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Disciplina de Urologia Urgências Urológicas Dr Wilmar Azal Neto Pós Graduando da Unicamp Membro da Sociedade Brasileira de Urologia Membro da American Urological Association Membro da European Urological Association Disciplina de Urologia Principais Temas para o Cirurgião Geral • Priapismo • Escroto agudo • Fratura peniana • Gangrena de Fournier • Cólica nefrética • Traumas urológicos Disciplina de Urologia Priapismo • Ereção parcial ou total, com pelo menos 4 horas de duração, com início relacionada ou não a atividade sexual. • Classificação: – Baixo fluxo – Alto fluxo – Intermitente (Stuttering priapism) Disciplina de Urologia Priapismo de baixo fluxo • Mais comum • Muito doloroso • Maior tumescência • Etiologias: Disciplina de Urologia Disciplina de Urologia Priapismo de alto fluxo • Muito mais raro • Pouco doloroso • Menor tumescência • Etlologia: – Trauma -> Fístula espongio canvernosa – Mais comum: queda a cavaleiro – Outros: coito, chute, fratura da pelve, lacerações por agulhas, procedimentos, infiltração metastática de tumores. Disciplina de Urologia Exames complementares • Gasometria • US doppler (suspeita de alto fluxo) • Arteriografia do pênis (muito invasivo) • Ressonância magnética (raras indicações) Disciplina de Urologia Gasometria Disciplina de Urologia Algoritmo: Disciplina de Urologia Tratamento - isquêmico 1. Punção / Esvaziamento dos corpos cavernosos 1. Lateral ao Corpo cavernoso (Scalp 19) 2. Transglandar (Abocath 14) 2. Lavagem dos corpos cavernosos 1. Soro fisiológico 2. Soro fisiológico 1L + 1 amp de adrenalina 3. Simpatomiméticos 1. Fenilefrina 100 a 200 mcg/dose a cada 5-10 minutos repetidos até o máximo de 1000 mcg Disciplina de Urologia Winter Al Ghorab Quackels Shunt safena Disciplina de Urologia Tratamento – não-isquêmico • Observação (resolução espontânea 60% casos) • Gelo + compressão • Embolização endovascular (coágulos autológos e géis absorvíveis) • Ligadura cirúrgica direta (fístulas sinusoidais ou pseudoaneurismas) Disciplina de Urologia Escroto Agudo Disciplina de Urologia Escroto agudo Disciplina de Urologia Torção de Testículo Classificação • Extravaginal: – Torção proximal da túnica – Período perinatal – Migração do testículo • Intravaginal: – Fixação anormal da túnica – Adolescência – Pode ser precipitada por congestão vascular ou traumas Disciplina de Urologia Quadro clínico • Dor de início súbito, de grande intensidade • Irradiada para região inguinal ou abdominal • Precipitada pelo frio, movimento súbito, trauma • Edema e hiperemia da bolsa testicular • Náuseas e vômitos associados Disciplina de Urologia • Sinal de Angel – Posição horizontalizada do testículo contralateral. • Sinal de Prehn – Piora da dor com elevação do testículo afetado. • Testis redux – Elevação do testículo por contração cremastérica. • Sinal de Rabinowitz – Ausência de reflexo cremastérico. Exame Físico Disciplina de Urologia Exames complementares • US bolsa escrotal com doppler. – Sensibilidade: 89,9% – Especificidade: 98,9% • Cintilografia testicular (padrão-ouro) Disciplina de Urologia Disciplina de Urologia Tratamento • Exploração cirúrgica da bolsa escrotal – Destorção do testículo – Avaliação da viabilidade – Fixação do lado afetado (quando viável) – Orquiectomia (quando não viável) – Fixação do lado contralateral (orquidopexia) Disciplina de Urologia Tempo de isquemia x cirurgia Duração (horas) Recuperação (%) Menos de 6 horas 85 a 97% 6 a 12 horas 55 a 85% 12 a 24 horas 20 a 80% Mais de 24 horas < 10% Conclusão: exploração em até 6 horas Disciplina de Urologia Torção de testículo Disciplina de Urologia Orquiepididimite • Dor escrotal • Edema • Hiperemia • Disúria associada • Febre e prostração Disciplina de Urologia Orquiepididimite • Sexualmente ativos e < 35 anos: Clamídia e Gonococo • Idosos: ITU/resíduo miccional elevado: Gram negativos • US: aumento do fluxo, epidídimo espessado • Tratamento: ATB, AINE, suspensório escrotal Disciplina de Urologia Comparação Orquiepididimite Torção testicular Dor progressiva súbita Sintomas urinários presente ausente Reflexo cremastérico presente ausente Sinal de Prehn presente ausente US aumento do fluxo ausência de fluxo Disciplina de Urologia Orquite • Dor escrotal • Progressivo • Sinais flogísticos • Infância • Maioria de origem viral • Analgesia, AINE • Suspensório escrotal Disciplina de Urologia Torção apêndice testicular • Dor escrotal • Início súbito • Dor no polo superior do testículo • Sinal da mancha azul – “blue dot sign” • Tratamento conversador: AINE, analgésico Disciplina de Urologia Fratura Peniana Disciplina de Urologia Epidemiologia • Rotura da túnica albugínea – Espessura pênis flácido: 2mm – Espessura pênis ereto: 0,5mm – Geralmente ventral ou lateral (maior fragilidade) • Fatores desencadeantes – Estados Unidos -> 94% coito – Iran -> 69% taghaandan • Trauma de uretra associado – 3% (Asia) a 20% (USA e Eur) Disciplina de Urologia Quadro clínico • Dor • Estalido • Detumescência • Hematoma (“pênis em berinjela”) • Uretrorragia (lesão de uretra associada) Disciplina de Urologia Exames complementares • US: mais usado • Cavernosografia: pouco usado • Ressonância Magnética: maior acurácia Disciplina de Urologia Exames complementares Disciplina de Urologia Tratamento • Cirúrgico: – Desenluvamento do pênis – Sutura da albugínea – Reparo da lesão uretral (quando houver) • Conservador – Raros casos. Disciplina de Urologia Disciplina de Urologia Disciplina de Urologia Disciplina de Urologia Disciplina de Urologia Gangrena de Fournier (Fasceíte Necrotizante) Disciplina de Urologia Etiologia Disciplina de Urologia Características • Quadro clínico variável • Edema perineal • Crepitação local • Sepse • Progressão rápida (2-3 cm/hora, fascia de Scarpa, Buck, Dartos) • Mais comum em imunossuprimidos (DM, etilistas) • Alta morbi-mortalidade • Polimicrobiana Disciplina de Urologia Quadro clínico Disciplina de Urologia Tratamento • Antibioticoterapia largo espectro • Debridamento precoce Disciplina de Urologia Tratamento Disciplina de Urologia Trauma renal Disciplina de Urologia Ureter 1% Rim 67% Uretra 3% Bexiga 22% Genitais 7% Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 Traumas genitourinários Disciplina de Urologia Órgãos acometidos – trauma contuso • Baço: 26% • Rim: 24% • Intestino delgado: 16% • Fígado: 15% • Parede abdominal: 1-3% • Diafragma: 1-3% • Mesentério: 1-3% • Pâncreas: 1-3% Disciplina de Urologia Órgãos acometidos – trauma penetrante • Fígado: 37% • Intestino delgado: 26% • Estomago: 19% • Colon: 14% • Omento: 10% • Baço: 7% • Rim: 3-5% • Pâncreas: 3% • Duodeno: 3% • Diafragma: 2% Disciplina de Urologia Quadro Clínico • Equimose em região lombar • Massa palpável em flanco • Fratura dos últimos arcos costais • Lesão penetrante em flanco, hipocôndrios e região lombar • Hematúria • Instabilidade hemodinâmica • Choque hipovolêmico Disciplina de Urologia Hematúria • 95% dos pacientes • Sinal mais comum • Grau não se correlaciona com a gravidade Disciplina de Urologia Exames complementares • Tomografia computadorizada com contraste arterial e fase excretora • Outros: – Urografia excretora – Angiografia seletivas – Pielografia retrógrada – Ressonância magnética Disciplina de Urologia Indicações - TC • Ferimento penetrante de flanco ou dorso • Hematúriamacroscópica • Hematúria microscópica e choque • Mecanismo de trauma • Crianças com hematúria – todos os graus Disciplina de Urologia Classificação – trauma renal • Grau I: contusão ou hematoma subcapsular • Grau II: hematoma perirrenal, laceração cortical < 1 cm • Grau III: laceração cortical > 1 cm • Grau IV: – Lesão do sistema coletor – Lesão segmentar da artéria ou veia renal c/ hematoma contido • Grau V: – Rompimento renal – Avulsão pedículo renal – Trombose a. renal Disciplina de Urologia Classificação – trauma renal American Association for Surgery of Trauma Disciplina de Urologia Grau V Disciplina de Urologia Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 Tratamento • Grau I: conservador • Grau II: conservador • Grau III: conservador • Grau IV – Hemodinamicamente estável: conservador – Hemodinamicamente instável: cirurgia – Lesão vascular: cirurgia / procedimentos endovasculares – Lesão sistema coletor: duplo J • Grau V: cirurgia (exceção?: trombose a. renal) Disciplina de Urologia Tratamento conservador • Repouso • Antibioticoterapia – se houver hematoma extenso ou extravasamento de urina • Colocação de DJ – Casos selecionados • Ht / Hb seriados • Controle hemodinâmico • Tomografias seriadas Disciplina de Urologia Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 Indicações cirúrgicas - absolutas • Instabilidade hemodinâmica • Hematoma retroperitoneal pulsátil ou em expansão durante cirurgia (zona 2) Disciplina de Urologia Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007 Indicações cirúrgicas - relativas • Extravasamento de contraste na fase excretora – Duplo-J • Tecido não-viável • Estadiamento incompleto • Trombose arterial • Trauma renal contuso associado a lesões de outros órgãos Disciplina de Urologia Tratamento cirúrgico • Angiografia + embolização: estabilidade hemodinâmica e sangramento persistente • Duplo J • Renorrafia • Patch de omento • Nefrectomia parcial • Nefrectomia radical Disciplina de Urologia Trauma de bexiga Disciplina de Urologia Mecanismo de trauma • Ruptura extraperitoneal: Fratura de bacia -> distorção do anel pélvico -> lesão antero-lateral da bexiga • Ruptura intraperitoneal: Trauma abdominal fechado, em hipogástrio -> lesão da cúpula • Iatrogenias – procedimentos ginecológicos: cesáreas, histerectomia – procedimentos urológicos: sling, RTU de bexiga Disciplina de Urologia Quadro Clínico • Dor abdominal • Distensão abdominal • Hematúria • Anúria • Aumento U e Cr séricos • Equimose em baixo ventre e cristas ilíacas Disciplina de Urologia Exames • Uretrocistografia (UCM) • Cisto-tomografia • Uro-tomografia (URO TC) Disciplina de Urologia Classificação – trauma vesical • Grau I: hematoma, contusão intramural • Grau II: laceração da parede vesical < 2 cm extraperitoneal • Grau III: laceração da parede vesical > 2 cm extraperitoneal ou < 2 cm intraperitoneal • Grau IV: laceração da parede vesical > 2 cm intraperitoneal • Grau V: laceração extendendo-se até colo vesical ou trígono vesical Disciplina de Urologia Tratamento • Ruptura extraperitoneal: SVD • Ruptura intraperitoneal: cistorrafia em 2 planos + SVD • Tempo de SVD? Disciplina de Urologia Trauma de uretra Disciplina de Urologia Mecanismo do trauma • Uretra anterior: fratura peniana • Uretra posterior: – Bulbar: queda a cavaleiro, trauma de sondagem – Membranosa: fratura de uretra Disciplina de Urologia Quadro clínico • Uretrorragia • Hematúria • Equimose perineal em asa de borboleta • Retenção urinária • TR: próstata elevada Disciplina de Urologia Exames • Uretrocistografia (UCM) Disciplina de Urologia Classificação – trauma uretral • Grau I: contusão, uretrografia normal • Grau II: estiramento, sem extravasar contraste • Grau III: ruptura parcial, extravasa contraste, contraste na bexiga • Grau IV: ruptura completa, <2cm, sem contraste na bexiga • Grau V: ruptura completa, >2cm Disciplina de Urologia Tratamento Disciplina de Urologia Tratamento • Instabilidade hemodinâmica • Dúvida Cistostomia * Tentativa de sondagem pode transformar lesão parcial em total Disciplina de Urologia Cólica nefrética Disciplina de Urologia Cólica nefrética • Dor lombar + flanco • Irradiação para FI e escrotal/grandes lábios • Náuseas e vômitos • Leucocitúria • Leucocitose • Rx: cálculo ureteral • US/TC: Cálculo + Hidronefrose • CD: Analgesia, hidratação, Ao Urologista Disciplina de Urologia Pielonefrite obstrutiva • Quadro clínico anterior • Febre, Prostação, Giordano • Leucocitúria (?) • > Leucocitose • Rx: cálculo ureteral • US/TC: Cálculo + Hidronefrose + borramento de gordura perirrenal • CD: Urologista agora -> Duplo J (+ATB, suporte) Disciplina de Urologia Pielonefrite obstrutiva Disciplina de Urologia
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