Patologia - Distúrbios Hemodinâmicos

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Aula 7 – Distúrbios Hemodinâmicos 
Hiperemia e Congestão 
Hiperemia e congestão se referem a aumento do volume sanguíneo em um tecido, mas têm diferentes meca-
nismos de base. A hiperemia é um processo ativo que causa a dilatação arteriolar e aumento do influxo 
sanguíneo, processo que causa, nos tecidos hiperêmicos, o avermelhamento devido ao ingurgitamento com 
sangue oxigenado. Enquanto a congestão é um processo passivo que causa o comprometimento da saída 
do sangue venoso de um tecido, podendo ocorrer sistemicamente, como na insuficiência cardíaca, ou local-
mente, em consequência de obstrução venosa isolada. Os tecidos congestionados ficam cianóticos por conta 
do acúmulo da hemoglobina desoxigenada na área afetada. Na congestão crônica de longa duração, a perfusão 
tecidual inadequada e a hipóxia persistente podem levar à morte celular parenquimatosa e à fibrose tecidual 
secundária, enquanto as pressões intravasculares elevadas podem causar edema ou, às vezes, ruptura de capi-
lares, produzindo hemorragias focais. 
Edema 
O edema é um acúmulo de fluído intersticial dentro dos tecidos. O edema grave e generalizado é chamado 
de anasarca, caracterizado por profundo inchaço dos tecidos subcutâneos e acúmulo de fluído nas cavidades 
corporais. O movimento de fluido entre os espaços vascular e intersticial rege-se, sobretudo, por duas forças 
opostas: a pressão hidrostática vascular e a pressão osmótica coloide produzida por proteínas plasmáticas. 
Normalmente, o fluxo de saída de fluido produzido pela pressão hidrostática na extremidade arteriolar da 
microcirculação é harmoniosamente equilibrado pelo influxo devido à ligeira elevação da pressão osmótica 
na extremidade venular; portanto, há apenas um pequeno fluxo líquido de saída de fluido para o espaço in-
tersticial, que é drenado pelos vasos linfáticos. A pressão hidrostática aumentada ou a pressão coloide osmó-
tica diminuída (causas não inflamatórias) causa maior movimento de água para dentro do interstício, enquanto 
o excesso de fluido do edema é removido por drenagem linfática. Esse fluido do edema que se acumula é 
tipicamente um transudato pobre em proteínas. Em contrapartida, devido ao aumento da permeabilidade, o 
fluido do edema inflamatório é um exsudato rico em proteínas. 
Uma das causas de edema é a pressão hidrostática aumentada que pode ter como consequência, localmente, 
o comprometimento do retorno venoso, como no caso da trombose venosa profunda, já em casos generalizados 
pode ocorrer o edema sistêmico, que ocorre em casos de insuficiência cardíaca congestiva. Outra causa é 
redução da pressão osmótica plasmática. A albumina é responsável por quase metade da proteína plasmática 
total, de modo que, em caso de perda ou síntese insuficiente dessa proteína (cirrose, síndrome nefrótica, etc.) 
são responsáveis ela redução da pressão osmótica, causando o edema. A obstrução linfática prejudica a dre-
nagem linfática e causa o linfedema que é causado, geralmente, por condições inflamatórias ou neoplásicas. 
A retenção de água e sódio também pode ser uma causa de edema, onde ocorre o aumento da pressão hidros-
tática e redução da pressão osmótica plasmática e são resultados de doenças que comprometem a função renal. 
Hemorragia 
A hemorragia, definida como o extravasamento de sangue, ocorre em várias situações. O risco de hemorragia 
é maior em ampla variedade de desordens clínicas coletivamente chamadas de diáteses hemorrágicas. 
Trauma, aterosclerose ou erosão inflamatória ou neoplásica de um vaso também podem levar à hemorragia, 
que pode ser extensa se o vaso afetado for uma grande veia ou artéria. A hemorragia pode ser externa ou 
acumular-se dentro de um tecido como um hematoma que varia desde insignificante até fatal. Extensas he-
morragias podem ocasionalmente resultar em icterícia decorrente da maciça destruição de hemácias e hemo-
globina. Petéquias são diminutas hemorragias dentro da pele, membranas mucosas ou superfícies serosas. 
Entre suas causas estão contagens plaquetárias baixas (trombocitopenia), função plaquetária defeituosa e perda 
de suporte da parede vascular, como na deficiência de vitamina C. A púrpura consiste em hemorragias ligei-
ramente maiores (3-5 mm). Ela pode resultar das mesmas desordens que causam petéquias, assim como de 
trauma, inflamação vascular (vasculite) e maior fragilidade vascular. Já a equimose consiste em hematomas 
subcutâneos maiores (1-2 cm), coloquialmente chamados contusões. Hemácias extravasadas são fagocitadas 
e degradadas por macrófagos; as alterações características de cor de uma contusão se devem à conversão 
enzimática de hemoglobina (cor vermelho-azulada) em bilirrubina (cor azul-esverdeada) e, eventualmente, 
em hemossiderina (dourado-amarronzada). 
Hemostasia e Trombose 
A hemostasia normal consiste em uma série de processos regulados que mantêm o sangue em estado fluido, 
sem coágulos, nos vasos normais, formando ao mesmo tempo e rapidamente um tampão hemostático, loca-
lizado no sítio de lesão vascular. A contraparte patológica da hemostasia é a trombose, a formação de coágulo 
sanguíneo (trombo) dentro de vasos intactos. Tanto a hemostasia como a trombose envolvem três elementos: 
parede vascular (endotélio), plaquetas e cascata de coagulação. 
A lesão vascular causa vasoconstrição arteriolar transitória por meio de mecanismos neurogênicos reflexos, 
aumentados pela secreção local de endotelina (um potente vasoconstritor derivado do endotélio). Esse efeito 
é fugaz, porém, e o sangramento rapidamente retornaria se não fosse a ativação de plaquetas e dos fatores de 
coagulação. A lesão endotelial expõe a matriz extracelular (MEC) subendotelial altamente trombogênica, fa-
cilitando a adesão, ativação e agregação plaquetárias. A formação do tampão plaquetário inicial é chamada 
de hemostasia primária. A lesão endotelial também expõe o fator tecidual (conhecido como fator III ou 
tromboplastina), uma glicoproteína pró-coagulante envolta por membrana sintetizada pelas células endoteli-
ais, que quando exposto, agindo em conjunto com o fator VII (é o principal gatilho in vivo da cascata de 
coagulação), e sua ativação eventualmente culmina na ativação da trombina, que tem vários papéis na regu-
lação da coagulação. A trombina ativada promove a formação de um coágulo insolúvel de fibrina por clivagem 
de fibrinogênio; a trombina também é um potente ativador de plaquetas adicionais, que servem para reforçar 
o tampão hemostático. Essa sequência, denominada hemostasia secundária, resulta na formação de um coá-
gulo estável capaz de impedir mais hemorragia. À medida que o sangramento é controlado, mecanismos contra 
regulatórios) são postos em movimento para assegurar a formação limitada de coágulo no local da lesão. 
Endotélio: as células endoteliais são reguladores centrais da hemostasia. O equilíbrio entre as atividades anti 
e protrombóticas do endotélio determina se ocorre formação, propagação ou dissolução de trombo. Células 
endoteliais normais expressam uma variedade de fatores anticoagulantes que inibem a agregação plaquetária 
e a coagulação, e promovem fibrinólise. Após a lesão ou a ativação, esse equilíbrio se altera e as células 
endoteliais adquirem numerosas atividades pró-coagulantes. Além do trauma, o endotélio pode ser ativado 
por patógenos microbianos, forças hemodinâmicas e uma série de mediadores pró-inflamatórios. 
Plaquetas: as plaquetas têm um papel crítico na hemostasia normal pela formação de um tampão hemostá-
tico, que sela os defeitos vasculares, e pela provisão de uma superfície que recruta e concentra os fatores de 
coagulação ativados. A função plaquetária depende de vários receptores de glicoproteína da família das inte-
grinas, um citoesqueleto contrátil, e dos grânulos  e . Após a lesão vascular, as plaquetas encontram cons-
tituintes da MEC (o colágeno é o mais importante) e glicoproteínas adesivas. Isso desencadeia uma série de 
eventos que levam à adesão(início da formação do coágulo), ativação (alteração da forma e liberação de 
grânulos de cálcio e ADP) e agregação plaquetária (interações entre fibrinogênio e receptores das plaquetas 
adjacentes). Além disso, hemácias e leucócitos também são encontrados nos tampões hemostáticos. Os leu-
cócitos contribuem para a resposta inflamatória que acompanha a trombose. 
Cascata de Coagulação: a cascata de coagulação constitui o terceiro braço do sistema hemostático e é uma 
série sucessiva de reações enzimáticas amplificadoras. A cada etapa do processo, uma proenzima sofre pro-
teólise para se tornar uma enzima ativa, a qual por sua vez faz a proteólise da proenzima seguinte na série, 
levando eventualmente à ativação da trombina e à formação de fibrina. A trombina tem um papel-chave, visto 
que age em numerosos pontos da cascata. Depois de formada, a trombina não só catalisa as etapas finais na 
cascata de coagulação, mas também exerce ampla variedade de efeitos sobre a vasculatura local e meio infla-
matório. Ela até participa ativamente da limitação da extensão do processo hemostático. 
Trombose 
A trombose possui três principais fatores de anormalidades que levam à formação de trombo (chamada de 
tríade de Virchow): lesão endotelial, estase ou fluxo sanguíneo turbulento e hipercoagulabilidade do sangue. 
A lesão endotelial é uma causa importante de trombose. A franca perda de endotélio expõe a MEC subendo-
telial (levando à adesão plaquetária), libera fator tecidual e reduz a produção local de PGI2 e de ativadores de 
plasminogênio. Note-se, porém, que o endotélio não precisa ser desnudado ou rompido fisicamente para con-
tribuir para o desenvolvimento de trombose, pois qualquer perturbação do equilíbrio dinâmico dos efeitos 
protrombóticos do endotélio pode influenciar localmente a coagulação. Assim, o endotélio disfuncional ela-
bora maiores quantidades de fatores pró-coagulantes e sintetiza menores quantidades de moléculas 
anticoagulantes. A disfunção endotelial pode ser induzida por uma variedade de agressões, incluindo hiper-
tensão, fluxo sanguíneo turbulento, produtos bacterianos, lesão por radiação, anormalidades metabólicas, 
como homocistinúria e hipercolesterolemia, e por toxinas absorvidas da fumaça de cigarro. 
O fluxo sanguíneo anormal também pode contribuir para o processo, como a turbulência por causar lesão 
ou disfunção endotelial, e também por formar contracorrentes e bolsas locais de estase. A estase é um fator 
importante no desenvolvimento de trombos venosos. Sob condições normais de fluxo sanguíneo laminar nor-
mal, plaquetas (e outras células sanguíneas) são encontradas principalmente no centro do lúmen do vaso, 
separadas do endotélio por uma camada plasmática em movimento lento. Em contrapartida, estase e fluxo 
sanguíneo turbulento (caótico) têm os seguintes efeitos deletérios: 
• Ambos promovem a ativação das células endoteliais e aumentam a atividade pró-coagulante, em parte 
por meio de alterações induzidas pelo fluxo na expressão genética endotelial. 
• A estase permite que plaquetas e leucócitos entrem em contato com o endotélio quando o fluxo é lento. 
• A estase também torna lenta a eliminação dos fatores de coagulação ativados e impede o influxo de 
inibidores de fator de coagulação. 
O fluxo sanguíneo turbulento e estático contribui para a trombose, como as placas ateroscleróticas ulceradas, 
que não apenas expõem a MEC subendotelial, mas também causam turbulência. Dilatações aórticas e arteriais 
anormais (aneurismas) criam estase local e um local fértil para trombose. As síndromes de hiperviscosidade 
aumentam a resistência ao fluxo e causam estase dos pequenos vasos. Além disso, as hemácias deformadas 
da anemia falciforme causam oclusões vasculares, e a estase resultante também predispõe à trombose. 
Por fim, a hipercoagulabilidade do sangue é um fator de risco subjacente para a trombose venosa. É definida 
livremente como qualquer alteração das vias de coagulação que predisponha as pessoas afetadas à trombose, 
e pode ser dividida em desordens primárias (genéticas) e secundárias (adquiridas). A hipercoagulabilidade 
herdada com mais frequência é causada por mutações no fator V e nos genes da protrombina. Já na adquirida, 
é possível que o uso de contraceptivos orais e ao estado de gravidez esteja relacionado com o aumento da 
síntese hepática dos fatores de coagulação e à redução da síntese de antitrombina III. Além disso, em cânceres 
disseminados, a liberação de produtos tumorais procoagulantes predispõe à trombose. Outro fator é a hiper-
coagulabilidade com o avançar da idade, a qual é atribuída ao aumento da agregação plaquetária e reduzida 
liberação de PGI2 do endotélio. Por fim, o tabagismo e obesidade promovem a hipercoagulabilidade por me-
canismos desconhecidos. 
O trombo, após formado, evolui para a combinação de quatro processos: 
Propagação: o trombo aumenta por acréscimos de plaquetas adicionais e fibrina, que aumentam a margem 
de oclusão ou embolização vascular. 
Embolização: o trombo, no todo ou em parte, se desloca e é transportado para outra parte na vasculatura. 
Dissolução: se um trombo é recém-formado, a ativação dos fatores fibrinolíticos pode levar à sua rápida con-
tração e completa dissolução. No caso de trombos antigos, a extensa polimerização da fibrina torna o trombo 
substancialmente mais resistente à proteólise induzida por plasmina e a lise é ineficaz. Essa aquisição de re-
sistência à lise tem significância clínica, uma vez que a administração terapêutica de agentes fibrinolíticos 
geralmente não é eficaz, a não ser que sejam administrados dentro de algumas horas da formação do trombo. 
Organização e Recanalização: os trombos antigos se tornam organizados pelo crescimento de células endo-
teliais, células da musculatura lisa e fibroblastos para dentro de um trombo rico em fibrina. Em tempo, for-
mam-se canais capilares que (até certo ponto) criam condutos ao longo da extensão do trombo, restabelecendo 
a continuidade do lúmen original. Algumas vezes, a canalização adicional pode converter um trombo em 
massa vascularizada de tecido conjuntivo que eventualmente se incorpora à parede do vaso remodelado. Oca-
sionalmente, em vez de se organizar, o centro de um trombo sofre digestão enzimática, presumivelmente por 
liberação de enzimas lisossomais provenientes de leucócitos capturados. 
A coagulação intravascular disseminada (CID) é o início súbito ou insidioso de trombose disseminada na 
microcirculação. Geralmente, os trombos têm tamanho microscópico, mas são tão numerosos que muitas ve-
zes causam insuficiência circulatória, em particular no cérebro, pulmões, coração e rins. A trombose micro-
vascular disseminada consome plaquetas e proteínas de coagulação e ao mesmo tempo mecanismos antifibri-
nolíticos são ativados. 
Embolia 
Um êmbolo é uma massa sólida, líquida ou gasosa que é transportada pelo sangue para um local distante de 
seu ponto de origem. A vasta maioria dos êmbolos deriva de um trombo desalojado. Tipos menos comuns de 
êmbolos são as gotículas de gordura, bolhas de ar ou nitrogênio, detritos ateroscleróticos (êmbolos de coles-
terol), fragmentos tumorais, fragmentos de medula óssea e líquido amniótico. Inevitavelmente, os êmbolos se 
alojam em vasos muito pequenos para permitir a sua passagem, resultando em oclusão vascular parcial ou 
completa. Assim, dependendo do local de origem, os êmbolos podem se alojar em qualquer parte da árvore 
vascular. A consequência primária da embolização sistêmica é a necrose isquêmica (infarto) dos tecidos, 
enquanto a embolização na circulação pulmonar leva a hipóxia, hipotensão e insuficiência cardíaca direita. 
O tromboembolismo pulmonar é decorrente de trombos nas veias profundas da perna proximais à fossa 
poplítea (trombos da porção inferior da perna são incomuns). Os trombos fragmentados decorrentes de trom-
bose venosa profunda são transportados através de canais progressivamente maiorese, em geral, atravessam 
o lado direito do coração antes de pararem na vasculatura pulmonar. Dependendo do tamanho, a EP pode 
ocluir a principal artéria pulmonar, alojar-se na bifurcação das artérias pulmonares direita e esquerda (êmbolo 
em sela) ou passar para o interior de arteríolas menores, ramificantes. Com frequência, ocorrem múltiplos 
êmbolos, onde um paciente que teve um êmbolo pulmonar está em grande risco de ter mais trombos. Dessa 
forma, múltiplos êmbolos podem causar hipertensão pulmonar e insuficiência ventricular direita. 
Já o tromboembolismo sistêmico surge, em sua maioria, dos trombos murais intracardíacos, onde dois terços 
estão associados a infartos ventriculares esquerdos e outros 25% ao átrio esquerdo dilatado. Em oposição aos 
êmbolos venosos, que se alojam principalmente no pulmão, os êmbolos arteriais podem se deslocar pratica-
mente para qualquer parte, enquanto seu local de repouso final depende de seu ponto de origem e das taxas de 
fluxo sanguíneo relativas para os tecidos a jusante. Os locais de embolização arteriolar comuns incluem ex-
tremidades inferiores (75%) e sistema nervoso central (10%); dessa forma, as consequências da emboliza-
ção dependem do calibre do vaso ocluído, do suprimento colateral e da vulnerabilidade do tecido afetado à 
anóxia. Os êmbolos arteriais muitas vezes se alojam nas artérias terminais e causam infarto. 
A embolia gordurosa é a lesão por esmagamento de tecido mole ou a ruptura de sinusoides vasculares me-
dulares (fratura de osso longo) que libera na circulação glóbulos de gordura microscópicos. Apenas uma mi-
noria de pacientes desenvolve embolia de gordura sintomática, caracterizada por insuficiência pulmonar, 
erupção cutânea neurológica, anemia, trombocitopenia e erupção petequial difusa, que é fatal em 10% dos 
casos. Os sinais clínicos e sintomas aparecem 1-3 dias após a lesão, como o início súbito de taquipneia, 
dispneia, taquicardia, irritabilidade e agitação, que podem progredir rapidamente para delírio ou coma. A pa-
togenia da síndrome dos êmbolos de gordura envolve obstrução mecânica e lesão bioquímica. Os microêm-
bolos de gordura ocluem a microvasculatura pulmonar e cerebral, tanto diretamente como por deflagração de 
agregação plaquetária. Esse efeito deletério é exacerbado pela liberação de ácido graxo dos glóbulos de gor-
dura, causando lesão endotelial tóxica local. A ativação plaquetária e o recrutamento de granulócitos com-
pletam o ataque vascular. Como os lipídeos se dissolvem com os solventes usados durante o processamento 
tecidual, a demonstração microscópica dos microglóbulos de gordura requer técnicas especializadas. 
A embolia do líquido amniótico é uma complicação incomum do parto e do período pós-parto imediato. A 
taxa de mortalidade aproxima-se de 80%, tornando-a a causa mais comum de morte materna no mundo de-
senvolvido. O início caracteriza-se por dispneia aguda súbita, cianose e choque hipotensivo, seguidos por 
convulsões e coma. Se a paciente sobreviver à crise inicial, tipicamente se desenvolve o edema pulmonar, 
juntamente (em cerca de metade das pacientes) com coagulação intravascular disseminada secundária à libe-
ração de substâncias trombogênicas provenientes do líquido amniótico. A causa de base é a entrada do lí-
quido amniótico (e seus conteúdos) na circulação materna via lacerações nas membranas placentárias e/ou 
ruptura da veia uterina. A análise histológica revela células escamosas descartadas da pele fetal, pelos lanugi-
nosos, gordura do verniz caseoso e mucina derivada dos tratos respiratório ou gastrointestinal fetal na micro-
circulação pulmonar materna. Outros achados são um acentuado edema pulmonar, dano alveolar difuso e 
trombos de fibrina sistêmica gerados pela coagulação intravascular disseminada. 
Outra embolia é a aérea causada por bolhas de ar na circulação que podem coalescer e obstruir o fluxo vas-
cular causando lesão isquêmica distal. Assim, pequeno volume de ar capturado em uma artéria coronária 
pode ocluir o fluxo. Pequenos êmbolos de gás venoso geralmente não têm efeitos deletérios, mas pode inad-
vertidamente entrar ar suficiente na circulação pulmonar durante procedimentos obstétricos ou em 
consequência de lesão na parede torácica causando hipóxia, e êmbolos venosos muito grandes podem parar 
no coração e causar a morte. 
Infarto 
Um infarto é uma área de necrose isquêmica causada por obstrução do suprimento vascular para o tecido 
afetado. O processo pelo qual tais lesões formam o chamado infarto é uma causa comum e extremamente 
importante de doença clínica. O infarto pulmonar é uma complicação clínica comum, o infarto intestinal é 
quase sempre fatal, e a necrose isquêmica das extremidades distais (gangrena) causa substancial morbidade 
na população diabética. A trombose arterial ou embolia arterial é subjacente à grande maioria dos infartos. As 
causas menos comuns de obstrução arterial são o vasoespasmo, expansão de um ateroma secundário a hemor-
ragia intraplaca e compressão extrínseca de um vaso, como um tumor, um aneurisma aórtico dissecante ou 
edema dentro de um espaço confinado. Outras causas incomuns de infarto tecidual incluem torção de vaso, 
ruptura vascular traumática e compressão em saco de hérnia. Embora a trombose venosa possa causar infarto, 
o resultado mais comum é simplesmente congestão. Tipicamente, os canais de desvio abrem-se rapidamente 
para fornecer suficiente fluxo de saída para restaurar o influxo arterial. Os infartos causados por trombose 
venosa, portanto, normalmente ocorrem apenas em órgãos com uma única veia eferente. 
Choque 
O choque é a via comum final de vários eventos potencialmente fatais, incluindo exsanguinação, trauma ou 
queimaduras extensas, embolia pulmonar e sepse. Independentemente da causa, o choque se caracteriza por 
hipoperfusão sistêmica dos tecidos e pode ser causado por diminuição do débito cardíaco ou do volume 
sanguíneo circulante efetivo. As consequências são o comprometimento da perfusão tecidual e a hipóxia 
celular. Embora inicialmente o choque seja reversível, quando prolongado leva eventualmente a uma lesão 
tecidual irreversível que muitas vezes se comprova fatal. São causas comuns do choque: 
Choque Cardiogênico: resulta do baixo débito cardíaco decorrente de falha da bomba miocárdica. Pode 
ser causado por dano miocárdico (infarto), arritmias ventriculares, compressão extrínseca (tamponamento car-
díaco) ou por obstrução do fluxo de saída (embolia pulmonar). 
Choque Hipovolêmico: resulta de baixo débito cardíaco decorrente da perda de volume sanguíneo. 
Choque Séptico: resulta de vasodilatação arterial e acúmulo de sangue venoso que se origina da resposta 
imune sistêmica à infecção microbiana. 
Choque anafilático: resulta de vasodilatação sistêmica e aumento da permeabilidade vascular que é de-
flagrado por uma reação de hipersensibilidade mediada por imunoglobulina E. 
O choque segue um estágio inicial, não progressivo, durante o qual são ativados mecanismos compensató-
rios reflexos e é mantida a perfusão de órgão vital. Após, é iniciado um estágio progressivo, caracterizado 
por hipoperfusão tecidual e início de piora circulatória, bem como desarranjo metabólico, incluindo acidose. 
Por fim, inicia-se um estágio irreversível, no qual a lesão celular e tecidual é tão grave que, mesmo corrigi-
dos os defeitos hemodinâmicos, a sobrevivência não é possível.