A Neuroanatomia e a Ocorrência de Transtornos de Ansiedade e Crises de Pânico

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Universidade Federal de Uberlândia
Instituto de Psicologia
Thaís Barbosa Ribeiro
“A Neuroanatomia e a Ocorrência de Transtornos de
Ansiedade e Crises de Pânico”
Uberlândia, setembro de 2021
Universidade Federal de Uberlândia
Instituto de Psicologia
Thaís Barbosa Ribeiro- 11411PSI057
“A Neuroanatomia e a Ocorrência de Transtornos de
Ansiedade e Crises de Pânico”
Trabalho apresentado à disciplina de
Anatomia-Prática da Graduação em
Psicologia da Universidade Federal de
Uberlândia, ministrada pelo professor
Alexandre da Silveira, como requisito
avaliativo para a obtenção de nota.
Uberlândia, Setembro de 2021
1 Introdução
Em situações perigosas a resposta comum do corpo é o medo, manifesto
através de reações como: sudorese, palpitações, parestesias, dor no peito, tontura,
entre outras; a resposta de luta ou de fuga é intermediada pela divisão simpática do
SNA (Sistema Nervoso Autônomo). Quando o organismo expressa o medo de
maneira inapropriada e exagerada, isto caracteriza um quadro de transtorno de
ansiedade.
O medo e a ansiedade são reações normais ante as ameaças, a diferença
entre eles é que o medo é despertado por um estímulo exterior (por exemplo: um
cachorro bravo, um assalto) e a ansiedade pode se manifestar sem um estímulo
externo (por exemplo: esperar um pacote ser entregue pelos Correios, aguardar ser
atendido pelo dentista), é definida como um sentimento desconfortável de medo,
inquietação, gera tensão e desconforto antecipados, projetados sobre uma ameaça
estranha . O medo mal resolvido pode se tornar ansiedade, quando se reprime uma
reação de evitação ou fuga diante da ameaça.
Se um estímulo qualquer provoca uma reação desproporcional de medo ou
ansiedade, afetando a qualidade de vida do indivíduo, o seu desempenho diário ou o
seu emocional, isto pode ser classificado como um quadro de sofrimento psíquico.
Tais reações são mais comuns em pessoas que já possuem uma predisposição
genética, podem se manifestar em qualquer faixa etária, devido ao estresse gerado
por situações diversas (excesso de trabalho, problemas do sono, perigos físicos,
doenças).
Os distúrbios de ansiedade se manifestam em diversas síndromes: síndrome
do pânico, fobia social, fobias específicas (de insetos, de altura, de palhaço, por
exemplo), TEPT (Transtorno de Estresse Pós-traumático), TAG (Transtorno de
Ansiedade Generalizada), TOC (Transtorno Obsessivo Compulsivo).
2 A Neuroanatomia dos Transtornos de Ansiedade
Já se sabe que há uma tendência genética associada a manifestação dos
transtornos de ansiedade, entretanto não foi feito um mapeamento dos genes
envolvidos neste processo, estes transtornos também podem ter como causa o
estresse desencadeado por alguma vivência ou acontecimento marcante.
O que define um transtorno de ansiedade é a reação desmedida ao estresse-
resposta é comandada pelo sistema nervoso. Um estímulo aversivo (estressor) é o
que desperta o medo e consequentemente uma reação de estresse- caracterizada
por evitação e fuga, aumento da liberação de cortisol (através das glândulas
adrenais), ativação da parte simpática do sistema nervoso e estado de alerta.
A autora Konkiewitz(2009) postula que o hipotálamo é a estrutura responsável
por desencadear uma resposta visceromotora , humoral e somático-motora
adequada, tudo isto é controlado pelo eixo HPA (hipotálamo-hipófise-adrenal). O
cortisol é um hormônio liberado pela glândula adrenal quando há um aumento nos
níveis sanguíneos do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico), liberado pela glândula
hipófise anterior, em resposta ao estímulo do CRH (hormônio liberador de
corticotrofina) do hipotálamo.
Os neurônios hipotalâmicos que liberam o CRH são controlados pela
amígdala e hipocampo. Ao ser ativado, o núcleo central da amígdala interfere no
eixo HPA e a reação ao estresse é desencadeada, a ativação desajustada desse
núcleo é ligada a manifestação dos transtornos de ansiedade.
O hipocampo tem receptores para os glicocorticóides (ativados pelo hormônio
cortisol), e com altos níveis de cortisol circulante, colabora para a regulação da
retroalimentação do eixo HPA, inibindo a liberação de CRH, ACTH e cortisol. A
liberação e a exposição contínuas ao cortisol, em fases de estresse crônico, pode ter
como consequência a disfunção e morte dos neurônios hipocampais.
Quando isso ocorre no organismo, o hipocampo apresenta falhas no controle
e na liberação dos hormônios do estresse, afetando a realização das funções
cotidianas e a memória, uma super atividade do córtex pré-frontal também pode ser
observada nos quadros de transtorno de ansiedade.
O hipocampo e a amígdala controlam o sistema HPA e a reação ao estresse,
tanto com a hiperatividade da amígdala (ligada às memórias inconscientes,
estabelecidas por mecanismos de condicionamento pelo medo e a diminuição da
ação do hipocampo, o qual participa na retenção das memórias conscientes em um
evento de aprendizado traumático).
O cérebro é uma “caixa” complexa, repleto de estruturas, microestruturas
executor de funções que ainda não foram completamente desvendadas pela ciência,
ao se pensar nos transtornos de ansiedade e os seus subtipos, é arriscado afirmar
com precisão a forma com que eles se dão no sistema nervoso como um todo, até
porque as técnicas de estudo e investigação do funcionamento neuronal do ser
humano vivo são limitadas. Também, quando se pensa em adoecimento psíquico,
seja por transtornos de ansiedade, crises de pânico, etc, além dos fatores
fisiológicos e anatômicos, existem fatores subjetivos, psíquicos e sociais envolvendo
o indivíduo, que não é só e simplesmente um organismo circulante.
O sistema autônomo e o neuroendócrino de respostas de comportamento
ativadas por estímulos de medo, são processos complicados. A amígdala que
fica situada no lóbulo temporal é o agente que exerce o papel principal nestas
respostas biológicas. Ela é responsável por receber e processar estímulos de
medo de outros centros de cérebro e sintetizar esta informação em uma
interpretação global de estímulos de medo. A estrutura cerebral e o tálamo
sensorial entregam estímulos à amígdala, que, em troca, gera uma resposta
imediata a esses estímulos. Regiões corticais do cérebro também são
envolvidas nesse processo, elas têm projeções da amígdala que ajudam no
processo e avaliação da informação enviada do tálamo sensório. Em outras
palavras, o aferente cortical ajuda a amígdala a determinar se os estímulos
ameaçadores potenciais são verdadeiramente uma ameaça. Essa
interpretação de estímulos está fortemente carregada por um comportamento
condicionado de experiência passada. Uma vez que os estímulos são
recebidos e processados pela amígdala, mensagens resultantes do processo
são enviadas por vários caminhos aferentes para: (1) o locus coeruleus - que
é responsável por aumentar o nível adrenérgico global para ameaça
percebida e subseqüentes aumentos na pressão sanguínea, batida cardíaca,
e comportamento de resposta defensivo; (2) a matéria cinza periaquedutal
(MCP) - que é responsável por comportamentos defensivos e de rigidez do
corpo (postura); (3) o núcleo paraventricular hipotalâmico - que é responsável
por ativar o eixo hipotalâmico-pituitária-adrenal (HPA); (4) o núcleo lateral
hipotalâmico - que é responsável por ativar o sistema nervoso simpático; e (5)
o núcleo parabraquial - que é responsável por um aumento da respiração.
(Filho, 2008, p.28)
De acordo com Tripicchio (2007) o Sistema de Inibição Comportamental (SIC)
é uma teoria elaborada por Gray, ele seria formado, supostamente, pelo circuito de
Papez (formação septo-hipocampal, corpo mamilar, tálamo ântero-ventral e córtex
do cíngulo), pelo córtex pré-frontal e pelas vias no radrenérgicas, dopaminérgicas e
serotoninérgicas ascen dentes que inervam estas estruturas prosencefálicas e a
ativação do SIC causaria ansiedade, e seria provocada por alguns estímulos
ambientais específicos, tais como: estímulos neutros que prenunciam eventos
aversivos, sinais condicionados defrustração, estímulos inéditos, as respostas a
isso seriam a inibição do comportamento motor, exacerbação da análise sen sorial
do ambiente e preparo para ação física vigorosa. De acordo com Gray, os
ansiolíticos atuariam sobre o SIC, diminuindo a sua atividade.
Tripicchio (2007) ainda traz em seus estudos que Gray também propôs que a
via descendente, constituída pelo CPF (córtex pré frontal) e córtex do cíngulo,
ativaria o subs trato límbico da ansiedade. Essa via, que funcionaria como "sistema
de alarme" alternativo, trabalharia em conjunto ou em um modo de exclusividade
mútua, com o sistema filogeneticamente mais antigo, representado pelas vias
ascendentes monoaminérgicas aferentes no septo-hipo campo.
(...) o Córtex Pré Frontal (CFP) dorsolateral tem acesso a informações
somáticas, visuais e auditivas, já processadas pelas áreas sensoriais primárias e
secundárias do córtex, e se projeta no córtex do cíngulo, onde essas informações
contribuem para a formação de pre dições sobre o próximo evento esperado, e no
córtex en torrinal, quando então as informações são utilizadas na descrição do
estado do mundo sensório. Já a porção ór bito-frontal do CPF possui projeção
intensa para o hipotálamo e AM, que fazem parte do SCA. (Tripicchio, 2007).
O autor ainda fornece uma explicação mais detalhada sobre esta pesquisa e
a relação entre as estruturas neuroanatômicas com os transtornos de ansiedade:
Dessa maneira, o CPF monitoraria e modularia todo o sistema límbico. O
tamanho relativo do CPF aumenta no decorrer da fi logênese, sendo
particularmente grande no homem, de modo que sua participação nos
estados de ansiedade humana deve ser maior. As neurocirurgias feitas
com o intuito de tratar quadros de ansiedade crônica e grave (lobotomia
pré-frontal, leucotomia – rompimento das fi bras nervosas que conectam o
CPF com as estruturas cerebrais inferiores, e as cirurgias estereotáxicas –
lesão de áreas menores no quadrante medial inferior do CPF e/ou do feixe
cíngulo, a conexão principal entre o CPF dorso-lateral e o sistema límbico)
ressaltam a importância dessa área cerebral na ansiedade. (Tripicchio,
2007)
3 Os neurotransmissores e o Transtorno de Ansiedade
Ao estudar a neuroquímica da ansiedade, pode-se afirmar que a serotonina
5-HT é uma substância importantíssima neste processo, o bloqueio dos seus
receptores e da sua síntese tem efeitos tranquilizantes. A serotonina 5-HT tem uma
função dupla para o controle da ansiedade - atua como um ansiogênico na amígdala
e como um ansiolítico no MCPD (matéria cinzenta periaquedutal dorsal).
A amígdala tem a função de aferir o grau de perigo representado por uma
determinada situação, posteriormente, instrui a resposta de defesa a ser
programada, enquanto que a MCPD só deve ser ativada em casos de perigo
imediato. Assim, compreende-se porque os sistemas neuronais serotoninérgicos
inibem a MCPD, ao mesmo tempo em que facilitam o processamento de
informações relacionadas à defesa na amígdala. A dupla função da 5-HT pode ser
tida como um aparato de valor adaptativo.
De acordo com (Konkiewitz 2009) os ISRS (inibidores seletivos da recaptação
de serotonina) intensificam a ação da serotonina secretada em seus receptores,
inibindo a sua recaptação. Este efeito se relaciona a uma adaptação do sistema
nervoso aos elevados níveis cerebrais de serotonina, e uma das respostas
adaptativas aos ISRSs é o aumento dos receptores para glicocorticóides no
hipocampo e conseqüente o aumento da retroalimentação positiva dos neurônios
CRH no hipotálamo.
O GABA (ácido gama-aminobutírico) é mais um neurotransmissor envolvido
nos transtornos de ansiedade - principal neurotransmissor inibitório do Sistema
Nervoso Central. Se encontra em quase todas as regiões cerebrais, mas sua
concentração varia de acordo com a região.
A ligação entre o GABA e a ansiedade destaca-se pelo fato de que os
ansiolíticos facilitam sua atuação. O efeito ansiolítico consiste na redução do
funcionamento de grupos neuronais do sistema límbico, até mesmo a amígdala e o
hipocampo, incumbidos da integração de respostas de defesa a ameaças de perigo
físico, situações inéditas ou de perda.
Combinado ao receptor, o neurotransmissor GABA modifica-lhe a constituição
e essa alteração transmite-se ao canal de Cl (Cloro), abrindo-o. Consequentemente,
íons Cl penetram na célula, onde sua concentração é menor que no exterior. Assim
ocorre uma hiperpolarização da membrana pós-sináptica que inibe os disparos do
neurônio pós-sináptico por complicar a despolarização de sua membrana,
necessária à geração de impulso nervoso.
Algumas substâncias químicas reduzem a ansiedade atuando na alteração da
transmissão sináptica no encéfalo, entre elas os benzodiazepínicos, que estimulam
o GABA, inibindo assim a atividade dos circuitos cerebrais empregados na resposta
ao estresse.
4 A Neuroanatomia do Transtorno de Pânico
O Transtorno de Pânico é definido pela ocorrência frequente de ataques ou
crises de pânico (essas crises e ataques provocam medo, ansiedade, desconforto
físico e psíquico no indivíduo, como taquicardia, sensação de iminência da morte,
calafrios, parestesias, dificuldade para respirar, dor de cabeça, sudorese, diarréia,
náuseas, desconforto abdominal, medo de perder o controle de si mesmo ou de
enlouquecer, despersonalização, desrealização, etc.). Estes ataques não precisam
necessariamente de um estímulo externo, real para serem desencadeados e não se
relacionam a nenhuma doença física (muitos indivíduos acometidos por crises do
pânico, antes de receberem o diagnóstico, pensam estar sofrendo de problemas
cardíacos, porém a taquicardia característica deste transtorno se dá devido a
mecanismos psicológicos).
O Transtorno de Pânico tem um quadro clínico crônico, altas taxas de
repetição dos episódios de crise e recaída, normalmente em comorbidade com
alguns outros transtornos de origem psicológica como a depressão e a agorafobia.
Normalmente os ataques de pânico surgem na vida do indivíduo entre a fase da
adolescência até os quarenta anos de idade, mas podem aparecer tardiamente
também. No DSM-IV (2000) o Transtorno do Pânico está descrito como um
Transtorno de Ansiedade.
Este quadro se inicia de forma repentina e atinge o seu pico de intensidade
em dez ou quinze minutos de crise. O que caracteriza o Transtorno de Pânico é a
ocorrência repetida de ataques inesperados, causando no indivíduo o receio da
repetição do episódio, afetando negativamente o seu cotidiano, pois algumas
pessoas que tem ataques de pânico podem viver com medo de passar por esta
experiência novamente e por isso se privam de algumas situações sociais, crendo
que assim vão evitar a revivência desta experiência traumática (por exemplo: o
indivíduo tem um ataque de pânico no supermercado, se sente traumatizado e
envergonhado, por isso começa a evitar as idas a este local, pois pensa que fazendo
isso não terá mais crises).
O Transtorno de Pânico é bastante imprevisível, as crises podem aparecer
com algum estímulo, por exemplo: ver um escorpião, sentir medo e ter um ataque de
pânico, mas podem ocorrer sem nenhum motivo ou estímulo, fugindo totalmente ao
controle e entendimento do indivíduo.
A autora Konkiewitz (2009) traz que as teorias relativas à patogenia
envolvem abordagens genéticas, químicas, hormonais, de circuitos, psicodinâmicas
e de aprendizado. Evidências demonstram que a amígdala tem uma função
importante nas reações de ansiedade e medo. O hipocampo compõe a rede neural
da ansiedade, participando da consolidação ou da evocação de lembranças
traumáticas. A desregulação noradrenérgica, com uma super atividade pode ser um
fator, com alterações na sensibilidade dos receptores.
Estudos apontam que os sistemas neurais que incluem as recordações
indesejadas são importantes, pois um processo de esquecimento ativo suprime as
memórias traumáticas. Ativações do córtex pré-frontal e do hipocampo direito
prevêem a magnitude do esquecimento, os modelos de ansiedade abordamcircuitos
e não receptores de transmissores específicos.
Ainda sobre a importante função da amígdala nos transtornos de pânico e de
ansiedade, Filho (2008) afirma em sua tese “Um modelo neurocomputacional
integrador para o transtorno do pânico”:
Nesse contexto Goddard e Charney (1997), enfatizam a importância da
amígdala, que é anatômica e idealmente localizada para coordenar os
comportamentos de defesa, pelo fato de possuir projeções aferentes e
eferentes com um grande número de estruturas (corticais e sub-corticais) que
implicam em medo e ansiedade.
A amígdala é citada como uma das estruturas mais envolvidas em todas as
reações fisiológicas e autonômicas do pânico:
Como as projeções aferentes de vários sistemas cerebrais importantes
relacionados com o medo chegam à amígdala, ela se torna uma área
determinante no processamento e interpretação desses estímulos. Muitas
conexões aferentes são reciprocamente conectadas, o que garante um nível
de complexidade ainda maior quando se procura estabelecer um modelo
integrador para fenômenos relacionados com o medo e a ansiedade. (Filho,
2008, p.60)
Os resultados dos exames de neuroimagem realizados em pacientes com
transtorno do pânico, revelam que esses indivíduos possuem algumas
anormalidades neuroanatômicas, ou seja, este transtorno não é de todo
desencadeado por questões emocionais e estritamente psíquicas :
Resultados de neuroimagem (CANNISTRANO e RAUSCH, 2003; KRYSTAL
et al., 2001, ETKIN et al., 2005) sugerem que os pacientes com TP
apresentam anormalidades estruturais e funcionais no cérebro. Em geral, há
algumas evidências de lesões no hipocampo e na região parahipocampal
direita em pacientes com o transtorno. Anormalidades corticais frontais
também foram relatadas nos pacientes com a condição, mas não está claro
se fazem parte de um mecanismo comum em pacientes com ansiedade
patológica e que pode envolver outras estruturas, como o giro cingulado
anterior. (Filho, 2008, p.51)
Na tese de Filho (2008) há um tópico que aborda a “Teoria neuroanatômica”
sobre a manifestação do Transtorno de Pânico e suas crises, baseando-se em
diversos estudos ele explica sobre o locus coeruleus:
“O locus coeruleus possui cerca de 50% dos neurônios noradrenérgicos do
Sistema Nervoso Central (SNC), e é responsável pela produção de até 70%
de toda a noradrenalina cerebral. É ele também que provê a principal
inervação noradrenérgica para os córtices cerebral e cerebelar, para o
sistema límbico, tronco cerebral e várias regiões da medula. Também recebe
aferências de quase todas as áreas do Sistema Nervoso Central (MACIEL,
1993 ; GORMAN et al., 2000).
Adicionalmente, sua estimulação produz quase todas as reações fisiológicas
e autonômicas do pânico. O LC se conecta ao nervo vago, que se estende às
regiões do tórax e do abdômen, podendo explicar a origem do mal-estar
abdominal, sensação de sufocação e taquicardia, que são frequentes nas
crises de pânico. O LC está situado na ponte, que possui também amplas
conexões com o Sistema Límbico (SL), onde estão localizadas as reações de
medo e ansiedade. Além disso, a ponte é caracterizada por estar fora da área
onde se pode exercer influência voluntária como no córtex, o que poderia
explicar a origem inesperada e incontrolável das crises (MACIEL, 1993).
Apesar de a estimulação do LC levar a um comportamento de medo ou
ansiedade, e sua lesão, seja anatômica ou funcional, levar a uma outra
situação desse comportamento, principalmente em situações de grupo em
estudos com animais, deve-se lembrar que os efeitos tidos como mediados
por neurônios noradrenérgicos podem ser o resultado da alteração de outros
sistemas neurotransmissores no cérebro. Em todo caso, os dados anatômicos
e funcionais ressaltam a importância do LC em qualquer modelo
neuroanatômico do TP pela sua localização e abrangência única de conexões
(MACIEL, 1993 ; GORMAN et al., 2000). (Filho, 2008, p.19).
5 Conclusão
O conhecimento da neuroanatomia do sistema nervoso é de grande
importância para a psicologia, pois quanto mais a ciência ampliar o seu
conhecimento sobre o funcionamento do indivíduo - em todas as suas esferas:
biológicas, psíquicas e sociais- mais a humanidade poderá se beneficiar com as
novas técnicas de tratamento das doenças. Os transtornos ansiedade tem se
tornado cada vez mais comuns na sociedade moderna, é preciso aprender mais
sobre eles:
Embora o tratamento clínico e a terapia cognitivo-comportamental
apresentem resultados benéficos, a etiologia do transtorno permanece
obscura, pois ainda não foram encontrados mecanismos eficazes de
tratamento. Um maior conhecimento da neuroanatomia pré-clínica e da
neurofisiologia neuronal de estruturas cerebrais relevantes para o medo e
ansiedade fornece um novo panorama (insight) sobre a neurobiologia do
pânico (GODDARD e CHARNEY, 1997) (Filho, 2008, p 22)
Os estudos desenvolvidos com a neuroimagem contribuíram para a
compreensão da neuroanatomia humana e os processos que envolvem os
transtornos de ansiedade e do pânico, mas é preciso investigar mais, ampliar os
grupos analisados, desenvolver novas técnicas que possibilitem uma melhor
resolução e mapear mais estruturas cerebrais que fazem parte destes quadros de
ansiedade patológicos. Isso possibilitará a criação de novas drogas ansiolíticas,
específicas para cada subtipo de transtorno de ansiedade ou para sintomas
específicos, bem como o funcionamento do ansiolítico no organismo de maneira
integrada.
6 Referências
Castelon Konkiewitz, E. (2009). Tópicos em Neurociência Clínica. UFGD.Mezzasalma, M.
A., Valença, A. M., Lopes, F. L., Nascimento, I., Zin, W. A., & Nardi, A. E. (2004).
Neuroanatomia do transtorno de pânico. Revista Brasileira de Psiquiatria, 26(3),
202–206. https://doi.org/10.1590/s1516-44462004000300010
Martins Filho, M. (2008). UM MODELO NEUROCOMPUTACIONAL INTEGRADOR
PARA O TRANSTORNO DO PÂNICO [Dissertação de doutorado, UFRJ].
https://www.cos.ufrj.br/index.php/pt-BR/publicacoes-pesquisa/details/15/1857
Tripicchio, A. (2007).Neuroanatomia correlata à ansiedade.Reflexões sobre o Campo
Psi. https://www.redepsi.com.br/2007/03/16/neuroanatomia-correlata-ansiedade/
https://doi.org/10.1590/s1516-44462004000300010
https://www.cos.ufrj.br/index.php/pt-BR/publicacoes-pesquisa/details/15/1857