INFECÇÃO URINÁRIA (ITU)

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Damiao Reinnan Silva de Jesus
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Definição:
· é definida pela presença de agente infeccioso na urina, em quantidades superiores a 100.000 unidades formadoras de colônias bacterianas por mililitro de urina (ufc/ml). A infecção urinária pode ser sintomática ou assintomática, sendo chamada neste último caso, de “bacteriúria assintomática”. 
· As infecções do trato urinário bacterianas podem acometer uretra, próstata, bexiga, ou rins. 
· Nas mulheres abaixo dos 50 anos, a maioria das infecções do trato urinário é cistite ou pielonefrite.
· Nos homens na mesma faixa etária, a maioria das infecções do trato urinário é uretrite ou prostatite.
· A incidência de ITU aumenta em pacientes acima dos 50 anos de idade, mas a proporção mulher:homem diminui por causa da maior frequência de aumento e cirurgia da próstata nos homens.
· A ITU pode acometer somente o trato urinário baixo, sendo chamada de “cistite”, ou afetar também o trato urinário superior (infecção urinária alta), sendo chamada de “pielonefrite”.
· A infecção do trato urinário (ITU) representa uma das afecções mais comuns, complicando cerca de 20% das gestações, justificando 10% das internações em gestantes, podendo ter evolução desfavorável para mãe e concepto, apesar da antibioticoterapia adequadamente instituída.
· Cerca de 6,5% dos casos de bacteremias adquiridas em hospital são atribuídos a ITU.
Fatores de risco:
· Sexo feminino;
· Menopausa;
· Higienização íntima inadequada antes e após o ato sexual;
· Litíase (cálculo) renal;
· Alterações na próstata;
· Uso de antibióticos
· Histórico de procedimentos urológicos, e de uso recente de sonda vesical;
Quanto aos fatores relacionados às complicações da infeccção urinária, destacam-se mulheres gestantes, pacientes diabéticos, e pacientes submetidos à procedimentos urológicos.  
FATORES DE RISCO PARA ITU RECORRENTE 
· No período pré-menopausa, os fatores comportamentais são os que predominam, como a frequência das relações sexuais, o número de parceiros, novos parceiros e o uso de espermicida e de diafragma.
· História materna de ITU recorrente, caso anterior de ITU antes dos 15 anos de idade e uma distância mais curta entre a uretra e ânus.
· Para as mulheres na pós-menopausa, os fatores de risco são diferentes e incluem, comumente, deficiência de estrogênio, diminuição de lactobacilos vaginais, procidência da parede vaginal anterior (cistocele), cirurgia urogenital, volume residual pós-miccional elevado e ITU prévia. 
· Interleucina (IL)-8, receptor de IL-8R ou CXCR1 foram relacionados com variabilidade genética e apresentam expressão reduzida em crianças com tendência à pielonefrite e seus parentes.
CLASSIFICAÇÃO 
· ITU BAIXA: Esse termo inclui as infecções da bexiga (cistite), da uretra (uretrite), da próstata (prostatite) e do epidídimo (epididimite), ou seja, o trato urinário abaixo dos ureteres.
· A ITU alta é a infecção do parênquima renal, denominada pielonefrite aguda.
· Denomina-se ITU não complicada quando ocorre em mulheres jovens, não grávidas e na ausência de anomalias estruturais ou funcionais do trato urinário. 
· São fatores que categorizam as ITUs como complicadas: diabetes, gravidez, falência renal, obstrução do trato urinário, presença de sonda vesical de demora ou nefrostomia, procedimento ou instrumentação cirúrgica recente no trato urinário, disfunções anatômicas ou funcionais, imunossupressão, transplante renal, história de ITU na infância.
· Bacteriúria assintomática: Define-se como bacteriúria assintomática quando considerável quantidade de bactérias é encontrada na urina sem associação com sintomas clínicos. Tradicionalmente, por coleta de jato médio, consideram-se 100 mil unidades formadoras de colônia por mL como bacteriúria significativa. 
· ITU não complicada: geralmente é considerada cistite ou pielonefrite que ocorre em mulheres adultas na pré-menopausa sem nenhuma anormalidade estrutural ou funcional do trato urinário e que não estão grávidas e não têm nenhuma comorbidade significativa que pode levar a resultados mais graves.
ITU complicada:
· pode envolver um ou outro sexo em qualquer idade. Geralmente é considerada pielonefrite ou cistite que não preenche os critérios para ser considerada não complicada. A ITU é considerada complicada quando o paciente é criança, está grávida ou tem um dos seguintes:
· Anormalidade estrutural do aparelho urinário ou funcional e obstrução do fluxo de urina
· Comorbidade que aumenta o risco de contrair a infecção ou resistência ao tratamento, como diabetes mal controlado, doença renal crônica, ou imunossupressão.
· Instrumentação ou cirurgia recente do trato urinário
Relapso: Nova bacteriúria causada pelo mesmo patógeno previamente tratado.
Reinfecção: Bacteriúria causada por agente diferente do anteriormente isolado, sendo considerada uma nova infecção.
Infecção recorrente do trato urinário (ITUr): Define-se como a ocorrência de dois episódios de ITU em seis meses ou três nos últimos 12 meses.
Etiopatogenia:
· 
· Quando adquirida na comunidade, a ITU é geralmente causada pela bactéria Escherichia coli (70% a 85% dos casos), seguido por outros tipos como o Staphylococcus saprophyticus, espécies de Proteus e de Klebsiella e o Enterococcus faecalis. 
· Já quando adquirida em ambiente hospitalar, os agentes são bastante diversificados, predominando as enterobactérias além da E. coli (Klebsiella spp, pseudomonas, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. A Providencia stuartii pode causar ITUs em pacientes com cateteres vesicais com longa ) embora a E. coli também seja uma das mais frequentes.  
Mecanismos:
· O trato urinário, dos rins ao meato uretral, é normalmente estéril e resistente à colonização bacteriana apesar da contaminação frequente da uretra distal com bactérias colônicas. 
· A principal defesa contra ITU é o esvaziamento completo da bexiga durante a micção. 
· Outros mecanismos que mantêm a esterilidade do trato urinário incluem a válvula vesicoureteral e várias barreiras mucosas e imunológicas.
· Na teoria clássica para o desenvolvimento de ITU, 95% uropatógeno, oriundo da flora fecal, coloniza a vagina e a uretra distal. Posteriormente, ascende para a bexiga e promove a infecção. Esse modelo é o mesmo para ITU esporádica e recorrente em mulheres.
· As E. coli e os Proteus uropatogênicos são aqueles que possuem fímbrias capazes de se aderir às células da mucosa urinária. O receptor celular dessas estruturas é o antígeno do grupo sanguíneo P, expresso tanto nas hemácias quanto no trato urinário. Indivíduos que não pertencem a esse grupo sanguíneo têm menos chance de desenvolver pielonefrite
· O esvaziamento da bexiga pode ser prejudicado por disfunção neurogênica ({blank} Bexiga neurogênica), gestação, prolapso uterino, presença de cistocele e hipertrofia da próstata.
·  No caso de pielonefrite, ascendem do ureter para os rins.O restante das infecções é hematogênica. Infecções sistêmicas podem resultar de ITU, principalmente em idosos.
· A ITU resulta da interação de fatores biológicos e comportamentais do hospedeiro e da virulência do micro-organismo. 
· A E. coli uropatogênica apresenta-se como principal fator de virulência, o tipo de fímbrias, que promovem a ligação ao epitélio da uretra e da bexiga, acarretando cistite. 
· Anormalidades anatômicas, estruturais e funcionais são fatores de risco de ITU. Uma consequência comum das anormalidades anatômicas é o refluxo vesicoureteral (RVU), presente em 30 a 45% das crianças pequenas com ITU sintomáticas. RVU é geralmente causada por um defeito congênito que resulta em incompetência da válvula ureterovesical. RVU também pode ser adquirido em pacientes com bexiga flácida em decorrência de lesão da coluna ou depois de cirurgia do trato urinário.
Gravidez: Entre as alterações fisiológicas do organismo materno podemos citar algumas que justificam o risco aumentado de ITU: redução do tônus e da peristalse na musculatura lisa urinária (hidronefrose fisiológica), compressão da bexiga pelo útero aumentado (com refluxo vesicureteral),dextroversão uterina (mais hidronefrose à direita)
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Cistite:
· O início da cistite é geralmente súbito, tipicamente com polaciúria, urgência e ardor ou micção dolorosa de pequenos volumes de urina. 
· Noctúria, com dor suprapúbica e geralmente dor lombar inferior são comuns. 
· A urina é muitas vezes turva, e pode haver hematúria microscópica (ou raramente macroscópica). Pode haver febre baixa. 
· Pneumatúria (passagem de ar na urina) pode ocorrer quando a infecção resultar de fístula vesicoentérica ou vesicovaginal ou por cistite enfisematosa.
Pielonefrite aguda:
· Os sintomas podem ser os mesmos da cistite. 
· Um terço dos pacientes apresentam frequência e disúria. Entretanto, na pielonefrite, os sintomas tipicamente incluem calafrios, febre, dor no flanco, náuseas e vômitos. Se houver discreta rigidez abdominal ou ausência desta, algumas vezes é possível palpar o rim dolorido e aumentado.
· A dor à percussão costovertebral geralmente está presente no lado infectado. (Giordano)
· Na infecção do trato urinário em crianças, os sintomas costumam ser pouco específicos e menos característicos.
DIAGNÓSTICO
EAS:
· faz parte do diagnóstico, mas não deve ser valorizado de maneira isolada.
· Muitos médicos ainda utilizam a contagem de piócitos como exame de escolha para diagnosticar ITU! 
· Isso está errado, uma vez que a piúria ( ≥ 10 piócitos por campo) tem baixa acurácia para ITU, com sensibilidade em torno de 65% e especificidade não ultrapassando os 80%. 
· Nunca feche o diagnóstico de ITU apenas com o resultado do EAS. Várias condições justificam leucócitos aumentados na urina, como a Nefrite Intersticial Aguda Farmacoinduzida (especialmente se existirem manifestações alérgicas). 
Teste do nitrito:
 
· Somente os Gram-negativos entéricos (excetoPseudomonas aeruginosa) possuem a enzima nitrato-redutase, que transforma o nitrato urinário em nitrito. 
· A sensibilidade é baixa (35-85%, pois não detecta a presença de fungos ou germes Gram-positivos), mas a especificidade pode chegar a 90%!!! 
Hematúria microscópica:
· e, eventualmente, macroscópica, pode ser observada em casos de ITU (especialmente na cistite). 
· Caso ela persista após a resolução do quadro agudo, devemos pensar em nefrolitíase, câncer, glomerulite, vasculite e tuberculose renal associadas. 
· A proteinúria pode ocorrer, porém em níveis baixos (nunca ultrapassando 2 g/24h).
URINOCULTURA:
· Micção espontânea: Colhemos a urina do jato médio (isto é, desprezando a primeira e a última porção do jato urinário). Atualmente não se recomenda lavar a genitália antes da coleta, devendo-se apenas orientar o paciente a afastar o prepúcio ou os pequenos lábios vaginais para não contaminar a urina.
· Cateter vesical: Usar luvas de procedimento, proceder à desinfecção do cateter com álcool a 70% e aspirar do próprio com agulha conectada à seringa. Se o cateter foi inserido há mais de sete dias, devemos trocar o cateter para coleta de urina (os germes que residem no interior da luz do cateter não são os mesmos que se encontram na bexiga). 
· Punção suprapúbica: Antissepsia com álcool a 70% e aspirar com agulha conectada à seringa. Indicações: (1) dificuldade de coleta em crianças; (2) adulto com suspeita de infecção, porém resultados não conclusivos ou discordantes; (3) suspeita de ITU por germe anaeróbio. 
· A urina deve ser levada ao laboratório em até 1h ou regrigerada a 4ºC por até 6h.
Avaliação radiológica:
· indicações: A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são os exames sugeridos para avaliação de anomalias morfológicas e/ou complicações do sistema urinário. 
TRATAMENTO DE CADA TIPO
Indicações de internação: 
· Pielonefrite complicada
· Impossibilidade de uso de medicações VO ou de manter hidratação pela mesma via. 
· Situação social desfavorável. 
· Dúvida diagnóstica. 
· Doença severa: febre alta, dor recorrente, debilidade importante. 
Infecções urinárias não complicadas (cistite ou pielonefrite): 
· Pacientes que apresentam trato urinário normal e sem comorbidades clínicas (diabetes mellitus, litíase renal, imunossupressão ou transplantado renal).
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA: 
· Urinocultura positiva em gestante assintomática;
· Incide em 2 a 7% das gestantes, dependendo da população estudada; 
· Mais frequente em multíparas, pacientes com baixo nível sócio econômico, DM préexistente e histórico de ITU;
· A presença de bactérias na urina, normalmente considerada estéril, pode ser por infecção verdadeira (colonização bacteriana) ou contaminação, por exemplo, com o meio vaginal; 
· Para distinguir infecção verdadeira de contaminação: solicitar urinocultura; 
· Na prática clínica, a bacteriúria é definida como a presença de uma urinocultura ≥ 102 UFC/ml da mesma bactéria, ou uma cultura com ≥ 102 UFC/ml de urina coletada diretamente da sonda vesical (nível IIA); 
· Baixo índice de cura espontânea (ao contrário das não gestantes); 
Pode ser persistente em um terço dos casos.
Tratamento: 
· Nitrofurantoína (evitar na gestação) 100mg, oral, de 06/06 horas, por 5-7 dias (evitar uso no 1º trimestre e próximo ao termo), demonstrou boa eficácia e baixa taxa de efeitos colaterais; 
· Cefalexina 500mg, oral, 6/6 horas, por 5-7 dias; 
· Amoxicilina 500mg, oral, 8/8 horas, por 5-7 dias; 
· Fosfomicina 3g, (evitar na gestação) oral, dose única, também demonstrou boa eficácia e baixo índice de efeitos colaterais; 
· Sulfametoxazol-Trimetropim 800/160mg, oral, de 12/12 horas, por 3 dias. 
· Pode ser usado, mas a resistência dos uropatógenos é de cerca de 20%. Não oferece vantagem em relação aos outros antimicrobianos. Não deve ser usado no 3o trimestre (pelo risco de anemia hemolítica);
· As quinolonas devem ser evitadas na gestação;
Repetir urinocultura 07 dias após término do tratamento: 
·  Se urinocultura positiva: Tratar novamente de acordo com antibiograma; 
·  Se urinocultura negativa: Repetir o exame a cada um ou dois meses até final da gestação; 
· Bacteriúria persistente após dois cursos de tratamento, manter Nitrofurantoína, 100mg, oral, à noite, até a gestação atingir o termo. 
· Esvaziar a bexiga antes de dormir; 
· Pacientes com infecção do trato urinário de repetição relacionadas com relações sexuais, devem fazer profilaxia com Nitrofurantoína (100mg, oral) ou Cefalexina (500mg, oral) após o coito.
CISTITE (ITU BAIXA):
  Bacteriúria significativa associada com sintomas do trato urinário baixo (disúria, desconforto suprapúbico, frequência e urgência urinárias) e ausência de manifestações sistêmicas; 
 Incidência na gestação: 1% a 2%; 
 Sem envolvimento renal em 94% dos casos; 
 Raramente evolui para pielonefrite; 
 Taxa de recorrência: 17%. 
Diagnóstico: 
 Associação de sintomatologia típica com urinocultura positiva, não há necessidade do resultado da cultura para iniciar o tratamento (empírico); 
 Número de colônias necessárias para diagnóstico pode ser menor (103 UFC/ml de uma única bactéria), quando associado ao quadro clínico. 
Tratamento 
PIELONEFRITE AGUDA
· Incidência na gestação: 0,5% a 2%; 
· Principal agente etiológico: Escherichia coli; 
· Dois terços dos casos ocorrem após bacteriúria assintomática não tratada ou tratada de forma inadequada; 
· A maioria dos casos ocorre nos dois primeiros trimestres da gestação, especialmente no segundo; 
· Risco parece ser levemente maior em nulíparas, menores de 20 anos, tabagista, DM préexistente, retardo no diagnóstico de ITU; 
· 20% a 25% das gestantes evoluem com alterações de múltiplos órgãos
Manifestações clínicas:
 
· Sintomas sistêmicos: Febre, calafrios, lombalgia, náuseas, vômitos, mal-estar geral;  Sintomas do trato urinário baixo podem ou não estar presentes; 
· Alterações hematológicas, especialmente anemia; 
· Disfunção renal, incluindo insuficiência renal aguda; 
· Alterações pulmonares (insuficiência respiratória – síndrome da angústia respiratória do adulto - SARA); 
· Choque séptico.
 
Efeitos adversos na gestação:
· Restrição do crescimento fetal; 
· Baixo peso ao nascer;
·Prematuridade. 
 Diagnóstico 
· Clínico; 
· Sumário de urina (piúria); 
· Urinocultura com antibiograma. 
Tratamento:
· Internamento; 
· Hidratação venosa;
· Iniciar antibioticoterapia empírica após coleta de urinocultura com antibiograma (idealmente na primeira hora após admissão). 
· Não é necessário aguardar resultado da cultura, este exame servirá para ajuste do antibiótico posteriormente; 
· Utilizar cefalotina 1g, EV, 4/4h, até que a gestante esteja afebril e com melhora dos sintomas por 24-48h; 
· Continuar com medicação oral por 10 dias, de acordo com antibiograma: Cefalexina 500mg, 6/6h; 
· Ausência de resposta clínica após 48-72h: Trocar o antibiótico de acordo com a sensibilidade (antibiograma); 
 Caso o antibiograma não esteja disponível: 
· Substituir empiricamente por cefalosporina de 3ª geração. 
· Utilizar ceftriaxona 2g/dia. Manter por 5 dias após resposta terapêutica. 
· Pesquisar fatores predisponentes (cálculos, patologia obstrutiva, anomalia estrutural, etc.): 
· Ultrassonografia de rins e vias urinárias;
· Monitorar sinais vitais e diurese; 
· Hemograma completo e creatinina sérica; 
· Outros exames de acordo com a gravidade do caso.  
Seguimento:
· Urinocultura 7 dias após conclusão da terapia; 
· Se negativa: Profilaxia com terapia de supressão antimicrobiana, até o término da gestação (Nitrofurantoína 100mg/dia, Cefalexina 250mg/dia, Ampicilina 250mg/dia); 
· Se positiva com mesmo patógeno: recidiva; se com patógeno diferente, 3 semanas após o tratamento: reinfecção; 
· Excluir anomalia estrutural do aparelho urinário, cálculos ou doença obstrutiva. Tratar novamente a paciente conforme antibiograma; 
· Repetir urinocultura mensalmente até o parto
RECIDIVA: Geralmente ocorre em menos de cinco dias após o tratamento (até duas semanas) e isola-se o mesmo germe. Deve-se ao fracasso no tratamento por terapias inadequadas, ou sugere anomalia do trato urinário. O tratamento deve ser prolongado (2 a 3 semanas) com antimicrobiano adequado. 
 REINFECÇÃO: Geralmente ocorre mais de três semanas após o tratamento inicial, por organismos diferentes, sendo normalmente limitada à bexiga. Identifica pacientes com maior risco de desenvolver episódios repetidos de bacteriúria.
INFECÇÃO URINÁRIA POR CANDIDA
 
A espécie mais comum é a Candida albicans, porém outras espécies podem ser encontradas: C. tropicalis, C. glabrat e C. krusei. 
O crescimento de Candida na urinocultura é denominado candidúria. Tal achado pode significar: 
· (1) contaminação da urina pela flora periuretral; 
· (2) colonização do trato urinário ou do cateter vesical; 
· (3) ITU baixa ou alta; 
· (4) infecção fúngica sistêmica
O diagnóstico da candidúria é feito pela urinocultura quantitativa. 
· Considera-se candidúria significativa (que teoricamente corresponde à ITU por Candida) o encontro de uma contagem ≥ 104 UFC/ml, com urina colhida por micção espontânea (jato médio) ou ≥ 102 UFC/ml, quando colhida pelo cateter vesical. 
· Se a coleta for por punção suprapúbica, qualquer contagem é diagnóstica
Tratamento:
A candidúria resolve-se espontaneamente em 20-40% dos casos, no período de um mês. 
Por isso, na ausência de sintomas urinários (e de determinadas condições clínicas), o achado de candidúria indica apenas a correção dos possíveis fatores de risco associados (principal: retirar o cateter vesical), bem como a repetição da urinocultura uma a quatro semanas após. 
COMPLICAÇÕES
Complicações da ITU baixa:
a refratariedade e a recorrência dos sintomas. 
Definem-se os seguintes termos: 
· (1) persistência – a urinocultura permanece positiva durante o tratamento; 
· (2) relapso – a urinocultura novamente positiva para o mesmo agente após o tratamento; 
· (3) reinfecção – urinocultura positiva para um micro-organismo diferente do primeiro, após o término do tratamento. 
· A cistite enfisematosa é uma complicação rara, porém típica dos diabéticos, levando à formação de gás na parede da bexiga. Os agentes mais comuns são os Gram-negativos entéricos (E. coli), e não os anaeróbios, como muita gente pensa.
ITU ALTA 
Sepse Urinária:
· A pielonefrite aguda comunitária pode cursar com critérios de sepse. No hospital, a ITU é uma importante fonte de bacteremia por Gram-negativos, quando a urinocultura e a hemocultura são positivas para o mesmo germe. 
· Lactentes, idosos, imunodeprimidos e diabéticos são os pacientes de maior risco. 
· A resposta à terapia costuma ser boa, caso não haja obstrução urinária ou abscesso.
Obstrução Urinária 
· A pielonefrite, quando associada à obstrução do trato urinário, é dita “complicada” porque a perda completa do parênquima renal (como formação de abscesso) pode se desenvolver em questão de poucos dias.
· A causa mais comum de obstrução urinária é a nefrolitíase, que pode ser diagnosticada por ultrassonografia ou TC urinária sem contraste, revelando hidronefrose no rim afetado. Lembre-se de que é mandatório o alívio imediato da obstrução urinária (nefrostomia ou cateter duplo-J) antes de correção definitiva do processo obstrutivo!
Cálculos de Estruvita:
· Algumas bactérias, tais como Proteus spp., Providencia stuartii, Morganella morgani e Corynebacterium urealyticum, são produtoras da enzima urease, que degrada a ureia em amônia, promovendo alcalinização urinária. 
· O aumento do pH favorece a precipitação de magnésio, cálcio e amônia, formando um tipo especial de cálculo – estruvita – frequentemente coraliforme. 
· O Proteus mirabilis tem uma tendência maior que as outras bactérias de cursar com infecção ascendente e pielonefrite, devendo sempre ser tratado! 
Abscesso Intrarrenal e Perinefrético:
 
· O abscesso pode ser intrarrenal, localizando-se no próprio parênquima sem ultrapassar a cápsula renal, ou perinefrético, quando se estende para a gordura perirrenal. 
· Ambos são mais comuns nos diabéticos e quando há obstrução urinária associada. 
· São, à semelhança da obstrução, causas de refratariedade da pielonefrite 48-72h após o início da antibioticoterapia, mesmo se o antibiótico for eficaz contra o germe em questão.
· O diagnóstico deve ser pesquisado por exames de imagem, como a ultrassonografia ou a TC com contraste venoso.
· Todos os pacientes com pielonefrite não responsiva ao tratamento após 48-72h devem ser investigados à procura de sinais de obstrução ou formação de abscesso. 
Pielonefrite Enfisematosa: É uma entidade rara, ocorrendo geralmente em diabéticos. Caracteriza-se pelo início súbito de uma pielonefrite grave, que evolui para sepse. Há extensa necrose com formação de gás na loja renal, o que pode ser percebido nos exames de imagem, incluindo a radiografia simples de abdome (Figura 2). Os germes mais comuns são os Gram-negativos entéricos e não os anaeróbios! Geralmente requer desbridamento cirúrgico.
Necrose de Papila Renal: Já vimos no módulo de Nefrologia que certos grupos de pacientes têm chance aumentada de evoluir com esta complicação (diabéticos, ITU com obstrução urinária, falcêmicos, usuários crônicos de AINE). O quadro clínico típico caracteriza-se por hematúria macroscópica e obstrução ureteral pela própria papila necrótica.
Pielonefrite Xantogranulomatosa 
· Representa uma evolução incomum da pielonefrite, marcada pelo desenvolvimento de um processo inflamatório peculiar, o qual se estabelece por conta de uma resposta imune anormal à infecção. Na maioria das vezes se associa à obstrução urinária. 
· Costuma ser unilateral, e o rim acometido está tipicamente aumentado, contendo muitas vezes cálculos nas áreas de lesão. 
· Podem surgir lesões com “efeito de massa”, simulando uma neoplasia renal.
· Quando ocorre em adultos, a pielonefrite xantogranulomatosa é mais frequente em mulheres de meia-idade, com história de pielonefrites de repetição. A queixa mais comum é a dor lombar, que se associa à febre, à queda do estado geral e à perda de peso.
· O exame físico costuma revelar massa abdominal palpável, correspondente à nefromegalia. São comuns anemia e aumento do VHS. 
· O exame de urina revela piúria e bacteriúria, enquantoa urinocultura denuncia a existência de infecção, geralmente por Gram-negativos... 
PROFILAXIA
PREVENÇÃO DE ITU RECORRENTE 
Alterações comportamentais: A conduta na ITU recorrente deve começar com pesquisa e correção de fatores de risco, já mencionados anteriormente, quando possível. 
Profilaxia antimicrobiana: 
· A decisão sobre como utilizar depende da relação da infecção com atividade sexual. As três estratégias antibióticas utilizadas são: profilaxia pós-coito, profilaxia contínua e autotratamento intermitente pela paciente usa-se fluoroquinolonas, cefalosporinas, trimetoprima, sulfametoxazol e nitrofurantoína. 
· Nenhum antibiótico foi prevalente. Dessa forma, a escolha do antibiótico deve seguir padrões de resistência da comunidade, eventos adversos e custos locais
· Profilaxia contínua: Profilaxia contínua pode ser administrada diariamente ao deitar ou com fosfomicina a cada 10 dias. A maioria dos estudos recomenda por 6 a 12 meses.
· Profilaxia pós-coito: A relação causal entre infecções e relações sexuais pode ser suspeitada quando o intervalo é entre 24 e 48 horas. Em mulheres com ITU relacionada à relação sexual, o uso pós-coito poderia ser uma opção melhor. 
· Autotratamento: Essa estratégia deve ser restrita às mulheres que têm infecções recorrentes bem-documentadas e que estão motivadas e bem orientadas pelo médico. A paciente identifica o episódio de infecção com base nos sintomas e inicia o tratamento empírico. Essas mulheres devem ser instruídas a entrar em contato com seu médico se os sintomas não forem completamente resolvidos dentro de 48 horas. 
Terapia estrogênica em mulheres na pós-menopausa: 
· A queda estrogênica na pós-menopausa favorece o desenvolvimento de bacteriúria. 
· O uso de estrógenos estimula a proliferação de lactobacilos no epitélio vaginal, reduz o pH e evita a colonização vaginal por uropatógenos.
· A estrogenioterapia vaginal reduz a recorrência de ITUs em e tem mínima absorção sistêmica. 
· O ressurgimento de lactobacilos vaginais leva pelo menos 12 semanas ao se usar a via vaginal.
Imunoterapia: 
· A alternativa profilática não antimicrobiana que tem sido extensamente estudada e vem demonstrando-se eficaz é a imunoprofilaxia. 
· Vários tipos estão em estudo, e a OM-89 (Uro-Vaxom®) é a mais estudada e com mais evidências na literatura. Consiste de vacina capsular oral composta por fragmentos de 18 cepas de E. coli. 
· Extratos de lisado bacteriano podem agir como imunoestimulantes mediante a ativação de células dendríticas derivadas de monócitos.
· Em modelos animais e em seres humanos, a estimulação do sistema linfoide no intestino foi capaz de induzir a produção de IgA específica para E. coli. Essa imonuglobulina migra para o trato urinário através do sistema linfático.