Leishmaniose: Epidemiologia e Características

Prévia do material em texto

Leishmaniose
Epidemiologia 
· 90 países nas regiões tropicais, subtropicais e Sul da Europa 
· Todos continentes, exceto Australia e Antártica 
· Novo mundo: algumas partes do México, Americas central e sul (exceto Chile e Uruguai) 
· Leishmaniose cutânea: 0.7 milhões (700.000) a 1.2 milhões 
· Leishmaniose visceral: 0.2 milhoes (200.000) a 0.4 milhões (400.000)
1. LEISHMANIOSE VISCERAL
Introdução
· Doença tropical negligenciada 
· Falta de investimentos: 
· Desenvolvimento de novos fármacos 
· Medidas mais eficazes de controle 
· Duas formas de transmissão da doença:
· Brasil: antropozoonose (cão-homem)
· África e no subcontinente indiano: antroponese (homem-homem) 
História natural 
· Própria de área de clima seco 
· Ambiente composto por vales e montanhas 
· Urbanização: periferias dos grandes centros urbanos e em faixas litorâneas do Nordeste.
Transformações no ambiente (facilitadores da ocorrência de epidemias) 
· Intenso processo migratório 
· Pressões econômicas ou sociais 
· Pauperização consequente de distorções na distribuição de renda 
· Processo de urbanização crescente 
· Esvaziamento rural
· Secas periódicas 
Ambientes característicos 
· Baixo nível socioeconômico 
· Pobreza 
· Promiscuidade (cães em contato com homens) 
· Prevalente em grande medida no meio rural e na periferia das grandes cidades 
· Características se modificando: regiões sudeste e centro-oeste (LV urbanizada) 
Agentes etiológicos 
· Tripanosomatídeos do gênero Leishmania 
· Parasita intracelular obrigatório → células do sistema fagocítico mononuclear 
· Invade medula óssea: queda na produção de hemoglobina, leucócitos e plaquetas → pancitopenia no paciente (anemia, leucopenia e plaquetopenia)
· Invasão dos macrófagos do fígado → hepatomegalia + esplenomegalias 
· Quadro clássico do paciente com leishmaniose visceral: febre + linfoadenopatia + hepatoesplenomegalia + pancitopenia 
· Principais agentes:
· Novo mundo e na bacia do mediterrâneo: L. (L.) infantum (sinônimo L. (L) chagasi)
· África e no subcontinente Indiano: L. (L.) donovani.
· Duas formas:
· Promastigota: forma flagelada; localizada dentro do tubo digestivo do inseto vetor;
· Amastigota: forma aflagelada; localizada nos tecidos dos vertebrados. 
Reservatórios 
· Área urbana: cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção 
· A enzootia canina tem precedido a ocorrência de casos humanos;
· Infecção em cães tem sido mais prevalente do que no homem.
· Ambiente silvestre: raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Vetores 
· Flebotomíneos – mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros 
· No Brasil, duas espécies: Lutzomyia longipalpis (principal) e Lutzomyia cruzi (recentemente no Mato Grosso do Sul).
L. longipalpis 
· Encontrados no peridomicílio (galinheiros, chiqueiro, canil, paiol, entre outros ambientes) e no intradomicílio (locais com pouca luminosidade);
· Medindo de 1 a 3 mm de comprimento;
· Corpo revestido por pelos de coloração clara (por isso chamado de mosquito palha);
· Comportamento: voar em pequenos saltos e pousar com as asas entreabertas;
· Fase larvária desenvolve-se em ambientes terrestres úmidos e ricos em matéria orgânica e de baixa incidência luminosa.
→ Desenvolvimento 
· Os ovos eclodem de 7 a 10 dias;
· As larvas desenvolvem-se entre 20 a 30 dias; 
· O período pupal em média de uma a duas semanas; 
· As fêmeas são hematófagas obrigatórias, com longevidade em média de 20 dias; 
· A atividade é crepuscular e noturna; 
· Durante o dia ficam em repouso, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores; 
· Até 1998, no ESP, não havia sido assinalada a transmissão autóctone da doença;
· Atualmente vem sofrendo adaptação do vetor em zonas urbanas.
História natural 
· Endêmica em 76 países 
· Continente americano descrita em pelo menos 12 países
· 1913: primeiro caso em necropsia de paciente oriundo de Boa Esperança, Mato Grosso;
· 1934: 41 casos foram identificados em lâmina de viscerotomias praticadas post-mortem, em indivíduos oriundos das Regiões Norte e Nordeste, com suspeita de febre amarela. 
Situação epidemiológica 
· No continente americano, a maioria dos casos de LV ocorre na América Latina (90% no Brasil); 
· No ano de 2014: 3.453 casos de LV no Brasil (incidência de 1,7 casos por 100 mil habitantes); 
· O sexo masculino foi o mais acometido (64,9%); 
· A faixa etária mais acometida é crianças de 0 a 9 anos (42,6% dos casos); 
· Letalidade aumentou de 3,4%, em 1994, para 7,1%, em 2013 (incremento de 108%).
Período de incubação 
· Bastante variável tanto para o homem como para o cão:
· Homem: 10 dias a 24 meses, com média entre 2 a 6 meses;
· Cão: 3 meses a vários anos com média de 3 a 7 meses
Susceptibilidade e imunidade 
1. Homem 
· Não existe diferença entre sexo e raça; 
· Crianças e idosos são mais susceptíveis; 
· Determina uma supressão reversível e específica da imunidade; 
· Pequena parcela de indivíduos são sintomáticos; 
· Alguns apresentam quadro de LV muito além do período habitual de incubação.
2. Cão 
· Não foi verificada predisposição racial, sexual ou etária; 
· Pode desenvolver forma aguda ou crônica; 
· Sintomas dependem da imunocompetência do animal; 
· Geralmente, a doença é sistêmica e crônica (emagrecimento, conjuntivite bilateral canina);
· Evolução aguda e grave pode levar ao óbito em poucas semanas; 
· Em alguns cães a doença pode permanecer latente, levando inclusive à cura espontânea (pode ficar vários meses latentes, transmitindo); 
· A forma assintomática da doença é encontrada com índices variados (40 a 60%).
Suspeita diagnóstica
1. Dados epidemiológicos; 
2. Apresentação clínica; 
3. Achados laboratoriais (aumento da globulina com queda da albumina em pacientes crônicos; pancitopenia)
4. Confirmação diagnóstica: métodos parasitológicos ou sorológicos.
EVOLUÇÃO CLÍNICA
Período inicial 
· Tem pouca alteração de leucócito e plaqueta 
· Febre diária (duração inferior a quatro semanas); 
· Hepatoesplenomegalia; 
· Anemia discreta; 
· Baço geralmente não ultrapassa 5 cm do RCE.
Período de Estado
· Febre irregular; 
· Anorexia; 
· Emagrecimento progressivo; 
· Palidez cutâneo-mucosa; 
· Aumento da hepatoesplenomegalia; 
· Mais de dois meses de evolução.
Período final 
· Febre contínua; 
· Comprometimento intenso do estado geral; 
· Desnutrição; 
· Edema de MMII; 
· Hemorragias; 
· Icterícia; 
· Ascite; 
· Infecções bacterianas secundárias.· O desenho é o tamanho do fígado e baço. 
· Primeiro período inicial, seguido pelo período de estado e período final
EVOLUÇÃO CLÍNICA DA LV
EVOLUÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES:
Exames sorológicos 
1. Teste rápido (IT Leish): utiliza o antígeno recombinante K39 (rK39)
2. Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) 
Exames parasitológicos 
· Visualização direta de formas amastigotas ou isolamento em cultura dos parasitos; 
· São considerados métodos de referência.
Usamos o mielograma, que através da medula óssea vamos tentar identificar a leishmania. Apesar da sensibilidade do baço ser a maior, o risco de ter iatrogenia também é maior.
TRATAMENTO
· Antimoniato de N-metil glucamina
· Anfotericina – é nefrotóxica, espolia potássio, é obrigatoriamente diluída em soro glicosado (no soro fisiológico ela precipita), precisa de fotoproteção no equipo e soro, precisa bem diluída (500mL) e corrida de forma lenta (em 4h), pois dá febre e tremores no paciente. 
· Desoxicolato 
· Lipossomal (é muito cara, cerca de 80mil reais) 
Contraindicações dos medicamentos disponíveis 
→ Antimonato de N-metil glucamina
· Insuficiências renal, hepática e cardíaca; 
· Uso de medicamentos que alteram o intervalo QT 
· Gravidez; 
· Idade maior de 50 anos; 
· Hipersensibilidade aos componentes da formulação.
→ Anfotericina B desoxicolato: 
· Insuficiência renal; 
· Hipersensibilidade aos componentes da formulação.
→ Anfotericina B lipossomal: 
· Hipersensibilidade aos componentes da formulação; 
· Bem caro
ANTIMONATO DE N-METIL GLUCAMINA
Indicações para o uso de anfotericina lipossomal 
· Idade menorque 1 ano e maior que 50 anos; 
· Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6; 
· Insuficiências renal, hepática e cardíaca; 
· Transplantados cardíacos, renais ou hepáticos; 
· Alteração no intervalo QT (maior que 450 milessegundos) ou uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT; 
· Hipersensibilidade ou falha terapêutica ao antimoniato de N-metil glucamina; 
· Infecção pelo HIV; 
· Alterações na imunidade (comorbidades e medicações); 
· Gestantes.
Escore de Gravidade e Clínico-Laboratorial
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 
Etiologia 
· Leishmania (Leishmania) amazonenses: distribuída pelas florestas primárias e secundárias da Amazônia legal (Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e Maranhão). Sua presença amplia-se para o Nordeste (Bahia), Sudeste (Minas Gerais e São Paulo), Centro-oeste (Goiás) e Sul (Paraná).
· Leishmania (Viannia) guyanensis: aparentemente limitada à Região Norte (Acre, Amapá, Roraima, Amazonas e Pará).
· Leishmania (Viannia) braziliensis: É a mais importante em toda a América Latina. Tem ampla distribuição, desde a América Central até o norte da Argentina.
· L. braziliensis é a principal do Brasil e do Estado de SP
Fontes de infecção: cães, equinos, muares, preguiça real, tamanduá, gambá, roedores selvagens.
Patogênese: amastigotas ingeridas pelo flebótomo (4 a 7 dias) transformam-se em promastigotas, e posteriormente em amastigotas que evoluem para formas aflageladas
Formas clínicas 
· Formas cutâneas: localizada/disseminada/recidiva cútis/difusa → estão relacionadas a imunidade do paciente (quanto melhor, menor as manifestações) 
· Forma mucosa 
· Boa imunidade celular: forma mucosa.
· Imunidade celular entre boa e ruim: forma cutânea. 
· Não tem imunidade celular: cutânea difusa com grande quantidade de parasitos
Diagnóstico 
· 
· Pesquisa de parasitos de esfregaço de lesões pela coloração de Giemsa
· Reação de Montenegro 
· Histopatológico 
· ELISA 
· PCR – não tem muito disponível 
Forma cutânea localizada 
· Acometimento apenas cutâneo 
· Ulcera, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões) 
· Tendencia a cura espontânea 
· Boa resposta ao tratamento 
· Pode apresentar linfadenopatia regional 
· IDRM (Montenegro) positiva 
· Lesão com borda emoldurada, elevada, bem localizada. Pode fazer raspado ou biopsia 
Tratamento da Leishmaniose cutânea localizada – pacientes infectados por Leishmania braziliensis e outras espécies, exceto L. guyanensis 
Forma cutânea disseminada 
· Rara (até 2% dos casos)
· 
Forma recidiva cútis 
· Cicatrização espontânea ou medicamentosa da úlcera 
· Reativação localizada geralmente na borda da lesão 
· A resposta a terapêutica é pobre ou ausente 
· Geralmente a IDRM apresenta-se positiva. 
- Doença é causada pela L. (L.) amazonenses; - Forma clínica rara, porém grave; - Ocorre em pacientes com anergia e deficiência específica na resposta imune celular; - Evolui com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas; - A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e geralmente; - IDRM apresenta-se negativa
Os pacientes com HIV podem ter essa 
Forma mucosa 
· Lesões destrutivas nas mucosas das vias aéreas superiores; 
· Forma clássica é secundária a lesão cutânea; 
· 3 a 6% dos casos notificados; 
· Maior risco:
· Lesões cutâneas múltiplas 
· Lesões extensas e com mais de um ano de evolução; 
· Localizadas acima da cintura; 
· Sexo masculino; 
· Faixas etárias usualmente mais altas do que a LC. 
· Mucosa nasal: mais acometida (outras: orofaringe, palato, lábios, língua e laringe).
Clínica 
· Obstrução nasal 
· Eliminação de crostas
· Epistaxe
· Disfagia 
· Odinofagia 
· Rouquidão 
· Dispneia 
· Perfuração ou destruição do septo cartilaginoso e palato mole 
Destruição do septo internasal; nariz de tapir 
Protocolo novo de SP (mas só tem no Emilio Ribas)