Tutoria 4 - Leishmaniose Tegumentar - Patrícia Leite

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1 Tutoria 4 Patricia Leite – UNIC XXIX 
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR 
Definição Leishmanioses BMJ: são um grupo de doenças (infecções crônicas, não contagiosas) causadas 
por protozoários que infectam seres humanos e outros mamíferos provocando lesões cutâneas ou danos no 
baço, fígado e medula óssea; Elas são causadas pelo protozoário intramacrófago obrigatório do gênero 
Leishmania e a principal via de transmissão é por picada do flebotomíneo conhecido como mosquito-palha 
(fêmea). Ocasionalmente, a infecção ocorre congenitamente, por meio de transfusões sanguíneas ou 
transplante de órgãos/tecidos, ou por infecções laboratoriais. De modo geral, podem ser classificadas em 2 
formas clinicopatológicas principais: a leishmaniose cutânea e a visceral. 
A visceral ocorre quando os parasitas são disseminados pelo sistema reticuloendotelial. Ela é potencialmente 
fatal se ficar sem tto. A leishmaniose dérmica pós-
calazar pode se manifestar meses ou anos após o tto da 
leishmaniose visceral. Condição esta que exibe uma 
erupção cutânea macular, maculopapular ou nodular.. 
A Tegumentar/cutânea é a forma mais comum; pode 
ser subclassificada em diferentes manifestações, como: 
- leishmaniose cutânea localizada (mais comum) 
- L cutânea difusa 
- L mucosa (às vezes classificada como um subtipo 
separado). 
A leishmaniose cutânea é a síndrome de leishmaniose mais comum em todo o mundo. 70 a 75 % dos casos de 
leishmaniose cutânea ocorrem no Afeganistão, Argélia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, Etiópia, Irã, Sudão, 
Peru e Síria. (Sampaio e Rivitti p.388): No Brasil, são reconhecidas 6 espécies de leishmânias: L. (V) 
braziliensis, L. (V) guuyanensis, L. (V) lainsoni (presente no Pará, Rondônia), L. (V) shawi, L. (V ) naiffi 
(Amazonas, Pará) e L. (L) amazonensis. 
(Uptodate): No geral, o risco de doença da mucosa após uma lesão primária de CL é de ~10% a 30%. A LM 
pode ocorrer simultaneamente ou após LT parcialmente tratada ou não tratada. 
Ciclo (Medcurso Dermato p.57): Quando a fêmea do flebotomíneo (de hábitos vespertinos e crepusculares) se 
alimenta do sangue humano, inocula as formas promastigotas na pele (móveis, com tamanhos variáveis, 
exibindo núcleo, cinetoplasto, blefaroplasto e flagelo). Os protozoários flagelados então penetram nos 
macrófagos e monócitos da derme e hipoderme, perdendo em seguida seu flagelo e convertendo-se na forma 
amastigota (intracelular - organismos ovoides ou arredondados, com 2 a 4 mm de diâmetro, sem flagelo, com 
núcleo e cinetoplasto). Por 
divisão binária os amastigotos 
da Leishmania se proliferam 
dentro das células que, ao se 
romperem, liberam um grande 
número de parasitos para 
infectar outras células. seja 
localmente (ex: L. cutânea 
localizada) ou quando 
monócitos carreiam a 
Leishmania pela corrente 
sanguínea, disseminando a 
infecção para outros tecidos 
(como mucosas e viscerais). 
(BMJ): Estudos experimentais mostraram de forma conclusiva que a saliva do flebotomíneo é vasodilatadora, 
estimula o eritema, aumentando a carga parasitária, o tamanho da lesão e a persistência do parasita, 
 
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provavelmente por alterar a resposta imune de uma resposta mediada por célula de tipo Th1 para uma do tipo 
Th2. Alguns poucos dados disponíveis em ambiente natural mostram que a variação na saliva do flebotomíneo 
pode determinar o desfecho clínico das infecções por L infantum. Não está claro o motivo pelo qual algumas 
espécies de Leishmania permanecem localizadas enquanto outras se disseminam. 
• Leishmaniose tegumentar americana 
Ocorre em todos os países latino-americanos, do México à Argentina, exceto no Chile e no Uruguai; relatada, 
eventualmente, no sul dos Estados Unidos (Texas). A forma mais frequente é causada pela L. (V) braziliensis, 
produz lesões cutâneas e mucosas, designa-se leishmaniose cutâneo-mucosa e, entre leigos, úlcera de Bauru 
ou “ferida brava”. No Brasil, a leishmaniose cutâneo-mucosa ocorre em surtos epidêmicos em regiões que 
estão sendo povoadas, quando, pela derrubada de matas, o homem penetra na biocenose do meio ambiente, e 
a infecção se origina de animais silvestres. A doença é também reportada em torno de habitações, situação em 
que animais domésticos e roedores podem ser reservatórios dos parasitas. A leishmaniose pela L. (V) 
guyanensis, que ocorre na Amazônia, é mais benigna, raramente causando lesão mucosa. As formas clínicas 
da leishmaniose tegumentar americana constituem espectro no qual, em um polo, estão as formas cutânea 
ulcerada e a mucosa, causadas por doença oligoparasítica associada a forte resposta imune-celular; e, no outro, 
está a L.cutânea difusa, com ausência da imunidade celular, predomínio de macrófagos parasitados e sem 
inflamação granulomatosa, múltiplas lesões e grande número de parasitas. O centro do espectro consiste em 
leishmaniose cutânea localizada (LCL), que é a apresentação clínica mais comum. Fatores que determinam a 
posição no espectro dependem do perfil genético, resposta imune do hospedeiro, espécie e cepa da leishmânia. 
Manifestações clínicas (Sampaio e Rivitti) 
As lesões cutâneas são similares nas várias formas de leishmanioses 
tegumentares. (Uptodate): assintomáticos = ~10%. Se sintomático: Após um 
período de incubação de 1 a 4 semanas até 3m, surge: 
1) lesão inicial: pápula eritematosa, única ou múltipla, 
localizada geralmente na região exposta do tegumento, que 
corresponde ao ponto de inoculação. Nessa etapa, há, com 
relativa frequência, adenopatia regional e linfangite. 
Evoluindo, as lesões assumem aspecto papulovesiculoso, 
papulopustuloso e papulocrostoso e, finalmente, formam: 
2) lesão ulcerada: Essas úlceras apresentam 
contornos circulares, bordas altas e infiltradas, em 
moldura de quadro, fundo com granulações 
grosseiras, cor vermelho-vivo, podendo estar 
recobertas por exsudato seroso ou seropurulento. 
No mesmo doente, podem ocorrer lesões em várias 
fases evolutivas, eventualmente surgindo lesões-
satélite (satelitose). 
 
3) Lesão vegetante: A lesão pode evoluir para 
cicatrização espontânea ou dar origem a placas 
vegetantes-verrucosas (Fig. 37.4) ou sarcóideas, 
infiltradas (Fig 37.5) 
4) lesões mucosas: podem aparecer precocemente, 
porém geralmente surgem 1 ou 2 anos após o 
início da infecção (da pápula de inoculação) e 
 
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decorrem, quase sempre, da disseminação hematogênica. 
Há, primeiro, eritema e discreta infiltração no septo nasal; 
depois, segue-se processo ulcerativo, que se desenvolve, 
acometendo a mucosa das faces laterais das asas do nariz 
e elementos contíguos (lábios). Ocorrendo destruição do 
septo, o nariz tomba para a frente, constituindo o chamado 
“nariz de anta” ou tapir (Fig 7) . Na área adjacente, há 
edema e eritema e, pela inflamação secundária, hipertrofia nasal lembrando 
rinofima. O quadro, frequentemente, envolve o lábio superior e inferior, o 
palato, as gengivas, a língua, a faringe e a laringe (rouquidão e / ou a tosse 
forte sugerem envolvimento laríngeo). Na cavidade oral, especialmente no 
palato, as lesões são ulcerovegetantes com granulações grosseiras, às vezes 
separadas por sulcos, que podem se entrecruzar formando a chamada “cruz da 
espundia” ou cruz de Escomel. A evolução da doença e a infecção secundária 
podem atingir a estrutura cartilaginosa do nariz e comprometer ossos da face, 
produzindo quadros destrutivos do maciço centro-facial. Excepcionalmente, 
alguns casos graves podemevoluir para óbito pela obstrução das vias aéreas 
superiores. As leishmânias podem localizar-se nas orelhas externas, causando 
perda tecidual (Figuras 37.6 a 37.8). A leishmaniose disseminada caracteriza-
se por múltiplas lesões acneoides, em pelo menos 2 regiões corporais, podendo 
surgir sintomas gerais, como calafrios, febre e mialgia durante o período de 
disseminação. 
O quadro surge semanas após a lesão inicial ulcerada característica. As lesões 
aumentam em número, podendo chegar a centenas, evoluindo para pápulas, 
nódulos e ulcerações, que coexistem (Figura 37.9). O comprometimento das 
mucosas ocorre em 30% dos doentes. Esta forma, descrita em 
imunodeprimidos, também é encontrada em doentes sem evidências de 
imunodepressão, provavelmente causada por cepas mais virulentas de L. (V) 
braziliensis. Uptodate: A doença é 
considerada leve no cenário de congestão 
nasal isolada, moderada se houver odinofagia 
ou disfonia associada e grave se houver 
desconforto respiratório ou disfonia grave. 
CL em hospedeiros imunocomprometidos 
(Uptodate): O controle da infecção intracelular por Leishmania requer uma resposta imune mediada por células 
dependente de Th1, incluindo células (céls T CD4 e CD8, NK, céls dendríticas, macrófagos) e citocinas (IFN-
gamma, TNF-alfa, IL-12). Pcts com condições imunossupressoras apresentam maior risco de leishmaniose 
cutânea mais grave. Isso inclui pcts em uso de corticosteroides crônicos, moduladores biológicos ou outros 
meds imunossupressores; receptores de transplante de órgão; pcts grávidas; HIV. A reativação da LT e a 
disseminação ou progressão para LM foram observadas após o uso crônico de corticosteróide. Também foi 
observado que aplicação de esteróides tópicos nas lesões de CL leva ao aumento do Nº de amastigotas na 
biópsia de pele, sugerindo que corticosteróides podem contribuir para a interrupção local da regulação imune. 
Diagnóstico – medcurso: 
Exame físico (Uptodate): inclui exame completo da pele e avaliação cuidadosa das narinas anteriores, septo 
e orofaringe. Palpe ao longo das cadeias linfáticas cefálicas até lesões de nódulos subcutâneos, palpe 
suavemente a lesão em busca de sensibilidade e endurecimento, e verifique se há aumento dos nódulos 
linfáticos com drenagem regional. Pode ser útil medir e obter fotos de lesões de pele para avaliar o progresso 
ao longo do tempo. Encaminhamento a um especialista para exame otorrinolaringológico endoscópico é 
 
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razoável para pcts com risco de LM (como aqueles com expo epidemiológica na América do Sul) que 
apresentam sintomas e/ou sinais de envolvimento mucoso ou que não apresentam sintomas ou sinais, mas é 
necessário um exame nasofaríngeo completo não é possivel. 
Exame direto: o raspado da lesão é colocado em uma lâmina e corado pelo Giemsa ou Leishman, para que 
possam ser observadas as formas amastigotas no interior dos mononucleares. 
Histopatologia: irá demonstrar um granuloma linfo-histiocitário. Nas lesões 
recentes, é comum se observar o parasito intracelular; o mesmo não podemos 
afirmar para as lesões antigas. Quanto menos recente, mais difícil se torna 
observar o agente. . 
Cultura: feita no meio NNN (Novy-McNeal-Nicolle), sendo positiva em apenas 
40% dos casos. É liberada em algumas semanas. . 
Sorologia: métodos mais usados são a imunofluorescência indireta e o ELISA. 
A sensibilidade oscila em torno de 75% e o teste pode ter reação cruzada com outras leishmanioses e com a 
doença de Chagas. . 
Teste intradérmico de Montenegro: ao contrário do que dissemos para o calazar, a reação de Montenegro 
possui um importante valor no diagnóstico da LTA. É feito pela inoculação de 0,1-0,3 ml de uma solução de 
promastigotas mortas no antebraço. O surgimento de uma pápula > 5 mm de diâmetro indica teste positivo. A 
sensibilidade é de quase 100% nos imunocompetentes e a especificidade também é alta, considerando-se que 
pcts curados de LTA mantêm-se Montenegro positivos por tempo indeterminado. Indivíduos 
imunodeprimidos com LTA podem ter a reação negativa. 
Tratamento medcurso: Muito parecido com o do calazar. Droga de escolha: antimonial pentavalente, 
geralmente o de N-metil-glucamina (Glucantime), dose de 15 mg/kg/dia de antimônio (formas cutâneas puras) 
ou 20 mg/kg/dia (formas cutâneo-mucosas),via IM ou EV (correr lentamente), durante período de 10-30 dias. 
Outras opções de tto: Anfotericina B 25-50 mg/dia, EV, até completar a dose cumulativa de 1.200-2.000mg 
do ATB; Pentamidina 4 mg/kg, EV, a cada 2 dias (esta droga é mais eficaz para L. guyanensis). Eletrocirurgia, 
criocirurgia e cirurgia corretiva podem ser métodos adjuvantes em casos mais graves com destruição nasal. 
Profilaxia: implica detecção e tto precoce de pcts para impedir ciclos de transmissão. Na leish. domiciliar ou 
peridomiciliar, é indicado o uso de inseticidas antiflebótomos, bem como outras medidas de proteção como 
telas e eliminação de reservatórios. Na L.selvática, deve-se usar repelentes, proteger-se com roupas e evitar 
entrar na selva no final do dia ou à noite. Na L. das florestas, é impossível a eliminação dos reservatórios e 
dos vetores. A solução seria a vacinação. Diversas vacinas foram empregadas, inclusive uma associação com 
BCG, com relatos favoráveis *precisa comprovação. Medcurso: Não há vacina ou quimioprofilaxia 
• Leishmaniose tegumentar difusa – Sampaio e Rivitti 
síndrome rara que ocorre principalmente no contexto da infecção por L.L. 
aethiopica, L.L. mexicana e L.L. amazonensis. A leishmaniose tegumentar 
difusa (LTD), cutânea difusa, cutânea anérgica, foi relatada na África, no 
Oriente Médio e nas Américas. Na Etiópia, onde é registrado o maior número 
de casos, o agente responsável é a L. (L) aethiopica, enquanto nas Américas é 
a L. (L) amazonensis. A maioria dos casos registrados é dos estados do Pará, 
do Amazonas e do Maranhão. Os reservatórios são roedores e marsupiais e o 
vetor principal é a L. flaviscutellata. (Uptodate): Começa como uma lesão 
localizada que não ulcera; ao invés disso, amastigotas se disseminam para 
macrófagos em outras áreas da pele. Em geral, nódulos ou placas moles se 
formam na superf dos membros e face extensora, mas todo o corpo pode estar envolvido. Pcts com LTD 
geralmente apresentam defeito na resposta imune mediada por céls e são alérgicos ao antígeno de Leishmania. 
LTD em pcts com AIDS envolveu outras espécies, como L. L. major e L.V. guyanensis. . 
- Clínicas: lesões queloidianas múltiplas (Figura 37.11), infiltração e ulceração na mucosa nasal, não havendo 
em geral destruição do septo. Ocasionalmente, lesão laringofaringiana. Não há comprometimento visceral, 
 
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mesmo em doentes c/ grande Nº de lesões. . 
- Diagn é fácil: Exame de esfregaço ou histológico revela grande riqueza de formas amastigotas de leishmanias 
(mas há pouca reação linfocítica). Clínica da LTD ocorre por defeito imunológico genético. Reação de 
Montenegro e teste de transformação blástica são negativos. . 
- Tto é difícil, não havendo eficácia absoluta com os antimoniais, anfotericina B ou pentamidina. A LTDnão 
tem terapia efetiva. A glucamina, a anfotericina B e a pentamidina possibilitam regressão parcial de lesões, 
com recidiva após suspensão (normalmente refratária ao tto). Há relato de resultados favoráveis pela associa-
ção de antimônio com uma vacina de promastigotas de L. (L) mexicana e BCG. Foi reportado um resultado 
favorável com associação de antimônio e IFN-gama e outro com a miltefosina. 
• Diagnose diferencial da LCM (Sampaio e Rivitti): 
- Inclui, em sua forma ulcerada, as úlceras de estase, tropical e da anemia 
falciforme; sífilis cutânea tardia e a fase tardia resultante de acidente com 
aranhas do gênero Loxosceles. Lesões mucosas devem ser distinguidas do 
granuloma mediofacial, rinoscleroma, sífilis cutânea tardia, carcinomas e 
perfuração septal dos usuários de cocaína. É importante a distinção em relação 
à paracoccidioidomicose, que apresenta um granulado fino, com pontos 
hemorrágicos (estomatite moriforme). Quando lesões cutâneas são vegetantes verrucosas, constituem uma das 
etiologias da síndrome LECT 
(Leishmaniose, Esporotricose 
[ocorre mais em jardineiros e 
agricultores], Cromomicose 
[Cortadores de madeira sem 
calçados em florestas tropicais com 
altas chuvas na América do Sul e 
Madagascar ou por lesões por 
farpas e espinhos, que implantam o 
fungo no tecido subcutâneo] e TB 
[Hospedeiros imunocomprometi-
dos]), situação em que exames 
complementares passam a ser 
necessários para esclarecimento 
da diagnose. Inquérito epidemio 
é muito importante. História clín 
e existência de cicatrizes de 
lesões cutâneas auxiliam na 
diagnose de lesões isoladas em 
mucosas (Fig 37.10). 
Uptodate: Pistas epidemio que 
podem sugerir leishmaniose 
cutânea incluem que a maioria 
dos indivíduos com leish. é 
saudável, os casos podem se 
aglomerar (vários indivíduos em 
um grupo exposto podem ter 
lesões de pele), alguns pcts 
lembram pequenas picadas de insetos, exposição geralmente ocorre em áreas rurais ao entardecer durante o 
dia. Nos meses mais quentes, o risco geralmente é uma viagem ou residência recentes em regiões endêmicas 
da leishmaniose, e o período de incubação é geralmente de semanas a alguns meses. 
 
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OBSERVAÇÕES: 
Uptodate: Muitas infecções por CL acabam resolvendo clinicamente sem tto, e nem todos os pcts submetidos 
ao tto demonstram eliminação da infecção parasitária. Os benefícios do tto incluem cicatrização acelerada de 
lesões de pele, probabilidade reduzida de recorrência, diminuição da gravidade das cicatrizes e risco reduzido 
de infecção metastática. 
A cura do CL é lenta e continua após o término do tto. A resposta ao tto é geralmente avaliado pela aparência 
física. 4 a 6 semanas após o tto, o tamanho da lesão deve diminuir em ~ 2/3, com melhora no edema e 
inflamação; úlceras devem ser re-epitelizadas, e novas lesões não deve aparecer. Relativamente pouca melhora 
ou piora durante a terapia sugere uma resposta inadequada e uma abordagem alternativa de tto deve ser 
planejada imediatamente. 
Tratamento da LM: O acompanhamento do LM após o tto deve incluir a visualização nasofaríngea e laríngea 
a cada 3m por 1 ano ou mais na ausência de resolução. A cura é difícil, a menos que a ML seja identificada 
enquanto leve; objetivos do tto incluem prevenção de morbidade (ex desfiguração) e mortalidade (ex 
pneumonia aspirativa ou obstrução respiratória); é necessária uma longa duração da terapia e é necessário um 
acompanhamento próximo da recidiva. Antes do início da terapia, um otorrinolaringologista deve realizar um 
exame completo da mucosa naso orofaríngea e laríngea para avaliar a extensão e a gravidade clínica da doença 
da mucosa.