GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA

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GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA 
PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE) 
-É caracterizada pelo acometimento renal após infecções (faringoamigdalites 
ou piodermites) causadas por cepas nefritogênicas de estreptococos beta-
hemolíticos do grupo A (Streptococcus pyogenes) 
-É a glomerulonefrite pós-infecciosa + comum na infância 
-A doença afeta os glomérulos e os pequenos vasos sanguíneos de ambos os 
rins 
- A > dos casos é causada por cepas nefritogênicas de estreptococo beta-
hemolítico do grupo A principalmente os tipos 12 (que causa faringite) e 49 
(impetigo) e estima-se que 5 a 10% dos pacientes c/ faringite estreptocócia e 
cerca de 25% daqueles c/ impetigo desenvolvam essa 
condição 
-O período de latência típico é de 6 a 21 dias entre a infecção e o início da 
GN, mas a latência pode se prolongar por até 6 semanas. 
EPIDEMIOLOGIA 
-Rara antes dos 3 anos de idade 
-Acomete + meninos do que meninas (2:1) 
-Na faixa pré-escolar (2-6 anos), a GNPE é + comum após piodermites 
-Na faixa escolar e adolescência ( 6-15 anos ) é + frequente após 
faringoamigdalites 
-A frequência da doença tem diminuído nas últimas décadas 
-Ocorre principalmente em países em desenvolvimento 
-O risco de GNPE é maior em pacientes idosos (maiores de 60 anos) e em 
crianças entre 5 e 12 anos de idade 
- Não há gene específico que ocasione a GNPE 
ETIOLOGIA 
-A doença se manifesta após um quadro de infecção pelo EBHGA pode ser 
decorrente dos grupos C ou G 
-Apenas as cepas denominadas nefritogênicas podem causar a GNPE, estas 
cepas são identificadas pela presença da proteína M, presente na parede 
celular 
-Os sorotipos + comuns após um quadro de impetigo são M 2, 49, 55, 57 e 60 
-Já os sorotipos + frequentes após faringites incluem M 1, 3, 4, 12, 18, 25 e 492 
 
PATOGENIA 
-É uma doença de base imunológica, mediada por imunocomplexos, embora 
este mecanismo ainda esteja ñ bem determinado. 
-Dentre os vários mecanismos patogenéticos propostos, os + aceitos são: 
 
• Deposição glomerular de imunocomplexos de antígeno estreptococo-
anticorpo ou de produtos produzidos pelo estreptococo (como a 
estreptoquinase); 
• Mecanismos autoimunes, pelos quais certos antígenos 
estreptocócicos simulariam anticorpos que apresentam reação cruzada 
com antígenos glomerulares renais (glicoproteínas da membrana basal 
glomerular); 
• Complexos terminais do complemento, formados a partir da ativação 
da cascata do complemento, que estimulam a produção de 
prostanoides pelas células mesangiais glomerulares e a elaboração de 
interleucinas, estando, assim, implicados na injúria glomerular aguda e, 
particularmente, como um estímulo p/ a proliferação mesangial. 
 
-A patogenia do antígeno autólogo baseia-se na ação de substância produzida 
pelo estreptococo, a neuraminidase, que atuaria sobre a imunoglobulina G 
(IgG) tornando-a antigênica. 
-Acredita-se atualmente que os imunocomplexos responsáveis pelo dano 
glomerular nesta nefropatia são formados primariamente in situ e depositam-se 
no lado subendotelial da parede capilar. A partir daí, ocorre: 
 
• ativação do sistema complemento (tanto pela via clássica quanto 
pela via alternada, na maioria dos casos); 
• liberação de C5a e C5b, que possuem atividades quimiotáxicas; 
• ativação de neutrófilos que, por sua vez, secretarão proteases; 
• ativação de substâncias oxidantes que irão determinar alterações 
na membrana basal glomerular (MBG), principalmente no que se refere 
à proteinúria 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
-Inclui a redução no ritmo de filtração glomerular determinada pela infiltração de 
células inflamatórias e pela queda da permeabilidade basal glomerular 
-Durante a fase aguda, há importante processo inflamatório de natureza 
imunológica e alterações dos capilares glomerulares c/ redução de seus 
lúmens por tumefação de suas paredes ou por obstrução causada por 
coagulação intravascular. Este processo leva a uma queda da filtração 
glomerular c/ aumento dos níveis séricos, de ureia e creatinina. 
-As lesões dos capilares glomerulares permitem a passagem de hemácias da 
luz capilar para o espaço de Bowman, causando hematúria. 
-A própria reação inflamatória nos glomérulos altera as condições de 
permeabilidade da membrana glomerular às proteínas, condicionando 
proteinúria de pequena intensidade. 
-A baixa aguda do ritmo de filtração glomerular leva à retenção de sódio pelas 
células tubulares, principalmente distais. O sódio plasmático, em geral, fica 
diminuído, porém a massa total de sódio, em razão da expansão do espaço 
extracelular, fica aumentada. A reabsorção do sódio no nível dos túbulos está 
preservada, principalmente nos túbulos distais o que resulta na expansão do 
volume extracelular e na consequente supressão do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) 
-A hipertensão na GNDA atribui-se seu aparecimento à existência de 
vasoespasmo generalizado, associado à hipervolemia por retenção de sódio e 
água, levando à expansão do volume intravascular 
 
 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
-A GNPE ocorre c/ > frequência em crianças, uma a duas semanas após um 
quadro de faringite, ou duas a seis semanas após uma infecção de pele 
(impetigo) 
-As manifestações clínicas clássicas da GNPE englobam edema, hematúria, 
hipertensão arterial sistêmica (HAS) e oligúria 
-O edema periorbitário é bastante típico é + proeminente pela manhã e tende 
a regredir ao final do dia. 
-O edema costuma anteceder a hematúria, que é macroscópica em 2/3 dos 
casos: a urina é, geralmente, descrita como esfumaçada, cor de chá, cor de -
cola ou enferrujada 
-Ocorre também prostração, palidez, náuseas, vômitos, diarréia, febre 
baixa, dor abdominal, dor em flancos 
-Oligúria: ocorre em cerca de metade dos pacientes. É definida como diurese 
< 0,6 ml/kg/hora 
-Edema: geralmente é a 1ª manifestação. É discreto, mole, elástico, de início 
súbito, + comum em face e região periorbitária, mas que pode ocorrer em 
membros inferiores, região abdominal, genital e até anasarca. É notado 
somente por queixas indiretas, como observação de que sapatos e/ou roupas 
estão apertados, ou ainda, pelo aumento do peso 
-Hipertensão arterial: ocorre em 70 a 90% dos casos.Pode evoluir para 
encefalopatia hipertensiva em 5-10% dos casos (sonolência, cefaléia, vômitos, 
convulsões, cegueira, coma 
-Congestão cardiocirculátoria: ICC, dispnéia, B3, hepatomegalia, edema, 
turgência de jugular 
-As possíveis complicações da GNPE incluem: congestão circulatória, 
encefalopatia hipertensiva e insuficiênciarenal aguda (IRA) podem se manifestar 
de forma isolada ou associada 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
-GNPE é sugerida por história de faringite ou impetigo + sintomas típicos de 
GNPI ou achados incidentais no exame de urina 
-O nível de anticorpo antiestreptolisina O, o exame + comum de evidência 
laboratorial de infecção estreptocócica recente, eleva-se e permanece 
elevado por vários meses em cerca de 75% dos pacientes c/ faringites e em 
cerca de 50% dos pacientes c/ impetigo, mas é inespecífico 
-Exame de urina tipicamente mostra proteinúria (0,5 a 2 g/m2/dia); eritrócitos 
dismórficos; leucócitos; células tubulares renais; e possivelmente cilindros de 
eritrócitos, de leucócitos e granulares. Uma correlação aleatória (spot) de 
proteína/creatinina urinárias normalmente está entre 0,2 e 2 (normal, < 0,2), 
mas pode às vezes estar no intervalo nefrótico (≥ 3). 
-A creatinina sérica pode elevar-se rapidamente, mas em geral o pico fica 
abaixo do nível que necessita de diálise 
-A biópsia mostra glomérulos aumentados e hipercelulares, inicialmente c/ 
infiltração neutrofílica e + tardiamente c/ infiltração mononuclear. A hiperplasia 
de células epiteliais é uma característica comum inicial e transitória. Pode 
ocorrer microtrombose; se a lesão for grave, as alterações hemodinâmicas 
devido à proliferação celular e edema do glomérulo causam oligúria, às vezes 
acompanhada de crescentes epiteliais (formados dentro do espaço de 
Bowman por hiperplasia das células epiteliais). As células endoteliais e 
mesangiais se multiplicam e em geral ocorre grande expansão por edema das 
regiões mesangiais, as quais contêm neutrófilos, células mortas, debris 
celulares e depósitos subepiteliais de material eletrodenso 
-A microscopia c/ imunofluorescência mostra deposição de 
imunocomplexos c/ IgG e complemento em um padrão granular. Na 
microscopia eletrônica, esses depósitos são semilunares ou em forma de 
corcunda localizados na área subepitelial. A presença desses depósitos e de 
pequenos depósitos subendoteliais e mesangiais inicia uma reação 
inflamatória mediada por complemento que causa lesão glomerular. O 
principal antígeno provavelmente é a cisteína proteinase de zimogênio 
exotoxina B (zimogênio/SPE B). 
-Apresenta anemia normocrômica 
- uréia e da  creatinina que pode significar doença renal previa ou lesão 
rapidamente progressiva 
-Alterações eletrolíticas (hiponatremia, hipercalemia, hiperfosfatemia, 
hipocalcemia, acidose metabólica) 
-Hipoalbuminemia 
-↑ dos anticorpos contra as enzimas estreptocócicas: 
*ASLO: é o anticorpo + encontrado pós-faringoamigdalites. Os títulos 
aumentam de 10-14 dias após a infecção e se normalizam até 6 
meses.VR = até 200 UI/ml 
*Anti-DNAse B e Anti-hialuronidase são os anticorpos + encontrados 
após infecções cutâneas 
*Antiestreptoquinase e estreptozima 
-Dosagem do complemento: 
*A diminuição é predominantemente de C3 (VR:85 a 185 mg/dl) e CH50 
(65 a 145 U/ml) em 95 a 98% dos casos 
*Normalização do complemento em 4 a 10 semanas 
*A atividade de C3 e a [ ] de complemento hemolítico total (CH50) 
diminuem durante a doença ativa , a [ ] de C1q, C2 e C4 são muito 
pouco reduzidas ou se mantem 
normais 
-EAS: 
*Proteinúria < que 3,5 g em 24 horas. A normalização pode levar de 2 a 
5 anos. 
*Hematúria : pode ser micro ou macroscópica.A hematúria microscópica 
pode demorar de 6 a 12 meses para retornar ao normal 
*Cilindrúria: cilindros hemáticos, cilindros leucocitários. 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL: 
-Ausência de evidências de infecção estreptocócica. 
-Desenvolvimento de insuficiência renal aguda ou síndrome nefrótica 
-Oligúria por + de uma semana. 
-Hipocomplementenemia que ultrapassa 8 semanas 
-Ausência de hipocomplementenemia 
-Doença sistêmica 
-Persistência de hematúria ou proteinúria acentuada 
PROGNÓSTICO 
-90% dos pacientes recuperam-se completamente 
-Os demais podem complicar c/ GNRP, proteinúria crônica, glomeruloesclerose 
focal e IRC 
-As glomerulonefrites associadas à infecções cutâneas têm prognóstico melhor 
do que as associadas à IVAS 
-As recorrências são raras 
-O ritmo de filtração glomerular (TFG) em geral retorna ao normal em 1 a 3 
meses, mas a proteinúria pode persistir por 6 a 12 meses e a hematúria 
microscópica por vários anos 
-Alterações transitórias no sedimento urinário podem reincidir com pequenas 
infecções da via respiratória superior 
-Em 10% dos adultos e em 1% das crianças, a GNPI evolui para GN 
rapidamente progressiva. 
TRATAMENTO 
-Na maioria dos casos, a GNPE é uma condição autolimitada. 
-O tratamento de suporte visa a controlar as complicações da sobrecarga de 
volume, como hipertensão e edema, que são proeminentes durante a fase 
aguda da doença 
-Na > parte das vezes, a internação ñ é necessária 
-Entretanto, pacientes com oligúria intensa e/ou com sinais de 
insuficiência cardíaca ou de encefalopatia hipertensiva devem ser 
hospitalizados 
-Cuidados gerais: peso diário / volume urinário diário/medidas frequentes da 
PA/Repouso /restrição hídrica/dieta hipossódica(menos de 2 gramas de sal/dia) 
-Antibiocoterapia: 
*Indicada p/ eliminar as cepas nefritogênicas da orofaringeou da pele 
*Utilizar penicilina benzatina IM ou amoxicilina VO por 10 dias 
*Observação: Utilizar eritromicina p/ alérgicos à penicilina. 
-Diuréticos: 
*Os diuréticos de alça são as drogas de escolha p/ o tratamento do edema, 
da congestão volêmica e da hipertensão 
*Droga de escolha: furosemida 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-geniturinários/doenças-glomerulares/glomerulonefrite-rapidamente-progressiva-gnrp
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/distúrbios-geniturinários/doenças-glomerulares/glomerulonefrite-rapidamente-progressiva-gnrp
*Dose: 3 a 4 mg/kg/dose VO na congestão leve a moderada. Nos casos 
graves usar 0,5 a 2 mg/kg/dose EV. 
-Anti-hipertensivos: 
*Indicados quando há manutenção dos níveis tensionais elevados, 
mesmo após o uso de diuréticos 
*Droga de escolha: nifedipina VO ou SL 
*Dose:0,2 a 0,5 mg/kg/dose 
*Nas emergências hipertensivas o nitroprussiato EV é a melhor 
alternativa. 
-Diálise: 
*Anúria c/ duração > 48 h 
*Alterações do SNC 
*Ausência de resposta às medidas anteriormente citadas 
*Hipercalemia de difícil controle 
*Acidose metabólica severa(Bicarbonato < 10mEq/l) 
*Hiponatremia acentuada(Na+ < 120 mEq/l) 
*Uréia sanguínea > 150mg/100ml 
*Creatinina plasmática > 10mg/100ml.