INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO - ITU

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2023 
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO 
A ITU é definida pela presença de patógenos no 
trato urinário, que normalmente é estéril. 
É importante relembrar como é a divisão do trato 
urinário, para entender os locais de acometimento 
e os mecanismos fisiológicos que levam a 
ocorrência de uma ITU. 
 
- Baixo: compreende a bexiga e uretra. 
- Alto: compreende os rins e ureteres. 
As ITU podem ser divididas conforme a localização 
anatômica, a presença de complicações e a 
recorrência. 
Além disso, a ITU pode ser dividida em: 
 ITU NÃO COMPLICADA: acomete 
indivíduos sem nenhum fator de risco, ou 
seja, é a infecção de uma mulher jovem, 
hígida, na pré-menopausa, não gestante e 
sem anormalidade do trato urinário. 
 ITU COMPLICADA: é a infecção que 
acomete indivíduos idosos, homens, 
mulheres na pós-menopausa, gestante, 
criança ou aqueles com presença de 
anormalidade anatômicas ou funcionais. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Representam a principal infecção 
ambulatorial na pratica clínica. 
 O tipo mais frequente é a cistite aguda da 
mulher jovem sem comorbidades. 
 As mulheres são mais propensas a infecção 
urinária por razões anatômicas; 
 Após a menopausa, mulheres e homens 
possuem a mesma proporção. 
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco para ITU complicada são 
aqueles que podem propiciar resistência 
bacteriana por formarem reservatórios de 
bactérias ou por prolongarem a estase urinária. 
 
Fatores que favorecem ITU em mulheres 
sexualmente ativas: 
• Maior proximidade uretra-ânus 
• Uretra mais curta 
• Ambiente periuretral mais úmido 
pela lubrificação vaginal 
• Uso de espermicidas 
• Relações sexuais frequentes 
• Parceiro sexual novo 
• Higiene íntima precária 
São fatores que predispõe a maior ocorrência de 
ITU por propiciarem a maior multiplicação de 
uropatógenos, seja por meio da redução da flora 
bacteriana vaginal natural ou por aumentar a 
migração de microrganismos do reto para uretra. 
A ocorrência de ITU em homens sempre se 
relaciona à presença de anormalidades 
anatomofuncionais (ou seja, é sempre uma ITU 
complicada)! 
FISIOPATOLOGIA 
A invasão do trato urinário por microrganismos 
ocorre quando patógenos da flora retal migram 
para a bexiga através da uretra. 
 
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Se eles permanecerem apenas no espaço vesical, 
temos a cistite aguda, que é a infecção do trato 
urinário baixo, ou seja, restrita a bexiga. 
Quando esses microrganismos migram através dos 
ureteres até o rim, causam a infecção do trato 
urinário alto, ou pielonefrite. 
A via ascendente é a principal via de 
contaminação do trato urinário alto. A via 
hematogenica, ou seja, quando uma bactéria 
está na corrente sanguínea e migra até o rim 
provocando infecção urinaria é menos comum, e 
em geral está associada a infecção por 
Staphylococus aureus. 
Os uropatógenos ganham o trato urinário por 
migração da flora retal ou podem ser provenientes 
da vagina, reto ou pênis do parceiro sexual. 
AGENTES ETIOLÓGICOS 
A E. coli é o principal agente etiológico de ITU em 
qualquer situação (comunitária e hospitalar)! 
Não importa se estamos falando acerca de cistite, 
pielonefrite, ITU na gestante ou qualquer outra 
situação: a E. coli é sempre o principal micro-
organismo responsável pela ITU. Isso ocorre 
porque essas bactérias possuem fímbrias que 
favorecem a sua adesão ao epitélio do trato 
urinário, tanto da bexiga como, de maneira 
ascendente, até os rins! 
O segundo lugar varia de acordo com a 
localização da infecção – alta ou baixa: 
 
Obs: a presença de sintomas urinários como 
disúria, polaciúria, tenesmo e desconforto 
suprapúbico com leucocitúria discreta e 
urocultura estéril, leva-nos a pensar em uretrite por 
Chlamydia. O tratamento indicado para esses 
casos é de doxiciclina por 14 dias. 
DIAGNÓSTICO 
1. EXAME DE URINA 
A urina é habitualmente estéril, ou seja, negativa 
para a presença de microrganismos. 
Para que um crescimento de bactérias signifique 
ITU, é preciso a coleta correta do exame de urina, 
que consiste na higienização local do trato 
urinário, seguida da orientação da coleta do jato 
médio da urina. 
Obs: o jato inicial deve ser desprezado para 
minimizar contaminação. 
Outro ponto ideal seria a coleta da primeira urina 
da manhã, pois ela conteria o maior número de 
patógenos, pelo tempo de estase. 
Quando não é o próprio paciente que coleta sua 
urina, a amostra pode ser coletada através da 
sondagem vesical de alivio ou de demora. Sendo 
que quando retiramos uma amostra de urina 
de um paciente com CVD, devemos repassar um 
novo, para evitar contaminação por algum germe 
colonizador da sonda previamente instalada 
COMO INTERPRETAR O EXAME DE URINA? 
Definimos ITU pelo crescimento de 105 unidades 
formadora de colônia por milímetro na urocultura. 
Temos uma particularidade quando a urina é 
coletada em cateter: 10^2 
 Leucocutúria/piúria: presença de 
leucócitos no exame de urina, 
principalmente neutrófilos. Os neutrófilos 
são células de defesa do organismo e sua 
presença infere também a presença de 
microrganismos que precisam ser 
combatidos. Não é uma exclusividade da 
ITU, a leucocitúria pode ocorrer em outras 
síndromes. 
 Cilíndros leucocitários: formados por 
células leucocitárias polimorfonucleares. 
Estão presentes em situações de infecção 
urinária, nefrite intersticial aguda e, mais 
raramente, em glomerulopatias. 
 Hematúria: significa presença de 
hemácias na urina. Também não é 
exclusiva da ITU. 
 Esterase leucocitária: é uma enzima 
produzida por leucócitos degradados que 
reflete a presença destes no exame de 
urina. 
 Nitrito: denota a presença de bactérias 
uropatogênicas que são capazes de 
converter o nitrato normalmente presente 
na urina em nitrito. 
 Gram: ajuda a diferencias as bactérias 
gram positivas das gram negativas. Ajuda 
a guiar o tratamento antibiótico. 
CISTITE AGUDA 
A cistite corresponde a infecção do trato urinário 
baixo: bexiga e uretra. 
 
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A cistite na maioria das vezes possui diagnostico 
clinico e é muito frequente na mulher jovem, 
sobretudo após o início da atividade sexual. 
Os sintomas típicos da cistite são: 
- Disúria: dor ou ardor ao urinar, em geral referida 
na uretra. 
- Polaciúria: aumento da frequência miccional. 
- Estrangúria: micção lenta e dolorosa, que pode 
ser referida como jato urinário gota a gota. 
- Urgência miccional: vontade súbita e 
incontrolável de urinar 
- Desconforto suprapúbico. 
DIAGNÓSTICO 
Em casos de mulheres hígidas, sem complicações, 
o diagnostico pode ser firmado apenas pela 
clínica (disúria + polaciúria), indicando tratamento 
empírico. 
Já em pacientes do sexo masculino com sintomas 
de cistite, a urocultura deve ser obrigatoriamente 
realizada. 
Se houver persistência de sintomas após a 
terapêutica inicial, indicamos a coleta de 
urocultura para identificar o patógeno especifico. 
 
TRATAMENTO 
NITROFURANTOÍNA e FOSFOMICINA constituem as 
primeiras opções para tratamento da cistite 
aguda não complicada. 
Outra ressalva no tratamento da cistite em 
gestantes refere-se à segurança da 
antibioticoterapia escolhida. Em princípio, 
cefalexina, amoxicilina (com ou sem clavulanato) 
e fosfomicina são opções seguras. A 
nitrofurantoína pode ser utilizada, porém 
preconiza-se evitar o uso no primeiro trimestre, 
 
Em homens, as cistites devem ser tratadas por 7-14 
dias. Além disso, devemos evitar nesses pacientes 
nitrofurantoína e betalactâmicos, que penetram 
menos no tecido prostático (e muitas vezes a ITU 
em homens está associada a uma prostatite 
subclínica) 
CISTITE DE REPETIÇÃO 
DEFINIMOS COMO ITU DE REPETIÇÃO A PRESENÇA 
DE TRÊS OU MAIS INFECÇÕES EM UM ANO OU DUAS 
OU MAIS, EM SEIS MESES. 
Se houver “recorrência” de sintomas antes de 2 
semanas, não considerecomo novo episódio 
infeccioso, mas sim, provável persistência do 
quadro. 
Na maioria dos casos de cistite de repetição, se os 
sintomas referidos forem típicos, não há 
necessidade de confirmação laboratorial. 
Nos casos de cistite de repetição clássica e sem 
sinais de alteração anatômica do trato urinário, 
não há necessidade de avaliação urológica ou 
exame de imagem. 
Indicação de avaliação por imagem: 
 Isolamento por proteus em culturas previas 
associado a nefrolitiase; 
 Histórico de litíase urinaria; 
 Hematúria persistente. 
Definido o quadro de cistite de repetição, as 
primeiras medidas a serem tomadas não são 
antimicrobianas. São elas: 
- Modificações comportamentais e de higiene 
adequada; 
- Evitar espermicidas/diafragmas; 
 
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- Uso de cranberry via oral (muito discutido pela 
baixa evidência de melhora, porém seu baixo 
risco e reduzida incidência de efeitos colaterais 
tornam a opção viável); 
- Terapia estrogênica vaginal em mulheres pós-
menopausa. 
A antibioticoprofilaxia (dose reduzida diária) por 3-
6 meses é uma opção eficaz, podendo ser 
prolongada até um ano. 
 
Uma ressalva que deve ser considerada é se os 
episódios de infecção têm associação com a 
atividade sexual. Se afirmativo, o uso do 
antibiótico deve ser administrado antes ou logo 
após o coito, também com bons resultados. 
PIELONEFRITE AGUDA 
É uma infecção aguda geralmente dos rins e 
pelve renal. 
A síndrome clássica de pielonefrite envolve 
alguns dias de dor progressiva nos flancos, 
fadiga, febre, prostração e náuseas com 
vômitos, geralmente precedida ou 
acompanhada de sintomas de cistite. 
No exame físico lembrar do sinal de Giordano. 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
 Pacientes com sepse/choque séptico 
precisam de internação hospitalar; 
 Febre persistente; 
 Impossibilidade de tolerar ingestão via 
oral; 
 Gestantes (!!!). 
Devemos solicitar urocultura para TODOS os 
pacientes; 
INDICAÇÕES DE EXAME DE IMAGEM NA 
PIELONEFRITE 
 Gravidade clínica à admissão (sepse ou 
choque séptico); 
 Ausência de melhora clínica após 48-72 
horas de antibioticoterapia direcionada; 
 Suspeita de obstrução urinária (redução de 
função renal e/ou oligúria) 
 
 
 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
É aquele paciente que não apresenta sintomas 
(compatíveis com infecção do trato urinário) e 
com urocultura positiva com crescimento de pelo 
menos 10^5 UFC. 
 
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Em mulheres é necessária confirmação do exame, 
com segunda amostra, dentro de até duas 
semanas. Em homens ou em amostras obtidas por 
cateter apenas uma amostra é suficiente. 
INDICAÇÕES DE TRATAMENTO NA BACTERIÚRIA 
ASSINTOMÁTICA 
 Gestantes (PRINCIPAL INDICAÇÃO, 
OBRIGATÓRIO SABER!). 
Devemos solicitar urocultura a partir de 12 a 16 
semanas de gestação. 
A bacteriuria na gestante ocorre com maior 
facilidade, além de suscetibilizar a pielonefrite, 
parto prematuro, baixo peso ao nascer e 
mortalidade perinatal. 
 Pré-operatório de cirurgia urológica (com 
risco de sangramento de mucosa do trato 
urinário) 
Devemos tratar pelo antibiograma e com tempo 
de tratamento igual ao da cistite. Finalizado o 
tratamento, uma urocultura de controle deve ser 
realizada após uma semana do termino. 
Casa haja persistência do mesmo germe na 
urocultura, repetimos o tratamento com duração 
maior. 
Não há indicação de antibioticoprofilaxia na 
bacteriuria assintomática.