 do tempo e osplla 1zaçao, com-vantagens e re . . d pós-operatóna•6.10,s1.s9_ Ci-
plicaçõcs anestés1cas e or • . . . 
· - 1 1· 0 americanos também tem sido partidários rurg10es a m • _ 
• loca1•2.•1.119 Ainda nao há um consenso da anestesia · .. 
b I melhor técnica ut1hzada; entretanto, a que so re qua a . d ºf dºd é é . 
ª·inda como a mais I un I a a t cmca permanece , . · ai A tendência atual e pelo procedimento locorrcg1on • . 
d enos l
·nvasivo de forma que a anestesia local caavezm - ' 
pode ocupar um espaço importante no futuro. 
TÉCNICAS DE REPARO CIRÚRGICO 
DAS HÉRNIAS INGUINAIS 
operação de Marcy 
H o. Marcy (1837-1924), cirurgião de Bos-enry . , . • -
ton e de Harvard, discípulo de L1s_ter, _,01 _quem pn_me1-
ro descreveu a cura da hérnia inguinal indireta mediante 
0 fechamento do ânulo inguinal interno (ou pr_ofundo) 
utilizando a fáscia transversal e apenas esta, d1_f~rente-
ente das técnicas de Bassini e Halsted, que utilizavam 
~ fáscia transversal mas suturada ao ligamento ingui-
nal. As primeiras publicações de Marcy antecederam as 
de Bassini e Halsted60 -
Esse procedimento é utilizado apenas em hérnias 
simples, em que o único defeito é um anel interno dila-
tado {Nyhus do tipo 1). 
Reparo Utilizando o Ligamento de 
Cooper (Técnica de McVay) 
Consiste basicamente na aproximação do tendão 
conjunto (quando este está presente) ou da borda do 
músculo transverso abdominal ao ligamento de Coo-
per, a partir do tubérculo púbico lateralmente ao canal 
femoral (Fig. 154.4)24,123-124• O canal femoral precisa 
ser estreitado nos casos em que essa técnica é utilizada 
para a correção de hérnias femorais. 
O reparo que utiliza o ligamento de Coopcr tem 
baixos índices de recidiva, cerca de 1,5% para opera-
ções primárias, 3,5% para reparos de hérnias diretas e 
2,4% para operações de hérnias recorrentes, segundo 
Rutledge. Contudo, Cavanaugh afirma que a taxa geral 
de recidiva para as hérnias inguinais e femorais é de 
aproximadamente 10%24-38; essa cifra, que parece ex-
cessiva, talvez seja correta em seguimentos a longo pra-
zo, de mais de 15 anos. 
A taxa de recidiva para hérnias diretas, hérnias in-
diretas volumosas e hérnias recidivantes é considerável 
com as operações tradicionais, assim como a taxa de 
complicações testiculares, de tal forma que a tendência 
crescente é a progressiva substituição das técnicas con-
vencionais pelas técnicas com introdução de próteses, 
principalmente a hernioplastia pré-peritoneal ou as téc-
nicas de livre tensãoB8,89, 
r 
p,oced/mento de Bass/n/ 
Consiste na aproximação do tendão coni'unto d • 
1
• e o , ulo oblíquo interno ao 1gamento inguinal (de p musc ou-rt) 143 _ Esse reparo vem s~ndo cada vez menos usado 
revido aos resultados superiores das técnicas que utili-
zam próteses. 
Reparo Anterior ao Trato 1/iopectíneo 
(Operação de Condon) 
Condon preconizou o reparo anterior ao trato 
iliopúbico (Figs. 154.2 e _154.3). O trato iliopúbico é 
uma estrutura aponeurót,ca que marca a borda infe-
rior do múscu_lo transverso abdominal, borda que é 
de natureza mista muscular e aponeurótica. o defei-
to herniário, tanto nas hérnias diretas como nas indi-
retas, localiza-se na substância do músculo transverso, 
e é precisamente sobre essa capa que se realiza 0 
reparo. 
o reparo de Condon se faz mediante suturas sepa-
radas, a 5-7 mm de distância uma da outra, que unem 
a borda do transverso abdominal (que muitos denomi-
nam "tendão conjunto") ao trato iliopúbico. As suturas 
mais laterais ligam até o ânulo inguinal interno e lo-
gram seu fechamento medial; mas, além disso, o reparo 
total do ânulo se efetua mediante a colocação de outras 
suturas laterais ao cordão espermático. Como em ou-
tros reparos, o ajuste do fechamento do ânulo se deter-
mina pela ponta de uma pinça hemostática grande. 
Condon aconselha uma incisão de relaxamento no re-
paro das hérnias diretas30,32• 
Técnica de Shouldice 
A técnica de Earl Shouldice foi preconizada pelos 
cirurgiões do Hospital Shouldice de Toronto e por ou-
tros grupos. A operação consiste na imbricação, em três 
ou quatro camadas, da fáscia transversal e das fibras do 
transverso e do oblíquo interno, que se suturam ao tra-
to iliopúbico e ao ligamento inguinal (ou de Poupart), 
procedimento que se realiza sob anestesia local e para 
todo tipo de hérnia. 
Com essa técnica, o índice de recorrência reporta-
do pelos cirurgiões do Hospital Shouldice é de menos 
de 1%55..56,96• Resultados igualmente satisfatórios foram 
informados em outros centros•o.11.12.19,20.•1. 
ProcetJ/mento de Rives 
É a colocação de prótese no espaço pré-peritoneal 
através da via inguinal (anterior), de forma que a pró-
tese ultrapasse os limites da zona de fraqueza inguinal 
:~a ~plicada à face profunda da parede pela pressão 0mmal, abaixo do plano muscular. 
Procedimento de Alexandre 
É uma variante da técnica de Rives que realiza uma 
dissecção mais ampla do espaço pré-peritoneal, com sec-
ção dos vasos epigástricos. A tela grande de 18 X 1 5 cm 
é deixada no espaço pré-peritoneal sem fixação. Um 
reparo de McVay é realizado anteriormente à prótese3. 
Hernloplastla Livre de Tensão 
(Técnica de L/chtensteln) 
Lichtenstein, de Los Angeles, preconizou a hernior-
rafia livre de tensão (tension-free hemioplasty) como o 
procedimento lógico para o reparo das hérnias inguinais. 
O autor sustenta que desde a primeira verdadeira herni-
orrafia por Bassini, há mais de 100 anos, todas as opera-
ções têm um fator negativo comum: a tensão sobre as 
suturas, resultante da aproximação de estruturas distan-
tes, fator que Lichtenstein considera uma das principais 
causas da recidiva da hérnia inguinal72. 
Lichtenstein realiza uma técnica de abordagem an -
terior, realizada sob anestesia local, que consiste no im-
plante de uma prótese que é fixada à bainha do reto 
anterior e ao chamado "tendão conjunto", ao ligamento 
inguinal e ao ânulo interno. O local da inserção da pró-
tese é acima do plano muscular (músculo oblíquo inter-
no e transverso), o que contraria o conceito de Rives e 
Stoppa136. Na descrição original, a fixação da tela é re-
alizada através de suturas contínua frouxa 5-1«. Ele res-
salta a importância da borda ínfero-medial da tela, a qual 
deve ultrapassar o tubérculo púbico. O material de sua 
preferência é o Marlex 72. 
Outra técnica de reparo com prótese colocada sem tensão e sem suturas (sutureless repair ou mesh plug), 
por abordagem anterior, mas com um segunda prótese 
reforçando a parede posterior, foi descrita por Gilbert, 
de South Miami. Esse autor também utiliza polipropile-
no, porém prefere prolene, que é uma malha menos den-
sa que o marlex. Ele afirma que a técnica pode ser 
utilizada em 40% dos pacientes com hérnia primária e 
recorrente e em 75% dos pacientes com hérnia indire-
ta52·54. Outra técnica semelhante é a de Rutkow e Rob-
bins 122, descrita em 1993. Difere da técnica de Gilbert 
pelo formato do tampão da tela (plug) , que invariavel-
mente é de forma cônica e pode ser utilizado tanto em 
hérnias indiretas como nas diretas. 
Abordagem Pré-Peritoneal 
Há dois tipos de procedimentos que podem ser rea-
lizados pela via pré-peritoneal: ( 1) a simples herniorra-
fia reparativa, mediante o fechamento do ânulo inguinal 
interno e a sutura do tendão aponeurótico do transverso 
("tendão conjunto") ao trato iliopectíneo ou a ligamen-
to de Cooper93 (técnica de Nyhus); e (2) reparo da 
parede posterior mediante implante de prótese de da-
cron (marlex ou prolene), preconizada principalmen-
te pelos autores franceses' 18·136·138·140 e recentemente 
1959 
1 
APARELHO DIGESTIVO. CLÍNICA E CIRURGIA 
também utilizada por Nyhus 101. A operação é fácil de 
se executar e tem uma evidente lógica anatômica e me-
dlnica. além de ser bemtolerada pelo paciente. Não 
está indicada nas crianças e nos adultos jovens com 
hérnias do tipo I de Nyhus, casos em que a operação 
de Marcy ou outras técnicas de reparo anterior são 
mais preconizadas. 
Nas hérnias inguinais femorais da mulher, a abor-
dagem pré-peritoneal provou ser efetiva. e nesses ca-
sos geralmente não requer implante de prótese (técnica 
de Nyhus)9l.94.101_ 
Vários autores destacaram as vantagens do prole-
ne sobre outros materiais, tais como marlex ou goretex, 
no reparo das hérnias inguinais21 e de grandes defeitos 
da parede abdominal' 14• 
Segundo Nyhus93, Thomas Annandale, de Edinbur-
go, foi quem primeiro apresentou o conceito da abor-
dagem peritoneal em 1876. 
Em estudo de Nyhus et ai. 90, a taxa de recidiva 
ªP?S repar~ de hérnias recidivantes com implante de 
proteses fo1 nula, e outras séries registraram índices 
muito baixos de recidiva, variando de 1 %136 a 1,2%' 'ª· 
O implante da prótese pela via inguinal anterior 
:ambém tem sido um procedimento satisfatório em 
~u_itos centros21·69 . Porém, Nyhus93 ilustra pelo prin-
•-lp~o de Pascal que o implante pré-peritoneal é mais 
lógico do ponto de vista biofísica e oferece maior se-
g~rança. Na técnica de Riganault, a prótese não pre-
cisa ser suturada , pois a distribuição da pressão 
intra-abdominal de forma parelha sobre a malha da 
prótese a mantém fixa. 
Técnica cirúrgica (Nyhus). A incisão cutânea é ho-
rizontal, à direita e acima da sínfise pubiana (Fig. 154.5) . 
A dissecção é feita até o espaço pré-peritoneal, após 
divulsã9 das fibras do músculo oblíquo interno e trans-
verso. E realizada secção do espaço pré-peritoneal, com 
prolongamento da incisão medial, lateral e inferiormente. 
Dessa forma, os sacos herniários podem ser visualiza-
dos como divertículos peritoneais, os quais (sacos dire-
tos ou indiretos) são separados dos elementos do cordão 
e reduzidos, e o reparo da hérnia é realizado através de 
suturas com fio monofilamentar aproximando o tendão 
conjunto ao trato iliopúbico. Atualmente, como já men-
cionado, Nyhus prega a utilização de prótese, além das 
suturas, para correção das hérnias inguinais, principal-
mente as diretas. 
Procedimento de Stoppa. É um procedimento livre 
de tensão, mas r~alizado por via pré-peritoneal, e não 
por via inguinal. E também chamada de reforço perito-
neal com prótese gigante (giant prosthetic reinforcement 
of the visceral sac) . O procedimento pode ser utilizado 
para o reparo de todas as hérnias inguinais, porém é 
reservado para os casos de hérnias complexas, com alto 
risco de recidiva e hérnias recidivantes. A característica 
essencial da técnica de Stoppa é a colocação de uma 
grande tela substituindo a fáscia transversal na região 
inguinal, a qual se estende além do orifício miopectí-
1960 
neo. A prótese é mantida no lugar de~ido à p_ress_ão in-
traluminal e pelo crescimento de tecido con1unt1vo ao 
redor e dentro da prótese. A tela adere ao peritônio e o 
deixa inflexível, de forma que ele não pode fazer protru-
são através de defeitos parietais. Não há necessidade de 
corrigir o defeito parietal (parede a~d~minal) . Essa téc-
nica difere das outras porque seu ob1et1vo é conter o pe-
ritônio e não reparar o defeito abdominal'
40. 
Hernloplastla Laparosc6pica 
O interesse no reparo intra-abdominal das hérnias da 
região inguinal por via laparoscópica se iniciou em 1977 
por Ger, que aplicou clipes metálicos para fechar o colo 
do saco herniário no decorrer de laparoscopias realizadas 
com propósitos diferentes de herniorrafias
49-51 . 
Apesar de não ser minimamente invasiva, a aborda-
gem laparoscópica das hérnias possui várias vantagens 
em relação à abordagem aberta. Primeiramente, a dimi-
nuição acentuada da dor e da disfunção pós-operatória. 
Além disso, as regiões inguinal e femoral podem ser ins-
pecionadas bilateralmente, de forma que hérnias bilate-
rais podem ser corrigidas de uma só vez e hérnias 
contralaterais não diagnosticadas previamente (segun-
do relatos ocorrem em 25% a 50% dos pacientes) po-
dem ser reparadas concomitantemente35·98. Por outro 
lado, a herniorrafia laparoscópica evita o local de cirur-
gia prévia em hérnias recorrentes, diminuindo os riscos 
de lesão de nervos ou orquite isquêmica. 
As desvantagens da herniorrafia laparoscópica in-
cluem a violação da cavidade peritoneal, a necessidade 
de tela, a necessidade de cirurgia geral e o elevado cus-
to do procedimento. 
1. Cirurgia laparoscópica transabdominal pré-peritoneal 
(TAPP). Em 1991 , Arregui9 relatou técnica de repa-
ro pré-peritoneal que tornou técnica laparoscópica 
muito utilizada. 
O peritônio é incisado superiormente ao assoalho 
inguinal, e o defeito herniário é dissecado. Sacos her-
niários indiretos de volume moderado são dissecados 
e reduzidos. Sacos herniários volumosos são ocasio-
nalmente seccionados, e o saco distal é deixado in situ 
l~vand_o ~ p~ssibilid~de de formação de hidrocele, po~ 
r~~ d1mmumdo os mdices de hematoma. A tela é po-
~1c10nada e fixada no ligamento de Cooper e ao lado 
mterno do tendão conjunto, não colocando suturas la-
teral~e~te aos _vasos epigástricos. Existem variações 
da 1:cmca que mcluem mobilização do cordão esper-
mát'.co, colocação da tela envolvendo o cordão esper-
máti~o no espaço pré-peritoneal, entre outras. Relatos 
atuais _d~monStram bons resultados com baixos níveis 
de rec1d1va64.&1 _ 
2. Ciruruia laparosco'p,·ca , . d . º. com tecmca e colocação ,n-
tr_aperrtoneal de prótese. Foi preconizada por Fitz-
~,~~o_ns ~t ai. e Franklin44.45. Desde seus relatos 
miciais, Fitzgibbons abandonou essa técnica devido 
licações relacionadas à possível erosão intesti-
8 cornia tela«:◄ 5. De acordo c_om essa _técnica, uma 
nsl pe é utihzada para cobrir o defetto da parede 
pr6tes~ ai A prótese fica exposta no interior da ca ,_,iorntn . -a1JU eritoneal, com os correspondentes riscos 
vidade ~ is Além disso, trabalhos como O de tenc1a . po h 43 demonstraram que o reparo de hérnias 
orna 
8 
t:ve como complicação a recidiva por her-
d!ret!s da prótese e do peritônio através do defeito 
111açao de abdominal. Franklin continua a utilizar 
da pareriação dessa técnica. Entretanto, essa técni-
uma va sendo cada vez menos utilizada, estando pra-ca vem . ente em desuso. 
11cam 
. gia laparoscópica totalmente extraperitoneal 3 c,,ur 1 , . · (TEP). Desde sua nomenc atura, essa tecmca pare-
m contra-senso, uma vez que a definição de la-ce u · 1· t d d 'd d · scopia 1mp 1ca a en ra a a cavt a e peritoneal· paro real' . • 
Como se 1za com instrumentos de laparosco-inas, od d' . apesar de t o o proce 1mento ser realizado fora 
:•cavidade abdominal, recebeu tal denominação. 
Os autores desenvolveram essa técnica com O ob-
. . de evitar as complicações associadas à incisão 1et1VO ' 1 - • . 
d peritônio ou a co ocaçao mtrapentoneal da próte-o , . 1 Dessa forma, o reparo pre-pentonea com o uso 
sde. prótese preconizado por Stoppa foi realizado pela e · 110 via laparoscóp1ca • 
A tela de polipropileno é colocada entre o lado in-
terno da parede abdominal e o peritônio, fixando a tela 
00 ligamento de Cooper e no anel aponeurótico. Após a 
conclusão do reparo, pode ser realizada uma inspeção 
intraperitoneal para confirmar a colocação adequada da 
prótese. Entretanto, alguns autores76 realizam essa téc-
nica sem a peritoneoscopia, evitando, dessa forma, to-
talmente a cavidade peritoneal. Para a disseção do espaço 
pré-peritoneal, pode ser utilizado tanto um balão de 
dissecção como o próprio laparoscópio. 
Esse tipo de reparo é tecnicamente mais difícil, mas 
está associado a menos complicações e índices de recor-
rência do que a técnica transabdominal pré-peritoneal. 
A introdução e o posicionamento da prótese são 
realizados graças ao laparoscópio, após a criação de 
um pré e retropneumoperitônio. Na França, os traba-
lhos de Stoppa e de Rives l36,1J8 já demonstraram a efi-
cácia do reforço com próteses pré e retroperitoneais, 
assim comoa excelente tolerância a essas próteses. 
Inicialmente, o método era reservado às hérnias 
inguinais indiretas de médio volume nos homens. Atu-
almente, podem ser tratadas hérnias inguinais indiretas 
co?1 ~mponente direto, hérnias diretas, hérnias ingui-
~•s bilaterais, hérnias inguino-escrotais, hérnias reci -
tª~as e hérnias femorais. Relatos atuais mostram que 
ec~ica totalmente extraperitoneal pode, inclusive ser 
rea •zada com anestesia local, com bons resultados39·46, 
real' Nos últimos 15 anos, a herniorrafia laparoscópica 
téc ~ou ª transição de procedimento experimental para 
técnn~ca estabelecida. Com o aumento das capacidades •cas !aparo ó . . , . . se picas na comunidade cirurg1ca, mm-
tos cirurgiões se questionam sobre quando indicarº. pr~-
cedimento laparoscópico para a correção da hérnia e 
seus pacientes. 
A técnica totalmente extraperitoneal é a preferid;, 
devido aos seus menores índices de complicação e e 
recorrência 111 . Pacientes que não podem tolerar a an~s-
tesia geral ou que apresentam várias cirurgias préV1as 
em abdômen inferior não devem ser submetidos à her-
niorrafia laparoscópica. 
Os índices de complicação e recorrência, apesar 
de inicialmente terem se apresentado maiores do que 
nas técnicas tradicionais, atualmente são equivalentes 
ou menores em centros com experiência em laparosco-
pia. Trabalhos prospectivos randomizados relatam 
que, quando os pacientes são selecionados adequa-
damente e os cirurgiões são treinados, a herniorrafia 
laparoscópica pode ser realizada com índices de recor-
rência e complicações aceitáveis11º·147. 
Complicações das Cirurgias para 
Correção das Hérnias Inguinais 
Testículos. Orquite isquêmica e atrofia testicular são 
as duas possíveis complicações que acometem o testí-
culo após herniorrafias inguinais. Apresentam-se como 
dor, edema e endurecimento do testículo associado à 
febre baixa. Essa condição pode progredir para atrofia 
testicular. 
A fisiopatologia da orquite isquêmica provavelmente 
tem início com a congestão venosa intensa dentro do 
testículo secundária a trombose das veias do cordão 
espermático 142. 
Vaso deferente. Trauma no vaso deferente pode ser 
por transecção ou obstrução. A transecção geralmente 
ocorre em reparos abertos, principalmente nas hérnias 
recidivadas. A obstrução pode ocorrer através do pin-
çamento excessivo, causando fibrose de intensidade 
variada na luz do vaso. 
Hidrocele. É uma complicação pouco comum das 
cirurgias para correção de hérnias inguinais. Provavel-
mente está relacionada à esqueletização do cordão es-
permático e à dissecção excessiva do saco herniário e 
do ânulo inguinal interno. Além disso, a persistência da 
parte proximal do saco herniário indireto pode ser um 
fator predisponente. 
Seromas. Na região inguinal são raramente de re-
levância clínica. Entretanto, com a introdução das pró-
teses, há uma tendência maior à formação de seromas. 
Vasculares. Lesões da veia femoral podem ser cau-
sadas por suturas próximas à parede anterior da veia, 
ou por compressão da veia femoral por uma sutura co-
locada muito lateralmente, próxima ao ligamento de 
Cooper. Lesão da artéria femoral pode acontecer du-
rante a reconstrução da parede posterior próximo ao 
anel inguinal profundo; nesse local, a artéria femoral se 
situa t a 1,5 cm abaixo da fáscia transversal22. 
1961 
, 
APARELHO DIGESTIVO. 
Bexiga urinária. A bexiga é posterior e medial à pa-
rede inguinal posterior e pode estar aderida ou "desli-
zar" numa hérnia direta ou femoral. Além disso, 
retenção urinária, principalmente após anestesias 
locorreginonais, é uma complicação comum das herni-
orrafias inguinais. 
Intestinos. Nos casos de encarceramento ou estran-
gulamento da hérnia há envolvimento direto do intesti-
no, necessitando de inspeção rigorosa e, até mesmo, 
em alguns casos de resseção de alças. Indiretamente, 
pode haver laceração ou até mesmo ruptura de uma 
alça na presença de hérnia deslizante. 
Infecção. Pode complicar todos os tipos de cirurgia. 
Mulheres têm maior índice de infecção que homens. 
Hérnias encarceradas, recorrentes, umbilicais e femo-
rais também apresentam maiores taxas de infecção, res-
pectivamente, 7,8%, 10,8%, 5,3% e 7,7%. A presença 
de prótese também aumenta os índices de infecção130• 
A presença de infecção não exige necessariamente 
a retirada da prótese, a não ser que esta se encontre 
mergulhada em um abscesso ou banhada por secreção 
purulenta. Infecções tardias também podem acontecer 
na presença de próteses, até mesmo meses ou anos após 
o implante. 
Recidiva. Permanece como a complicação mais co-
mum da cirurgia para hérnias inguinais. Varia de 2,3% 
a 20,0% para hérnias inguinais e de 11,8% a 75% para 
hérnias femorais. 
Uma revisão recente da literatura revela as seguin-
tes taxas de recidiva para os diferentes procedimentos 
cirúrgicos realizados para correção da hérnia inguinal•s. 
• Bassini: recidiva, 2,9% a 25,0%; re-recidiva, 6,5% a 
13,4%. 
• Shouldice: recidiva, 0,2% a 2, 7%; re-recidiva, 2,9% a 
6,36%. 
• McVay: recidiva, 1,5% a 15,5%; re-recidiva, 2,4% 
a 5,5%. 
• Nyhus: recidiva, 3,2% a 21,0%; re-recidiva, 9,5% a 
27,0%. 
Para cirurgia que usam prótese (tela), as taxas de 
recidiva são as seguintes: 
• Nyhus: recidiva, 0% a 1,7%; re-recidiva, 0% a 1,7%. 
• Rives: recidiva, 0% a 9,9%; re-recidiva, 1,7% a 3,2%. 
• Stoppa: recidiva 0% a 7%; re-recidiva, 0% a 8%. 
• Técnicas com livre tensão: recidiva, 0% a 1,7%; re-
recidiva, 0% a 3,4% Mesh Plug: recidiva, 0% a 1,6%; 
re-recidiva, 0,5% a 1,6%. 
Antibióticos sistêmicos devem ser utilizados como 
profilaxia na herniorrafia inguinal quando há uso de 
próteses. Se o paciente não for alérgico a penicilina, 
pode ser usada uma dose única na indução anestésica, 
ou, 30 a 60 minutos antes da indução, de uma cefalos-
porina de 1 • ou 21 geração27• 
1962 
CLÍNICA E CIRURGIA 
OUTRAS HÉRNIAS DA PAREDE 
ABDOMINAL 
HÉRNIA UMBILICAL. A grande maioria tem ori-
gem congênita. É mais comum em afro-americanos, mas 
geralmente tem fechamento espontâneo até os 2 anos de 
idade. Se não houver fechamento até os 5 anos, usual-
mente há necessidade de tratamento cirúrgico. 
Em adultos geralmente é adquirida, tendo como 
fatores predisponentes: ascite, gestação, distensão ab-
dominal. A correção cirúrgica é simples, raramente 
há necessidade do uso de tela (prótese). Recidiva é 
incomum. 
HÉRNIA EPIGÁSTRICA. São hérnias da linha 
alba. São de difícil diagnóstico em pacientes obesos. O 
paciente geralmente apresenta queixas de dor ou tu-
mefação em região epigástrica. Pode facilmente ser con-
fundida com Iipomas. Deve ser diferenciada de diátese 
do reto abdominal, condição que não requer cirurgia. A 
correção cirúrgica da hérnia epigástrica usualmente é 
realizada apenas com sutura simples, não havendo ne-
cessidade de implante de tela. Deve-se ressaltar que as 
hérnias epigástricas são freqüentemente múltiplas, de-
vendo ser realizada uma inspeção rigorosa da aponeu-
rose adjacente à hérnia durante a cirurgia. 
HÉRNIA INCISIONAL (VENTRAL). Ocorre de-
vido à cicatrização inadequada de uma incisão prévia. 
Está relacionada a fatores locais, sistêmicos e imunoló-
gicos responsáveis pela cicatrização. Entre os princi-
pais fatores de risco para hérnia incisional podemos citar: 
obesidade, desnutrição, ascite, uso de corticosteróides, 
hematoma pós-operatório, infecção de parede, gesta-
ção, diálise e qualquer situação que aumente a pressão 
intra-abdominal. O fator mais importante é a infecção 
da parede abdominal. 
Na grande maioria dos casos há necessidade de 
implante de prótese. Em alguns raros casos, quando o 
defeito na aponeurose é pequeno, pode-se realizar a 
ráfia primária. 
A cirurgia laparoscópica vem sendo empregada com 
sucesso nas correções de hérnias incisionais. Trabalhos 
recentes têm demonstrado bons resultados, com me-
~ores Íl~dices de complicação e pequeno tempo de 
mternaçao; entretanto, há necessidade de estudos ran-
domizados e controlados com maior tempo de segui-
mento, para avaliaros índices de recorrência40.s1,100. 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
1. Aegineta P. ln: Surgcry. Books VI e VII. Toe Classic of Sur• 
gery Library. Binningham, 1985. 
2. Albucasis. On surgery and instruments, Toe Welcome lnsti• 
lute of the History of Medicine. London, 1973, 
3. Alexand:e J~. Bouillot JL. Recurrent inguinal hernia: Surgi• 
cal rcpa1r w1th a sheet of DacronÔ mesh by the inguinal rou• 
te. Eur I Surg 162:29-33, 1996. 
4. Amid PK, Lichtenstein IL. Long-term results and current s18· 
tus ofthe Lichtenstein open tension-frce hcrnioplasty. Hemia 
2:89-94, 1998,