Transtorno de ansiedade

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Problema 1- Papo ruim
Revisar a anatofisiologia do SNA e relacionar com os distúrbios de ansiedade; 
Entender os diferentes tipos de transtorno de ansiedade; 
Compreender o diagnóstico diferencial e manejo terapêutico do paciente com transtorno de ansiedade.
	Júlia Holtz – 5º Período
Faculdade Santo Agostinho 2021.2
Sistemas Orgânicos Integrados V – SOI V, APG
	
Sistema Nervoso Autônomo
Anatomia
É o sistema nervoso autônomo que propicia um controle distinto refinado das funções de muitos órgãos e tecidos, como o miocárdio, músculo liso e glândulas exócrinas. 
 Assim como o sistema nervoso somático, o sistema nervoso autônomo possui neurônios aferentes, conectores e eferentes. Os impulsos aferentes originam-se nos receptores viscerais e seguem através de vias aferentes até o sistema nervoso central, onde são integrados através de neurônios conectores em diferentes níveis e, então, partem por meio de vias eferentes para os órgãos efetores viscerais. As vias eferentes do sistema autônomo são constituídas de neurônios pré- e pós-ganglionares. Os corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares situam-se na coluna cinzenta intermédia da medula espinal e nos núcleos motores do III, VII, IX e X nervos cranianos. Os axônios desses corpos celulares formam sinapses nos corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares, que estão reunidos formando gânglios fora do sistema nervoso central.
 Os receptores viscerais incluem quimiorreceptores, barorreceptores e osmorreceptores. 
 
O sistema nervoso autônomo distribui-se amplamente nos sistemas nervosos central e periférico. Divide-se em duas partes, a simpática e a parassimpática e, conforme mencionado acima, contém fibras aferentes e eferentes. Essa divisão entre sistemas simpático e parassimpático baseia-se em diferenças anatômicas, diferenças nos neurotransmissores e diferenças nos efeitos fisiológicos.
As divisões simpática e parassimpática produzem efeitos opostos na maioria dos órgãos e, portanto, são consideradas antagonistas fisiológicos. Porém, deve-se enfatizar que as duas divisões operam em conjunto entre si, e é o equilíbrio das atividades que conserva o ambiente interno estável.
O sistema simpático é a maior das duas partes do sistema autônomo e distribui-se amplamente por todo o corpo, inervando o coração e pulmões, os músculos das paredes de muitos vasos sanguíneos, os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas e muitas vísceras abdominopélvicas. A função do sistema simpático é preparar o corpo para uma emergência. A frequência cardíaca é elevada, as arteríolas da pele e do intestino são constritas, as arteríolas dos músculos esqueléticos são dilatadas e a pressão arterial é elevada. Há redistribuição de sangue; assim, o sangue deixa a pele e o trato gastrintestinal e segue para o encéfalo, coração e músculos esqueléticos. Ademais, os nervos simpáticos dilatam as pupilas; inibem os músculos lisos dos brônquios, intestinos e parede vesical; e fecham os esfíncteres. Os pelos são eriçados e ocorre sudorese.
O sistema simpático engloba o fluxo eferente da medula espinal, dois troncos simpáticos com gânglios, ramos importantes, plexos e gânglios regionais.
As atividades da parte parassimpática do sistema autônomo visam a conservar e restaurar energia. A frequência cardíaca é reduzida, as pupilas são constritas, a peristalse e a atividade glandular são aumentadas, os esfíncteres são abertos e a parede vesical é contraída.
Fisiologia
O sistema nervoso autônomo funciona, na maior parte do tempo, no nível subconsciente. Não percebemos, por exemplo, que nossas pupilas estão dilatando ou que nossas artérias estão se constringindo. 
 Os componentes simpático e parassimpático do sistema autônomo cooperam na manutenção da estabilidade do ambiente interno. A parte simpática prepara e mobiliza o corpo em uma emergência, quando há exercício intenso e súbito, medo, ou raiva. A parte parassimpática procura conservar e armazenar energia, por exemplo, na promoção da digestão e absorção de alimentos ao aumentar as secreções das glândulas do trato gastrintestinal e ao estimular a peristalse. As partes simpática e parassimpática do sistema autônomo geralmente exercem controle antagonista sobre uma víscera. Por exemplo, a atividade simpática eleva a frequência cardíaca, enquanto a atividade parassimpática a reduz. A atividade simpática induz relaxamento do músculo liso brônquico, mas o músculo é contraído pela atividade parassimpática.
As atividades de algumas vísceras são mantidas sob um estado constante de inibição por um ou outro componente do sistema nervoso autônomo. O coração de um atleta treinado é mantido em frequência baixa pelas atividades do sistema parassimpático. Isso tem importância considerável, porque o coração é uma bomba mais eficiente quando se contrai lentamente do que durante contrações muito rápidas, pois permite enchimento diastólico adequado dos ventrículos.
Relação do transtorno de ansiedade e SNA
A ansiedade é importante para o desempenho das tarefas cognitivas, ela é uma emoção considerada normal quando consiste numa resposta adaptativa do organismo e patológica quando não existe um objeto específico ao qual direciona, com componentes psicológicos e fisiológicos. Ao se tratar da ansiedade patológica pode-se destacar o transtorno de ansiedade generalizada, que se caracteriza preponderantemente por ser uma manifestação de sintomas ansiosos persistentes e sem um objeto desencadeante ou precipitante; as manifestações ansiosas, ainda, podem variar em palpitações, dor no peito, tontura entre outros sintomas da hiperatividade do sistema nervoso autônomo.
Os estados de ansiedade tem relação com os mecanismos de defesa dos animais diante de estímulos ameaçadores ou em situações de perigo. Estes comportamentos de defesa envolvem dois sistemas cerebrais que estariam envolvidos na ansiedade: o Sistema Cerebral de Defesa (SCD) e o Sistema de Inibição Comportamental (SIC). 
O SCD é constituído por um conjunto de estruturas nervosas, longitudinalmente organizadas, formado pela Amígdala, Hipotálamo Medial (HM) e Matéria Cinzenta Periaquedutal (MCP). A amígdala possui conexões nervosas com o neocórtex, com estruturas límbicas mais profundas e funciona como interface sensório-emocional entre elas, avaliando e classificando o tipo e grau do estímulo. O resultado é transmitido ao HM e MCP e esta então, seleciona e organiza as reações comportamentais e fisiológicas de defesa apropriadas. O HM regula o funcionamento da hipófise que, por meio da secreção do hormônio adrenocorticoprópico (ACTH) estimula as glândulas suprarrenais a secretar glicocorticóides, como cortisol, norepinefrina e epinefrina. Como as situações de ameaça geralmente necessitam de atividade vigorosa (luta ou fuga) a ativação do córtex adrenal, bem como do ramo do sistema nervoso autônomo, ao levarem a liberação de glicocorticóides, cujas ações nos tecidos-alvos são catabólicas, ajudarão a promover a mobilização de fontes de energia do corpo para enfrentamento da situação ameaçadora. O sistema autônomo – especificamente o sistema nervoso simpático – está envolvido na resposta ao estresse. A ativação corticosteroide pode aumentar ou diminuir a atividade das vias neurais, induzindo ansiedade.
O SIC tem como principal substrato neural o sistema septohipocampal. A ativação deste sistema por sinais condicionados de punição ou frustração, estímulos 
ameaçadores ou situações novas provoca inibição de qualquer movimento que o animal esteja realizando, aumento no nível 
de vigilância, de atenção e preparo para ação vigorosa. Se o estímulo atual é compatível com o esperado, então o sistema permanece no modo de “checagem” e o controle comportamental não é exercido pelo SIC. Se o estímulo atual não é compatível com o esperado, o SIC opera no modo de “controle” que gera a inibição comportamental, acompanhada do aumento de atenção ao meio e da vigilância em direção aos estímulos potencialmente perigosos.
Transtorno de ansiedade
Apesar da vivência universaldo medo e da ansiedade, é difícil estabelecer uma definição consensual das emoções. Define-se a ansiedade como um estado emocional com valor motivacional negativo, ou seja, aversiva. Ela se caracteriza por sensação de desconforto mental, inquietação interna, temor ou preocupação exagerada quanto ao futuro, acompanhados de uma série de sensações corpo- rais características, como tontura, secura na boca, sensação de vazio no estômago, aperto no peito, batimentos cardía- cos acelerados, suores, calafrios, tremores, formigamentos, cãibras, urgência para urinar e cólicas abdominais, na au- sência de outras doenças ou condições médicas que os justifiquem. Popularmente, trata-se de “nervosismo”, “cabeça ruim”, “gastura”, “agonia” ou “aflição”. Na ansiedade sem- pre existe um estado de conflito entre a busca de gratifica- ção e a evitação do risco.
Tradicionalmente, o medo é diferenciado da ansiedade pela presença de um objeto desencadeante claramente delimitado. Não há mais conflito, sobrepõe-se a evitação de risco. O medo é uma reação a um perigo específico, ob- servável, enquanto a ansiedade é uma apreensão difusa, sem objeto definido. O medo é relacionado a algo que o provocou, uma sensação de espanto ou terror, sempre com imobilidade, paralisia ou fuga ordenada.
Por se tratar de estados emocionais presentes na vida psíquica normal, cabe ao médico diferenciar a an- siedade normal da patológica, área de atuação da medi- cina. A ansiedade patológica ocorre quando o estado emocional passa a ser disfuncional, ou seja, traz prejuí- zos sociofuncionais e/ou sofrimento importante para o indivíduo. Outra situação é aquela na qual, mesmo sem disfunção, existe sofrimento excessivo.
Fisiopatologia
A principal função do medo e da ansiedade é atuar como uma sinalização de perigo ou ameaça, desenca-deando uma resposta adequada e adaptativa. A ansiedade pode ser separada do medo e conceituada como uma resposta generalizada a uma ameaça indefinida ou a um conflito interno, enquanto o medo está direcionado a uma ameaça exterior reconhecida. A ansiedade envolve também a percepção de ausência de controle em relação a ameaças possíveis ou futuras, enquanto, no medo, o perigo está presente. Não há, porém, risco iminente de destruição do organismo (reações de fuga e luta ou ataques de pânico). 
A ativação autonômica e o aumento do estado de alerta estão entre as primeiras reações comportamentais observadas em situações de medo ou ansiedade. O locus ceruleus (LC), estrutura do tronco cerebral, tem papel central no estado de alerta e é altamente responsivo a estímulos eliciadores de estresse. Em geral, para se obter ativação importante do LC é necessário apresentar estímulos ameaçadores, e não apenas 
novos ou desconhecidos. Modelos recentes sugerem que o LC tem uma atividade basal que leva à avaliação atenciosa do ambiente, com respostas comportamentais diversifica- das e variáveis. Sua ativação fásica promove a focalização da atenção e respostas estereotipadas.
A inibição de comportamentos em andamento é uma das primeiras manifestações do medo ou da ansiedade. Segundo o modelo de Gray, a vulnerabilidade à ansiedade está relacionada à atividade do sistema de inibição comportamental septo-hipocampal (SICS). Segundo Gray, este seria um dos principais sistemas emocionais, incluindo também o sistema de aproximação comportamental e o sistema de luta e fuga. 
A função básica do SICS é comparar o estímulo real e o antecipado, com base em familiaridades estocadas na memória. Se houver discrepância, ou se o estímulo esperado for aversivo, os comportamentos em andamento serão inibidos e ocorrerá aumento do alerta e da atenção direcionada ao ambiente. A ativação do SICS é desencadeada por estímulos novos ou desconhecidos, ou pela antecipação de punição, e se relaciona com a ansiedade antecipatória.
O sistema noradrenérgico ascendente e o SICS parecem ter funções complementares, sendo que o primeiro mantém um estado de alerta basal e reage a perigos próximos, enquanto o segundo aumenta o estado de alerta frente a sinais de punição (estímulos condicionados) ou estímulos novos.
Em todas as espécies de mamíferos, existem três re- giões cerebrais que, quando estimuladas, eliciam respostas completas de medo: as áreas laterais e centrais da amígdala, o hipotálamo anterior e medial e áreas específicas da substância cinzenta periaquedutal (SCP). Esse cir- cuito, com origem na amígdala, passando pelo hipotálamo e depois para a SCP, é chamado de sistema executivo do medo, pois deflagra as reações de congelamento, luta e fuga e as reações autonômicas. Como a estimulação da SCP produz reações muito similares a ataques de pânico, essa região vem sendo diretamente implicada no transtorno de pânico. O circuito recebe projeções serotonérgicas que diminuem a probabilidade de que as reações sejam desencadeadas, explicando a ação antipânico de drogas pró-serotonérgicas, como os antidepressivos.
Manifestações clínicas
Os ataques de pânico são episódios de medo inten- so acompanhado de vários sintomas físicos e cognitivos. Após o início, os sintomas atingem um pico em até 10 minutos e têm duração autolimitada. Os sintomas físicos incluem palpitações, sudorese, tremores, sensação de falta de ar ou sufocamento, parestesias, tontura, náuseas, dor ou aperto no peito. Os sintomas cognitivos comuns são sensação de morte iminente, medo de sofrer um ata-que cardíaco, de perder o controle ou de enlouquecer.
Após a caracterização da ocorrência de ataques de pânico, o 
passo seguinte é definir se os ataques são apenas situacionais ou se ocorrem ataques de pânico espontâneos ao longo do quadro. Durante o ataque de pânico geralmente ocorre au- mento da freqüência cardíaca e respiratória e da pressão arterial. Ocorre vasoconstrição periférica e sudorese profusa. A hiperventilação pode levar a alcalose respiratória, evoluindo com parestesias, cãibras e contraturas musculares. Apesar da queixa de falta de ar, a ausculta pulmonar não evidencia sibilação, assim como não es- tão presentes sinais de dispnéia. A ansiedade tônica excessiva pode levar a contraturas musculares e tremores, mas em geral o exame físico apresenta poucos achados. O exame físico deve buscar indícios de outras causas, como alterações no exame neurológico, exoftalmia, emagrecimento, arritmias e sibilos.
Conheça alguns dos sintomas mais comuns:
· resposta inadequada ou exagerada diante de uma situação cotidiana;
· nervosismo, inquietude ou tensão frequentes;
· dificuldade em lidar com incertezas;
· incapacidade em controlar pensamentos constantes sobre uma preocupação, ainda que trate-se de uma questão cotidiana;
· tendência ao pessimismo ao imaginar um desfecho para essas preocupações;
· dificuldade em tomar decisões;
· dificuldade em concentrar-se nas tarefas cotidianas, acompanhada da sensação de que a sua mente fica “em branco”.
Em geral, esses sintomas são acompanhados de sintomas físicos. Conheça os mais comuns:
· sensação de fraqueza ou cansaço constantes;
· distúrbios do sono;
· tensão ou dores musculares;
· hiperventilação, condição em que a pessoa começa a respirar muito rápida e descompassadamente;
· sudorese;
· tremores;
· assusta-se facilmente;
· dores de cabeça;
· problemas gastrointestinais, como diarreias ou náuseas.
Fatores de risco
O aumento de casos de transtorno de ansiedade pode ser pela falta de planejamento cotidiano ou até mesmo algum trauma no passado, desestrutura familiar e algum tipo de abuso físico ou psicológico. O diagnóstico em crianças e adolescentes são bem cautelosos dos adultos no que diz respeito aos sintomas físicos.8Transtorno de Ansiedade por situações adversas é comum desencadear o transtorno após ser vítima de assalto e sequestros, porque as pessoas acabamprivando sua liberdade e coagidas a risco de morte. Porém é comum a prevalência de transtorno em mulheres ligada ao trabalho doméstico estudos comprovam que o índice comparado a outros fatores é bem alto, levando em consideração o trabalho doméstico é a sobrecarga do dia a dia. O Bullying no trabalho e na escola hoje em dia é bem comum,pois as pessoas se tornam incapazes de realizar qualquer atividade ou em grupo, ou profissional por medo de represálias. Também temos o abuso sexual e estupro é um tipo de trauma que marca sua vida, pois fragiliza a autoestima e fragiliza o relacionamento íntimo e pessoal, pois a pessoa se torna vulnerável emocionalmente.
Os problemas relacionados à saúde mental têm sido relacionados a múltiplos fatores sociais, culturais, econômicos e ambientais. Os contextos social, educativo e de trabalho e o acesso aos serviços de saúde podem ser identificados como estressores psicossociais e ambientais. As altas prevalências encontradas para agorafobia, TAG e fobia social podem estar relacionadas ao grupo social em que estavam inseridos os indivíduos estudados, a pouco apoio social e a dificuldades de adaptação ao meio, ou ainda à existência de problemas no trabalho ou ambiente educacional, com a experimentação de situações de desaprovação e rechaço11. Por fim, problemas econômicos também podem estar relacionados à alta prevalência desses quadros, em virtude da dificuldade de cumprir com a responsabilidade de efetuar pagamentos, comprar bens necessários e manter hábitos.
Tipos de transtorno de ansiedade
● Transtorno de pânico e agorafobia
A característica essencial do transtorno de pânico, conforme descrito no DSM-5, consiste em ataques de pânico recorrentes e inesperados, seguidos de preocupação persistente ou alterações significativas no comportamento relacionadas com o medo de outro ataque. Com frequência, os pacientes com transtorno de pânico são examinados clinicamente pela primeira vez devido ao medo de estar sofrendo um ataque cardíaco ou acidente vascular encefálico. Os ataques de pânico podem se tornar esperados por situações envolvendo mais comumente eventos em que a pessoa antecipa uma dificuldade de escapar ou de obter ajuda em caso de um ataque, como viajar longe de casa, estar em uma multidão ou sozinha. Quando a pessoa tem medo e evita essas situações, estabelece-se o diagnóstico de agorafobia.
● Fobias específicas
Os indivíduos com fobia específica exibem medo persistente de um objeto ou situação específicos, cuja exposição provoca uma resposta de medo desproporcional ao perigo verdadeiro. Conforme especificado no DSM-5, os tipos comuns são os seguintes: animal (p. ex., aranhas ou cães), ambiente natural (p. ex., tempestades, alturas), situacional (p. ex., aviões, locais fechados) e sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas, dentista). Uma resposta vasovagal foi especificamente associada à fobia de sangue-injeção-ferimentos.
● Transtorno de ansiedade social (fobia social)
O transtorno de ansiedade social, também conhecido como fobia social, caracteriza-se por um medo excessivo de situações sociais, devido ao medo de avaliação negativa. O indivíduo pode evitar situações sociais ou de desempenho ou suportá-las com grande sofrimento. Pode haver sintomas físicos, como sudorese, tremor e rubor, porém a sua presença não é necessária para o diagnóstico, de acordo com o DSM-5. O âmbito das situações temidas pode abranger a maioria das situações e parece semelhante à timidez extrema, ou pode limitar-se a situações de desempenho, como falar em público. O transtorno de ansiedade social distingue-se da timidez normal pela sua maior persistência e intensidade e pelo sofrimento ou prejuízo associados. Com frequência, os indivíduos com transtorno de ansiedade social têm dificuldade em participar em atividades em salas de aula ou reuniões no trabalho, encontros ou reuniões sociais.
● Transtorno de ansiedade generalizada
De acordo com o DSM-5, o transtorno de ansiedade generalizada caracteriza-se por ansiedade e preocupação excessivas com diversos eventos ou atividades, ocorrendo na maioria dos dias durante pelo menos 6 meses. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação, que está associada a três ou mais dos seguintes sintomas: (1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, (2) fadiga, (3) dificuldade na concentração, (4) irritabilidade, (5) tensão muscular, e (6) perturbação do sono. O transtorno de ansiedade generalizada tem alta comorbidade com a depressão.
● Transtorno obsessivo-compulsivo
No DSM-5, o TOC é definido por obsessões ou compulsões recorrentes, que tomam tempo (mais de 1 h/dia) ou que causam sofrimento e prejuízo significativos. As obsessões consistem em pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes que são experimentados como intrusivos e indesejados e que causam acentuada ansiedade ou sofrimento. O indivíduo tenta ignorar ou suprimir as obsessões ou neutralizá-las com algum outro pensamento ou ação. O insight quanto à natureza verdadeira das crenças obsessivas pode variar. As compulsões consistem em comportamentos repetitivos, como lavar as mãos ou verificar, ou em atos mentais, como contar, que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras rígidas. O indivíduo pode ter a ideia de que os comportamentos evitam o sofrimento ou que eles de algum modo evitam um evento temido (p. ex., morte de uma pessoa querida). Entretanto,
esses comportamentos não têm uma conexão realista com o que visam evitar ou são claramente excessivos. Até 30% dos indivíduos com TOC apresentam um transtorno de tique durante a vida, e, nesses casos, o diagnóstico deve ser especificado como relacionado a tique.
● Transtorno de estresse pós-traumático e transtorno de estresse agudo
Os transtornos de estresse ocorrem em indivíduos expostos a um evento traumático, em que o indivíduo vivenciou, testemunhou ou enfrentou a morte ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual ocorrida com ele ou com outras pessoas. De acordo com o DSM-5, as características do TEPT incluem mais de 1 mês de (1) lembranças intrusivas, sonhos ou flashbacks ou intenso sofrimento psicológico e fisiológico com a exposição a estímulos que recordam o trauma; (2) evitação de estímulos associados ao evento traumático; (3) alterações na cognição ou no humor, como culpar a si mesmo ou incapacidade de sentir emoções positivas; e (4) sintomas de excitabilidade aumentada, como hipervigilância, insônia, dificuldade de concentração, irritabilidade ou comportamento imprudente. O transtorno de estresse agudo é diagnosticado na presença de uma síndrome semelhante dentro de 1 mês após a exposição a um evento traumático, podendo progredir para o TEPT. Quando ocorre LCT, os sintomas de TEPT podem se sobrepor aos sintomas neurocognitivos relacionados com a LCT.
● Mutismo seletivo
Em geral, o mutismo seletivo é diagnosticado em crianças pequenas, mas pode persistir na idade adulta. Conforme descrito no DSM-5, o diagnóstico baseia-se na observação de que o indivíduo manifesta um fracasso persistente para falar em situações sociais específicas (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações. O comportamento interfere no funcionamento, e não se deve a uma falta de conhecimento do idioma falado ou a um transtorno de comunicação (p. ex., transtorno de fluência com início na infância). A criança com mutismo seletivo pode ser incapaz de fornecer uma explicação para o seu silêncio, embora altos níveis de 
ansiedade social frequentemente pareçam estar associados a esse comportamento reticente.
● Transtorno de ansiedade de separação
No DSM-5, o transtorno de ansiedade de separação caracteriza-se por um medo excessivo de separação de uma figura de apego, evidenciado por pelo menos três dos seguintes aspectos: sofrimento excessivo relacionado com a separação, preocupação excessiva acerca de um perigo relacionado com a figura de apego, preocupação excessiva com um evento indesejado que leve à separação,relutância em sair (p. ex., ir para o trabalho), relutância em ficar sozinho, relutância em dormir longe de uma figura de apego, pesadelos envolvendo separação e sintomas físicos quando ocorre a separação. Os adultos preocupam-se frequentemente com uma outra pessoa importante ou um filho.
Diagnóstico diferencial
Os sintomas dos transtornos de ansiedade podem se sobrepor acentuadamente aos sintomas de uma variedade de distúrbios neurológicos, incluindo distúrbios do movimento, epilepsia ou doença cerebrovascular. Por exemplo, o tremor constitui manifestação comum da ansiedade e é particularmente frequente em situações de desempenho nos indivíduos que apresentam transtorno de ansiedade social. A tontura, que, em certas ocasiões, pode até mesmo levar à síncope, é comum durante ataques de pânico. A tontura associada ao pânico é habitualmente de curta duração e acompanhada de dispneia, hiperventilação e medo intenso. Além disso, durante ataques de pânico ou outros períodos de alta ansiedade, podem ocorrer parestesias, zumbido, vertigem, dificuldade de concentração, desrealização e despersonalização. É importante ressaltar que a presença de psicopatologia não descarta a possibilidade de distúrbio neurológico concomitante, e os sintomas de um distúrbio neurológico primário, como tremor ou vertigem, podem ser exacerbados por ansiedade situacional. Quando um transtorno de ansiedade comórbido complica um distúrbio neurológico, pode ser necessária a instituição de tratamentos direcionados para cada afecção.
Os transtornos obsessivo-compulsivos foram especificamente associados a vários distúrbios neurológicos, que compartilham uma disfunção do circuito frontoestriatal, incluindo doença de Huntington e síndrome de Gilles de la Tourette. Em pacientes com doença de Huntington, foram relatados transtornos obsessivo-compulsivos, particularmente verificação obsessiva, impulsos patológicos e rituais compulsivos, em 15 a 50% dos casos. Os sintomas do TOC também estão elevados em indivíduos com a mutação genética para Huntington, mas que ainda podem não preencher os critérios para o diagnóstico.
Os tiques possuem uma qualidade compulsiva, e, à semelhança das compulsões, quando o indivíduo tenta suprimi-los, resultam em tensão interna, que é aliviada pela execução do comportamento. Entretanto, as compulsões do TOC são frequentemente acompanhadas de um processo de pensamento complexo (p. ex., necessidade de aliviar uma sensação de contaminação), que parece motivar o comportamento compulsivo. As compulsões observadas em pacientes com síndrome de Tourette tendem a estar relacionadas com simetria, contagem ou pensamentos de “coisa certa” e têm menos tendência a estar relacionadas com medos de contaminação ou perigo com outras pessoas. Os transtornos neuropsiquiátricos autoimunes pediátricos associados a infecções estreptocócicas constituem uma variante controversa da síndrome de Gilles de la Tourette e TOC de início na infância, em que ambas as condições podem estar associadas ao desenvolvimento de uma resposta imune contra Streptococcus beta-hemolítico do grupo A.
Na epilepsia, observa-se uma taxa aumentada de transtornos de ansiedade, e os sintomas do transtorno de pânico 
constituem os sintomas de ansiedade mais provavelmente produzidos de modo direto por uma crise epiléptica. Os 
pacientes com ataques de pânico primários têm menos tendência do que os pacientes com crises epilépticas a apresentar automatismos, prejuízo da consciência ou experiências de déjà vu e têm mais probabilidade de exibir fobias, depressão e ansiedade antecipatória associadas.
A demência é acompanhada de uma taxa elevada de ansiedade, frequentemente na forma de sintomas do transtorno de ansiedade generalizada. As taxas de sintomas de ansiedade podem ser particularmente mais altas na demência vascular e na demência frontotemporal. A presença de ansiedade na demência está associada a uma variedade de prognósticos mais sombrios, incluindo maior comprometimento na qualidade de vida, nas atividades da vida diária, despertares noturnos e desempenho neuropsicológico.
Os indivíduos com a síndrome genética do X frágil frequentemente apresentam sintomas de múltiplos transtornos de ansiedade, particularmente sintomas de ansiedade social com contato ocular deficiente e timidez excessiva. Além disso, exibem taxas elevadas de ansiedade de separação, ataques de pânico e agorafobia. Observa-se a presença de comportamentos compulsivos na maioria dos pacientes, que frequentemente envolvem atividades prazerosas, e não as compulsões indesejadas que caracterizam o TOC.
Em pacientes com esclerose múltipla, a frequência de ocorrência de transtornos de ansiedade é três vezes maior do que na população geral. Em alguns estudos, foi constatada uma incidência elevada de transtorno de ansiedade generalizada, TOC, transtorno de pânico e transtorno de ansiedade social. A ansiedade está associada a exacerbações e pseudoexacerbações confirmadas de esclerose múltipla e maior comprometimento, embora não tenha sido especificamente ligada à progressão das lesões cerebrais.
Tratamento
Os tratamentos psicológicos e farmacológicos possuem eficácia bem estabelecida nos transtornos de ansiedade. Os dois tratamentos de primeira linha mais bem estabelecidos para a maioria dos transtornos de ansiedade consistem na TCC e no uso de ISRS, com base em dezenas de ensaios clínicos controlados em transtornos de ansiedade específicos. Outras psicoterapias, como as terapias psicodinâmicas breves, e outros medicamentos, como os benzodiazepínicos, demonstraram ser eficazes em determinados transtornos de ansiedade. Esta seção irá descrever as características gerais da TCC e as classes de fármacos usadas para os transtornos de ansiedade, bem como suas adaptações específicas para transtornos de ansiedade específicos.
As TCC para os transtornos de ansiedade são psicoterapias breves baseadas na observação de que os pacientes manifestam distorções cognitivas (pensamentos negativos irracionais) que mantêm a ansiedade e os comportamentos de evitação, e que impedem as oportunidades capazes de refutar os medos ou desenvolver uma habituação dos sintomas de ansiedade. Os componentes dessa terapia podem incluir
reestruturação cognitiva, exposição e técnicas de relaxamento. Nos casos típicos, o terapeuta ativo ajuda o paciente a identificar as distorções cognitivas e os comportamentos de evitação e introduz abordagens alternativas para enfrentar as situações temidas. O terapeuta e o paciente colaboram para realizar as exposições 
às situações temidas na presença do terapeuta e por meio de tarefas realizadas em casa. À medida que o paciente passa a utilizar novas habilidades de enfrentamento para o manejo da ansiedade por meio de exposição sem recorrer a esquiva ou rituais, ocorre novo aprendizado, e o ciclo habitual de medo e evitação desaparece. Existe um número bem menor de evidências sobre a eficácia de outras abordagens de psicoterapia para a ansiedade, incluindo terapia psicodinâmica. As características da TCC e de outras psicoterapias para transtornos específicos são discutidas adiante, nas seções sobre transtornos específicos.
Os ISRS e os inibidores da recaptação de serotonina-norepinefrina (IRSN) emergiram como tratamentos de primeira linha para cada um dos transtornos de ansiedade (com exceção das fobias específicas), com base na sua eficácia e aceitação. Nenhum ISRS isoladamente demonstrou ser superior a outro, embora os indivíduos frequentemente tenham respostas distintas a diferentes agentes. As doses assemelham-se àquelas recomendadas para o tratamento da depressão. Nos casos típicos, as respostas tornam-se evidentes depois de 2 a 4 semanas de tratamento; entretanto, uma prova terapêutica aguda adequada pode necessitar de 8 a 12 semanas de tratamento, e, naqueles que não respondem, deve-se aumentar gradualmente a dose até a dose máxima tolerada. Os efeitos colaterais comuns consistem em náuseas, insônia, fadiga, ganho depeso e disfunção sexual. As diretrizes de tratamento tendem a recomendar que os que respondem à prova terapêutica aguda do medicamento devem ser mantidos com a dose efetiva por
6 a 12 meses, e, quando se interrompe o medicamento, ele deve ser reduzido de modo gradual a fim de minimizar o risco de sintomas de abstinência e recidiva.
A medicação é frequentemente combinada com TCC, embora as evidências de eficácia aditiva sejam limitadas. Outros medicamentos, incluindo alguns classificados como benzodiazepínicos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamina oxidase, antiepilépticos e antipsicóticos, também demonstraram ser efetivos para alguns dos transtornos de ansiedade. Esses fármacos são discutidos quando relevante no texto a seguir sobre transtornos de ansiedade específicos.
Terapia Cognitivo-Comportamental 
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é considerada por muitos a principal abordagem cognitiva da atualidade, constituindo uma integração de conceitos e técnicas cognitivo- -comportamentais e diferenciando-se umas das outras de acordo com o enfoque predominante, cognitivo ou comportamental. A pesquisa e a prática clínica mostram que a TCC é efetiva na redução de sintomas e taxas de recorrência, com ou sem medicação, em uma ampla variedade de transtornos psiquiátricos. 
A TCC consiste em um sistema de psicoterapia que se baseia na teoria na qual o modo como o indivíduo estrutura as suas experiências determina o modo como ele se sente e se comporta. De acordo com a teoria, os sentimentos não são determinados por situações, mas sim pela forma como as pessoas interpretam tais situações. Nesse sentido, os transtornos psicológicos decorrem de um modo distorcido ou disfuncional de perceber os acontecimentos, influenciando assim, os afetos e os comportamentos.
Algumas das distorções cognitivas mais frequentes na ansiedade são:
 Catastrofização: Pensar que o pior de uma situação deve acontecer, ignorando outros possíveis desfechos;
 Leitura mental: Acreditar que sabe o que os outros estão pensando, mesmo que não haja evidências. Frequentemente, a pessoa acha que os outros estão pensando negativamente sobre si;
 Generalização: Quando a pessoa pega casos isolados com resultados negativos e generaliza. É possível perceber essa distorção quando a pessoa usa palavras como “sempre”, “nunca”, entre outras.
O tratamento inicial da TCC é focado no aumento da consciência por parte do paciente de seus pensamentos automáticos, e um trabalho posterior terá como foco as crenças nucleares e subjacentes. O tratamento pode começar identificando e questionando pensamentos automáticos, o que pode ser feito através da orientação do terapeuta para que o paciente avalie tais pensamentos, principalmente quando há uma excitação emocional durante a sessão. 
Benzodiazepínicos
Os benzodiazepínicos são os ansiolíticos mais usados. Eles substituíram os barbitúricos e o meprobamato no tratamento da ansiedade e da insônia por serem fármacos considerados mais seguros e eficazes. Ainda que os benzodiazepínicos sejam comumente usados, eles não são necessariamente a melhor escolha contra ansiedade ou insônia. Certos antidepressivos com ação ansiolítica, como os inibidores seletivos da captação de serotonina (ISCSs), são preferidos em vários casos, e os hipnóticos não benzodiazepíni- cos e os anti-histamínicos podem ser preferíveis contra insônia.
Os alvos para as ações dos benzodiazepínicos são os receptores do ácido γ-aminobutírico tipo A GABAA. (Nota: o GABA é o principal neuro- transmissor inibitório no sistema nervoso central [SNC].) Os receptores do GABAA são compostos de uma combinação, no somatório de cinco subunidades α, β e γ inseridas na membrana pós-sináptica.
Para cada subunidade existem vários subtipos (p. ex., há seis subtipos da subunidade α). 
A fixação do GABA ao seu receptor inicia a abertura do canal iônico central, permitindo a entrada de cloro através do poro. O influxo do íon cloreto causa hiperpolarização do neurônio e diminui a neurotransmissão, inibindo a formação de potenciais de ação. Os benzodiazepínicos modulam os efeitos do GABA ligando-se a um local específico de alta afinidade (distinto do local de ligação do GABA), situado na interface da subunidade α e da subunidade γ no receptor GABAA. (Nota: esses locais de ligação, algumas vezes, são denominados receptores benzodiazepínicos [BZ]. 
Subtipos de recep- tores BZ comuns no SNC são designados de BZ1 ou BZ2 dependendo do local de ligação incluir uma subunidade α1 ou α2, respectivamente.) Os benzodiazepínicos aumentam a frequência da abertura dos canais produzida pelo GABA. (Nota: a ligação do benzodiazepínico ao seu re- ceptor aumentará a afinidade do GABA por seus locais de ligação, e vice-versa). Os efeitos clínicos dos vários benzodiazepínicos se correlacionam bem com a afinidade de ligação de cada fármaco pelo com- plexo receptor GABA-canal de íon cloreto.
Todos os benzodiazepínicos apresentam, em alguma extensão, as ações descritas a seguir:
 Redução da ansiedade: Em doses baixas, os benzodiazepínicos são ansiolíticos. A redução da ansiedade é atribuída à potenciação seletiva da transmissão gabaérgica em neurônios que têm a subu- nidade α2 em seus receptores GABAA, inibindo, assim, os circuitos neuronais no sistema límbico do cérebro.
 Efeito hipnótico/sedativo: Todos os benzodiazepínicos têm pro- priedades sedativa e calmante, e alguns podem produzir hipnose (sono produzido “artificialmente”) em doses mais elevadas. O efei- to hipnótico é mediado pelos receptores α1-GABAA.
 Amnésia anterógrada: A perda temporária da memória com o uso de benzodiazepínicos também é mediada pelos receptores α1-GABAA. A capacidade de aprender e formar novas memórias também é reduzida.
 Efeito anticonvulsivante: Vários benzodiazepínicos têm atividade anticonvulsivante. Esse efeito é parcialmente mediado pelos re- ceptores α1-GABAA.
 Relaxamento muscular: Em doses elevadas, os benzodiazepíni- cos diminuem a espasticidade do músculo esquelético, provavel- mente aumentando a inibição pré-sináptica na medula espinal, onde predominam os receptores α2-GABAA. O baclofeno é um rela- xante muscular que parece atuar nos receptores GABA na medula espinal
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina
Os antidepressivos são fármacos amplamente utilizados, sua farmacologia é extensa e apresenta 6 principais classes de fármacos, dentre as quais escolhemos a dos Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS) para abordar nesse artigo. 
Os ISRS são a classe farmacológica de antidepressivos mais prescrita mundialmente, são melhor tolerados que as demais classes devido principalmente ao seu perfil de segurança pois apresentam baixa toxicidade e mínimos efeitos anticolinérgicos.
Por esse motivo, os ISRS são amplamente utilizados na condição de Transtorno Depressivo Maior (TDM), que inclui sintomas como humor deprimido, apatia e perda de interesse, transtornos de sono, fadiga, alterações de peso e apetite, ideias e impulsos suicidas, sentimento de culpa e inutilidade, entre outros.
Sobre a fisiologia da transmissão serotonérgica, sabe-se que ocorre a transmissão das monoaminas do neurônio pré-sináptico, onde são produzidas, para a fenda sináptica, já no neurônio pós-sináptico as monoaminas se ligam aos receptores e o impulso nervoso é conduzido.
Os ISRS inibem a recaptação da serotonina na fenda sináptica e com isso há mais neurotransmissores disponíveis para a exercer a atividade serotonérgica, como é ilustrado na figura abaixo.
 
Referências
 Karen, W.; Richard, F.; PANAVELIL, Thomas A. Farmacologia Ilustrada;
 SNELL. Neuroanatomia Clínica;
 D., L. E.; A., M. S.; P., R. L. Merritt - Tratado de Neurologia, 13ª edição