OSCE SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA MÉDICA

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OSCE: SAÚDE COLETIVA E CLÍNICA MÉDICA
PROFILAXIA DE RAIVA
QD: mordedura ou arranhadura de pele, lambedura de mucosa ou contato com morcego
HPMA:
● Há quanto tempo?
● Onde está a lesão?
● Conhece o animal?
● O animal está saudável?
● Notou salivação excessiva, mudança de comportamento ou hábitos alimentares?
● O animal é passível de observação?
● Já aconteceu antes?
● Trabalha com o que?
● Já tomou a vacina antirrábica antes?
● Como está sua situação vacinal? Trouxe a carteirinha?
LESÃO:
● Grave:
○ Cabeça, pescoço, mãos ou pés OU
○ Mais de uma lesão OU
○ Lesão profunda OU
○ Lambedura em mucosa, mesmo que íntegra
● Leve:
○ Qualquer local que não cabeça, pescoço, mãos ou pés E
○ Lesão única E superficial
CONDUTA:
1) Avaliar a ferida → descrever e classificar
2) Higiene da lesão com água e sabão + antissepsia com clorexidina não alcoólica
3) Avaliar necessidade de sutura (somente se lesão extensa/profunda, sempre soro antes)
4) Avaliar profilaxia de raiva
5) Avaliar profilaxia de tétano
6) Notificar
PROFILAXIA DE RAIVA
Situação 1: ferimento leve com animal observável saudável (cão ou gato):
● Orientar observação por 10 dias
● Retorno em caso de morte por qualquer causa ou surgimento de sintomas de raiva no
animal (salivação excessiva ou mudança de comportamento/hábito alimentar)
Situação 2: ferimento grave com animal observável saudável (cão ou gato):
● Orientar observação por 10 dias
● Retorno em caso de morte por qualquer causa ou surgimento de sintomas de raiva no
animal (salivação excessiva ou mudança de comportamento/hábito alimentar)
Situação 3: ferimento leve com animal não observável:
● Vacinação com 04 doses nos dias 0, 3, 7 e 14 (0,5 mL no deltóide e faz na UBS)
Situação 4: ferimento grave com animal não observável:
● Vacinação com 04 doses nos dias 0, 3, 7 e 14 +
● Soro antirrábico 0,2 mL/kg no local do ferimento → encaminhar o paciente para pronto
socorro orientando a importância do soro e sempre deixar o encaminhamento registrado.
Situação 05: lambedura em mucosa
● Animal observável = observa
● Animal não-observável = soro + vacina
Situação 06: ferimento com animais de interesse econômico (boi, vaca, cavalos, ovelhas):
● São sempre considerados não-observáveis porque não se sabe o período de transmissão
da raiva, então a conduta é a mesma de acordo com o ferimento
○ Leve = vacina
○ Grave = soro + vacina
Situação 06: contato com morcego
● É sempre grave, portanto, soro + vacina
VACINAÇÃO PRÉVIA
Se o paciente tem história de vacinação prévia:
● Profilaxia pré-exposição:
○ Indicada para veterinários, carteiros, pesquisadores (alto risco)
○ É feita com 02 doses (d0 e d7) + sorologia em d14 → se > 0,5 = imunidade
○ Se ferimento com indicação de vacina: fazer 02 doses em d0 e d3
● Reexposição:
○ Esquema completo < 90 dias: observação
○ Esquema incompleto < 90 dias: completar esquema
○ Esquema completo > 90 dias: 02 doses (d0 e d3)
○ Esquema incompleto > 90 dias: profilaxia conforme o caso (lesão e animal)
INDICAÇÃO DE SORO
● O paciente sempre deve ser encaminhado a um pronto atendimento
● Aplicação: 40 UI/kg ou 0,2 mL/kg no local da ferida
● É indicado até o 7º dia após a primeira dose da vacina
● Se tem esquema anterior com pelo menos 02 doses, não recebe soro
Obs: tempo de intervalo entre as vacinas = 3d entre a 1ª e a 2ª, 4d entre a 2ª e a 3ª e 7d entre a
3ª e a 4ª.
PROFILAXIA DE TÉTANO
FERIMENTOS
Graves:
● Profundo
● Com sujidade ou com corpo estranho
● Queimadura ou congelamento
● Mordedura de animal
● Fratura exposta
Leve: feridas limpas, sem corpo estranho ou desvitalização de tecido
PROFILAXIA
● Esquema vacinal incompleto: < 03 doses de DTP
○ Leve: completar o esquema vacinal
○ Grave: completar o esquema vacinal + soro
● Esquema vacinal completo: > 03 doses de DTP
○ Última dose < 05 anos:
■ Leve ou grave: nada
○ Última dose entre 05 e 10 anos:
■ Leve: nada
■ Grave: reforço com DT
○ Última dose > 10 anos:
■ Leve ou grave: reforço com DT
● Pacientes imunocomprometidos: HIV+ ou transplantados ou desnutridos grave tem
indicação de vacina + soro em caso de ferimento grave com última dose > 05 anos.
CALENDÁRIO VACINAL
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS DE CADA VACINA
Hepatite B:
● Previne contra a hepatite B e a evolução para hepatocarcinoma
● Intervalos: 1ª e 2 ª = 01 mes // 02ª e 3ª = 02 meses // 1ª e 3ª = 04 meses
● Filhos de mãe HbSAg recebem também imunoglobulina
BCG:
● Previne contra as formas graves de tuberculose
● É intradérmica
● Contraindicada para < 02kg e para filhos de mães bacilíferas, nesse caso faz 30 dias de
Isoniazida e faz avaliação com PPD → PPD positivo tem que tratar, negativo pode vacinar.
● Também é indicada para contactantes com hanseníase:
○ Se > 01 ano: todos tomam 01 dose
○ Se < 01 ano: só toma 01 dose se não tiver comprovante vacinal (independente de
não ter cicatriz, se tiver o comprovante, é válido)
VIP:
● 03 doses: 02, 04 e 06 meses
● Protege contra a paralisia infantil
VOP:
● É de vírus vivo atenuado
● Aplicada VO
● Crianças que moram com imunodeprimidos não tomam VOP pelo risco de causar doença
Pentavalente:
● DTP + Hepatite B + H. influenzae
● A DTP só é dada até 06 anos, 11 meses e 29 dias → depois disso, vai dar a dT (o
componente Pertussis é contraindicado) + hepatite B + H. influenzae tipo B
● Se tiver crise hipotônica hiporresponsiva a DTP é contraindicada, então o paciente entra
nas indicações do CRIE para DTPa
● Se tiver história de crise anafilática pela vacina, vai ser totalmente contra indicada,
inclusive a dT e a DTPa.
Pneumo:
● A que está disponível pelo SUS é a pneumo 10 → conjugada, faz memória imunológica
● Pelo CRIE estão disponíveis a 13 (conjugada) e a 23 (polissacarídica): pacientes
esplenectomizados, com anemia falciforme, transplantados, oncológicos, renais crônicos e
pneumopatas crônicos.
● Para tomar a pneumo 23 toma primeiro a 13 pela questão da memória imunológica a longo
prazo, que a 23 não forma por ser polissacarídica: 13 → 02 meses → 23 → 5 anos → 23.
Rotavírus:
● Vírus vivo atenuado, via oral
● Tem idade máxima para tomar:
○ 1ª dose: 03 meses e 15 dias
○ 2ª dose: 07 meses e 29 dias
Meningo C:
● Indicada até 05 anos, acima disso a doença não é tão incidente
● Para > 01 ano: dose única
Febre Amarela:
● Vírus vivo atenuado
● Para > 05 anos: dose única
● Pode adiantar a partir de 06 meses em caso de surtos/epidemias
Tríplice viral:
● Sarampo, caxumba e rubéola
● Vírus vivo atenuado
● Intramuscular
Tetraviral:
● Pode ser substituída pelas vacinas isoladas em caso de necessidade ou na
indisponibilidade da mesma
Varicela:
● Em situações de surto pode ser aplicada em crianças a partir de 09 meses
● Todas as crianças, adolescentes e adultos suscetíveis (que não tiveram catapora) devem
ser vacinados (02 doses)
Hepatite A:
● Previne contra a infecção e a evolução para hepatite fulminante
● Barata e poucos efeitos colaterais
DTP:
● Só pode ser dada até os 06 anos, 11 meses e 29 dias
● Disponível em 03 formas:
○ DTP de células inteiras → 15 meses, 04 anos e na penta, é mais reatogênica
○ DTP acelular da infância → é a utilizada nos casos especiais, fornecida pelo CRIE
○ DTP acelular de adulto → gestante > 20 semanas, profissionais de saúde e
transplantados (medula e órgãos sólidos) após 04 meses do transplante.
HPV:
● Proteção contra os sorotipos 6, 11, 16 e 18
● Indicada 02 doses de 09 a 14 anos com intervalo máximo de 12 meses.
● Grupos de risco (HIV+, transplantados e oncológicos) recebem 03 doses, para esses
pacientes a vacina fica disponível até os 45 anos
GESTANTES
● Vacinas prioritárias: Hepatite B, DTPa ou dT, Influenza e COVID-19
● Contraindicadas: SCR, HPV e varicela
● Contraindicação relativa: febre amarela
● Antirrábica não é contraindicada devido ao risco da doença
TUBERCULOSE
QD: tosse, emagrecimento, febre… por um período prolongado > 03 semanas
HPMA: explorar a QP, sintomas associados, fatores de risco e pesquisar comorbidades
● Tosse seca ou tem catarro?
● Como é o catarro? amarelado? tem sangue?
● Notou emagrecimento? Quantos kg em quanto tempo? Qual seupeso atual?
● Tem febre? Qual a temperatura? Algum período específico? De manhã, fim da tarde?
● Tem suado excessivamente durante a noite?
● Você trabalha com o que? → profissional de saúde, agente penitenciário, casa de repouso
● Tem algum conhecido que está preso e você visitou ou recebeu visita recentemente?
● Quantas pessoas moram com você? Algum deles está com os mesmos sintomas?
● Você tem alguma doença? Faz algum tipo de tratamento? Pressão alta? Diabetes? HIV?
EXAME FÍSICO
● Higienizar as mãos
● Exame físico pulmonar
○ Ausculta: presença de estertores em local acometido
EXAMES COMPLEMENTARES
● Pesquisa de BAAR no escarro (se tiver) ou no lavado brônquico (se não tiver) → positivo
● Raio-x em PA e perfil → presença de caverna
● Se tiver derrame pleural: BAAR e ADA do líquido pleural → ADA > 40 e linfocitose
TRATAMENTO
Confirmada a tuberculose, precisamos tratar. O tratamento é gratuito, é dividido em duas fases e
seus sintomas tendem a melhorar nas primeiras semanas.
● A primeira fase é a de ataque, com duração de 02 meses e você vai tomar 4 comprimidos
por dia, pela manhã e em jejum, cada comprimido tem:
○ Rifampicina 150 mg + Isoniazida 75mg + Pirazinamida 400mg + Etambutol 275mg.
● Depois a gente entra na segunda fase que é a de manutenção, também são 04
comprimidos por dia, em jejum, e cada comprimido tem
○ Rifampicina 150mg + Isoniazida 75mg.
● A segunda fase tem duração de 04 meses se não tiver nada ou se tiver HIV e prolonga por
07 meses se tiver diabetes (totalizando 09 meses).
ORIENTAÇÕES
● Nos primeiros 15 dias é importante você usar máscara para evitar a transmissão da
doença, depois desses dias, você pode parar porque já para de transmitir.
● É importante as pessoas que moram você agendarem uma consulta para descartar que
eles também estejam doentes.
● Alguma dúvida????
ASSINTOMÁTICO
● Vem relatando que algum familiar está com tuberculose e quer saber se também tem ou
que vai iniciar algum tratamento com imunossupressor.
● Questionar sintomas e contato: tosse? catarro? febre? emagrecimento? tem suado mais
do que o normal? em que período? quem é o familiar que está doente? mora com você?
quanto contato você tem com essa pessoa?
● Exames complementares:
○ PPD
○ RX de tórax em PA e perfil
● Tratamento: apenas se PPD > 05
○ Isoniazida 100mg 03 cp/dia pela manhã em jejum, por 06 meses
■ É assim para todos, não muda se existir alguma comorbidade
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
● Pneumonia necrotizante
● Abscesso pulmonar
● Neoplasia escavada
● Micobacteriose atípica
● Criptococose
● Silicose
DENGUE
DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO
Febre < 7 dias + 02 dos seguintes:
● Cefaleia
● Dor retrorbitária
● Exantema
● Prostração
● Mialgia
● Artralgia
SINAIS DE ALARME
● Dor abdominal
● intensa e contínua
● Vômitos persistentes
● Hipotensão postural e/ou lipotimia
● Hepatomegalia dolorosa
● Sangramento de mucosas
● Hematêmese ou melena
● Sonolência e/ou irritabilidade
● Diminuição da diurese
● Hipotermia
● Aumento repentino de hematócrito
● Queda abrupta de plaquetas
● Desconforto respiratório
SINAIS DE CHOQUE
● Hipotensão arterial
● PA convergente (diferença < 20)
● Pulso rápido e fino
● Enchimento capilar > 02
CONDIÇÕES CLÍNICAS ESPECIAIS
● Lactente (<02a)
● Gestantes
● Idosos (>65a)
● Hipertensão
● Diabetes
● DPOC
● Anemia falciforme
● Doença renal crônica
● Doença ácido péptica
● Doença autoimune
PROVA DO LAÇO
1) Aferir PA
2) Calcular a PAM (PAS+PAD/2)
3) Insuflar o manguito até a PAM
4) Manter insuflado por 05 minutos (03 em crianças) ou até surgirem petéquias
5) Traçar um quadrado medindo 2,5 x 2,5 no antebraço
6) Contar as petéquias no interior do quadrado: positiva se > 20 no adulto e > 10 na criança
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
Grupo A:
● Quem são?
○ Ausência de sinais de choque ou alarme
○ Ausência de comorbidades ou condições clínicas especiais
○ Ausência de sangramento (prova do laço negativa)
● Conduta → tratamento ambulatorial
○ Adulto 80 mL/kg/dia e criança 100 mL/kg/dia - 1/3 de SRO e 2/3 de outros líquidos
○ Paracetamol 500mg 6/6h se dor ou febre
● Retorno no 1º dia sem febre ou no 5º dia caso a febre persista ou se surgirem sinais de
alarme ou choque
Grupo B:
● Quem são? GESTANTES RSRSRS
○ Ausência de sinais de choque ou alarme
○ Presença de comorbidades ou condições clínicas especiais
○ Presença de sangramento de pele (prova do laço positiva)
● Conduta → manter em observação até resultado de exames
○ Neste grupo é obrigatório solicitar hemograma
○ Enquanto aguarda resultado: reidratação oral (80 mL/kg/dia)
○ Hmg com Ht normal → tratamento ambulatorial com reidratação oral conforme
grupo A e reavaliação em 24-48h ou se surgirem sinais de alarme
○ Hmg com Ht aumentado → hidratação parenteral com RL 10mL/kg em 01h e novo
hemograma em seguida → mantendo Ht elevado = grupo C. Se reduzir = grupo A.
Grupo C:
● Quem são:
○ Presença de sinais de alarme com ou sem manifestação hemorrágica
● Conduta → leito de internação por pelo menos 48h
○ Obrigatório: hemograma, tipagem sanguínea, albumina, TGO, TGP e NS1
○ Iniciar reposição volêmica imediata com RL 10 mL/kg/h
○ Reavaliação clínica e laboratorial em 01h
■ Melhora: seguir como grupo B
■ Não melhora: repetir 3x a expansão e se persistir conduzir como D
Grupo D:
● Quem são?
○ Presença de sinais de choque
○ Sangramento grave
○ Disfunção grave de órgãos
● Conduta → leito de terapia intensiva
○ Monitorização
○ Iniciar expansão rápida parenteral com RL 20 ml/kg em até 20 minutos (até 03x)
○ Reavaliação clínica a cada 15-30 min e laboratorial em 02h
■ Melhora: retornar para grupo B
■ Não melhora: investigar hemorragia e coagulopatia de consumo
○ Solicitar vaga em UTI
PACIENTE EM USO DE AAS
● Pqt > 50k → manter AAS, tto domiciliar com reavaliação diária de hmg
● Pqt 30-50k → manter AAS, admitir em leito de observação e hmg diário
● Pqt < 30k → suspender AAS, admitir em leito de observação e hmg diário
CONFIRMAÇÃO DA DENGUE
● Método ELISA → a partir do 6º dia de sintomas, antes disso é “suspeita de dengue”
SIMULAÇÃO
QD e HPMA:
● Data de início dos sintomas?
● Febre aferida?
● Dor de cabeça e/ou atrás dos olhos?
● Dor no corpo?
● Náusea e vômito?
● Dor abdominal?
● Está urinando normalmente?
● Notou algum sangramento?
● Tem casos parecidos em casa ou no
bairro?
● Tem alguma doença? Hipertensão,
diabetes,anemia falciforme, lúpus?
● Está grávida?
Exame físico:
● Estado de hidratação, nível de consciência, temperatura e FR
● Aferir PA deitado e sentado
● Palpar pulso e TEC
● Prova do laço
Classificação e conduta:
● Grupo A: domiciliar 80 mL/kg/dia + dipirona + orientações
● Grupo B: manter em observação com reidratação oral até resultado de exames
● Grupo C: leito de internação RL 10 mL/kg/h e reavaliar em 01h
● Grupo D: expansão imediata com RL 20 mL/kg em 20 minutos e solicitar UTI
Orientações:
● Importante fazer repouso e não se automedicar
● Caso não consiga se hidratar, precisa retornar para fazer hidratação EV
● Em caso de sinais de alarme, retornar imediatamente
● Dúvidas???
Obs: soro caseiro → 2 cs de açúcar e 1 cc de sal em 1L de água filtrada ou fervida.
Obs2: referir como “suspeita de dengue” porque dengue é só quando confirmar com sorologia
PRÉ-NATAL
QD: se é um cenário de pré-natal, as queixas mais prováveis são
● Atraso menstrual
● Gravidez confirmada
● Continuidade do pré-natal
HPMA:
Se é um atraso menstrual, vamos perguntar sobre as características da menstruação, sobre
condições de saúde e a conduta vai ser pedir uma beta-HCG:
● Atraso de quantos dias?
● Quando foi a primeira menstruação? E última?
● Sua menstruação é regular? Desce todos os meses no mesmo dia? Quantos dias dura? É
muito volumosa? Precisa trocar quantas vezes de absorvente?
● Tem muita cólica?
● Dor para ter relação sexual?
● Quando foi a última vez que teve relação sexual?
● Você tem alguma doença? Faz uso de alguma medicação todos os dias?
● Qual método anticoncepcional usa?
Se é uma gravidez confirmada em primeira consulta, vamos questionar sobre os antecedentes
pessoais e obstétricos e a conduta vai serpedir os exames de primeiro trimestre, iniciar
suplementação e dar as orientações necessárias
● É sua primeira gestação?
● Quantas vezes já esteve grávida? Como foram os partos? Já sofreu algum aborto?
● Essa gravidez foi planejada?
● Quando foi a última menstruação?
● Está tendo algum sintoma? Enjoo, falta de apetite?
● Tem história de prematuridade, aborto, gemelaridade, suas ou de outro familiar?
● Você tem algum problema de saúde? Toma alguma medicação todos os dias?
Se é a continuidade de um pré-natal, vamos questionar sobre a presença de sintomas, descartar
qualquer alteração no curso da gestação e a conduta depende da idade gestacional, mas
geralmente é solicitar exames e orientações gerais.
● Como passou da última consulta pra cá? Precisou procurar atendimento?
● Tem alguma queixa?
● Algum episódio de sangramento, corrimento, dor?
EXAMES DE PRIMEIRO TRIMESTRE
● Hemograma
● Tipagem sanguínea + Rh
● Coombs indireto
● Glicemia de jejum (VR < 92)
● TSH
● Urina 1 e urocultura
● Teste rápido HIV
● Teste rápido Sífilis e VDRL
● Sorologia para toxoplasmose
● Dosagem de HbSAg
EXAMES DE SEGUNDO TRIMESTRE
● TOTG (jejum < 92 // 1h < 180 // 2h < 153)
● Coombs indireto
● Sorologias (sífilis, HIV e toxoplasmose)
EXAMES DE TERCEIRO TRIMESTRE
● Hemograma
● Coombs indireto
● Sorologias
● Urina 1 + urocultura
POSSÍVEIS ALTERAÇÕES
● Hemograma: anemia gestacional é quando Hb < 11, nesses casos há necessidade de
suplementação com Sulfato Ferroso (120-240mg de ferro elementar/dia)
● Tipagem sanguínea: atenção para mães Rh negativo com parceiro Rh positivo ou
desconhecido → coombs indireto é muito importante nesses casos
● Coombs indireto positivo: indicação de 300mcg de imunoglobulina anti-D com 28 semanas
e outra dose até 72h após o parto
● Glicemia de Jejum: DMG entre 92 e 125 e DM pré-gestacional > 126 mg/dL ou glicemia
ocasional > 200 mg/dL → orientar MEV ⇒ diminuir ingesta de carboidratos e açúcares e
iniciar atividade física leve (30 min/dia) para diminuir a glicemia, a meta é < 95, do contrário
vamos precisar entrar com insulina e encaminhar para o pré-natal de alto risco.
● Urina 1: na presença de leucocitúria, nitrito positivo e/ou bactérias, mesmo que na
ausência de sintomas (bacteriúria assintomática), é indicado o tratamento na gestante, faz
a terapia empírica até resultado do antibiograma → Cefalexina 500mg 6/6h por 10d.
● TR e VDRL: é importante fazer os dois testes
○ TR positivo pode ser cicatriz, por isso é importante fazer o VDRL
○ VDRL 1/1 ou 1/2 é indicativo de cicatriz sorológica
○ VDRL > 1/8 é sinal de doença ativa e precisa tratar:
■ Na presença de lesão, é primária → 2.400.000 UI (dose única)
■ Na ausência de lesão, é terciária → 7.200.000 UI (03 x 2.400.000 semanal)
● HIV: realizar aconselhamento, solicitar a presença de possíveis parceiros e encaminhar
para serviço especializado em DST/AIDS
● HbSAg: o resultado positivo não determina nenhuma conduta durante o pré-natal, vai ser
apenas para solicitar a imunoglobulina no momento do parto.
● Toxoplasmose:
○ IgM (-) e IgG (+): fase crônica → mãe imune e não há riscos para o bebê
○ IgM (-) e IgG (-): suscetibilidade → mãe nunca teve contato, orientar prevenção
○ IgM (+) e IgG (-): infecção recente → iniciar espiramicina 1,5 milhões e PCR
○ IgM (+) e IgG (+): infecção aguda com produção de IgG ou fase crônica com IgM
residual → solicitar avidez de IgG
USO DE MEDICAÇÕES
Hipertensão:
● Não pode: IECA, BRA, Atenolol e Espironolactona → Metildopa 250mg 1x/dia
Diabetes:
● Não pode nenhum hipoglicemiante oral → iniciar insulina
Epilepsia:
● Não pode: Ácido Valpróico → substituir por Carbamazepina 200 mg 1x/dia
Antidepressivos:
● Substituir qualquer um por Sertralina 50mg 1x/dia
CONDUTA
● Prescrever: ácido Fólico 0,4 mg/dia até a 12ª semana de gestação
● Tratamento em caso de alterações laboratoriais
● Ajustar medicações
● Orientações gerais e sinais de alarme (sangramento, corrimento ou dor = maternidade)
● Alguma dúvida???
PNEUMONIA
QUADRO CLÍNICO
● Tosse com expectoração
● Febre
● Mialgia
● Sudorese
● Calafrios
● Dor torácica
● Cefaleia
● Confusão mental
● Dispneia
EXAME FÍSICO
Alteração devido à presença de consolidação pulmonar, quanto mais extensa, maior a alteração.
● Geral: frequência respiratória e oximetria de pulso
● Inspeção: podem estar presentes sinais de desconforto respiratório
● Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito aumentado
● Percussão: macicez
● Ausculta: MV reduzidos e presença de crepitações/estertores finos
EXAMES COMPLEMENTARES
● RX de tórax em PA e perfil
● Hemograma
● Ureia e creatinina
● Sódio e potássio
● Glicemia
● PCR e VHS
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO: CURB-65
Critérios:
● Confusão mental = 01 ponto
● Uréia > 40 mg/dL = 01 ponto
● FR > 30 ipm = 01 ponto
● PAS < 90 ou PAD < 60 mmHg = 01 ponto
● Idade > 65 anos = 01 ponto
Interpretação:
● Pontuação 0-1 → tratamento ambulatorial
● Pontuação 2-3 → tratamento hospitalar
● Pontuação 4-5 → tratamento em unidade de terapia intensiva
ANTIBIOTICOTERAPIA
● Ambulatorial: Azitromicina 500mg VO 1x/dia por 07 dias
● Hospitalar: Azitromicina 500mg VO 1x/dia + Ceftriaxone 2g EV 1x/dia
● UTI: Azitromicina 500mg VO 1x/dia + Ceftriaxone 2g EV 1x/dia
Para todos os pacientes em ambiente hospitalar, associar Metilprednisolona 0,5 mg/kg/dia.
ALTA HOSPITALAR
● Ausência de febre
● FR < 24 ipm
● FC < 100 bpm
● PAS > 90 mmHg
● SatO2 > 90%
● Retorno ao status mental de base
● Capacidade de se alimentar sem assistência
● Capacidade de ingerir medicação por via oral
SIMULAÇÃO
1) QD e HPMA:
● O que te incomoda?
● Há quanto tempo iniciaram os sintomas?
● Tosse: seca? com expectoração?
● Catarro: esverdeado? amarelo? transparente?
● Tem febre? colocou termômetro? qual a temperatura?
● Tem falta de ar? ocorre aos esforços? começou quando?
● Mais alguma coisa?
2) Exame físico:
● Observar sinais de desconforto respiratório
● Expansibilidade diminuída
● Frêmito tóraco vocal aumentado (mão espalmada → “33”)
● Macicez à percussão
● Presença de estertores finos na ausculta
3) Exames complementares:
● RX de tórax em PA e perfil → presença de consolidação
● Hemograma
● Ureia e creatinina
● PCR e VHS
● Sódio e potássio
● Glicemia
4) Classificação e Tratamento:
● CURB-65: confusão mental / ureia > 40 / FR > 30 / PAS < 90 ou PAD < 60 / 65 anos
● Pontuação:
○ 0-1 = ambulatorial = Azitromicina 500 mg 1x/dia por 7 dias
○ 2-3 = hospitalar = Azitromicina 500mg VO 1x/dia + Ceftriaxone 2g EV 1x/dia
○ 4-5 = UTI = Azitromicina 500mg VO 1x/dia + Ceftriaxone 2g EV 1x/dia
5) Orientações:
● Para os pacientes que farão tratamento domiciliar, é importante orientar o retorno
em caso de piora da falta de ar, confusão mental, persistência da febre após 72h de
antibioticoterapia ou caso não consiga ingerir a medicação.
● Para os pacientes que ficarão no hospital, é importante explicar sobre a
necessidade de cuidados mais intensivos para melhora do quadro.
INFECÇÃO URINÁRIA
ANAMNESE
● Início dos sintomas?
● Dor para urinar? Aumento da frequência? Urgência urinária? Dor suprapúbica?
● Teve febre? vômito? → pielo
● Tem dor abdominal ou lombar? → pielo
● Alguma doença prévia ou recente? Diabetes? Toma alguma medicação diária?
● Já teve infecção urinária outras vezes, é frequente?
EXAME FÍSICO
● Higienizar as mãos!!!!
● Palpação abdominal
● Sinal de Giordano → dor = presente
EXAMES COMPLEMENTARES
● Urina I → somente para: febre, sintomas > 07 dias, dor intensa, náuseas e/ou vômitos,
imunossupressão, diabetes, gestante, ITU recorrente, internação ou antibiótico < 02
semanas
● Urocultura e antibiograma → na suspeita de pielonefrite, porém inicia tratamento empírico
porque o antibiograma demora
● USG de rins e vias urinárias → somente se: febre persistente, alteração anatômica ou
funcional ou gestantes
TRATAMENTO
Pielonefrite:
● Hospitalar
● Ceftriaxone 2mg EV 1x/dia
Cistite:
● Ambulatorial (lembrar que o diagnóstico é clínico, urina 1 só em situações específicas)
● Nitrofurantoína 100mg 1cp VO 6/6h por 05 dias
● Se gestante: Cefalexina 500mg 1cp VO 6/6h por 07 dias → semprepedir urina 1
CELULITE E ERISIPELA
ANAMNESE
● Quando começou?
● Teve algum ferimento no local? arranhadura, mordedura, picada de inseto, trauma?
● Teve febre?
● Fez uso de algum remédio? alguma pomada?
● Tem alergia a alguma medicação?
EXAME FÍSICO
● Descrição da lesão
○ Celulite: hiperemia mal delimitada, com bordas imprecisas
○ Erisipela: hiperemia bem delimitada, em bota/luva, com bordas nítidas
● Pesquisar sinais de instabilidade hemodinâmica:
○ Pressão arterial (PAS < 100)
○ Frequência respiratória (FR > 22)
○ Qualidade do pulso (finos)
○ TEC (>3s)
TRATAMENTO
1) Cefalexina 500mg 6/6h
2) Sem melhora⇒ Oxacilina 2g EV 4/4h (hospitalar)
● Probabilidade de MRSA
3) Sinais de sepse ou não responde à Oxacilina⇒ Vancomicina 1g EV 12/12h
● Probabilidade de OXA-R
SEPSE
É uma resposta desregulada do organismo frente à uma infecção, que leva à disfunção de órgãos
e pode evoluir para choque e óbito. É determinada pela existência de SIRS associada a uma
infecção confirmada ou presumida.
SIRS
● Febre (38,5) ou hipotermia (<36)
● Taquicardia (>100)
● Taquipneia (>20)
● Leucocitose ou leucopenia
Como os critérios para SIRS precisam estar associados a uma infecção, a anamnese é muito
importante. Então investigar:
● Febre?
● Respiratórios: tosse? dispneia? dor de garganta?
● Urinários: dor para urinar? urgência? sensação de não esvaziamento?
● Gastrointestinais: diarreia? dor abdominal? falta de apetite?
● Neurológicos: dor de cabeça? confusão mental? desmaio? convulsões?
● Muco-cutâneos: alguma lesão de pele recente? machucado?
● Esteve internada recentemente? (descartar infecção hospitalar)
EXAME FÍSICO
1) Investigar o foco infeccioso
2) Aplicar o qSOFA: se > 02 é uma provável sepse, vamos usar o SOFA para confirmar
qSOFA
● Hipotensão: PAS < 100 mmHg
● Taquipneia: FR > 22 ipm
● Alteração do estado mental
SOFA
● Hemograma
● Bilirrubina total e frações
● Creatinina
EXAMES COMPLEMENTARES
● Lactato
● Sódio e Potássio
● Coagulograma (TP e TTPA)
● Hemocultura 02 amostras
● Gasometria
CONDUTA
1) Paciente em sala de emergência
2) MOVE: FC + PA + Oxímetro de pulso
3) Fornecer O2 em cateter nasal se SatO2 < 92%
4) Iniciar expansão volêmica: RL 30 mL/kg
5) Iniciar antibioticoterapia empírica: Ceftriaxone 2g EV
6) Se PAM < 65 mmHg: iniciar drogavasoativa
7) Solicitar vaga em UTI
DIAGNÓSTICOS
Sindrômico: é a descrição dos sinais e sintomas
● Sd. febril
● Sd. respiratória
● Sd. séptica
● Sd. de insuficiência respiratória
● Sd. de rbx. do nível de consciência
● Sd. de cefaleia…
Etiológico: é o que está causando os sinais e sintomas
● Infecção
● Isquemia
● Hemorragia…
Anatômico/Topográfico: é o local do corpo de onde vem os sinais e sintomas
● Trato gastrointestinal
● Trato respiratório
● Meninges
● Muco-cutâneo…
SÍNCOPE
Perda transitória da consciência caracterizada por rápido início, curta duração e recuperação
completa e espontânea, podendo ser precedida por pródromos, como sudorese, náusea, fraqueza
e escurecimento visual.
ANAMNESE
● Há quanto tempo? Quanto tempo durou?
● Como aconteceu? Estava sentada/deitada, levantou e aí teve o desmaio?
● Algum sintoma antes? Náusea, sudorese, boca seca, escurecimento visual, palpitação?
● Como caiu? Bateu a cabeça?
● Alguém que estava próximo relatou movimentos involuntários, convulsão?
● Fez xixi enquanto estava apagada? ou vomitou? salivou excessivamente?
● Isso já aconteceu antes?
● Você passou por alguma situação de estresse físico (atividade) ou psicológico?
● Quando foi a última vez que se alimentou?
● Qual a data da última menstruação?
● Faz uso de alguma medicação diariamente? Fez uso de alguma droga?
EXAME FÍSICO
● Aferir PA em pé e deitado
● Palpar pulsos + FC
● Ausculta cardíaca e pulmonar
● Resposta pupilar
● Avaliação de força
EXAMES COMPLEMENTARES
● Glicemia → hipoglicemia
● Hemograma → anemia grave
● beta-HCG → gravidez
● ECG → arritmias
● TC de crânio → apenas se alteração neurológica, para descartar hemorragias
● D-dímero → se tiver sintoma respiratório, suspeitar de TEP
CONDUTA
Tratamento da causa ou melhor investigação caso não haja nenhum achado significante
● beta positivo = iniciar pré-natal
● glicemia < 70 = 15g glicose VO ou soro glicosado 50% EV
● anemia grave = transfusão ou tratamento específico com sulfato ferroso ou B12
● bradiarritmias = avaliar necessidade de marca-passo
● taquiarritmias = seda e cardioverte
TROMBOEMBOLIA PULMONAR
ANAMNESE
● Dor torácica? Dispneia? Tosse? Hemoptise? Palpitação?
● Como isso começou? De repente? Fez algum esforço físico?
● Faz algum tipo de tratamento? Toma medicação todos os dias? ACO?
● Fez alguma cirurgia recentemente?
● Fez alguma viagem longa nos últimos dias?
● Está ou esteve grávida recentemente?
● Notou perda de peso? Quantos kg em quanto tempo?
EXAME FÍSICO
● Geral: cianose e febre
● Cardíaco: taquicardia, pode ter hiperfonese de B2
● Pulmonar: taquipnéia, pode ter estertores e atrito pleural
● Membros: sinais de TVP → empastamento de panturrilha, assimetria (edema)
ESCORE DE WELLS
EXAMES COMPLEMENTARES
● D-dímero → negativo exclui TEP, positivo pode ser
● ECG → S1, Q3 e T3 invertidas
● RX de tórax
● Gasometria arterial → alcalose respiratória
● Doppler de membros inferiores → presença de trombo = tratar
● Angiotomografia de tórax → exame de escolha para diagnóstico definitivo
CONDUTA
● Monitorização cardíaca e oximetria de pulso
● Oferta de O2 se SatO2 < 92%
● Heparinização plena com HNF 80 UI/kg em bolus
HIPERTENSÃO
ANAMNESE
● HPMA: LOA → confusão mental? alteração visual? falta de ar? dor no peito? dor de
cabeça? convulsões?
● AP: tem alguma doença prévia? faz ou já fez algum tratamento? toma alguma medicação
todos os dias? tem alguma alergia?
● AF: algum familiar hipertenso? diabético? algum caso de morte súbita? pais vivos, idade e
problemas de saúde? pais mortos, idade e causa da morte?
● HV: você fuma? bebe? usa algum tipo de droga? como é a alimentação, muito sal, muita
fritura? pratica atividade física?
EXAME FÍSICO
● Aferir a PA em ambos os membros em 02 posições (em pé e sentado ou deitado)
● Ausculta cardíaca e carotídea
● Pulsos
DIAGNÓSTICO
● Crise hipertensiva
● Estágio 3 assintomático
● Média da PA em 02 consultas
● MAPA ou MRPA
MRPA
● Vai medir a PA 4x por dia, sendo 02 vezes pela manhã, antes de tomar qualquer
medicação, e 02 vezes à noite, antes do jantar. Vai anotar os valores por 07 dias e trazer
para mim, então pode deixar um retorno agendado para semana que vem. Se não tiver o
aparelho, pode vir medir na unidade e se tiver, é importante trazer aqui para comparar com
o nosso, ver se está calibrado.
● Com os dados da tabela: faz a média total (soma todas as PAS e divide pelo total de
medidas e o mesmo com as PAD), a média da manhã e a da noite → classifica pela média
FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR
● Resistência insulínica
● Idade (mulher > 65 / homem > 55)
● Sexo (masculino)
● Colesterol
● Obesidade
● História familiar
● Tabagismo
TRATAMENTO
● Mudança de estilo de vida para todos
● Losartana 50mg 1cp VO/dia
● Se PA muito alta: associar Anlodipino 5mg 1cp VO/dia
● Retorno em 03 meses