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Nefrolitíase
Gary C. Curhan
A nefrolitíase, ou doença calculosa renal, é uma condição comum, dolorosa e de alto
custo. A cada ano, bilhões de dólares são gastos no manejo da nefrolitíase, e a maior
parte do gasto resulta do tratamento cirúrgico dos cálculos. Embora um cálculo possa
se formar em consequência da cristalização de fatores litogênicos no trato urinário
superior, mais tarde ele pode se deslocar para o ureter e causar cólica renal. Embora a
nefrolitíase raramente seja fatal, os pacientes que tiveram cólica renal relatam que se
trata da pior dor já experimentada. As evidências sobre as quais se baseiam as
recomendações clínicas não são tão firmes quanto o desejado; entretanto, a maioria dos
especialistas concorda com o fato de que a recidiva da maioria dos tipos de cálculos,
se não a sua totalidade, pode ser evitada por meio de cuidadosa avaliação e
recomendações específicas. O tratamento preventivo pode estender-se por toda a vida;
logo, a compreensão profunda dessa condição precisa definir a implementação de
intervenções personalizadas que sejam mais apropriadas e aceitáveis para o paciente.
Existem vários tipos de cálculos renais. É clinicamente importante identificar o tipo
de cálculo, que fornece o prognóstico e possibilita a seleção do esquema preventivo
ideal. Os cálculos de oxalato de cálcio são os mais comuns (cerca de 75%); seguem-se,
por ordem decrescente, os cálculos de fosfato de cálcio (cerca de 15%), ácido úrico
(cerca de 8%), estruvita (cerca de 1%) e cistina (<1%). Muitos cálculos consistem em
uma mistura de tipos de cristais (p. ex., oxalato e fosfato de cálcio) e também contêm
proteína na matriz do cálculo. Raramente, os cálculos são compostos de medicamentos,
como aciclovir, indinavir e triantereno.
Os cálculos infecciosos, quando não tratados de forma adequada, podem ter
consequências devastadoras, levando à doença renal em estágio terminal. Devem-se
fornecer estratégias aos médicos que ensinam para prevenir a recidiva dos cálculos e
sua morbidade associada.
EPIDEMIOLOGIA
A nefrolitíase é uma doença global. Dados sugerem uma prevalência crescente,
provavelmente como resultado da ocidentalização dos hábitos de estilo de vida (p.
ex., mudanças dietéticas, aumento do índice de massa corporal). Os dados do National
Health and Nutrition Examination Survey de 2007 a 2010 indicam que até 19% dos
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homens e 9% das mulheres irão desenvolver pelo menos um cálculo durante a sua vida.
A prevalência é cerca de 50% menor nos indivíduos negros do que nos brancos. A
incidência da nefrolitíase (i.e., a taxa com que indivíduos previamente não afetados
desenvolvem o primeiro cálculo) também varia de acordo com a idade, o sexo e a raça.
Entre homens brancos, a incidência anual máxima é de cerca de 3,5 casos/1.000 aos 40
anos de idade, com declínio para cerca de 2 casos/1.000 aos 70 anos. Entre mulheres
brancas na quarta década de vida, a incidência anual é de cerca de 2,5 casos/1.000,
com declínio para cerca de 1,5/1.000 a partir dos 50 anos. Além dos custos médicos
associados à nefrolitíase, essa condição também apresenta impacto econômico
substancial, visto que os indivíduos acometidos frequentemente estão em uma idade
ativa. Quando um indivíduo desenvolve um cálculo, a prevenção da recidiva é
essencial. As taxas de recidiva publicadas variam de acordo com as definições e os
métodos diagnósticos empregados. Alguns relatos baseiam-se nos eventos sintomáticos,
enquanto outros baseiam-se nos exames de imagem. A maioria dos especialistas
concorda com o fato de que a evidência radiográfica de um segundo cálculo deve ser
considerada como recidiva, mesmo se o cálculo ainda não produzir sintomas.
CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS
A nefrolitíase é um distúrbio sistêmico. Várias condições predispõem à formação de
cálculos, incluindo má absorção gastrintestinal (p. ex., doença de Crohn, cirurgia de
derivação gástrica), hiperparatireoidismo primário, obesidade, diabetes melito tipo II e
acidose tubular renal distal. Diversas outras condições clínicas têm mais tendência a
estar presentes em indivíduos com história de nefrolitíase, incluindo hipertensão
arterial, gota, colelitíase, diminuição da densidade mineral óssea e doença renal
crônica.
Os indivíduos com rim esponja medular (REM), uma condição designada por uma
descrição anatômica, costumam apresentar anormalidades metabólicas, como níveis
mais elevados de cálcio urinário e níveis mais baixos de citrato urinário, e têm mais
tendência a formar cálculos de fosfato de cálcio. Hoje, utiliza-se raramente a urografia
intravenosa, de modo que o diagnóstico de REM tornou-se menos frequente.
Felizmente, o diagnóstico de REM não modifica a avaliação nem as recomendações de
tratamento; portanto, não é essencial na investigação do diagnóstico de nefrolitíase.
Embora a nefrolitíase não provoque diretamente infecções do trato urinário (ITU)
superior, a ocorrência de ITU na presença de cálculo obstrutivo constitui uma
emergência urológica (“pus sob pressão”) e exige intervenção urgente para restabelecer
a drenagem.
PATOGÊNESE
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Na análise dos processos envolvidos na formação de cristais, é conveniente considerar
a urina como uma solução complexa. Um conceito clinicamente útil é a supersaturação
(o ponto a partir do qual a concentração do produto ultrapassa a sua solubilidade).
Entretanto, embora a urina na maioria dos indivíduos esteja supersaturada com um ou
mais tipos de cristais, a presença de inibidores da cristalização impede a formação
contínua de cálculos na maior parte da população. O inibidor de cálculos que contém
cálcio mais importante clinicamente é o citrato urinário. Embora a supersaturação seja
um valor calculado (e não um valor diretamente medido) e não tenha a capacidade de
prever de maneira acurada a formação de cálculos, trata-se de um guia útil, uma vez
que integra os múltiplos fatores medidos em uma coleta de urina de 24 horas.
Estudos recentes modificaram o paradigma relacionado com o local de início da
formação de cálculos. As biópsias renais de indivíduos que formam cálculos revelaram
a presença de fosfato de cálcio no interstício renal. Foi formulada a hipótese de que
esse fosfato de cálcio estende-se até a papila e provoca erosão do epitélio papilar,
onde fornece um local para o depósito de cristais de oxalato de cálcio e de fosfato de
cálcio. A maioria dos cálculos de oxalato de cálcio cresce sobre o fosfato de cálcio na
extremidade da papila renal (placa de Randall). Por conseguinte, o processo de
formação de cálculos pode começar vários anos antes da identificação de um cálculo
clinicamente detectável. Os processos envolvidos na deposição intersticial estão sendo
ativamente pesquisados.
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para a nefrolitíase podem ser classificados em dietéticos, não
dietéticos e urinários. Esses fatores de risco variam de acordo com o tipo de cálculo e
as características clínicas.
Fatores de risco dietéticos Os pacientes que desenvolvem cálculos muitas vezes
modificam a sua dieta; como consequência, os estudos que avaliam retrospectivamente
a dieta podem ser dificultados por viés de memória. Alguns estudos examinaram a
relação entre a dieta e mudanças na composição litogênica da urina, utilizando
frequentemente a supersaturação calculada. Todavia, a composição da urina não
fornece uma previsão perfeita do risco, e nem todos os componentes que modificam o
risco estão incluídos no cálculo da supersaturação. Por esse motivo, as associações
dietéticas foram mais bem investigadas por estudos prospectivos que examinam a
formação efetiva de cálculos como o desfecho. Os fatores dietéticos que estão
associados a um risco aumentado de nefrolitíase incluem proteína animal, oxalato,
sódio, sacarose e frutose. Os fatoresdietéticos associados a redução do risco incluem
cálcio, potássio e fitato.
CÁLCIO O papel do cálcio dietético merece atenção especial. Embora no passado
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Nota
Placa de randall --> matriz dde fosfato
houvesse a suspeita de que o cálcio dietético pudesse aumentar o risco de doença
calculosa, vários estudos observacionais prospectivos e um ensaio clínico controlado
randomizado demonstraram que um maior aporte nutricional de cálcio está relacionado
com um menor risco de formação de cálculos. A redução do risco associada a um
maior aporte de cálcio pode ser devida a uma diminuição da absorção intestinal de
oxalato dietético, resultando em nível urinário mais baixo de oxalato. Uma baixa
ingestão de cálcio está contraindicada, visto que aumenta o risco de formação de
cálculos e pode contribuir para uma menor densidade óssea nos indivíduos que formam
cálculos.
Apesar de sua biodisponibilidade semelhante, o cálcio suplementar pode aumentar o
risco de formação de cálculos. A discrepância entre o risco do cálcio dietético e o
risco dos suplementos de cálcio pode ser devida ao momento apropriado de ingestão de
cálcio suplementar ou a um maior consumo de cálcio total, resultando em excreção
urinária mais alta de cálcio.
OXALATO O oxalato urinário origina-se da produção endógena e da absorção do
oxalato dietético. Em razão de sua biodisponibilidade baixa e muitas vezes variável,
grande parte do oxalato nos alimentos pode não ser prontamente absorvida. Todavia, a
absorção pode ser maior nos indivíduos que formam cálculos. Embora os estudos
observacionais tenham demonstrado que o oxalato dietético é apenas um fator de risco
fraco para a formação de cálculos, o oxalato urinário representa um forte fator de risco
para a formação de cálculos de oxalato de cálcio, e os esforços para evitar uma alta
ingestão de oxalato devem ser, portanto, benéficos.
OUTROS NUTRIENTES Vários outros nutrientes foram estudados e implicados na
formação de cálculos. Uma ingestão mais elevada de proteína animal pode levar à
excreção aumentada de cálcio e ácido úrico, bem como a uma diminuição na excreção
urinária de citrato, que aumentam o risco de formação de cálculos. Uma ingestão maior
de sódio e de sacarose aumenta a excreção de cálcio, independentemente de seu aporte.
Uma ingestão mais alta de potássio diminui a excreção de cálcio, e muitos alimentos
ricos em potássio aumentam a excreção urinária de citrato, em razão de seu conteúdo
alcalino. Outros fatores dietéticos que foram associados de modo inconsistente a um
menor risco de formação de cálculos incluem magnésio e fitato.
Os suplementos de vitamina C estão associados a um risco aumentado de formação
de cálculos de oxalato de cálcio, possivelmente devido aos níveis elevados de oxalato
na urina. Por conseguinte, os indivíduos que formam cálculos de oxalato de cálcio
devem ser aconselhados a evitar o uso de suplementos de vitamina C. Embora
suplementos de vitamina B6 em altas doses possam ser benéficos em pacientes
selecionados com hiperoxalúria primária do tipo 1, o benefício da vitamina B6
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suplementar é incerto em outros pacientes.
LÍQUIDOS E BEBIDAS O risco de formação de cálculos aumenta à medida que o
volume de urina diminui. Quando o débito urinário é inferior a 1 L/dia, o risco de
formação de cálculos aumenta em mais de duas vezes. A ingestão de líquidos constitui
o principal determinante do volume de urina, e a importância da ingestão de líquidos na
prevenção da formação de cálculos foi demonstrada em estudos observacionais e em
um ensaio clínico controlado randomizado. Estudos observacionais constataram que o
café, o chá, a cerveja e o vinho estão associados a um risco reduzido de formação de
cálculos. O consumo de refrigerantes açucarados pode aumentar o risco.
Fatores de risco não dietéticos A idade, a raça, o tamanho corporal e o ambiente
constituem fatores de risco importantes para a nefrolitíase. A incidência de doença
calculosa é maior em homens brancos de meia-idade, porém pode ocorrer formação de
cálculos tanto em lactentes quanto nos idosos. Existe uma variabilidade geográfica, com
maior prevalência observada no sudeste dos Estados Unidos (EUA). O ganho de peso
aumenta o risco de formação de cálculos, e a prevalência crescente da nefrolitíase nos
EUA pode resultar, em parte, da prevalência crescente da obesidade. As influências
ambientais e ocupacionais que podem levar a uma diminuição do volume de urina,
como trabalhar em ambiente quente ou não ter fácil acesso à água ou a um banheiro,
constituem considerações importantes.
Fatores de risco urinários • VOLUME DE URINA Conforme assinalado antes, um
volume de urina menor resulta em concentrações aumentadas de fatores litogênicos e
representa um fator de risco comum e facilmente modificável. Um ensaio clínico
randomizado demonstrou a efetividade de um incremento no aporte de líquidos para
aumentar o volume de urina e reduzir o risco de recidiva de cálculos.
CÁLCIO URINÁRIO Uma excreção mais elevada de cálcio urinário aumenta a
probabilidade de formação de cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio.
Embora o termo hipercalciúria seja bastante empregado, não existe nenhum ponto de
corte amplamente aceito que distinga entre excreção urinária normal e anormal de
cálcio. De fato, a relação entre o cálcio urinário e o risco de formação de cálculos
parece ser contínua; por esse motivo, deve-se evitar o uso de um limiar arbitrário. Os
níveis urinários de cálcio são mais elevados em indivíduos com história de nefrolitíase;
entretanto, os mecanismos envolvidos estão pouco elucidados. Uma absorção
gastrintestinal maior de cálcio constitui um fator contribuinte importante, e outro fator
pode consistir em maior remodelamento ósseo (com consequente redução na densidade
mineral óssea). A perda de cálcio renal primária, com concentrações séricas mais
baixas de cálcio e níveis séricos elevados de paratormônio (PTH) (e nível normal de
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25-hidroxi vitamina D), é rara.
OXALATO URINÁRIO A excreção urinária mais elevada de oxalato aumenta a
probabilidade de formação de cálculos de oxalato de cálcio. Como no caso do cálcio
urinário, nenhuma definição de excreção urinária “anormal” de oxalato está amplamente
aceita. Como a relação entre o oxalato urinário e o risco de formação de cálculos é
contínua, uma dicotomização simples da excreção urinária de oxalato não é útil na
avaliação dos riscos. As duas fontes de oxalato urinário consistem na sua produção
endógena e no aporte dietético. O oxalato dietético é o principal fator contribuinte e
também constitui uma fonte passível de ser modificada. De modo notável, uma ingestão
maior de cálcio dietético diminui a absorção gastrintestinal de oxalato e, portanto,
reduz o oxalato urinário.
CITRATO URINÁRIO O citrato urinário é um inibidor natural dos cálculos que
contêm cálcio; portanto, uma menor excreção de citrato urinário aumenta o risco de
formação de cálculos. A reabsorção do citrato é influenciada pelo pH intracelular das
células tubulares proximais. A acidose metabólica leva a uma redução da excreção de
citrato ao aumentar a reabsorção de citrato filtrado. Todavia, uma proporção notável de
pacientes apresenta níveis urinários mais baixos de citrato por motivos ainda não
esclarecidos.
ÁCIDO ÚRICO URINÁRIO São encontrados níveis urinários mais elevados de ácido
úrico – um fator de risco para a formação de cálculos de ácido úrico – em indivíduos
com consumo excessivo de purinas e condições genéticas raras que levam à
superprodução de ácido úrico. Essa característica não parece estar associada ao risco
deformação de cálculos de oxalato de cálcio.
pH URINÁRIO O pH da urina influencia a solubilidade de alguns tipos de cristais. Os
cálculos de ácido úrico só se formam quando o pH da urina é consistentemente ≤5,5 ou
mais baixo, enquanto os cálculos de fosfato de cálcio têm mais tendência a se formar
quando o pH da urina é de ≥6,5 ou mais. A cistina é mais solúvel em pH urinário mais
elevado. Os cálculos de oxalato de cálcio não são influenciados pelo pH urinário.
Fatores de risco genéticos O risco de nefrolitíase é mais de duas vezes maior em
indivíduos com história familiar de doença calculosa. Essa associação deve-se,
provavelmente, a uma combinação de predisposição genética e exposições ambientais
semelhantes. Embora vários dos distúrbios monogênicos causem nefrolitíase, os fatores
genéticos contribuintes para formas comuns de doença calculosa ainda não foram
determinados.
Os dois distúrbios monogênicos raros mais comuns e bem caracterizados que levam
à formação de cálculos são a hiperoxalúria primária e a cistinúria. A hiperoxalúria
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primária é um distúrbio autossômico recessivo que causa uma produção endógena
excessiva de oxalato pelo fígado, com consequente formação de cálculos de oxalato de
cálcio e depósito de cristais nos órgãos. O depósito intraparenquimatoso de oxalato de
cálcio no rim pode, às vezes, levar à insuficiência renal. A cistinúria é um distúrbio
autossômico recessivo que causa reabsorção anormal de aminoácidos dibásicos
filtrados. A excreção urinária excessiva de cistina, que é pouco solúvel, leva à
formação de cálculos de cistina. Os cálculos de cistina são visíveis em radiografias
simples e, com frequência, manifestam-se como cálculos coraliformes ou múltiplos
cálculos bilaterais. Episódios repetidos de obstrução e instrumentação podem causar
comprometimento renal crônico.
ABORDAGEM AO PACIENTE:
Nefrolitíase
No momento, não existem diretrizes baseadas em evidências e amplamente aceitas
para a avaliação e o tratamento da nefrolitíase. Entretanto, há abordagens
padronizadas para pacientes com apresentações agudas e crônicas, as quais podem
orientar razoavelmente a avaliação clínica.
Em geral, é necessário um período de várias semanas a meses (e, com
frequência, muito mais tempo) para que um cálculo renal cresça e alcance um
tamanho clinicamente detectável. Embora a passagem de um cálculo seja um evento
dramático, a formação e o crescimento de cálculos caracterizam-se por serem
clinicamente silenciosos. Assim, um cálculo pode permanecer assintomático no rim
durante anos ou até mesmo décadas antes do aparecimento de sinais (p. ex.,
hematúria) ou sintomas (p. ex., dor). Por conseguinte, é importante lembrar que o
início dos sintomas, geralmente atribuível ao deslocamento de um cálculo no ureter,
não fornece dados sobre o momento em que ocorreu efetivamente a formação do
cálculo. Os fatores que levam ao deslocamento dos cálculos não são conhecidos.
Apresentação clínica e diagnóstico diferencial São observadas duas
apresentações comuns nos indivíduos com episódio agudo de cálculos: cólica renal
e hematúria macroscópica indolor. A cólica renal é um termo impróprio, visto que
em geral a dor não desaparece por completo; na verdade, ela varia na sua
intensidade. Quando um cálculo se desloca pelo ureter, o desconforto costuma
começar com o aparecimento súbito de dor unilateral no flanco. A intensidade da
dor pode aumentar rapidamente, e não existem fatores que produzam alívio. Essa
dor, que muitas vezes é acompanhada de náusea e, em certas ocasiões, vômitos,
pode irradiar-se, dependendo da localização do cálculo. Quando o cálculo se aloja
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na parte superior do ureter, a dor pode irradiar-se anteriormente; se o cálculo
estiver na parte inferior do ureter, a dor pode irradiar-se para o testículo ipsilateral
dos homens ou para o lábio ipsilateral nas mulheres. Às vezes, um paciente pode
apresentar hematúria macroscópica sem dor.
Outros diagnósticos podem ser confundidos com cólica renal aguda. Se o cálculo
estiver alojado na junção ureteropélvica direita, os sintomas podem simular os da
colecistite aguda. Se o cálculo bloquear o ureter ao cruzar a abertura superior
direita da pelve, os sintomas podem simular a apendicite aguda, enquanto o
bloqueio na borda superior esquerda da pelve pode ser confundido com
diverticulite aguda. Quando o cálculo se aloja no ureter, na junção ureterovesical, o
paciente pode apresentar urgência urinária e polaciúria. Nas mulheres, esses
últimos sintomas podem levar a um diagnóstico incorreto de cistite bacteriana; a
urina irá conter hemácias e leucócitos, porém a sua cultura será negativa. Um
cálculo que causa obstrução com infecção proximal pode se manifestar como
pielonefrite aguda. A ITU na presença de obstrução ureteral é uma emergência
médica que exige restabelecimento imediato da drenagem por meio de um stent
ureteral ou tubo de nefrostomia percutânea. Outras condições a considerar no
diagnóstico diferencial incluem dor muscular ou esquelética, herpes-zóster, úlcera
duodenal, aneurisma da aorta abdominal, condições ginecológicas, estenose ureteral
e obstrução ureteral por materiais diferentes, como coágulo sanguíneo ou papila
descamada. Os processos extraluminais podem levar à compressão e obstrução
ureterais; todavia, em função de seu início gradual, essas condições em geral não se
manifestam com cólica renal.
Diagnóstico e intervenção Os achados da bioquímica do soro costumam ser
normais, porém a contagem de leucócitos pode estar elevada. O exame do
sedimento urinário em geral revela a presença de hemácias e leucócitos e, em certas
ocasiões, cristais (Figura 342.1). A ausência de hematúria não descarta a
possibilidade de cálculo, sobretudo quando o fluxo urinário está totalmente
obstruído por um cálculo.
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FIGURA 342.1 Sedimento urinário de paciente com cálculos de oxalato de
cálcio (à esquerda) e de um paciente com cálculos de cistina (à direita) . Os
cristais de oxalato de cálcio di-hidratados têm formato bipiramidal, enquanto os
cristais de cistina são hexagonais. (Painel da esquerda cortesia do Dr. John
Lieske, Mayo Clinic.)
O diagnóstico costuma ser estabelecido com base na anamnese, no exame físico
e no exame de urina. Logo, pode não ser necessário aguardar uma confirmação
radiográfica para tratar os sintomas. O diagnóstico é confirmado por um exame de
imagem apropriado – de preferência TC helicoidal, que é altamente sensível,
possibilita a visualização de cálculos de ácido úrico (tradicionalmente
considerados “radiotransparentes”) e capaz de evitar o uso de radiocontraste
(Figura 342.2). A TC helicoidal detecta cálculos pequenos, de apenas 1 mm, que
podem passar despercebidos por outras modalidades de imagem. A TC helicoidal
costuma revelar a presença de cálculo ureteral ou evidência de passagem recente (p.
ex., retenção perinéfrica ou hidronefrose), enquanto uma radiografia simples de
abdome (rim/ureter/bexiga) pode não detectar a presença de cálculo no ureter ou no
rim, mesmo se for radiopaco, e não fornece informações sobre uma possível
obstrução. A ultrassonografia do abdome oferece a vantagem de evitar a radiação e
fornece informações sobre a presença de hidronefrose, porém não é tão sensível
quanto a TC e proporciona apenas uma imagem dos rins e, possivelmente, do
segmento proximal do ureter; por conseguinte, a maioria dos cálculos ureterais não
é detectada pela ultrassonografia.isabe
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FIGURA 342.2 Imagem de TC coronal sem contraste de um paciente que
apresentou cólica renal do lado esquerdo. Um cálculo que causou obstrução
encontra-se na parte distal do ureter esquerdo, em nível de S1, e mede 10 mm em
sua dimensão máxima. Há hidroureteronefrose esquerda grave e retenção de gordura
perinéfrica esquerda associada. Além disso, existe um cálculo renal não-obstrutivo
à esquerda de 6 mm na região interpolar. (Cortesia do Dr. Stuart Silverman,
Brigham and Women’s Hospital.)
Muitos pacientes que apresentam o seu primeiro episódio de cólica procuram
assistência médica de emergência. Ensaios clínicos randomizados demonstraram
que os anti-inflamatórios não esteroides (como o cetorolaco) administrados por via
parenteral são tão efetivos quanto os opioides no alívio dos sintomas e apresentam
menos efeitos colaterais. A administração de líquido em excesso não demonstrou
ser benéfica; portanto, a meta deve ser manter a euvolemia. Se a dor for
adequadamente controlada, e o paciente for capaz de ingerir líquidos por via oral,
pode-se evitar a hospitalização. O uso de um bloqueador alfa pode aumentar a taxa
de passagem espontânea do cálculo.
A intervenção urológica deve ser adiada, a não ser que existam evidências de
ITU, baixa probabilidade de passagem espontânea do cálculo (p. ex., cálculo de ≥6
mm ou presença de anormalidade anatômica) ou dor refratária. Pode-se colocar um
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stent ureteral por meio de cistoscópio, porém esse procedimento exige anestesia
geral, e o stent pode ser bastante desconfortável, podendo provocar hematúria
macroscópica e aumentar o risco de ITU.
Se for indicada alguma intervenção, a seleção da intervenção mais apropriada é
determinada pelo tamanho, localização e composição do cálculo; pela anatomia do
trato urinário; e pela experiência do urologista. A litotripsia extracorpórea por
ondas de choque, que é a opção menos invasiva, utiliza ondas de choque geradas
fora do corpo para fragmentar o cálculo. Uma abordagem endourológica pode
remover um cálculo por extração por cesto ou fragmentação a laser. Para os grandes
cálculos no trato superior, a nefrostolitotomia percutânea tem maior probabilidade
de eliminar os cálculos do paciente. Os avanços nas abordagens e instrumentos
urológicos quase eliminaram a necessidade de procedimentos cirúrgicos abertos,
como a ureterolitotomia ou pielolitotomia.
Avaliação para prevenção de cálculos Mais da metade dos indivíduos que
apresentam cálculos pela primeira vez sofre recidiva dentro de 10 anos. Indica-se
uma avaliação cuidadosa para identificar os fatores predisponentes, os quais podem
ser então modificados para reduzir o risco de formação de novos cálculos. É
apropriado proceder a uma avaliação mesmo após o primeiro cálculo, visto que as
recidivas são comuns e habitualmente passíveis de prevenção com modificações no
estilo de vida ou outros tratamentos de baixo custo.
Anamnese Uma anamnese detalhada, obtida do paciente e a partir de uma revisão
detalhada dos registros médicos, deve incluir o número e a frequência de episódios
(devendo-se distinguir a passagem de cálculos da formação de cálculos) e exames
de imagem, intervenções, avaliações e tratamentos anteriores. A pesquisa da
história médica do paciente deve incluir ITU, cirurgia bariátrica, gota, hipertensão
arterial e diabetes melito. Uma história familiar de doença calculosa pode revelar
uma predisposição genética. É essencial obter uma lista completa dos medicamentos
atuais adquiridos com prescrição e de venda médica livre, bem como dos
suplementos vitamínicos e minerais. A revisão dos sistemas deve concentrar-se na
identificação de possíveis fatores etiológicos relacionados com um baixo volume de
urina (p. ex., perdas insensíveis excessivas; baixa ingestão de líquidos) e má
absorção gastrintestinal, bem como averiguar a frequência de micção do paciente
durante o dia e a noite.
Numerosas evidências convincentes demonstraram o papel importante da dieta
na doença calculosa. Portanto, a história dietética deve incluir informações sobre
hábitos dietéticos usuais (refeições e lanches), aporte de cálcio, consumo de
alimentos ricos em oxalato (espinafre, ruibarbo, batatas) e ingestão de líquidos
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(incluindo bebidas específicas geralmente consumidas).
Exame físico O exame físico deve avaliar o peso, a pressão arterial, a presença de
hipersensibilidade no ângulo costovertebral e a ocorrência de edema nos membros
inferiores, bem como sinais de outras condições sistêmicas, como
hiperparatireoidismo primário e gota.
Avaliação laboratorial Caso não tenham sido recentemente obtidos, devem-se
determinar os seguintes níveis séricos: eletrólitos (para detectar a presença de
hipopotassemia ou acidose tubular renal), creatinina, cálcio e ácido úrico. O nível
de PTH deve ser medido, quando indicado, na presença de concentrações séricas e
urinárias normais altas ou elevadas de cálcio. Com frequência, a 25-hidroxi
vitamina D é determinada junto com o PTH para pesquisar o possível papel de uma
elevação secundária dos níveis de PTH na presença de deficiência de vitamina D.
O exame de urina, incluindo o exame do sedimento, pode fornecer informações
úteis. Nos indivíduos com cálculos renais residuais assintomáticos, observa-se com
frequência a presença de hemácias e leucócitos na urina. Se houver preocupação
quanto à possibilidade de infecção, deve-se realizar uma cultura de urina. O
sedimento também pode revelar cristais (Fig. 342.1), que podem ajudar a identificar
o tipo de cálculo e também fornecer informações sobre o prognóstico, visto que a
cristalúria constitui um forte fator de risco para a formação de novos cálculos.
Os resultados das coletas de urina de 24 horas servem de base para as
recomendações terapêuticas. As recomendações quanto à necessidade de
modificação do estilo de vida devem ser adiadas até que a coleta de urina esteja
completa. Como avaliação basal, o paciente deve coletar pelo menos duas amostras
de urina de 24 horas enquanto consome a sua dieta usual e volume habitual de
líquidos. Os seguintes fatores devem ser determinados: volume total, cálcio,
oxalato, citrato, ácido úrico, sódio, potássio, fósforo, pH e creatinina. Quando
disponível, o cálculo da supersaturação também fornece informações. Há uma
variabilidade substancial de um dia para outro na excreção de muitos fatores
relevantes na urina de 24 horas; portanto, é importante obter os valores de duas
coletas antes de tomar qualquer decisão quanto a mudanças a longo prazo no estilo
de vida do paciente ou no uso de medicamentos. A interpretação dos resultados
obtidos na urina de 24 horas deve levar em consideração que essas coletas
costumam ser realizadas no fim de semana, quando o paciente está em casa, e os
hábitos de um indivíduo podem diferir acentuadamente (de modo benéfico ou
prejudicial) no trabalho ou fora de casa. Não se recomenda a realização de testes
especializados, como carga ou restrição de cálcio, visto que os resultados não
influenciam as recomendações clínicas.
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A análise da composição dos cálculos é essencial se houver disponibilidade de
um cálculo ou fragmentos; os pacientes devem ser incentivados a recuperar os
cálculos eliminados. O tipo de cálculo não pode ser determinado com certeza a
partir dos resultados obtidos na urina de 24 horas.
Exames de imagem O exame complementar de referência é a TC helicoidal sem
contraste. Se não foi realizadadurante um episódio agudo, a TC deve ser
considerada para estabelecer definitivamente o número basal de cálculos. Um
exame de imagem não ideal pode não detectar um cálculo residual que, se for
eliminado mais tarde, pode ser confundido com um novo cálculo. Nesse caso, o
esquema clínico preventivo pode ser desnecessariamente modificado em
consequência de um cálculo preexistente.
As recomendações para exame de imagem de acompanhamento devem ser
individualizadas. Embora a TC forneça as melhores informações, a dose de
radiação é substancialmente mais alta do que a de outras modalidades; por
conseguinte, a TC só deve ser realizada se os resultados levarem a uma mudança
nas recomendações clínicas. Embora sejam menos sensíveis, a ultrassonografia
renal ou a radiografia simples de abdome costumam ser realizadas para reduzir ao
máximo a exposição à radiação, tendo em mente suas limitações.
Prevenção da formação de novos cálculos As recomendações para a prevenção da
formação de cálculos dependem do tipo de cálculo e dos resultados da avaliação
metabólica. Uma vez descartadas as causas secundárias remediáveis da formação
de cálculos (p. ex., hiperparatireoidismo primário), o foco deve ser direcionado
para a modificação da composição da urina, a fim de reduzir o risco de formação de
novos cálculos. Os constituintes urinários são variáveis contínuas, e o risco
associado é contínuo; dessa forma, não existe nenhum limiar definitivo. A
dicotomização em “normal” e “anormal” pode ser enganosa e deve ser evitada.
Para todos os tipos de cálculos, a urina constantemente diluída diminui a
probabilidade de cristais. O volume de urina deve ser de pelo menos 2 L/dia.
Devido a diferenças nas perdas insensíveis e no aporte de líquidos de fontes
alimentares, a ingestão total de líquido necessária irá variar de indivíduo para
indivíduo. Em vez de especificar a quantidade de líquidos ingerida, é mais útil
orientar os pacientes sobre a quantidade adicional que eles precisam ingerir tendo
em vista o seu volume de urina de 24 horas. Por exemplo, se o volume urinário
diário for de 1,5 L, o paciente deve ser orientado a ingerir pelo menos uma
quantidade adicional de 0,5 L por dia para aumentar o volume urinário até o valor
desejado de 2 L/dia.
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RECOMENDAÇÕES PARA TIPOS DE CÁLCULOS ESPECÍFICOS
Oxalato de cálcio Os fatores de risco para cálculos de oxalato de cálcio incluem
níveis mais elevados de cálcio e oxalato na urina e níveis menores de citrato na urina.
Esse tipo de cálculo não é sensível ao pH dentro da faixa fisiológica.
Os indivíduos com excreção urinária mais elevada de cálcio tendem a absorver uma
porcentagem maior do cálcio ingerido. Entretanto, a restrição dietética de cálcio não é
benéfica e, na verdade, tende a ser prejudicial (ver “Fatores de Risco Dietéticos”,
anteriormente). Em um ensaio clínico randomizado de homens com cálcio urinário
elevado e cálculos recorrentes de oxalato de cálcio, uma dieta contendo 1.200 mg de
cálcio e uma baixa ingestão de sódio e de proteína animal reduziram de forma
significativa a formação subsequente de cálculos em comparação com uma dieta pobre
em cálcio (400 mg/dia). Deve-se evitar um aporte excessivo de cálcio (>1.200 mg/dia).
Um diurético tiazídico, em doses acima daquelas usadas para o tratamento da
hipertensão arterial, pode diminuir substancialmente a excreção urinária de cálcio.
Vários ensaios clínicos controlados e randomizados demonstraram que os diuréticos
tiazídicos podem reduzir a recidiva dos cálculos de oxalato de cálcio em cerca de
50%. Quando se prescreve um diurético tiazídico, é fundamental restringir o sódio da
dieta, a fim de obter a redução desejada na excreção urinária de cálcio. Embora os
bisfosfonatos possam reduzir a excreção urinária de cálcio em alguns indivíduos, não
existem dados sobre a capacidade dessa classe de fármacos de reduzir a formação de
cálculos; por conseguinte, no momento atual, não se pode recomendar o uso de
bisfosfonatos exclusivamente para a prevenção de cálculos.
Por sua vez, uma redução do oxalato urinário irá reduzir a supersaturação de oxalato
de cálcio. Em pacientes com a forma comum de nefrolitíase, a única estratégia
conhecida que reduz a produção endógena de oxalato consiste em evitar suplementos de
vitamina C em altas doses.
O oxalato é um produto metabólico final; portanto, qualquer oxalato dietético que
seja absorvido será excretado na urina. A redução da absorção do oxalato exógeno
envolve duas abordagens. Em primeiro lugar, é prudente evitar o consumo de alimentos
que contenham altas quantidades de oxalato, como espinafre, ruibarbo e batatas.
Entretanto, não foi demonstrado que a restrição extrema de oxalato possa reduzir a
recidiva de cálculos, e ela pode ser prejudicial para a saúde global, tendo em vista
outros benefícios de muitos alimentos para a saúde, que são erroneamente considerados
como alimentos ricos em oxalato. Há controvérsias sobre a medida clinicamente mais
relevante do conteúdo de oxalato dos alimentos (p. ex., biodisponibilidade). De modo
notável, a absorção de oxalato é reduzida por uma ingestão maior de cálcio; como
consequência, os indivíduos com nível urinário de oxalato mais alto do que o desejado
devem ser aconselhados a consumir quantidades adequadas de cálcio. A absorção de
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oxalato pode ser influenciada pela microbiota intestinal, dependendo da presença de
bactérias que degradam o oxalato. Entretanto, no momento atual, não existe nenhuma
terapia disponível para alterar a microbiota que possa afetar de modo benéfico a
excreção urinária de oxalato a longo prazo.
O citrato é um inibidor natural dos cálculos de oxalato de cálcio e de fosfato de
cálcio. Um maior consumo de alimentos ricos em álcalis (i.e., frutas e vegetais) pode
aumentar o citrato urinário. Para pacientes com nível urinário mais baixo de citrato, nos
quais a modificação da dieta não aumenta adequadamente o citrato urinário, a adição de
álcali suplementar (em geral, citrato de potássio) irá levar a um aumento na excreção
urinária de citrato. Os sais de sódio, como o bicarbonato de sódio, embora sejam
capazes de elevar o citrato urinário, geralmente devem ser evitados em razão dos
efeitos adversos do sódio sobre a excreção urinária de cálcio.
Relatos anteriores sugeriram que os níveis mais elevados de ácido úrico na urina
podem aumentar o risco de cálculos de oxalato de cálcio; no entanto, estudos mais
recentes não sustentam tal associação. Todavia, o alopurinol reduziu a recidiva de
cálculos em um ensaio clínico randomizado em pacientes com cálculos de oxalato de
cálcio e níveis urinários elevados de ácido úrico. A falta de associação entre o nível
urinário de ácido úrico e os cálculos de oxalato de cálcio sugere um mecanismo
diferente subjacente ao efeito benéfico observado do alopurinol.
Outras modificações dietéticas podem ser benéficas na redução da recidiva dos
cálculos. A restrição de proteína animal sem incluir produtos derivados do leite (p. ex.,
carne, frango, frutos do mar) constitui uma abordagem razoável que pode resultar em
maior excreção de citrato e menor excreção de cálcio. Além disso, a redução da
ingestão de sódio para <2,5 g/dia pode diminuir a excreção urinária de cálcio. A
ingestão de sacarose e frutose deve ser reduzida ao máximo.
Para uma adesão a um padrão dietético que seja mais viável para os pacientes, em
vez de manipular nutrientes individuais, a dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension) fornece uma opção apropriada e facilmente disponível. Os ensaios
clínicos randomizados demonstraram de modo conclusivo que a dieta DASH reduz a
pressão arterial. Atualmente, dispõe-se apenas de dados de estudos observacionais,
porém eles demonstram uma forte associação inversa e consistente entre a dieta DASH
e o risco de formação de cálculos.
Fosfatode cálcio Os cálculos de fosfato de cálcio compartilham fatores de risco com
os cálculos de oxalato de cálcio, incluindo concentrações urinárias mais elevadas de
cálcio e menores concentrações urinárias de citrato, porém outros fatores merecem
atenção. Os níveis urinários mais elevados de fosfato e um pH urinário mais alto (em
geral ≥6,5) estão associados a uma probabilidade maior de formação de cálculos de
fosfato de cálcio. Os cálculos de fosfato de cálcio são mais comuns em pacientes com
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acidose tubular distal e hiperparatireoidismo primário.
Não existem ensaios clínicos randomizados para orientar as recomendações
preventivas para indivíduos que formam cálculos de fosfato de cálcio, de modo que as
intervenções devem concentrar-se na modificação dos fatores de risco reconhecidos.
Podem ser usados diuréticos tiazídicos (com restrição de sódio) para reduzir o cálcio
urinário, conforme descrito antes para os cálculos de oxalato de cálcio. Em pacientes
com baixos níveis urinários de citrato, podem ser usados suplementos de álcali (p. ex.,
citrato de potássio) para aumentar essas concentrações. Todavia, o pH urinário desses
pacientes deve ser cuidadosamente monitorado, visto que o álcali suplementar pode
elevar o pH da urina, aumentando potencialmente o risco de formação de cálculos. A
redução do fosfato dietético pode ser benéfica ao diminuir a excreção urinária de
fosfato.
Ácido úrico Os dois principais fatores de risco para a formação de cálculos de ácido
úrico consistem em pH da urina persistentemente baixo e maior excreção de ácido
úrico. O pH urinário constitui a influência predominante na solubilidade do ácido
úrico; por conseguinte, a base da prevenção da formação de cálculos de ácido úrico
consiste em aumentar o pH da urina. Enquanto a acidificação da urina não é facilmente
obtida, pode-se alcalinizar prontamente a urina aumentando a ingestão de alimentos
ricos em álcali (p. ex., frutas e vegetais) e reduzindo a ingestão de alimentos que
produzem ácido (p. ex., carne). Quando necessário, pode-se usar uma suplementação
com sais de bicarbonato ou de citrato (de preferência, citrato de potássio) para
alcançar o valor recomendado de pH de 6 a 7 durante o dia e a noite.
A excreção de ácido úrico na urina é determinada pela sua produção. O ácido úrico
é o produto final do metabolismo das purinas; portanto, uma redução no consumo de
alimentos que contêm purinas pode diminuir a excreção urinária de ácido úrico.
Convém ressaltar que o nível sérico de ácido úrico depende da excreção fracional de
ácido úrico e, portanto, não fornece informações sobre a excreção urinária de ácido
úrico. Por exemplo, um indivíduo com alta produção de ácido úrico e excreção
fracional concomitantemente elevada de ácido úrico irá apresentar uma excreção
urinária elevada de ácido úrico, com nível sérico normal (ou até mesmo baixo) de
ácido úrico. Se a alcalinização da urina por si só não for bem-sucedida, ou se as
modificações da dieta não reduzirem o suficiente o ácido úrico da urina, o uso de um
inibidor da xantina oxidase, como alopurinol ou febuxostate, pode reduzir a excreção
urinária de ácido úrico em 40 a 50%.
Cistina A excreção de cistina não é facilmente modificada. A restrição prolongada da
cistina dietética não é possível e tem pouca probabilidade de ser bem-sucedida; por
conseguinte, o enfoque para a prevenção dos cálculos de cistina consiste em aumentar
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sua solubilidade. Essa meta pode ser alcançada com o uso de medicamentos que se
ligam de modo covalente à cistina (tiopronina e penicilamina) ou um medicamento
capaz de elevar o pH da urina. A tiopronina é o fármaco de escolha, em virtude de seu
melhor perfil de efeitos adversos. O agente alcalinizante preferido é o citrato de
potássio, visto que os sais de sódio podem aumentar a excreção de cistina. À
semelhança de todos os tipos de cálculos, e particularmente em pacientes com
cistinúria, a manutenção de um alto volume de urina constitui um componente essencial
do esquema de prevenção.
Estruvita Os cálculos de estruvita, também conhecidos como cálculos de infecção ou
cálculos de fosfato triplo, formam-se apenas quando o trato urinário superior é
infectado por bactérias produtoras de urease, como Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae ou espécies de Providencia. A urease produzida por essas bactérias
hidrolisa a ureia e pode elevar o pH da urina para um nível suprafisiológico (>8,0). Os
cálculos de estruvita podem crescer rapidamente e preencher a pelve renal (cálculos
coraliformes).
Os cálculos de estruvita exigem remoção completa por um urologista. Pode-se
evitar a formação de novos cálculos pela prevenção de ITU. Em pacientes com ITU
superior recorrente (p. ex., alguns indivíduos com drenagem urinária cirurgicamente
alterada ou lesão da medula espinal), pode-se considerar o uso do inibidor da urease, o
ácido aceto-hidroxâmico; todavia, esse agente deve ser utilizado com cautela, devido
aos efeitos colaterais potenciais.
ACOMPANHAMENTO EM LONGO PRAZO
Em geral, os esquemas preventivos antes descritos não curam o processo
fisiopatológico subjacente. Portanto, costuma ser necessário que o paciente siga essas
recomendações durante toda a vida, e é fundamental individualizar tais recomendações
de modo que sejam aceitáveis para o paciente. Como a memória de um episódio agudo
de cálculo apaga-se com o tempo, e os pacientes frequentemente retornam a seus
antigos hábitos (p. ex., ingestão insuficiente de líquidos), o acompanhamento a longo
prazo é importante para assegurar que o esquema preventivo seja implementado e possa
resultar na redução desejada do risco de formação de novos cálculos.
Os exames de imagem de acompanhamento devem ser planejados com cuidado.
Muitos pacientes com episódios recorrentes de cólica renal que procuram a emergência
são frequentemente submetidos a exames repetidos de TC. Embora a TC possa fornecer
a melhor informação, a dose de radiação é substancialmente mais alta do que a da
radiografia simples de abdome. Os cálculos pequenos podem passar despercebidos na
radiografia de abdome, e a ultrassonografia tem uma capacidade limitada de determinar
o tamanho e o número de cálculos. A redução ao máximo da exposição à radiação deve
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ser uma das metas no plano de acompanhamento a longo prazo e precisa ser ponderada
em relação à obtenção de informações diagnósticas.