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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ..... ª VARA CÍVEL 
DO FORO .............. 
 
........................................…………..... (nome completo), 
…..…….....……….......... (nacionalidade), ................ (estado civil), ............ 
(profissão), portador da cédula de identidade RG nº ................... e inscrito no 
CPF/MF sob nº ............., residente e domiciliado na ............... (endereço completo: 
rua [av.], nº, complemento, bairro, cidade, CEP, UF), por seu Advogado e bastante 
procurador ao final assinado, conforme instrumento de mandato anexo (doc.nº. 
....), com escritório profissional na cidade de ......., na .................... (endereço 
completo: rua [av.], nº, complemento, bairro, CEP, UF), onde recebe 
correspondências e intimações para os atos processuais, vem, respeitosamente, à 
honrosa presença de Vossa Excelência, com fulcro no art. 5º, V e X da 
Constituição Federal de 1988 c/c com art. 49, I da Lei nº 5.250/67, promover a 
presente 
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL À IMAGEM 
em face de .................... (nome completo), ................ (nacionalidade), ................ 
(estado civil), ................ (profissão), portador da cédula de identidade RG nº 
................... e inscrito no CPF/MF sob nº ............., residente e domiciliado na 
cidade de ............, na ............ (endereço completo: rua [av.], nº, complemento, 
bairro, CEP, UF), pelas razões de fato e de direito que passa a expor. 
I – DOS FATOS 
O Requerente está iniciando a carreira profissional de 
modelo fotográfico. Realiza trabalhos exclusivamente para empresas de creme 
dental, conforme alguns folhetos em anexo (doc. nº. ...). 
Aliás, como é sabido, a carreira de modelo é bastante 
sacrificada, tendo os interessados nessa profissão que insistir muito na sua 
divulgação. 
Nesta esteira, o Requerente fez o “book” com várias 
fotos e em várias situações, até algumas fotos que, de certo modo, revelam sua 
intimidade, como são as cópias que anexa a esta (doc. nº. ...). 
Ocorre que, o Requerido, sem autorização do 
Requerente e de forma maldosa, obteve esse álbum e estava fazendo circular 
entre algumas pessoas. 
Dentre essas pessoas, estava uma do relacionamento 
da Requerente, que de imediato informou-o o que estava acontecendo. 
Desse momento em diante o Requerente passou a ser 
assediada por pessoas que faziam chacotas com sua pessoa e sua imagem. 
E, não é só isso. Seu trabalho profissional passou a ser 
desvalorizado por outros concorrentes. 
Soube-se também, que o Requerido, não satisfeito 
somente com esses prejuízos, estava vendendo cópias do álbum por valores que 
chegavam até a R$ ....... (valor por extenso) e que também faz cópias avulsas com 
o preço bem maior. 
Diante desses fatos, a atitude da Requerente foi 
comparecer ao distrito policial e apresentar a notitia criminis (boletim de ocorrência 
anexo). 
Porém, todo o transtorno e prejuízo já estavam 
concretizados. 
Para o Requerente não havia como desfazer tamanha 
irresponsabilidade, só restando requerer ressarcimento pelos prejuízos resultante 
do dano moral causado a sua imagem. 
II – DO DIREITO 
Consubstanciado nos dispositivos legais invocados e 
que transcreve abaixo: 
“Art. 49. ........ (Lei nº 5.250/67)” 
“Art. 5º, V e X da CF/1988)” 
o Requerente busca do Poder Judiciário a prestação jurisdicional, pleiteando 
indenização no valor de R$... .... (valor por extenso), ou a fixação pelo apurado 
arbítrio de Vossa Excelência e que o Requerido junte na defesa todos os 
exemplares, inclusive o original do álbum que se encontra com o mesmo. 
III – DO PEDIDO 
Diante do acima exposto, requer a citação do 
Requerido no endereço declinado no preâmbulo desta exordial, para que conteste 
a ação no prazo legal, com a advertência de que não o fazendo ser-lhe-ão 
aplicados os efeitos da confissão e revelia quanto a matéria de fato. 
Requer provar o alegado por todos os meios de provas 
em direito admitidas, especialmente pelo depoimento pessoal do Requerido, oitiva 
de testemunhas, juntada de documentos, expedição de ofícios e precatórias, 
perícias e demais provas pertinentes. 
Requer ao final que a presente seja julgada 
PROCEDENTE, condenando-se o Requerido ao pagamento da indenização 
pleiteada, à devolução de todos os exemplares que estejam em poder do 
Requerido, bem como às despesas processuais e verba honorária. 
A presente dá-se o valor de R$ ..... (valor por extenso), 
para os efeitos legais. 
 
 
Nestes termos, 
Pede Deferimento 
 
 
.........., .... de ............. de .......... 
(local e data) 
 
 
........................ 
Advogado (nome) 
OAB/...... nº ........

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