Resumo sobre a doença da membrana Hialina

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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM
RAFAELA ARAÚJO FREITAS
2020.04.07507-1
SUELEN PEREIRA
2020.02.56410-5
YAN BELLARMINO
MATRÍCULA
THAMIRES ANDRADE 
2020.03.48207-2
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA EM RECÉM NATOS
Aplicado aos cuidados de Enfermagem
RIO DE JANEIRO
2022
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO	3
A DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA EM RECÉM NATOS	4
FISIOPATOLOGIA	6
TRATAMENTO E FARMACOLOGIA	8
Corticoterapia Materna:	8
Tratamento	8
Suporte Respiratório	8
Surfactante exógeno	8
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM	10
Boletim de Silverman-Andersen e sua aplicação na prática pediátrica	11
CONCLUSÃO	13
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS	14
	
INTRODUÇÃO
A prematuridade é a principal causa de morte infantil no âmbito global. Em 2018 a Organização Mundial de Saúde declarou que o Brasil está entre os 10 países com maior número de mortes em razão de nascimentos prematuros, com menos de 32 semanas gestacionais (Brasil, 2018).
De acordo com a Secretaria de Saúde do Rio de Janeiro somente no ano de 2020 dos 199.060 mil nascidos vivos do estado 11,2% foram prematuros (Brasil, 2021). O organismo do bebê não é preparado para viver antes das 40 semanas de gestação fora do útero pois não está totalmente gerado, contudo algumas complicações gestacionais podem fazer com que haja a necessidade de acelerar o parto. Uma complicação comum na sobrevida do recém nato prematuro é Doença da Membrana Hialina em consequência do tempo inadequado da gestação o que ocasiona nível baixo de surfactante pulmonar. 
Diante do exposto o presente trabalho tem como foco principal analisar a prevalência da Doença da Membrana Hialina (DMH) em bebês prematuros identificando seus aspectos patológicos e cuidados que podem ser abordados desde pré-natal como prevenção até o puerpério, com foco na assistência de enfermagem.
O presente estudo justifica-se na importância da assistência de enfermagem prestada ao neonato com DMH e à família, bem como entender as principais condutas do enfermeiro neste âmbito.
A DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA EM RECÉM NATOS
A Doença da Membrana Hialina (DMH) ou Síndrome da Angustia Respiratória em Recém Nascido (SARN) como também é conhecida é um distúrbio respiratório grave que acomete normalmente recém nascidos de gestação prematura, cerca de 50% dos óbitos que ocorrem no período neonatal estão relacionados à distúrbios respiratórios, sendo a SARN participando de 80% à 90% dos casos. (CONSOLO, PALHARES, DURVAL e CONSOLO, 2022).
 Tal disfunção respiratória ocorre em consequência dos pulmões do RN ainda serem prematuros. Visto que antes do período da 20ª à 24ª semana de gestação as células de peneumócitos tipo II ainda não foram formadas levando em consideração que são as células responsáveis pela produção de líquido surfactante, e apenas a partir da 27ª semana gestacional que ocorre a maturação do sistema surfactante. Este liquido é responsável por reduzir a tensão superficial dos alvéolos em cada expiração, com sua falta ou quantidade inadequada pode levar à Atelectasia que é o colapso em cada expiração, conhecido por colabamento pulmonar.
Os sinais e sintomas começam a aparecer de forma branda logo nas primeiras horas de vida extrauterina, porém podem progredir para grave intensidade, esses incluem dificuldade respiratória, taquipneia, cianose, gemidos respiratórios ou estridores, retração esternal, batimento de aleta nasal, edemas nas extremidades além de hipoxemia que se dá pela baixa de SaO2 (FIOCRUZ, 2016)
São ainda considerados fatores de risco para SARN a prematuridade como supracitada, além de diabete materna, sexo masculino, histórico de SARN em irmãos, má formação torácica como hérnia diafragmática, cesárea eletiva, anoxia/asfixia neonatal, trabalho de parto prolongado,e demora no clampeamento umbilical(PAGOTTO, 2020).
De acordo com o protocolo de Síndrome do Desconforto Respiratório em Neonatologia do estado de Ceará (2020) “O diagnóstico radiológico de Síndrome do Desconforto Respiratório se dá através de uma radiografia, que demonstra geralmente um tórax pouco expandido, com infiltração reticulo granular difuso (com aspecto de “vidro moído”), associado à presença de broncogramas aéreos. Esse padrão radiográfico resulta da existência de áreas de atelectasia alveolar associadas ao represamento de ar em vias aéreas distais. O padrão intersticial difuso deve-se à presença de edema de caráter inflamatório, típico da doença em questão.” 
Em segmento do exposto acima deve ser avaliado em conjunto os achados em todo o pré-natal, história materna, manifestações clínicas e exames de gasometria arterial, pois sem medidas imediatas o distúrbio pode evoluir para complicações como pneumotórax, pneumomediastino, retinopatia da prematuridade, hemorragia cerebral intraventricular entre outras. (PAGOTTO, 2020).
FISIOPATOLOGIA
O surfactante é o principal agente da DMH, isso porque ele é uma substância composta por uma mistura de fosfolipídios e lipoproteínas, secretado por pneumócitos tipo II, que tem como propriedade diminuir a tensão superficial do alvéolo pulmonar e evitar o colabamento dos mesmos no momento da expiração. Com isso, a baixa produção do surfactante é o que causa a Doença da Membrana Hialina, ou Síndrome da Angústia Respiratória.
Com a deficiência de surfactantes, é necessária maior pressão para abrir os alvéolos. Sem pressão adequada das vias respiratórias, os pulmões apresentam atelectasia difusa, desencadeando inflamação e edema pulmonar. Como o sangue que passa pelas áreas com atelectasia não é oxigenado (forma-se uma derivação intrapulmonar da direita para a esquerda), o recém-nascido torna-se hipoxêmico; e como há diminuição da complacência pulmonar, acontece o aumento do esforço respiratório. (BALEST,2021)
Essa pressão feita pelas paredes do alvéolo é caracterizada como tensão superficial, que é a atração das moléculas da camada líquida que reveste o alvéolo; e pelo mesmo possuir um formato circular, isso tende a atelectasia, que é a termologia que representa o colapso do tecido pulmonar com perda de volume. Dependendo da idade gestacional o bebê tem mais ou menos atelectasias, e a intensidade do desconforto respiratório vai depender da quantidade de atelectasias.
A atelectasia leva ao distúrbio V/Q, onde ocorre um desbalanço entre a perfusão e a ventilação pulmonar, ou seja, existem áreas perfundidas, mas não ventiladas como na pneumonia, ou então existem áreas ventiladas, mas não perfundidas como na embolia pulmonar. Esse distúrbio provoca o efeito shunt, que é quando essa relação entre ventilação e perfusão está desequilibrada e a perfusão excede a ventilação, causando hipoxemia (baixo conteúdo e pressão de oxigênio no sangue). Quando o desequilíbrio tem taxas baixas, de até 5%, diz-se que é um shunt fisiológico, sem danos maiores, sendo aceitável dentro de uma margem de erros. Mas, em casos severos, excedendo 50%, o shunt pulmonar pode provocar lesões graves nos tecidos e até risco de morte do RN, justamente pelo fato de não conseguir fazer a troca gasosa e desenvolver um desconforto respiratório importante. Essa queda de oxigênio que é a hipoxemia, provoca uma retenção de CO2 e uma acidose. Essa hipoxemia leva a uma vasoconstrição pulmonar e a formação de membrana hialina. Então o bebê prematuro também pode ter um grau de hipertensão pulmonar se no aumento da tensão superficial nesse fechamento do alvéolo ele faz uma diferença de pressão do capilar com o alvéolo fazendo com que haja uma maior permeabilidade dessa membrana alvéolo capilar extravasando líquido para dentro do alvéolo. DAMARIS, Ana, 2020.
O RN muitas vezes já nasce com DMH, isso quer dizer que ele adquiriu essa patologia na vida intrauterina. E isso acontece por alguns fatores que estimulam ou desestimulam a produção do surfactante. No nascimento prematuro, o bebê ainda não produziu a quantidade suficiente de surfactante necessária, sendo o surfactante produzido apenas a partir da 20ª à 24ª semana de gestação, portanto a SAR se desenvolve dependendo do grau da imaturidade pulmonardo RN. Esse surfactante tem um pico de elevação nas semanas próximas ao parto, isso acontece porque a produção de cortisol é maior nesse período. O cortisol é o principal agente estimulador da produção de surfactante e ele é produzido pelo estímulo de ACTH, que é produzido pela Adenohipófise materna, e o estímulo para a produção do ACTH é o estresse. Esse processo é totalmente natural e ocorre perfeitamente durante a gravidez.
TRATAMENTO E FARMACOLOGIA
Corticoterapia Materna: 
Quando o médico estima que os pulmões do feto são imaturos e que o parto não pode ser adiado, ele pode administrar um corticosteroide à mãe pelo menos 24 horas antes do momento estimado do parto. O corticosteroide atravessa a placenta e chega ao feto, estimulando os seus pulmões a produzir surfactante. Vale ressaltar que a terapia com corticosteroides antenatal deve sempre ser feita nas mulheres grávidas com idade gestacional entre 24-34 semanas que estejam sobre risco de parto prematuro. A terapia pode ser feita usando duas doses de betametasona com intervalo de 24h entre cada dose ou quatro doses de dexametasona com intervalo de 12h entre cada dose. Estudos demonstraram que esta terapia induz a produção de surfactantes endógenos e acelera a maturação dos pulmões e outros tecidos fetais, diminuindo assim a DMH.
Tratamento
Medidas de suporte ao RN: 
· Controle térmico;
· Controle metabólico; 
· Controle hidroeletrolítico;
· Suporte Nutricional;
Manter o controle térmico, manter o controle metabólico, corrigindo a acidose, hiperglicemias, hipoglicemias, fazer o suporte nutricional adequado e também o controle hidroeletrolítico para manter esse paciente o mais estável possível.
Suporte Respiratório 
Consiste na oferta de oxigênio suficiente para manter uma saturação desejável, devendo sempre ser evitado ofertas desnecessárias de oxigênio devido ao maior risco de lesões pulmonares. Aconselha-se que na fase aguda da doença amostra de sangue arterial para aferição de gases, deve ser obtida regularmente e após cada ajuste nos parâmetros ventilatórios. 
Surfactante exógeno 
Uma droga surfactante, a qual é muito semelhante ao surfactante natural, ela aumenta a chance de sobrevida ao reduzir a gravidade da DMH. A droga surfactante pode ser administrada imediatamente após o parto em um recém-nascido prematuro. Cabe ressaltar que o surfactante pulmonar é formado de 90% de lipídeos e 10% de proteína e entre suas principais funções é possível destacar a diminuição da tensão superficial dos alvéolos e da necessidade de grandes pressões para manter os alvéolos abertos principalmente na expiração, mantendo a estabilidade pulmonar, diminuindo o esforço respiratório. A administração do surfactante deve ser realizada com cuidado e após esta administração recomenda-se não aspirar o RN por duas horas seguintes, pode-se administrar até 3 doses de surfactante nas primeiras 72 horas de vida, sendo que as mesmas devem conter um intervalo de 4 a 6 horas da primeira dose. O recém-nascido é controlado rigorosamente, para se assegurar que administração da droga surfactante está sendo tolerada e que a respiração está melhorando. Os tratamentos podem ser mantidos por vários dias, até que o recém-nascido comece a produzir o seu próprio surfactante.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
Assistência de Enfermagem: Sabendo da importância de um cuidado integral ao prematuro com SDR, a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) se faz necessária para o processo de recuperação do RN, pois, se tratando de um modelo metodológico ideal para que o enfermeiro possa aplicar seus conhecimentos técnico- científicos, favorece o cuidado e a organização das condições necessárias para a prática assistencial.
A SDR está fortemente associada a mortalidade, esse achado pode justificar a necessidade de revisão dos cuidados. É fundamental a monitoração constante e a instituição precoce da terapêutica adequada, evitando-se os grandes riscos de iatrogenias atuando através da prevenção das possíveis complicações da doença e da prematuridade, sendo assim, alguns cuidados da assistência de enfermagem consistem em:
1. Manter o RN em ambiente térmico neutro, para reduzir o consumo de oxigênio e a produção de CO2. Para isso, podem ser utilizados incubadoras ou, mais apropriadamente, berço de calor radiante com monitores acoplados8.
2. A hiperbilirrubinemia ocorre frequentemente, sendo indispensáveis as dosagens de bilirrubinas e a indicação precoce da fototerapia. Nos RN com peso de nascimento <1000g e que apresentam equimoses, a fototerapia profilática tem sido indicada8.
3. Evitar a ocorrência de intubação seletiva, manter a ponta da cânula traqueal cerca de 1cm acima da Carina8.
4. Monitorar as condições hemodinâmicas (frequência cardíaca, amplitude do pulso, perfusão periférica e pressão arterial sistêmica). Na presença de hipotensão e/ou choque, corrigir e estabilizar o paciente antes da administração do surfactante8.
5. Recomenda-se manter a saturação de oxigênio (SatO2) entre 85 a 93%, não excedendo 95%, para reduzir os riscos de retinopatia da prematuridade e de displasia broncopulmonar8.
O CPAP é um dos tratamentos mais utilizados para o tratamento
 SDR e os cuidados de enfermagem visam a redução de complicações que contribuem para a melhora do paciente. Com enfoque voltado à técnica de administração, o procedimento exige local adequado e uma equipe com experiência para prestar assistência na vigência de possíveis complicações, decorrente do uso do surfactante. As orientações que envolvem a administração de surfactante no neonato, existem cuidados prévios à administração do surfactante e uma sequência de providências a serem tomadas. Dentre elas está o controle do posicionamento da cânula traqueal e a necessidade de aspiração prévia à instilação do medicamento; traz orientação quanto ao uso de materiais específicos para a administração e dos ajustes do ventilador mecânico, necessários para manter uma boa ventilação (Fração de oxigênio (FiO2), tempo inspiratório e expiratório, pressão inspiratória, pressão expiratória, bem como monitorização do volume corrente). Relacionado aos cuidados durante o procedimento, descreve sobre a dose total do surfactante e suas frações para administração; posicionamento do paciente, tempo previsto para instilar o medicamento; além da possibilidade de haver refluxo do medicamento pela cânula ou pela boca; descreve parâmetros dos sinais vitais para interromper a administração do surfactante; orienta nova checagem do posicionamento da cânula traqueal e os ajustes necessários para o ventilador mecânico, para que possa prosseguir na administração. E ao término da administração da droga, recomenda não aspirar à cânula traqueal na primeira hora subsequente a instilação, exceto se houver obstrução da cânula, manter a monitorização dos sinais vitais, oximetria de pulso e gasometria arterial, considerando os valores destes controles para reajustar os parâmetros do ventilador mecânico. Um dos preparos importantes para a administração do surfactante está em realizar o aquecimento prévio do medicamento, colocando o frasco na palma da mão, visto que seu armazenamento é feito sob refrigeração.
Boletim de Silverman-Andersen e sua aplicação na prática pediátrica
O Boletim de Silverman-Andersen é um método clínico útil para quantificar o grau de desconforto respiratório e estimar a gravidade do comprometimento pulmonar. Em neonatologia se emprega a tabela de Silverman e Andersen para valorar o desconforto respiratório em recém-nascidos. O critério de avaliação é com base nos pontos obtidos no teste, sendo de 1 à 3 dificuldade leve, 4 à 6 moderada e de 7 à 10 severa.
O Boletim de Silverman-Andersen é um instrumento de grande valia para a tomada de decisão para os cuidados e tratamento do RN que apresente desconforto respiratório para quantificar a proporção da gravidade e adaptar.
 
COELHO, Liliane Boletim de Silverman-Andersen e sua aplicação na prática pediátrica | Colunistas. 2021
CONCLUSÃO
Ao fim deste trabalho pode-se concluirque os resultado encontrados nesta pesquisa foram fundamentais para ampliar nossos conhecimentos teóricos no assunto, bem como entender a importância do papel da equipe de enfermagem desde a assistência de pré-natal avaliando toda a história materna, exames gestacionais e fatores de risco que possam indicar chance de desenvolver um distúrbio respiratório no RN, bem como compreender a importância da assistência do enfermeiro também na atenção hospitalar no pré e pós parto, visto que as primeiras horas de vida são cruciais para o recém nato e são nelas que podem ser apresentados os primeiros sinais e sintomas de uma possível angustia respiratória ainda que de forma branda, mas que se não identificado precocemente pode evoluir para complicações que comprometam a vida do RN.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. WORL HEALTH ORGANIZATION. Premature Birth. 2018. Disponível em < www.who.int> Acesso em: 16 Ago 2022
2. SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Dia Mundial da Prematuridade: Análise aponta que 11,2% dos bebês nascem antes do tempo normal de gestação em 2020. Rio de Janeiro, 2021. Disponível em < www.saude.rj.gov.br > . Acesso em: 16 Ago 2022.
3. RIBEIRO, D. A. E.; BOARO, F.; ALENCAR, P. C. Abordagem Fisioterapêutica na Síndrome da Membrana Hialina. 2003. 25f. TCC (Aprimoramento em Fisioterapia Respiratória e Ventilação Mecânica em UTI) – Hospital Nossa Senhora da Penha, São Paulo.
4. Consolo, Luiz C.T., Palhares, Durval B. e Consolo, Lourdes Z.Z.Avaliação da função pulmonar de recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório em diferentes pressões finais expiratórias positivas. Jornal de Pediatria [online]. 2002, v. 78, n. 5 [Acessado 12 Setembro 2022] , pp. 403-408. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S0021-75572002000500011>. Epub 11 Jun 2003. ISSN 1678-4782. https://doi.org/10.1590/S0021-75572002000500011.
5. PAGOTTO, Amanda. Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) do Recém Nascido ǀ Colunista. 2020. Disponível em < www.Sanarmed.com> Acesso 12 Set 2022.
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8. : Flores BW, et al. Assistência de enfermagem ao prematuro com síndrome do desconforto respiratório: uma revisão bibliográfica. RGS 2017;17. DISPONÍVEL EM:https://www.herrero.com.br/files/revista/file78d43e92b9a82b5a43144e38213c4184.pdf.
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