Priapismo: Ereção Prolongada e Emergência Médica

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PRIAPISMO 
DEFINIÇÃO
· Uma ereção prolongada, persistente e por mais de 4 horas, dos corpos cavernosos, geralmente dolorosa sem estímulo sexual. 
· Tipicamente, apenas os corpos cavernosos são afetados. 
· É uma afecção rara e uma emergência médica.
· O diagnóstico tardio e o protelar podem ser responsáveis por necrose e fibrose dos corpos cavernosos, com consequente disfunção erétil. 
· Pode ser classificado em dois tipos, baseado na sua fisiopatologia:
DE BAIXO FLUXO/ISQUÊMICO: 
· Maior frequência, em 95% dos casos associado à diminuição do retorno venoso
· Caracteriza-se por disfunção da musculatura lisa do corpo cavernoso ou mesmo da viscosidade sanguínea. 
· CAUSAS: 
· Idiopáticas
· Medicamentos injetáveis intracavernosos penianos
· Anemia falciforme (principal causa em crianças) 
· Diabetes juvenil 
· Neoplasias 
· Disfunções neurológicas
· Leucemia 
· Medicamentos intracavernosos que relaxam a musculatura lisa, utilizados para o tto da disfunção erétil (papaverina, sindenafila, alpostradil p.e.). 
· O aumento da viscosidade sanguínea pode ser causado por doenças hematológicas, principalmente anemia falciforme. 
· QUADRO CLÍNICO: 
· Dor intensa e muita rigidez peniana. 
· Quanto maior o tempo de ereção, menor o aporte de O2 para o órgão, maior o acúmulo de CO2 e acidose tecidual, podendo ser evidenciados ao puncionar o sangue intracavernoso, que visivelmente terá coloração mais escura e viscosidade aumentada
 
DE ALTO FLUXO: 
· Menos comum e caracteriza-se pelo aumento do fluxo arterial e retorno venoso normal
· É uma ereção não tão rígida quanto no de baixo fluxo e menos dolorosa, podendo ser abordada ambulatorialmente em alguns casos. 
· Coloração vermelho-clara 
· Geralmente associado a um evento, frequentemente trauma perineal, que provoca formação de fístula na artéria cavernosa, drenando diretamente no corpo cavernoso. 
· O sangue é rico em O2, não está relacionada à necrose ou fibrose de corpos cavernosos.
 
DIAGNÓSTICO: 
· clínico. 
· A história tem muito valor:
· Antecedentes pessoais
· Doenças de base
· Medicamentos em uso 
· Traumas prévios à ereção indesejada. 
· No priapismo de baixo fluxo a ereção é vigorosa, rígida e dolorosa; 
· No de alto, é menos vigorosa, tende a ser apenas tumescência e não causa dor.
· Exames laboratoriais: 
· Hemograma completo
· Glicemia
· Urina
· Eletroforese de hemoglobina
· Esfregaço sanguíneo (na emergência não sao realizados de rotina, portanto fica para a investigação posterior).
· Gasometria do sangue puncionado 
· Util para a diferenciação de priapismos de baixo e alto fluxo
· Baixo fluxo: pH<7,25; PO2<30mmHg; PCO2>60mmHg = acidose
· Alto fluxo: pH>7,4; PO2>90mmHg; PCO2<40mmHg = não tem disturbio acido-base 
· US com doppler colorido do pênis 
· Pode demonstrar sinais de fístula arteriovenosa e aumento do fluxo nas artérias cavernosas no Não isquêmico e diminuição no isquêmico. 
· Arteriografia 
· Somente está indicada na embolização seletiva na forma não isquêmica 
TRATAMENTO: 
· Priapismo de baixo fluxo: 
· Anestesia da haste peniana em sua base e o nervo dorsal do pênis. 
· Um escalpe 19 (“22 no sulco balanoprepucial” (transglandar/tecnica de winter) deve ser inserido num dos corpos cavernosos. 
· Deve se extrair sangue para análise visual e gasometria. 
· Proceder com esvaziamento dos corpos cavernosos 
· Lavagem exaustiva com soro fisiológico. 
· Pode-se associar alfa-adrenérgicos (epinefrina, norepinefrina, fenilefrina, efedrina) durante a lavagem. 
· A fenilefrina promove a contração da mm. lisa do corpo cavernoso, drenando o sangue represado e resolvendo o priaprismo. 
· Dose recomendada é de 100 a 200 µg por injeção intracavernosa, podendo ser repetida a cada 5 a 10 minutos até o máximo de 1.000 µg.
· Tratamento mais invasivo deve ser utilizado quando, apesar de medidas clínicas e penianas, como lavagem dos corpos cavernosos e uso de simpatomimético por horas, não se alcança detumescência. 
· O objetivo do tratamento cirúrgico é a drenagem do sangue no interior dos corpos cavernosos ao corpo esponjoso ou até mesmo ao sistema venoso do paciente. 
· Com relação ao shunt cavernoso esponjoso, ele pode ser proximal ou distal.
· Proximal é mais fácil e tem menos complicações. Existem várias formas de realizá-lo, de perfuração da glande e do corpo cavernoso com 2 albocat 14 (procedimento de Winter) até abertura da glande e secção da parte distal dos corpos cavernosos com fistula esponjocavernosa (procedimento de Al-Ghorab)
· Alto fluxo:
· Não é uma urgência
· Pode ser programado. 
· O tratamento é a embolização da fístula com coágulo autólogo ou gelfoam, porém pode ocorrer resolução espontânea.
“Na prática, punciona-se o corpo cavernoso, colhe-se amostra para gasometria e drena-se o corpo cavernoso, independente se de alto ou baixo fluxo.”
COMPLICAÇÃO
· O início do tratamento do priapismo não deve ultrapassar 4 horas, pois o risco de venooclusão prolongada pode levar a fibrose dos corpos cavernosos ecomo consequência, causar disfunção erétil. 
· Nos casos NÃO isquêmicos: As complicações são geralmente devido às sequelas da embolização: 
· Necrose glútea ou peniana
· Cavernosite 
Abscesso perineal