Neoplasia Gástrica

Prévia do material em texto

HK
B
Neoplasi� Gástric�
Prof. Danie� Pinheir�
Epidemiologi�
➺ O adenocarcinoma é a lesão maligna mais comum do estômago, representando
90-95% de todos os cânceres gástricos.
• É o 5o câncer mais comum no mundo
• Acomete mais o sexo masculino que o feminino
• Pico de incidência entre 50-70 anos (sendo mais frequente na 7a década)
❤ Fatores de risco
➺ Nutricionais
• Baixo consumo de gorduras ou proteínas
• Consumo de carnes ou peixes salgados
• Alto consumo de nitratos
• Alto consumo de carboidratos complexos
• Alimentos mal conservado
• Baixo consumo de vegetais
Obs: como fator de proteção, indica-se o consumo de frutas frescas e vegetais
que contém ácido ascórbico e podem remover compostos nitrosos carcinógenos e
radicais livres de O2
➺ Ambientais
• Mau preparo de alimentos
• Falta de refrigeração dos alimentos
• Falta de água potável
• Tabagismo
➺ Classe social baixa
➺ Intrínsecos
• Sexo masculino
• Fatores genéticos: ativação de oncogenes, inativação de genes supressores
tumorais, redução da adesão celular, ativação da telomerase e presença de
instabilidade microssatélite
- Câncer gástrico difuso hereditário: mutação do gene para a molécula de
adesão celular E-caderina – 80% de risco – tipo difuso
HK
B
- PAF: mutação no gene APC – tipo intestinal
- Síndrome de Li-Fraumeni: distúrbio autossômico dominante causado por
uma mutação do gene supressor tumoral p53
- Síndrome de Lynch: associado à instabilidade microssatélite
➺ Médicos
• Cirurgia gástrica prévia
• Infecção por H. pylori
- Superexpressão da ciclo-oxigenase-2 e da ciclina D2
- Mutações de p53
- Instabilidade microssatélite
- Diminuição da expressão de p27
- Alterações nos fatores de transcrição como CDX1 e CDX2
- Ampla gama de alterações moleculares
• Gastrite e atrofia gástrica
• Anemia perniciosa: destruição das células principais e parietais por doenças
autoimune -> acloridria -> mucosa atrófica -> metaplasia -> neoplasia
➺ Pólipos
• Classificação de Yamada
HK
B
• Pólipos adenomatosos: atipia -> displasia -> carcinoma, este processo pode ser
evitado, por ressecção endoscópica
• Pólipos hiperplásicos: benignos
- As displasias são raras, tendo risco maior em pólipos pediculados e
maiores de 1 cm
• Pólipos de glândulas fúndicas: associados a hiperplasia glandular
- Associado ao uso de IBP
- > em mulheres acima dos 50 anos
- É raro sofrerem displasia
Manifestaçõe� Clínica�
❤ Iniciais
➺ Dispepsia
➺ Perda de peso e anorexia
➺ Fadiga
HK
B
➺ Saciedade precoce
➺ Náuseas e vômitos
➺ Anemia
➺ Hematêmese
➺ Melena
➺ Dor epigástrica: não melhora com alimentação, costuma ser constante e sem
irradiação. Em alguns pacientes o alívio da dor temporário pode ser obtido com
uso de anti secretórios do ácido gástrico.
❤ Avançadas
➺ Palpação de massas epigástricas em pacientes com caquexia
➺ Hepatomegalia com icterícia e ascite em casos de metástase hepática
➺ Linfonodo de Virchow (Sinal de Troisier): aumento do linfonodo
supraventricular esquerdo, manifestado por nódulo palpável na fossa
supra-clavicular esquerda (semelhante a uma pedra)
➺ Sinal de Irmã Maria José ou linfonodo de Mary Joseph: nódulo umbilical
palpável, indicador de metástase
➺ Tumor de Krukenberg: metástase do ovário proveniente do trato digestivo,
não necessariamente gástrico
➺ Prateleira de Brummer: metástase em fundo de saco
HK
B
Histologi�
❤ Tipos histológicos
➺ Adenocarcinoma (95%)
Obs: Adenocarcinoma com células em anel de sinete é um tumor extremamente
agressivo, com alta mortalidade
➺ Carcinoma escamoso
➺ Tumor carcinóide
➺ Carcinoma mucinoso
➺ Linfoma
➺ GIST (tumor estromal gastrointestinal),
➺ Leiomiossarcoma
❤ Classificação OMS
➺ Características morfológica
• adenocarcinoma
• carcinoma de células adenoescamosas
• carcinoma de células escamosas
• carcinoma indiferenciado
• carcinoma não classificado
➺ Padrão de crescimento
• papilar
• tubular e mucinoso
• pouco coeso (inclui carcinoma de células em anel de sinete)
• adenocarcinoma misto
HK
B
❤ Classificação de Lauren
Essa classificação para adenocarcinomas gástricos os diferenciam
histologicamente em dois subtipos, intestinal e difuso, e aqueles que não se
encaixam em nenhum, indeterminado.
➺ Intestinal: é um tumor bem diferenciado com formação de estruturas
glandulares, é o mais comum.
• Manifesta-se como lesões expansivas, polipóides e ulceradas na endoscopia,
mas comumente no estômago distal
• Relacionado a:
- Gastrite crônica com atrofia
- Homens > mulheres
- > idade
- Formação de glândulas
- Genético: instabilidade de microssatélite, mutação do gene APC e
inativação de p53 e p16
- Metaplasia intestinal
- Displasia epitelial antecedendo o aparecimento de câncer. Sua
• Disseminação é quase sempre hematogênica para órgãos distantes.
➺ Difuso: é um tumor indiferenciado sem formações glandulares, apresentando
as células em anel de sinete.
• É um tumor infiltrativo manifestando-se na endoscopia com úlceras
infiltrativas ou linite plástica (infiltração difusa do órgão - estômago não
distensível, sem pregas e luz estreitada pela infiltração da parede gástrica pelo
tumor).
• Acomete mais o estômago proximal, é mais familiar (sangue tipo A).
• Relacionado a
- História familiar +
- Sangue tipo A
- Mulheres > homens
- Jovens
- Genética: diminuição da E-caderina e inativação de p53 e p16
• Sua disseminação se faz mais comumente por contiguidade e por metástases
nodais.
➺ Indeterminado: corresponde a 15% dos casos
HK
B
❤ Classificação de Borrmann
Classificação macroscópica para achados endoscópicos
➺ Borrmann I – lesão polipóide ou vegetante bem delimitada
➺ Borrmann II – lesão ulcerada bem delimitada de bordas elevadas
➺ Borrmann III – lesão ulcerada infiltrativa
➺ Borrmann IV – lesão difusamente infiltrativa sem limite entre a lesão e a
mucosa normal
HK
B
❤ Classificação de Siewert
Classifica as lesões neoplásicas da junção esofagogástrica
➺ Tipo 1: localizado no esôfago distal (1 a 5 cm acima da TEG) - tratamento
(esofagectomia subtotal)
➺ Tipo 2: localizado na cárdia (1 cm acima a 2 cm abaixo da TEG) - tratamento
(esofagectomia distal + gastrectomia total)
➺ Tipo 3: localizado no subcárdico (2-5 cm abaixo da TEG) - tratamento
(gastrectomia total)
Obs: Fatores de risco para adenocarcinoma da transição esofagogástrica (TEG)
são DRGE, esôfago de Barrett, fatores moleculares, tabagismo e obesidade.
Diagn�tic�
As bases do diagnóstico são endoscopia + biópsia + citologia.
➺ Indicação de endoscopia:
• Idade > 45 anos
• Dispepsia
• Sinais de alarme: perda ponderal, anemia, sangramento, disfagia, vômitos
recorrentes, massa abdominal palpável, gastrectomia prévia e história familiar
de câncer gástrico).
➺ Sinais radiológicos que sugerem malignidade:
• Lesão em massa com ou sem obstrução luminal
• Úlcera com pregas irregulares ou com fundo irregular
• Irregularidade de mucosa com perda da distensão, pregas alargadas
• Massa polipóide.
HK
B
❤ Exames para estadiamento
➺ US endoscópico: principal exame, identifica T e N
Obs: Apresenta uma visualização do tumor, possibilidade de realizar biópsia,
pode tratar pacientes com obstrução ou sangramento.
➺ TC de abdome e tórax: considerada um bom método para detecção de
metástases à distância (ex.: metástases hepáticas)
➺ RNM
➺ EED com duplo contraste - diagnóstica até 80-90% dos casos
➺ PET-CT (Tomografia por emissão de prótons): usada quando há suspeita de
metástase ou recidiva. 50% dos cânceres gástricos são PET-ávidos
➺ Laparoscopia: é feito em pacientes em que os demais exames de estadiamento
não revelam metástases à distância.
• Seu objetivo é certificar que de fato não existem metástases.
• Avaliam a citologia do líquido peritoneal, avalia se há metástases hepáticas,
avalia se há implantes peritoneais.
➺ Marcadores tumorais: eles não tem valor no estadiamento
• CA 19-9: corrobora com o diagnóstico e evolução terapêutica
• CA 72-4: específico para monitorar tratamento e eventuais recidivas
• CEA:encontra-se elevado em 15-30% dos adenocarcinomas gástricos
HK
B
❤ Estadiamento
➺ T: tumor
➺ N: acometimento linfonodal
➺ M: metástase
HK
B
Tratament�
O único tratamento curativo é o cirúrgico;
• São candidatos a ressecção curativa: todos os pacientes sem metástase e
invasão de estruturas vasculares irressecáveis como aorta, tronco celíaco,
artéria hepática comum proximal ou esplênica proximal.
❤ Gastrectomia
➺ Neoplasias do corpo distal ou antro: gastrectomia distal (subtotal)
➺ Neoplasias proximais, do fundo ou da cárdia: gastrectomia total
❤ Reconstrução pós gastrectomia
➺ Billroth 1: é a mais fisiológica, ela conecta o duodeno ao estômago.
Obs: priorizar esse tipo
HK
B
➺ Billroth 2: é um tipo de reconstrução em que o duodeno é fechado e une-se um
pedaço do jejuno no estômago
Complicação: colangite e gastrite alcalina -> promovendo um refluxo alcalino
agressivo por causa da mistura de conteúdo digestivo com biliar
➺ Y de Roux: consiste em uma anastomose do jejuno conectado diretamente com
o estômago formando um y, para evitar a mistura de conteúdos como provocada
na Billroth 2.
obs: nas gastrectomias totais o jejuno é ligado diretamente ao esôfago.
❤ Ressecção endoscópica (mucosectomia)
➺ Indicação: câncer gástrico precoce, ou seja, uma invasão limitada da parede
gástrica sem evidência de metástase linfonodal; tumor limitado à mucosa,
ausência de invasão linfo vascular; tumor < 2 cm; ausência de ulceração e tumores
bem ou moderadamente diferenciados na avaliação histopatológica.
➺ Desvantagem: pode ser uma ressecção incompleta pelo tamanho do tumor ou
por achar metástases linfonodais não reconhecidas
HK
B
❤ Dissecção linfonodal
• D0: ressecção tumoral - somente o tumor
➺Dissecção linfonodal ou linfadenectomia é obrigatória:
• D1: linfonodos perigástricos
• D2: linfonodos nas grandes artérias do estômago (tronco celíaco, gástrica
esquerda e esplênica)
• D3: linfonodos no ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e mesentério
do delgado
• D4: linfonodos para-aórticos
❤ Quimioterapia
➺ Quimioterapia neoadjuvante (antecede): é indicado para tumores localmente
avançados e para neoplasias da cárdia.
➺ Quimioterapia adjuvante (posterior): é indicado para tumores avançados e
com linfonodos positivos. É para casos em que a cirurgia já foi realizada
❤ Paliativo
Indicado em doenças metastáticas, pode ser por Dilatação endoscópica, Stent e
By-pass cirúrgico
Progn�tic�
HK
B
Linfom� Gástric�
❤ Epidemiologia
➺ Corresponde a 5% das doenças malignas do estômago, sendo o sítio mais
frequente de linfomas do aparelho digestivo.
➺ É mais comum em idosos e no sexo masculino
➺ É mais frequente no antro
❤ Clínica
➺ Apresenta sintomas vagos: dor epigástrica, saciedade precoce e fadiga
➺ Em poucos casos: febre, sudorese noturna e perda de peso
❤ Tipos
• Linfoma difuso de grandes células B: imunodeficiências e H. pylori
• Linfoma MALT (tecido linfóide associado a mucosa): Linfoma B de baixo grau
associado a H. pylori
• Linfoma de Burkitt: vírus Epstein-Barr (jovens, cárdia e corpo)
• Linfoma de células manto
• Linfoma de células foliculares
❤ Abordagem
➺ Diagnóstico: EDA
➺ Estadiamento: realizado através de exames de imagem (TC, RNM e/ou
PET-CT) e US endoscópico
❤ Tratamento
➺ Erradicação do H. pylori
➺ Quimioterapia
➺ Ressecção
GIST: Tumor Estroma� Gastrointestina�
❤ Epidemiologia
• 40-60% dos GIST são encontrados no estômago
• Mais comum > 50 anos
• São derivados das células intestinais de Cajal (célula do marca- passo
intestinal)
• 20% dos casos os pacientes são assintomáticos
❤ Abordagem
• EDA - lesão submucosa, superfície lisa, mas pode ter ulceração
• Biópsia por PAAF na EDA - apresenta o marcador clássico c-kit
HK
B
❤ Complicações
• Hemorragia gastrointestinal
• Dor abdominal
• Obstrução
• Massa palpável em casos avançados
❤ Tratamento
Ressecção cirúrgica completa (R0)
• promove uma sobrevida de 70% nas doenças não metastáticas
• margem negativa de 1 a 2 cm pela congelação intraoperatória
• ressecção em monobloco (se contígua com algum órgão adjacente)
• evitar ruptura tumoral durante a cirurgia
• linfadenectomia não é necessária
• 50% dos pacientes submetidos a cirurgia curativa irão desenvolver metástases
ou recidiva
Tumor Neuroendócrin� Gástric�
Tumor neuroendócrino gástrico ou tumor carcinóide é uma neoplasia rara
proveniente das células enterocromafins gástricas
❤ Epidemiologia
• O estômago é o local menos comum de acometimento de tumores
neuroendócrinos no TGI
• > 60 anos
• Sexo feminino
❤ Tipos
• Tipo 1: mais comum, promove uma gastrite atrófica associada a
hipergastrinemia, geralmente são múltiplos. São pequenos nódulos no corpo
limitados à submucosa e mucosa, geralmente benignos, podendo regredir.
Metástases linfonodais são raras
• Tipo 2: são raros, < 1,5 cm, multifocais no corpo e associado a síndrome
neuroendócrina múltipla (MEN tipo 1) e síndrome de Zollinger Ellison. Pode
apresentar metástases em 30% dos casos
• Tipo 3: é o segundo mais comum, é esporádico, solitário, sem associação com
gastrite atrófica e sem hipergastrinemia. Eles ocorrem em qualquer local do
estômago e as metástases são relacionadas com o tamanho, invasão angiolinfática
e da muscular própria.
HK
B
Referência� Bibliográfica�
"Câncer gástrico"- Sabiston Tratado de Cirurgia, Capítulo 48:
Estômago| Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp,
B. Mark Evers and Kenneth L. Mattox.
https://www.youtube.com/watch?v=sbMetofidok
https://www.youtube.com/watch?v=sbMetofidok