mal convulsivo

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Mal convulsivo 
Estado de mal epiléptico: crise contínua com duração superior a 30 minutos, ou sequencial sem recuperação entre elas
· Convulsivo: manifestação motora evidente e exuberante
· Não convulsivo: ausência de manifestação motora ou discreta 
O mais comum em pediatria é o febril, enquanto encefalites virais são a forma sintomática mais incidente. Vale destacar também as malformações cerebrais 
ETIOLOGIA 
Sintomática aguda, sintomática remota, criptogênica 
Infância 
· Febril
· Suspensão abrupta de antiepilépticos 
Tocotraumatismo, encefalite viral, meningite bacteriana, DHE, TCE 
Penicilina, lidocaína, aminofilina, n-acetilcistina, metronidazol, opioides, teofilina, imipenem, isoniazida, clozapina, ciclofosfamida, propoxifeno e outros B-lactâmicos 
Neonatal
· Erro inato do metabolismo
TRATAMENTO
Manejar a crise e as complicações sistêmicas 
Estágio 1: mal epiléptico precoce: benzodiazepínicos 
Estágio 2 (pós fármaco): fenitoína, fenobarbital, valproato de sódio 
Se persistir por mais de 2h:
Estágio 3 (refratário): anestesia geral geralmente recomendada 
PASSO A PASSO DA CONDUTA 
1. Determinação clínica da etiologia da crise 
- exame neurológico rápido 
- colher anamnese: histórico, interrupção irregular de FAE (fármaco antiepiléptico)
- infecções, distúrbios metabólicos, traumas 
2. exames primários
- hemograma, glicemia, eletrólitos, gasometria
- TGO, TGP, ureia creatinina, amilase (mais de 30 min, incerta)
- LCR após controle do evento e estabilização 
- neuroimagem 
- exame toxicológico 
3. medidas gerais
- proteção de maca 
- cânula orofaríngea entre dentes, aspirar boca
- monitorização (FC, FR, PA, TA) 
- O2 de 2-3L por min
- acesso venoso (evitar centrais 
4. fármacos
- Diazepam retal (0,5mg/kg máximo 10mg)
- midazolam oral (0,5mg/kg máximo 10mg) ou nasal (0,2mg/kg) ou IM (0,2mg/kg) 
IV: Diazepam 0,3mg/kg, midazolam 0,2mg/kg (máxima 15mg) 
5. segunda linha 
- fenitoina 
- Fenobarbital
- valproato de sódio 
Drogas de indução anestésica 
- Propofol
- tiopental
- midazolam de infusão contínua 
Anticonvulsivante mais completo: ácido valproico (generalizada e localizada). 3 mecanismos de ação 
Carbamazepina: convulsão focal 
FENITOINA: se for focal ou trauma não responsivo à benzodiazepínico
Fenobarbital tem meia vida de até 24h, por isso não faz em trauma (para não gerar fator de confusão de reavaliação)
Fenobarbital: convulsão generalizada, convulsão complexa febril e lactente 
Diazepam e dipirona IM: não se usa, não absorve, dói muito 
Midazolam IM é ótimo
Convulsão febril não tem relação com o tamanho da temperatura, mas sim com a rapidez com que ela varia 
Midazolam x Diazepam = mesma ação IV
Máximo pro ampola 10mg > máximo dose 40mg (Diazepam) 
Enquanto infunde fenobarbital, vai infundindo Diazepam 
Mal epiléptico criptogênico 
Dieta 0 
Repouso absoluto com proteção no leito por grade (sala amarela) 
Cânula nasal?
Soro manutenção 300ml 
Diazepam ou Midazolam 3mg IV (após avaliação médica) 
carbamazepina e ácido valproico (corrigir a dose por peso – atinge após 48-72h) 
Interconsulta com neuropediatria
Venóclise, proteção bocal com cânula orofaríngea 
Hemograma, eletólitos, glicemia, gasometria arterial
TGO, TGP, amilase, lipase, ureia, creatitina. 
Encefalite bacteriana 
Dieta 0 
Repouso absoluto com proteção de leito e lateralização 
Máscara não reinalante (atenção para IOT) – cianose central de face (pior prognóstico do que acrocianose) 
Midazolam IV 
Hidratação IV 
Fenitoina se persistência do quadro 
Aspiração de boca
Clindamicina e vancomicina
Solicitar interconsulta com neuropediatria 
 Hemograma, pcr, glicemia, ureia, creatinina, gasometria, eletrólitos, LCR após estabilização do quadro
Diazepam 3x e fenobarbital (20-30min)
AST, CK, CKMB e autolabe”