Medidas paliativas, DPOC e síndrome da imobilidade

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Universidade Tiradentes - Medicina P3
Medidas paliativa, DPOC
e síndrome da imobilidade
TUTORIA
1. INTRODUÇÃO:
● A doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC) é definida como
uma “doença evitável e tratável,
caracterizada por limitação
crônica e progressiva ao fluxo
aéreo, associada a uma resposta
inflamatória crônica e exacerbada
nas vias respiratórias a partículas
e gases” 
● Geralmente é diagnosticada em
indivíduos de meia-idade ou
idosos com história de tabagismo
prévio, cuja sintomatologia não
pode ser atribuída a outras
patologias, como bronquiectasias
ou asma brônquica.
● É uma patologia comum,
afetando mais de 5% da
população e levando a grande
morbimortalidade.
● É a 3ª causa de morte nos EUA,
sendo responsável por cerca de
120 mil óbitos por ano nesse país,
com índices de mortalidade
crescentes nos últimos 30 anos, e
a 5ª causa de incapacidade. 
● O correto diagnóstico e
tratamento pode reduzir os
sintomas, a frequência e a
gravidade das exacerbações,
melhorar o status clínico, a
qualidade de vida e a capacidade
de exercício e prolongar a
sobrevida.
2. EPIDEMIOLOGIA:
● A DPOC representa um problema
crescente de saúde pública, cuja
prevalência varia conforme a
definição utilizada. 
● O principal fator de risco é o
tabagismo, tornando-a uma
enfermidade prevenível e
tratável, com tempo de latência
de 20 a 30 anos. 
● Embora o hábito do tabagismo
tenha diminuído, a prevalência
persiste aumentando com o
envelhecimento da população
outrora exposta.
● O consumo de cigarros leva a
declínio da função pulmonar
maior que aquele esperado pelo
envelhecimento.
● A magnitude do declínio é
proporcional à duração e à
intensidade da exposição ao
tabagismo.
● Na espirometria, é observado o
volume expirado forçado no 1º
segundo (VEF1), havendo uma
perda média de 40 mℓ no valor do
VEF1 nos pacientes com DPOC, ao
contraponto ao valor normal
esperado após os 30 anos de
idade, de 25 mℓ/ano.
1
Entender a
fisiopatologia e
consequências da
DPOC no idoso.
● Outras exposições, como aquelas
observadas em trabalhadores de
minas, moinhos de algodão,
manuseio de grãos, poluição
ambiental acentuada e
combustão de biomassa também
induzem a tosse crônica,
obstrução das vias respiratórias e
perda de função pulmonar. 
3. DESEQUILÍBRIO PROTEASE-
ANTIPROTEASE
● O enfisema resulta de um
desequilíbrio entre elastases e
antielastases (proteinase 3,
catepsina G e metaloproteinase
MMP-12) no pulmão, por excesso
das primeiras ou deficiência
destas últimas. 
● O pulmão abriga uma rede de
fibras contendo elastina e outras
proteínas da matriz, que
conferem integridade estrutural e
elasticidade às paredes
alveolares. 
● A inflamação crônica induzida
pela fumaça do cigarro aumenta
a concentração de proteinases
derivadas das células
inflamatórias no parênquima
pulmonar, e consequentemente,
induz à destruição da sua
estrutura pela degradação da
elastase e outros componentes da
matriz extracelular, como
colágeno, proteoglicanas e
fibronectina.
● Na inflamação das vias
respiratórias distais, material
particulado e gases tóxicos
presentes na fumaça induzem
uma resposta inflamatória
composta principalmente de
neutrófilos e macrófagos. 
● Na doença mais avançada, há um
componente humoral e celular,
com infiltração da parede da via
respiratória com linfócitos B,
CD4+ e CD8+, e a resposta
inflamatória persiste mesmo após
a cessação do hábito do
tabagismo.
● A mais importante antiproteinase
pulmonar é a alfa-1-antitripsina
(alfa-1-antiprotease), uma
inibidora potente da elastase
neutrofílica e de outras
proteinases implicadas na
destruição do parênquima
pulmonar. 
● A deficiência grave de α-1-
antitripsina é o único fator de
risco genético implicado até o
momento no desenvolvimento da
DPOC. 
● Indivíduos heterozigotos, que têm
valores de alfa-1-antitripsina mais
baixos que o normal, apresentam
risco aumentado para DPOC. 
4. PATOLOGIA:
● No passado, a terminologia
“bronquite crônica” e “enfisema”
era aplicada. 
● Embora esta divisão didática seja
utilizada, ambos os aspectos
clínicos e patológicos são
encontrados nos pacientes com
DPOC.
● As alterações patológicas da
DPOC estão presentes nas vias
respiratórias, parênquima e na
vasculatura pulmonares.
● Enfisema é caracterizado pela
destruição das paredes dos
alvéolos, levando ao aumento
anormal dos espaços aéreos
distais ao bronquíolo terminal e
perda da elasticidade pulmonar. 
● Existem 3 subtipos de enfisema, o
centrolobular, o pan-acinar e
parasseptal. 
2
● O enfisema centrolobular
acomete o bronquíolo respiratório
distal ao bronquíolo terminal, a
porção central do ácino.
Geralmente é mais proeminente
nos lobos superiores. 
● No enfisema pan-acinar, há
alargamento e destruição de
todas as porções do ácino, sendo
o subtipo característico da
deficiência de α-1-antitripsina,
mas observado também na DPOC
por exposição ao tabaco. 
● No enfisema parasseptal, os
ductos alveolares são
predominantemente afetados,
estando difusamente alargados.
● A bronquite crônica é definida
pela presença de tosse produtiva
persistente, por 3 meses em 2
anos consecutivos, em que outras
causas de tosse crônica foram
excluídas. 
● É caracterizada por inflamação
crônica (presença de linfócitos T
CD8+, neutrófilos e macrófagos-
monócitos CD68+ nas vias
respiratórias), hiperplasia das
glândulas produtoras de muco
localizadas entre a membrana
basal e a placa cartilaginosa das
vias respiratórias centrais e
aumento do número de células
caliciformes presentes no epitélio
das vias respiratórias.
● São observadas alterações
vasculares como hiperplasia da
íntima e hipertrofia e hiperplasia
da musculatura lisa das artérias
pulmonares de pequeno calibre,
secundárias à vasoconstrição
hipóxica crônica. 
● A destruição dos alvéolos
observada no enfisema leva a
perda do leito capilar relacionado
a estas áreas. Estas alterações
resultam em aumento da
resistência vascular pulmonar,
remodelamento vascular e
hipertensão arterial pulmonar
irreversível.
5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
● A DPOC deve ser suspeitada nos
pacientes que se queixam de
sintomas respiratórios crônicos,
que limitam as atividades diárias,
particularmente a dispneia. 
● Os achados clínicos que levam à
suspeição de DPOC são idade
avançada, hábito do tabagismo
atual ou passado, início insidioso
3
de dispneia com progressão
lenta, sibilância, tosse crônica,
produção de expectoração. 
● A tosse com expectoração
mucoide pode preceder a
dispneia na DPOC em vários anos,
sendo geralmente matinal nas
fases iniciais da doença.
● O principal fator de risco para
DPOC é o tabagismo, e a
quantidade e a duração do hábito
do tabagismo contribuem para a
gravidade da doença.
● Na avaliação do paciente com
suspeita de DPOC, deve-se
determinar o número de
maços-ano. 
● Embora exista variação
individual, na ausência de fatores
genéticos, ambientais e
ocupacionais, um índice menor
que 10 a 15 maços-ano
geralmente não leva ao
desenvolvimento de DPOC.
● Valores maiores que 40 maços-
ano resultam em limitação ao
fluxo aéreo na espirometria na
maioria dos pacientes.
● A história ocupacional e
ambiental também pode detectar
outros fatores de risco para
DPOC, o que pode explicar um
pequeno percentual de pacientes
com diagnóstico de DPOC não
tabagista.
● O exame físico nos estágios
iniciais da doença pode ser
normal ou pode apenas revelar
um tempo expiratório prolongado
ou sibilância às manobras de
expiração forçada. 
● Os achados na doença
avançada são: 
○ Aumento do diâmetro
anteroposterior do tórax
(tórax em tonel)
○ Rebaixamento do
diafragma e
hipersonoridade,manifestados pela
percussão, evidenciando
hiperinsuflação dinâmica, 
○ Aumento do tempo
expiratório
○ Uso da musculatura
acessória da respiração. 
○ As bulhas cardíacas
podem estar
hipofonéticas.
○ A ausculta do tórax pode
revelar diminuição do
murmúrio vesicular,
roncos, sibilos e
estertores. 
○ A cianose pode aparecer
na presença de hipoxemia.
○ Edema dos membros
inferiores, turgência
jugular patológica e
congestão hepática podem
surgir no cor pulmonale. 
○ Os pacientes com doença
avançada podem adotar
posturas que aliviam a
dispneia, como a posição
sentada levemente
inclinada para frente
(tripé). 
○ Pode-se verificar ainda a
respiração por lábios
cerrados.
○ Retração paradoxal dos
espaços intercostais
inferiores durante a
inspiração (sinal de
Hoover) e 
○ Asterixe secundário a
hipercapnia acentuada.
6. COMORBIDADES
● DPOC está frequentemente
associada a várias manifestações
sistêmicas. 
● Osteoporose, síndromes
neuropsiquiátricas, doença
cardiovascular, disfunções
musculoesqueléticas e baixo IMC
são comorbidades
frequentemente encontradas nos
pacientes com DPOC.
7. INDICADORES DO
PROGNÓSTICO
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● Além do VEF1, o grau de hiper-
reatividade brônquica, tabagismo,
baixo IMC, infecção pelo HIV,
colonização bacteriana da via
respiratória, baixa capacidade de
exercício, o VO2 (consumo
máximo de O2) durante a
ergoespirometria, aumento da
proteína C reativa (PCR-T),
comorbidades, sexo masculino e
enfisema à tomografia de tórax.
8. CUIDADOS NO FINAL DA VIDA
● Pacientes com DPOC podem
necessitar de suporte ventilatório
não invasivo ou invasivo com a
evolução da doença. 
● As questões relacionadas aos
cuidados no fim de vida devem
envolver o paciente e seus
familiares ou responsáveis. 
● Nos pacientes em que esta
modalidade não é aceita,
estratégias farmacológicas para
diminuir a sensação de dispneia
podem ser utilizadas.
● Opiáceos, como a morfina e
benzodiazepínicos de curta ação
(p. ex., lorazepam) podem ser
utilizados para proporcionar
conforto até o momento da
morte.
● Para reduzir o volume da
secreção brônquica,
anticolinérgicos podem ser
prescritos.
9. EXACERBAÇÕES DA DOENÇA
PULMONAR CRÔNICA
● A exacerbação na DPOC
representa um importante fator
prognóstico. 
● O risco de desenvolvimento de
exacerbação correlaciona-se com
idade avançada, presença de
tosse produtiva, tempo de
doença, história de
antibioticoterapia prévia,
hospitalizações no último ano
relacionadas à doença,
hipersecreção de muco, uso de
teofilina, pior função pulmonar,
presença de marcadores
inflamatórios séricos em níveis
elevados, presença de refluxo
gastresofágico e comorbidades.
● É definida como piora aguda dos
sintomas respiratórios, como
dispneia, tosse ou aumento do
volume da expectoração, em
maior proporção que o
habitualmente observado.
● As exacerbações podem ser
acompanhadas de rinorreia,
odinalgia, febre e opressão
torácica. 
● Pacientes com DPOC apresentam,
em média, 1 exacerbação
importante por ano, que pode
levar a deterioração permanente
da função pulmonar, e algumas
exacerbações de menor
magnitude, que não requerem
intervenção terapêutica. 
● As hospitalizações pelas
exacerbações consomem mais de
metade dos recursos dispensados
com a DPOC.
● As infecções respiratórias são
consideradas as principais causas
de exacerbações
(aproximadamente 70%), embora
os microrganismos comumente
implicados possam ser
identificados no escarro mesmo
durante os períodos de
estabilidade clínica. 
● Os vírus rinovirus, influenza,
parainfluenza e vírus sincicial
respiratório, e bactérias como
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae e
Moraxella catarrhalis são
comumente implicados nas
exacerbações. 
● Poluição atmosférica por
partículas de diesel, dióxido de
enxofre, ozônio e dióxido de
nitrogênio, embolia pulmonar,
isquemia miocárdica, insuficiência
cardíaca e broncoaspiração estão
associados com maior incidência
de hospitalizações.
● A indicação de hospitalização
deve considerar a intensidade da
5
dispneia, o uso de musculatura
acessória da respiração, a
estabilidade hemodinâmica, a
gasometria do sangue arterial e o
nível de consciência. 
● Antibioticoterapia é geralmente
iniciada nas exacerbações
moderada a graves, em pacientes
que necessitam hospitalização.
● A corticoterapia sistêmica pode
melhorar a função pulmonar,
reduzir a permanência hospitalar
e prevenir a recaída. 
● O uso de broncodilatadores de
curta ação (beta-agonistas ou
anticolinérgicos) é recomendado
a estes pacientes durante a
exacerbação. 
● A aplicação da ventilação não
invasiva através de máscara
nasal ou facial em pacientes com
insuficiência respiratória aguda
está associada a menor taxa de
intubação, menor tempo de
hospitalização e menor taxa de
mortalidade nestes pacientes. 
● A ventilação mecânica está
indicada nos pacientes que não
respondem adequadamente,
apresentam contraindicação ou
não toleram a VNI.
1. INTRODUÇÃO:
● A subfração do idoso muito idoso
(mais de 75 anos) é a que mais se
destaca e que, ao mesmo tempo,
traz consigo alterações crônico-
degenerativas, apresenta um
acentuado declínio funcional e
torna-se idoso fragilizados. 
● Estudos com idosos com idade
superior a 75 anos mostram que,
após essa idade, a perda
funcional ocorre, de forma
corriqueira, em maior velocidade.
● O pós 75 anos é, então, um
divisor de águas depois da qual
incapacidade, imobilidade e
mortalidade crescem
rapidamente. 
● Para um idoso com expectativa
de vida de 10 anos, apenas 4
anos estarão livres de
complicações graves. 
● É justamente esse grupo,
geneticamente seleto e que
superou por décadas as
intempéries de sua existência,
que vai passar grande proporção
de sua expectativa de vida
confinado ao leito, representando
um enorme sofrimento
existencial.
● Os idosos fragilizados podem ser
definidos como indivíduos que
têm mais de 75 anos, dependem
de terceiros para atividades da
vida diária (AVD), vivem
geralmente em instituições, são
incapazes de movimentar-se,
usam múltiplos fármacos, são
desnutridos e apresentam
alterações nos exames
laboratoriais. São geralmente
mantidos confinados no leito e,
devido a essa imobilidade,
adquirem ou evoluem para outras
complicações, que chamamos de
síndrome de imobilização (SI).
● SI deriva principalmente do fato
de que todos os órgãos e
aparelhos podem ressentir-se,
gravemente, da própria
imobilidade e de suas
consequências, a começar pela:
○ Deterioração intelectual e
comportamental; 
○ Estados depressivos;
○ Distúrbios
cardiovasculares;
○ Distúrbios respiratórios;
○ Distúrbios digestivos e
metabólicos;
○ Constipação intestinal;
○ Hipotonia muscular;
○ Osteoporose;
○ Desnutrição;
○ Contratura e negativação
do balanço nitrogenado. 
● Trata-se, portanto, de todo um
complexo de alterações que
repercutem negativamente sobre
6
2. Compreender a síndrome
da imobilidade (fatores de
risco, critérios diagnóstico e
repercussões)
o organismo, tendo origem na
imobilidade.
● Semelhante a outras doenças
prolongadas em fase terminal,
tais como neoplasias e síndrome
da imunodeficiência adquirida
(AIDS), a SI representa a
derradeira fase da vida para
muitos idosos. 
● Contraturado, disfágico, usando
sonda para alimentação,
duplamente incontinente,
caquético, demente grave e com
úlceras necrosadas exalando odor
fétido, essa é a apresentação do
idoso com a SI. 
● Resta aos cuidadores um único
recurso possível: a internação
asilar ou hospitalar para esses
pacientes, onde, geralmente, eles
vêm a falecer. 
● Cabe ao geriatra e à equipe
multidisciplinar cuidar deles, já
que, apesar de não haver cura,
precisamter seu sofrimento
aliviado até o momento da morte.
2. DEFINIÇÃO:
● A SI é, na realidade, pouco
conhecida e entendida por
médicos de outras
especialidades. 
● Podem ser encontradas
referências tais como
imobilidade, repouso
prolongado no leito (bed rest)
e síndrome do desuso –
definida como deterioração dos
sistemas corporais secundários à
inatividade musculoesquelética.
● O pouco que se sabe da SI é
proveniente do conhecimento da
medicina espacial, na qual se
estuda o efeito da falta de
gravidade sobre o corpo humano
e a influência dessa ausência em
várias funções orgânicas. 
● Na posição supina prolongada, a
força da gravidade sobre nosso
corpo é menor e daí surgem a
perda óssea, muscular etc.
● Percebe-se que a SI, apesar de
muito citada e estar presente em
muitos idosos, parece não estar
definida com clareza na literatura,
o que torna difícil avaliar sua
prevalência em asilos, hospitais
ou na comunidade.
● Tornam-se necessárias algumas
definições para estabelecimento
da síndrome especificando seus
critérios para depois apontar suas
causas e características:
■Síndrome: conjunto ou complexo de
sinais e sintomas que ocorrem ao
mesmo tempo, que individualizam uma
entidade mórbida e podem ter mais de
uma etiologia
■Imobilidade: ato ou efeito resultante
da supressão de todos os movimentos de
uma ou mais articulações em
decorrência da diminuição das funções
motoras, impedindo a mudança de
posição ou translocação corporal
■Síndrome de imobilização:
complexo de sinais e sintomas
resultantes da supressão de todos
os movimentos articulares, que, por
conseguinte, prejudica a mudança
postural, compromete a independência,
leva à incapacidade, à fragilidade e à
morte.
3. FATORES QUE PREDISPÕE O
PACIENTE A FICAR CAMADO:
● Envelhecimento 
● Doenças crônicas 
● Internações hospitalares e
reabilitações mais lentas
● Insuficiência cardíaca 
● Doenças cerebrovasculares
● Doenças respiratórias
● Hipertensão arterial
● Artrite
● Repouso prolongado no leito
● Depressão e demência
● Pneumonias crônicas
● Desnutrição grave 
7
● Iatrogenia
● Zelo excessivo por parte dos
cuidadores
● Diabetes mellitus
4. CRITÉRIOS PARA
IDENTIFICAÇÃO:
● Não podemos dizer que todo
paciente confinado no leito tenha
SI. 
● Existe uma classificação temporal
que denomina de:
○ “repouso” a
permanência no leito de 7
a 10 dias; 
○ “imobilização” de 10 a
15 dias
○ “decúbito” de longa
duração – mais de 15 dias.
● O critério maior seria déficit
cognitivo médio a grave e
múltiplas contraturas. 
● No critério menor consideramos
sinais de sofrimento cutâneo ou
úlcera de decúbito, disfagia leve a
grave, dupla incontinência e
afasia.
● Define-se um paciente com SI
quando ele tem as características
do critério maior e pelo menos
duas do critério menor.
5. CAUSAS DA IMOBILIDADE: 
● Diversas são as patologias que
levam o idoso à imobilidade, as
quais podem evoluir para a SI. É
necessário conhecê-las para
estabelecer o tratamento
adequado e prevenção.
● O resultado de todos esses
problemas seria, em última
instância, equilíbrio precário,
quedas, limitação da marcha,
perda da independência,
imobilidade no leito e, finalmente,
suas complicações – a SI. 
● Independentemente da causa e
do tempo, a imobilização resulta
em modificações para pior dos
sistemas cardiovascular,
osteomuscular, respiratório e do
metabolismo. 
● O estado psíquico também pode
se ressentir do imobilismo, sendo
frequentes depressão, apatia,
déficit cognitivo e ansiedade.
● Na prática, não se observa uma
linha divisória nítida entre
imobilidade e SI, mas sim um
largo espectro que iria de casos
leves até os mais graves.
6. CONSEQUÊNCIAS DA
IMOBILIDADE E
CARACTERÍSTICAS DA
SÍNDROME DE IMOBILIZAÇÃO
IMOBILIZAÇÃO:
● O repouso no leito foi reconhecido
como modalidade terapêutica a
partir do século 19 a fim de
poupar os “humores ou energia”
para restabelecimento da doença.
● A partir disso, esse procedimento
passou a ser adotado de modo
abusivo para todos os processos
mórbidos. 
● Tal conduta tem sofrido
mudanças, tais como mobilização
precoce no pós-operatório,
reabilitação para doenças
cardiorrespiratórias etc.
● Não ter atividade física, seja por
falta de iniciativa ou desejo, por
imposição dos cuidadores, por
monotonia do ambiente ou por
doenças físicas ou psiquiátricas,
induz o indivíduo a um
descondicionamento global,
levando ao agravo de sua
condição física, cognitiva e
emocional. 
● Priorizar e valorizar atividades
regulares e orientadas produziria
ganho de força e resistência,
melhor condicionamento
cardiorrespiratório e bem-estar
psíquico.
● Como o envelhecimento,
infelizmente para os idosos, é
uma fase de maior fragilidade e
dependência, o repouso ou
confinamento passou a ser uma
prática ou conduta universal que
prevalece ainda hoje.
8
● Muitas vezes, os cuidadores
impedem que o paciente
permaneça útil e ativo, induzindo-
o ao repouso prolongado. Após
essa fase, tirá-los do leito torna-
se difícil.
● Síndrome de desadaptação
psicomotora (PDS): se
caracteriza por desequilíbrio para
trás (backward), seja na posição
sentada ou de pé, hipertonia
reacional, alterações na reação
postural, modificação na marcha
e medo de cair. A PDS pode ser
resultado da perda de mecanismo
de reserva postural, atingindo um
limiar que impede o indivíduo de
manter um nível funcional
adequado.
● A PDS pode ser desencadeada por
vários fatores, tais como
demências, quedas e imobilidade
prolongada no leito.
● A imobilidade prolongada leva à
deterioração funcional
progressiva dos vários sistemas,
muito além da senescência
normal, chegando-se mais tarde à
síndrome de imobilização.
● Sistemas atingidos pela síndrome
e quais as modificações por eles
sofridas:
CONSEQUÊNCIAS DE CADA SISTEMA
1. INTRODUÇÃO:
● Com o envelhecimento, a pele
apresenta: 
○ Alentecimento da
renovação epidérmica; 
○ Adelgaçamento da junção
dermoepidérmica; 
○ Diminuição da produção
do colágeno e da
elasticidade; 
○ Diminuição das glândulas
sudoríparas e sebáceas; 
○ Redistribuição da gordura
subcutânea para regiões
mais profundas, ocorrendo
maior exposição das
proeminências ósseas; 
○ Diminuição da capacidade
do tecido de distribuir
pressão, com redução da
vascularização. 
● Essas alterações aumentam o
risco de úlcera por pressão (UP),
assim como um alentecimento da
sua cicatrização.
● A idade avançada, associada a
doenças crônico-degenerativas e
a outros fatores, como
incontinência urinária/fecal,
umidade, desnutrição, quedas e
fraturas com imobilização por
período prolongado, predispõem
ao aparecimento de UP.
● Apesar de não haver estatísticos,
as úlceras por pressão são
consideradas um problema de
saúde pública, devido ao
aumento do tempo de internação,
à carga de trabalho da equipe
interdisciplinar, à mortalidade e
aos custos do tratamento.
2. DEFINIÇÃO:
● A úlcera por pressão é definida
como uma lesão localizada na
pele e/ou no tecido subjacente,
normalmente sobre uma
proeminência óssea, em
resultado da pressão ou de uma
combinação entre esta e forças
de cisalhamento e fricção.
● As localizações mais frequentes
são: isquiática (24%),
9
3. Entender a lesão por
pressão e seus tipos
(prevenção, etiologia e
classificação)
sacrococcígea (23%), trocantérica
(15%) e calcânea 8(%). 
● Outras localizações incluem
maléolos laterais (7%), cotovelos
(3%), região occipital (1%) e
região escapular.
3. ETIOLOGIA:
● Por ser a pressão o principal
agente para a formação de UP,
recomenda-se a adoção da
expressão úlcera por pressão na
documentação do agravo.
● As UP podem desenvolver-se em
24 h ou levar até 5 dias para se
manifestar. 
● Todos os profissionaisde saúde
responsáveis pela prevenção do
agravo devem estar
familiarizados com os principais
fatores de risco para formação de
UP. 
● A observação das condutas
profiláticas para a eliminação de
pressão contínua, cisalhamento
ou fricção é essencial para evitar
a formação de UP.
■ Fatores extrínsecos
● Estão relacionados ao mecanismo
de lesão, influenciando a
tolerância tissular pela obstrução
da circulação sobre a superfície
da pele; 
● Refletem o grau em que a pele é
exposta.
▼Pressão (intensidade e duração): 
A pressão do fechamento capilar é de
aproximadamente 32 mmHg para as
arteríolas e 12 mmHg para as vênulas.
Quando a pressão aplicada
externamente excede 32 mmHg
prejudica o fluxo sanguíneo para área e,
com a pressão não aliviada, a isquemia
tecidual ocorre e resíduos metabólicos
acumulam-se, levando à anoxia tissular e
à morte celular.
É importante correlacionar a intensidade
da pressão com a duração da pressão. 
▼Fricção. 
Originada pela força de duas superfícies,
esfregando-se uma na outra. Sua
capacidade de danos está restrita à
epiderme e à derme, resultando em
abrasão e aparecimento de bolhas.
Geralmente ocorre em pacientes
agitados. A umidade piora o efeito da
fricção.
▼Cisalhamento. 
Resultante da combinação da gravidade
e fricção. Exerce uma força paralela à
pele; a gravidade empurra o corpo para
baixo, mas a pele resiste ao movimento
devido à fricção entre o paciente e a
superfície de suporte, provocando danos
aos tecidos mais profundos. A força
gerada é suficiente para obstruir, lacerar
ou estirar os vasos sanguíneos. Isto
ocorre em consequência da
movimentação ou posicionamento
incorreto. 
▼Umidade. 
A umidade altera a resistência da
epiderme para forças externas, tornando
os efeitos da fricção mais significativos.
É o resultado da incontinência urinária
e/ou fecal, sudorese, banho e drenagem
de feridas.
■Fatores intrínsecos
● São correlacionados com a
vulnerabilidade do estado físico
do paciente, que influencia tanto
a constituição e integridade da
pele, as estruturas de suporte ou
os sistemas vascular e linfático
que servem à pele e às estruturas
internas, quanto o tempo de
cicatrização.
▼Idade avançada. 
Muitas alterações ocorrem com o
envelhecimento, como: achatamento da
junção entre derme e epiderme, menor
troca de nutrientes, menor resistência à
força de cisalhamento, diminuição da
capacidade de redistribuir a carga
mecânica da pressão.
▼Hipotensão/perfusão sanguínea. 
10
Está associada a isquemia tecidual; com
baixa pressão arterial o corpo desvia o
sangue do sistema vascular periférico
em direção aos órgãos vitais. Nível de
pressão diastólica abaixo ou igual a 60
mmHg.
▼Imobilidade/procedimentos
cirúrgicos. 
A mobilidade diminuída compromete a
capacidade do paciente de se mover em
resposta à pressão, predispondo ao
cisalhamento e à fricção no momento da
transferência. Outro fator importante são
as cirurgias prolongadas nas quais o
paciente permanece um grande período
imóvel em superfície rígida.
▼Peso. 
A diminuição da massa corporal expõe
as proeminências ósseas, deixando-as
vulneráveis à pressão. Por outro lado, os
pacientes obesos são mais difíceis de
mobilizar, o que aumenta os riscos das
forças de cisalhamento e de fricção.
Outro fator importante é que o tecido
adiposo é pouco vascularizado e não é
elástico, tornando-se mais frágil à
pressão e propenso a romper.
▼Fármacos. 
Sedativos, hipnóticos, ansiolíticos,
antidepressivos, analgésicos opiáceos e
anti-histamínicos podem causar
sonolência excessiva, diminuindo a
mobilidade e a percepção sensorial.
Alguns medicamentos, como esteroides
e quimioterápicos, reduzem a
capacidade do organismo de promover a
resposta inflamatória adequada. 
▼Nutrição. 
A deficiência nutricional está
intimamente ligada ao desenvolvimento
de UP. 
● As vitaminas A, C e E têm papel
importante, pois atuam na síntese
do colágeno, na imunidade e na
integridade epitelial. 
● O zinco, o cobre e o selênio são
benéficos no processo cicatricial
por apresentarem propriedades
antioxidantes. 
● A hipoalbuminemia altera a
pressão oncótica, desencadeando
formação de edema,
comprometendo a difusão tissular
de oxigênio e de nutrientes, o que
predispõe à hipoxia e à morte
celular. 
● A anemia também afeta o
transporte de oxigênio para os
fibroblastos, diminuindo a
formação do colágeno. 
● A deficiência de proteínas
interfere no processo cicatricial,
por ser responsável pela
revascularização, formação de
tecidos e síntese de colágeno.
▼Temperatura elevada. 
Pode estar relacionada com o aumento
da demanda de oxigênio. A pele pode
ficar exposta à maceração devido à
sudorese.
4. CONDIÇÕES
PREDISPONENTES:
● Insuficiência cardíaca;
● Doença vascular periférica;
● Diabetes;
● Demência; 
● Neoplasias;
● Depressão;
● Doença terminal;
● Contraturas;
● Doença da tireoide;
● Insuficiência renal;
● Desidratação;
● Doença pulmonar obstrutiva
crônica;
● Alterações neurológicas;
● Dor;
● Tabagismo.
5. CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS
POR PRESSÃO
NPUAP/EPUAP/PPPIA:
● A classificação das úlceras por
pressão é utilizado para ajudar a
descrever a extensão dos danos
na pele e nos tecidos que se
11
apresentam sob a forma de
úlcera por pressão.
● Verificar se o eritema branqueia
ou não é por vezes difícil de
observar. Pode ser difícil
distinguir o eritema branqueável
do não branqueável,
particularmente se o tempo de
enchimento vascular é curto.
Categoria/grau I – eritema não
branqueável em pele intacta
● Pele intacta com eritema não
branqueável de uma área
localizada.
● Normalmente sobre uma
proeminência óssea;
descoloração da pele, calor,
edema, tumefação ou dor podem
também estar presentes. 
● Em pele escura pigmentada pode
não ser visível o branqueamento.
● A área pode ser dolorosa, firme,
suave, mais quente ou mais fria
comparativamente com o tecido
adjacente. 
● Pode ser indicativo de pessoas
“em risco”.
Categoria/grau II – perda parcial da
espessura da pele
● Perda parcial da espessura da
derme que se apresenta como
uma ferida superficial (rasa) com
leito vermelho-rosado sem crosta.
● Pode também apresentar-se
como flictema fechado ou aberto
preenchido por líquido seroso ou
sero-hemático.
● Apresenta-se como uma úlcera
brilhante ou seca, sem crosta ou
equimose. 
● Esta categoria não deve ser
usada para descrever fissuras da
pele, queimaduras por fita
adesiva, dermatite associada a
incontinência, maceração ou
escoriação.
Categoria/grau III – perda total da
espessura da pele
● Perda total da espessura tecidual.
● Pode ser visível o tecido adiposo
subcutâneo, mas não estão
expostos os ossos, tendões ou
músculos. 
● Pode estar presente algum tecido
desvitalizado (esfacelo). 
● Pode incluir descolamento e
túneis.
● A profundidade de uma úlcera de
categoria III varia com a
localização anatômica. 
● A asa do nariz, as orelhas, a
região occipital e os maléolos não
têm tecido subcutâneo (adiposo),
e uma úlcera de categoria III pode
ser superficial. 
12
● Em contrapartida, em zonas com
tecido adiposo abundante podem
se desenvolver úlceras de
pressão de categoria III
extremamente profundas. 
Categoria/grau IV – perda total da
espessura dos tecidos
● Perda total da espessura dos
tecidos com exposição óssea dos
tendões ou músculos. 
● Pode estar presente tecido
desvitalizado (esfacelo) e/ou
necrótico. 
● Frequentemente inclui
descolamento e túneis.
● A profundidade de uma úlcera de
pressão de categoria IV varia com
a localização anatômica. 
Não graduáveis/inclassificáveis –
profundidade indeterminada
● Perda total da espessura dos
tecidos na qual a profundidade
base da úlcera está coberta por
tecido necrótico (amarelo,
acastanhado,cinza, esverdeado
ou castanho) e/ou escara
(acastanhado, castanho ou preto)
no leito da ferida.
● Até que seja removido tecido
necrótico suficiente para expor a
base da ferida, a verdadeira
profundidade não pode ser
determinada, mas é, no entanto,
uma úlcera de categoria III ou IV.
● Nos calcâneos, uma escara
estável (seca, aderente, intacta e
sem eritema ou flutuação) serve
como cobertura natural
(biológica) corporal e não deve
ser removida.
Suspeita de lesão tissular nos
tecidos profundos | Profundidade
indeterminada
● Área localizada de pele intacta de
coloração púrpura ou castanha,
ou flictema, preenchida com
sangue, devido a dano no tecido
mole, decorrente de pressão e/ou
cisalhamento.
● A área pode apresentar um tecido
mais doloroso, endurecido,
amolecido, esponjoso e mais
quente ou frio comparativamente
ao tecido adjacente. 
● Pode ser de difícil detecção em
indivíduos com a pele de
tonalidades mais escuras. 
● A lesão pode evoluir, ficando
coberta por uma fina camada de
tecido necrótico (escara). 
13
Estadiamento reverso
● Conforme ocorre a cicatrização da
úlcera por pressão de espessura
total, o músculo, a gordura e a
pele perdidos não são
substituídos no organismo. 
● Essa cicatrização é preenchida
com tecido de granulação e
tecido composto, principalmente,
de células endoteliais,
fibroblastos, colágeno e da matriz
extracelular. 
● Portanto, uma úlcera de pressão
de grau IV não pode progredir
para os graus III e II e,
consequentemente, para uma
úlcera de grau I. 
6. PREVENÇÃO DE LESÕES POR
PRESSÃO:
Cuidados com a pele
● Evitar posicionar o indivíduo em
uma superfície corporal que ainda
se encontre ruborizada
● Não massagear a pele e não
esfregar vigorosamente
● Usar emolientes para hidratar a
pele seca, a fim de reduzir o risco
de dano na pele.
● Proteger a pele da exposição à
umidade excessiva por meio do
uso de produtos barreira de forma
a reduzir o risco de lesão por
pressão.
Nutrição
● Rastrear e avaliar o estado
nutricional dos indivíduos em
risco.
● Encaminhar todos os indivíduos
em risco nutricional e de úlcera
por pressão para nutricionista.
● Avaliar a necessidade de oferecer
suplementos nutricionais, orais ou
por terapia nutricional ou
parenteral.
Reposicionamento para prevenção
das úlceras por pressão
● Alternância de
decúbitos/posicionamentos: A
mudança de decúbitos deve ser
realizada para reduzir a duração e
a pressão exercida. A frequência
será influenciada por variáveis
relacionadas às características do
paciente e pelas superfícies de
apoio em uso. É importante
registrar o posicionamento e a
frequência.
● Técnicas de
reposicionamento:
Reposicionar o paciente de tal
forma que a pressão seja aliviada
ou redistribuída. 
○ Evitar sujeitar a pele a
pressão ou forças de
cisalhamento. 
○ Evitar posicionar o
paciente diretamente
sobre sondas e drenos e
sobre proeminências
ósseas com hiperemia não
reativa.
○ O reposicionamento deve
ser feito usando 30° na
posição de semi-Fowler, e
uma inclinação de 30°
para posições laterais.
○ Quando sentado, evitar a
elevação da cabeceira de
tal forma que centre a
pressão no nível do sacro
e do cóccix.
● Reposicionamento do
indivíduo sentado: Quando
sentado, se os pés do paciente
14
não chegam ao chão, coloque-os
sobre um apoio. Quando os pés
não se apoiam, o corpo desliza
para fora da cadeira. Quando
sentado, o peso do corpo faz com
que as tuberosidades isquiáticas
fiquem sujeitas a um aumento de
pressão.
● Superfícies de apoio: 
○ Usar colchões de espuma
altamente específica que
redistribui a pressão em
pacientes com risco.
○ Usar superfície de apoio
dinâmico em indivíduos
com alto risco, quando não
for possível
reposicionamento
frequente.
○ Os calcâneos devem ser
mantidos livres de
pressão, com o auxílio de
um travesseiro na região
posterior da perna.
○ Usar almofada de assento
de redistribuição de
pressão em indivíduos
sentados em uma cadeira.
○ Evitar o uso de pele de
carneiro sintética;
dispositivos recortados em
forma de anel ou donut; e
luvas cheias de água
○ Pele de carneiro natural
poderá ajudar prevenir as
úlceras por pressão.
Educação para a prevenção da
úlcera por pressão:
● Desenvolver programas
educacionais direcionados aos
pacientes, cuidadores e equipe de
saúde, que incluam: etiologia e
fatores de risco para úlcera de
pressão; instrumentos de
avaliação de risco e sua
aplicação.
● Avaliação da pele:
○ Seleção e uso de
superfícies de suporte
○ Programas
individualizados de
cuidados com a pele
○ Demonstração do
posicionamento para
diminuir o risco de perda
da integridade dos tecidos.
1. INTRODUÇÃO:
15
4. Elucidar os cuidados
paliativos
● A sociedade contemporânea vive
um processo de envelhecimento
significativo da sua população.
● Nesse cenário, surgem novas
condições clínicas, específicas de
pessoas mais velhas, e, por
consequência, novas maneiras de
morrer.
● Ao envelhecer, as pessoas são
marcadas pela vulnerabilidade,
tornando o organismo mais
suscetível a doenças. 
● As profundas mudanças na
organização familiar, em uma
aceleração de tempo inescapável,
transformam o modo como os
seus membros vivem e
trabalham, tendendo a deixar os
idosos vulneráveis e afetados. 
● A maioria das pessoas que
envelhecem sofrem de doenças
crônico-degenerativas,
incapacitantes, percorrendo um
longo processo de adoecimento e
mal-estar, expresso em uma
condição crescente de fragilidade
e dependência, até a morte.
● Mesmo que se disponha de todos
os recursos, a pessoa doente
inicia o inevitável processo de
morrer. 
● Esse fato revela a morte não
como um inimigo a ser temido e
combatido, mas como um evento
previsível. 
● O foco da intervenção da equipe
de saúde deverá se direcionar,
então, para o alívio do sofrimento
do paciente, envolvendo os seus
familiares. 
● Cabe à equipe permanecer junto
ao paciente, no trabalho de cuidar
e protegê-lo, assegurando sua
higiene, seu conforto e o controle
da dor e de qualquer outro
sintoma que lhe cause
desconforto. 
● Existe um limite para o
tratamento e a cura, mas não há
limite para os cuidados.
2. CONCEITO:
● Cuidados paliativos são
conceituados pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) como:
“Uma abordagem voltada para a
qualidade de vida tanto dos
pacientes quanto de seus
familiares frente a problemas
associados a doenças que põem
em risco a vida. A atuação busca
a prevenção e o alívio do
sofrimento, através do
reconhecimento precoce, de uma
avaliação precisa e criteriosa e do
tratamento da dor e de outros
sintomas, e das demandas quer
física, quer psicossocial ou
espiritual.”
● Digna de nota é a inclusão dos
familiares de pacientes como
também beneficiários dos
cuidados. 
● Os cuidados paliativos
apresentam ampla dimensão,
iniciada a partir do diagnóstico de
uma doença incurável e
estendendo-se até depois da
morte do paciente, no suporte ao
luto da família.
● Os cuidados paliativos são uma
modalidade de assistência cujo
foco principal é a pessoa e não a
doença ou o órgão comprometido.
● Buscam o alívio do sofrimento e a
melhora da qualidade de vida e
de morte. 
● Deve-se ter em mente que os
sintomas precisam ser priorizados
e só se intervém naqueles que
realmente causam desconforto ou
angústia. 
● É importante ressaltar que os
cuidados paliativos não rejeitam a
biotecnologia atual.
16
● Por qualidade de vida entende-se
uma sensação de satisfação
subjetiva, ligada a todos os
aspectos inerentes ao ser
humano, sejam físicos,
psicológicos, sociais e espirituais. 
● A melhoria da qualidade de vida,
no âmbito dos cuidados
paliativos, consiste em reduzir ao
máximo o hiato entre o ideal e o
possível.● “Cuidados paliativos” e “cuidados
ao fim da vida” não são
sinônimos. 
● Cuidados paliativos devem ser
aplicados ao paciente em um
continuum, pari passu com outros
tratamentos pertinentes ao seu
caso, desde a definição de uma
doença incurável e progressiva. 
● Os cuidados ao fim da vida são
uma parte importante dos
cuidados paliativos, referindo-se à
assistência que um paciente deve
receber durante a última etapa de
sua vida, a partir do momento em
que se torna claro o seu estado
de declínio progressivo e
inexorável, aproximando-se da
morte. 
● É de se lamentar que pessoas
com indicação precisa de paliação
ainda sejam encaminhadas
tardiamente para essa
intervenção. 
● As questões em torno da morte –
que interessam a todos –
constituem ainda hoje um tema
pouco falado.
3. REFLEXO DA MODERNIDADE /
DOENÇAS CRÔNICO-
DEGENERATIVAS:
● Entende-se por doenças crônico-
degenerativas aquelas de curso
evolutivo e incapacitante, que
não são passíveis de cura. 
● As doenças crônico-degenerativas
podem acometer pessoas de
todas as faixas etárias, porém o
envelhecimento é o maior fator
de risco para sua ocorrência.
● As doenças crônicas que
progridem com intenso
sofrimento até a morte da pessoa
constituem um dos maiores
desafios para os profissionais. 
● Os pacientes com doenças
crônicas em fase terminal são
frágeis, estão com as funções
declinando, e um dia a melhora
não será possível. 
● Esses “3 F” (fragilidade, declínio
funcional e falência orgânica)
caracterizam os pacientes que
necessitam de uma postura
paliativista dos profissionais da
saúde que os acompanham.
● O início dos cuidados paliativos
não deve ser retardado nas
doenças incuráveis, cujos
sintomas devem ser identificados
para poderem ser aliviados de
maneira sistemática e adequada. 
● Quanto maior o número de
sintomas e quanto mais intensos,
mais difícil para o paciente
suportá-los, e a terapêutica se
torna mais complexa.
17
● A paliação é indicada para
qualquer pessoa que tenha ou
esteja em risco de desenvolver
uma doença que ameace a vida,
seja qual for o diagnóstico, o
prognóstico ou a idade, podendo
complementar e até melhorar o
tratamento.
● Os cuidados paliativos devem ser
iniciados quando a necessidade
se apresenta e,
preferencialmente, antes que os
problemas se tornem
incontroláveis. 
● Precisam ser parte integral da
assistência básica e praticados
em quaisquer ambientes, tanto
hospitalar quanto domiciliar, bem
como nas instituições de longa
permanência.
4. EQUIPE:
● É indicada a constituição de
equipe multiprofissional com
dinâmica de atuação
interdisciplinar. 
● Todos os seus componentes
devem ter sólida formação nos
princípios do tratamento
paliativo.
● Os cuidados paliativos devem ser
prestados por uma equipe bem
articulada, com conhecimento do
controle de sintomas.
● Capacidade de compreensão,
empatia e bom humor são
características adicionais que
complementam a boa prática da
paliação.
● Os integrantes de uma equipe
podem ser: médico, enfermeiro,
fisioterapeuta, fonoaudiólogo,
nutricionista, psicólogo, terapeuta
ocupacional, assistente social,
musicoterapeuta, assistente
espiritual, farmacêutico e
odontólogo. 
● Todos precisam trabalhar em
sintonia e desenvolver uma
linguagem comum, para atingir
objetivos de cuidado e proteção,
ou seja, identificar e tratar as
intercorrências, otimizar o uso de
fármacos, manter o estado
nutricional e a mobilidade
enquanto possível, oferecer apoio
psicológico ao paciente e à
família, providenciar apoio
espiritual se for desejado e
maximizar o funcionamento do
paciente nas suas atividades
habituais. 
5. PRINCIPAIS SINTOMAS:
● Pessoas com doenças em fase
avançada podem apresentar
sintomas de grande desconforto
físico e psíquico. 
● Fadiga
● Dor de forte intensidade
● Anorexia
● Dispneia
● Constipação intestinal
● Náuseas e vômito
● Tosse
● Confusão mental
● Tristeza – depressão
● Ansiedade
● Agitação – insônia
● Disfagia
● Hemorragia
● Emagrecimento
● Diarreia
● Feridas.
● Após identificação, existem
medidas de tratamento
farmacológico e não
farmacológico apropriadas para
tentar controlá-los. 
● A postura paliativista exige do
profissional médico uma
intervenção rápida, intensiva,
dinâmica e resolutiva no uso dos
fármacos e das técnicas
específicas de paliação. 
6. PACIENTE GERIÁTRICO AO FIM
DA VIDA:
● O bom cuidado aos idosos no fim
da vida significa mais do que
suspender certas medidas de
tratamento. 
18
● Inclui o desenvolvimento de um
plano de cuidados
individualizados, que contemple
as demandas particulares da
pessoa como um ser biográfico e
único e atenda aos limites
impostos pela doença.
● Nas doenças crônicas, o processo
final pode ocorrer lentamente,
com uma sucessão de eventos
levando a múltiplas falências
orgânicas.
● Frequentemente, os problemas
que muitos idosos experimentam
no último ano de vida são
decorrentes das consequências
naturais do envelhecimento. 
■ Câncer: A doença é mais comum com
o envelhecimento. As pessoas têm
necessidades psicológicas e precisam de
informação e apoio desde o momento do
diagnóstico. 
■ Demência: A doença de Alzheimer é
a principal causa de demência e tem
progressão lenta, declinante e involutiva.
Cada fase (inicial, moderada, avançada e
final) é marcada por sinais e sintomas
específicos. Em casos finais, a pessoa
deve receber todos os cuidados ao fim
da vida, baseados em um primoroso
alívio de qualquer desconforto, com
envolvimento dos familiares no plano de
cuidados sempre que possível. 
7. AVALIAÇÃO E CONTROLE DOS
SINTOMAS: 
● Para facilitar a avaliação
sistemática dos sintomas em
cuidados paliativos, foi
desenvolvida a Escala de
Avaliação de Sintomas de
Edmonton. 
● Trata-se de um questionário com
nove itens objetivos e subjetivos,
para os quais o paciente deve
atribuir uma nota, classificando
sua intensidade. 
● No caso de pacientes que não
consigam se comunicar (p. ex.,
aqueles com demência), apenas
os itens objetivos são preenchidos
pelo cuidador.
● O controle dos sintomas e a
presença da equipe de saúde são
fatores que promovem a
confiança necessária para aquele
que vive seus momentos finais. 
● O sintoma mais discutido é a dor.
A eficácia dos métodos de
controle da dor foi estabelecida
há décadas, e existem inúmeros
fármacos para controlá-la,
independentemente da sua
causa. 
● Um número elevado de pacientes
com câncer ainda morre com dor
de forte intensidade. 
● A dor intensa é menos frequente
na fase final quando abordada e
aliviada nas fases anteriores. 
● O tratamento ideal é
individualizado, pois as pessoas
percebem a dor de maneira
diferente. 
● Opta-se pela via de
administração menos
invasiva, ou seja, a oral, seguida
da subcutânea e por fim a via
venosa. 
● A escolha do analgésico vai
depender do tipo da dor e da sua
intensidade. 
● Dor constante exige tratamento
regular. 
19
● Medidas de relaxamento,
meditação, suporte espiritual,
hipnose, bloqueios de
terminações nervosas e
procedimentos neurocirúrgicos
podem ser boas condutas
adjuvantes.
● A morfina, por ser um fármaco
bastante conhecido, é de
administração segura mesmo nos
muito idosos. O risco de morte
prematura pelo uso da morfina
não tem qualquer base científica. 
● Sabe-se que a morfina pode ser
usada com sucesso por anos, e
que o risco de dependência não é
relevante na população geriátrica
e nos pacientes com câncer
metastático em fase avançada. 
● Deve-se lembrar que os opioides
induzem constipação intestinal e
por isso precisam sempre ser
associados ao uso de laxativos.
● Dispneia é um dos sintomas mais
presentes no fim da vida e causa
angústia a paciente,família e
equipe. Sempre se deve tentar
descobrir a causa e intervir na
ansiedade gerada por essa
condição. 
● A utilização de oxigênio
suplementar tem um papel mais
psicológico do que efetivo.
● O uso de opioides (p. ex., morfina
parenteral, preferencialmente
pela via subcutânea, se a via oral
não for viável) reduz a frequência
respiratória e confere uma
sensação de alívio ao paciente.
● A anorexia é muito frequente no
fim da vida e uma causa de
inquietação familiar. Algumas
sugestões são interessantes,
como fracionar a dieta em
pequenas quantidades a cada 2 h
e preparar refeições com aroma e
aspecto convidativos.
● A indicação de alimentação
artificial deve ser bem avaliada
ao fim da vida, pois sondas e
cateteres nasoentéricos ou
gástricos causam desconforto. 
● Muitos pacientes apresentam
náuseas até o momento final,
sem ter vômito. A causa mais
frequente de náuseas no fim da
vida é a constipação intestinal
crônica. 
● A constipação intestinal costuma
ser ignorada na fase final, e a
impactação fecal deve ser
prevenida e tratada. O
imobilismo, a inatividade, o pouco
alimento, a desidratação e o uso
de opioides e anticolinérgicos são
causas frequentes. 
● Delirium é frequente nos idosos
em fase final e causa angústia à
família. As etiologias mais
comuns são: iatrogenia, hipoxia,
distúrbio hidreletrolítico ou
metabólico, infecção e doença
primária do sistema nervoso
central (SNC). Se o paciente está
confuso, mas sereno, deve-se
orientar a família e utilizar
medidas não farmacológicas e
ambientais, como a presença
constante de um familiar ou
cuidador. 
● A privação de sono pode ser
tratada com estratégias para
redução de ruídos ambientais e
por meio da adoção de horários
de medicação que não
interrompam o descanso noturno
do paciente. 
● Em cuidados paliativos, é
particularmente difícil distinguir
depressão da tristeza decorrente
da doença e da proximidade da
morte. Os antidepressivos devem
ser utilizados com cautela, após
avaliação criteriosa. 
● A ansiedade e a agitação podem
ser resultantes de dor não tratada
ou, em pessoas com demência,
de algum desconforto que elas
não consigam verbalizar. 
● A insônia é um sintoma que
costuma estar associado a
depressão e ansiedade. Ambiente
ruidoso, dor física, distúrbios
metabólicos, inatividade e efeito
20
colateral de fármacos também
podem provocar insônia. 
8. O PROCESSO DE MORRER:
● A inevitabilidade da morte não
livra o ser humano da angústia
diante do seu próprio fim,
angústia que se espraia e alcança
todos os implicados em uma cena
de final de vida. 
● De acordo com a Aliança Mundial
de Cuidados Paliativos (AMCP),
mais de 100 milhões de pessoas
se beneficiariam com os cuidados
paliativos e os hospices, por ano,
incluindo familiares e cuidadores
que precisam de ajuda e
orientação. Entretanto, menos de
8% têm acesso a esses cuidados.
● Nos idosos, a trajetória para a
morte costuma ser lenta e com
sofrimento físico, emocional,
social e espiritual, configurando a
“dor total”.
● O avanço da tecnologia propicia
as tentativas obstinadas de
medicalização da morte,
ocultando a realidade da morte
como parte do processo natural
da vida. 
● Morrer passa a ser vista como
uma falha técnico-profissional. 
● Nas mudanças inevitáveis que
ocorrem no fim da vida, alguns
tratamentos acabam por se
tornar absolutamente
irrelevantes. O uso de anti-
hipertensivos, hipoglicemiantes e
quimioterápicos, por exemplo,
deve ser reavaliado, pois esses
fármacos podem não ter mais
indicação alguma para uma
pessoa idosa que está em sua
fase final.
● O reconhecimento da morte
iminente é feito por meio da
observação da mudança do
sensório, da ocorrência
recente de confusão mental,
de fadiga intensa, da
flutuação dos sinais vitais
sem uma causa aparente, da
descompensação
hemodinâmica e da não
aceitação de alimentos por
via oral. 
9. PROTOCOLO SPIKES:
21