CASOS CLINICOS 1 AULA - 1 CICLO

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Resumo de casos clínicos I
Luana simões
Ciclo 1 - 5 Período
Professor: André leonel
Roteiro para Anamnese
* 1°: Identificação: Nome completo (sigla); idade,
sexo/gênero; cor/raça; estado civil; tem filhos;
profissão/ escolaridade; religião;
naturalidade/procedência (quanto tempo mora no
local atual)
* 2° Queixa Principal: reproduzir com as palavras
do paciente (de maneira clara e objetiva) "Tosse há
2 dias".
* 3°História da doença atual (HPMA), Devemos
abordar a queixa do paciente nesse tópico, de
maneira clara e com ordem cronológica. (Inicio;
meio e fim).
* Continuação: quando os sintomas iniciaram, quais
são as características, fatores de melhora e piora,
sintomas associados, como foi e evolução dos
sintomas.
* 4° ISDA Interrogatório dos diversos aparelhos e
sistemas (cuidado para não influenciar as
respostas). Crânio-Caudal
* 5° Antecedentes Pessoais: Doença crônica, Faz
ou não uso de medicações de uso continuo-
quais?; Doenças da infância; alergias; cirurgias;
transfusão sanguínea; cartão vacinal.
* 6°Antecedentes Familiares: Pais/Avós, irmãos e
filhos
* Parentes de primeiro grau.
* 7° Hábitos e Vícios(etilismo/ tabagismo/drogas
ilicitas/prática
* de atividade fisica/ alimentação)
* 8° Condições socioeconômicas e culturais.
• Paciente D.M.F, 65 anos, feminino/mulher, negra,
viuva, GIIPIIAO, mora com os filhos, empregada
doméstica, possui 4° ano do ensino fundamental,
evangélica, natural de Aguas de Lindoia- SP,
residente em Passos-Mg há 40 anos. Deseja
exames de rotina
Refere episódios de dispnéia aos moderados
esforços, durante o trabalho como empregada
doméstica e dificuldade em manter sono à noite,
em decorrência de necessidade de levantar para
melhorar sensação de falta de ár. Não soube
precisar o inicio dos sintomas, porém notou piora
nos últimos dois anos.
Nega uso de medicações de uso continuo e não se
recorda da última vez que consultou ou passou por
avaliação com profissional de saúde.
Refere edema em membros inferiores, com piora
ao longo do dia.
Paciente nega internações, cirurgias ou transfusões
sanguineas. Desconhece alergias.
Refere que o pai faleceu aos 58 anos de patologia
cardiovascular. Mãe aos 80 anos de causa
desconhecida e que duas irmás possuem HAS e
DM.
Nega etilismo ou tabagismo. Nega prática de
atividade física e possui alimentação adequada.
Mora em casa própria, em bairro da periferia de
Passos-mg
Exame Físico
• Paciente em bom estado geral, eupnéica em ár
ambiente, hidratada acianótica anictérica.
› ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos BNF
sem sopros PA:170x90mmHg
" AR: Murmúrio Vesicular Universalmente Audivel
com crepitação finas em bases
• MMII: Edema ++/4+ bilateral
• IMC: 40
Quais hipóteses diagnosticadas?
• Insuficiência cardíaca, resistência à
insulina, HAS, síndrome metabólica.
Qual a conduta frente a essas hipóteses ?
Exames complementares ao caso
* Urina
* Gj
* Potássio
* Creatinina
* Lipidograma
* ECG
* Acido Úrico
* RX de Tórax
Caso 3
Paciente M.FS, 64 anos, feminino/mulher, branca,
casada, GIIIPIIAI, mora com os filhos, professora
aposentada. possui ensino superior completo,
católica, natural de Passos-Mg, residente em
Passos-Mg.
"Refere Cansaço"
Refere episódios de dispneia progressiva ( falta de
ar) e tosse seca pela manhã, há 7 anos. Necessitou
do uso de antibióticos, no último ano, por duas
vezes, devido a aumento da expectoração e piora
da dispnéia.
Nega uso de medicações de uso continuo e refere
frequentar unidade básica de saúde regularmente
para aferir pressão e realizar exames preventivos
recomendados. (Mamografia bianual, papanicolau -
65anos)
Colonoscopia
Paciente nega internações, cirurgias ou transfusões
sanguineas. Desconhece alergias.
Refere pai e mãe falecidos em decorrência de
acidente automobilístico aos 50 anos e câncer
colorretal aos 70 anos, respectivamente.
Nega etilismo. Refere tabagismo , l maço de cigarro
por dia, há 50 anos. Nega prática de atividade física
e possui alimentação adequada.
Mora em casa própria, em bairro da periferia de
Passos-mg.
Exame Físico
* Paciente em bom estado geral, eupneica em ar
ambiente, hidratada acianótica anicterica.
* ACV: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos BNF
sem sopros 130x80 mmHg. FC: 80 BPM.
* AR: Murmúrio Vesicular diminuido globalmente
* Sa02:89%
* MMIE: sem edema
* IMC: 23
-tuberculose
-DPOC
-bronquite
-doenças pulmonares
Sintomas respiratórios
Saturação baixa
Asma
Exames complementares ao caso
● ESPIROMETRIA é um exame não
invasivo que mede a quantidade de ar nos
pulmões ao inspirar e expirar, bem como a
velocidade com que esse processo é
realizado — sendo muito solicitado no
diagnóstico de alergias e doenças
respiratórias.
•Rx de tórax
• Hemograma
› Lembrar calcular carga tabágica -›DPOC é
incomum em paciente com carga tabagica <20
maços/ano.
• Menos de 30% dos pacientes tabagistas
desenvolverão DPOC.
Relação VEF1/CVF diagnóstico: menor que 0,7 o
pós