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Reimpressão oficial do UpToDate www.uptodate.com © 2023 UpToDate, Inc. e/ou suas afiliadas. Todos os direitos reservados. Avaliação do adulto com dor torácica no pronto-socorro Autores: , Judd E Hollander, MD , Maureen Chase, MD, MPH Editor de Seção: Korilyn S Zachrison, MD, MSc Editor Adjunto: Dr. Michael Ganetsky Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares está completo. Revisão da literatura atual através de: Janeiro de 2023. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 21 de setembro de 2022. INTRODUÇÃO A dor torácica é responsável por aproximadamente 7,6 milhões de visitas anuais aos departamentos de emergência (DE) nos Estados Unidos, tornando a dor torácica a segunda queixa mais comum [1]. Os pacientes apresentam um espectro de sinais e sintomas que refletem as muitas etiologias potenciais da dor torácica. Doenças do coração, aorta, pulmões, esôfago, estômago, mediastino, pleura e vísceras abdominais podem causar desconforto no peito. Os médicos no pronto-socorro se concentram no reconhecimento imediato e na exclusão de causas fatais de dor torácica. Pacientes com etiologias fatais para dor torácica podem aparecer enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem anormalidades no exame físico. Esta revisão tópica discutirá causas comuns e com risco de vida de dor torácica e fornecerá uma abordagem para a avaliação de pacientes com dor torácica no DE. Discussões detalhadas de causas específicas de dor torácica, incluindo o manejo de uma suspeita de síndrome coronariana aguda no pronto-socorro, são encontradas separadamente. (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência" e "Visão geral da embolia pulmonar aguda em adultos" e "Manejo da dissecção aguda da aorta tipo B" e "Pneumotórax em adultos: epidemiologia e etiologia" e "Tratamento do pneumotórax espontâneo secundário em adultos" e "Tamponamento cardíaco" e "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do esôfago".) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Condições com risco de vida – As causas de dor no peito que representam uma ameaça imediata à vida incluem são listadas e descritas brevemente abaixo. ® Síndrome coronariana aguda• Dissecção aguda da aorta• Embolia pulmonar• https://www.uptodate.com/ https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/contributors https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/contributors https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/contributors https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/contributors https://www.uptodate.com/home/editorial-policy https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/1 https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-type-b-aortic-dissection?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-secondary-spontaneous-pneumothorax-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-of-the-esophagus?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link Pneumotórax tensional• Tamponamento pericárdico• Mediastinite (por exemplo, ruptura esofágica)• Síndrome coronariana aguda – A doença vascular coronariana continua a ser o principal assassino de adultos em países desenvolvidos. A taxa de mortalidade de casos em 28 dias para uma síndrome coronariana aguda (SCA) entre pacientes em países desenvolvidos é de aproximadamente 10%, mas varia com a gravidade da doença e o tratamento fornecido. Menos de 15 a 30 por cento dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro (DE) com dor torácica não traumática têm SCA, que inclui infarto do miocárdio e angina instável [2,3]. (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência" e "Avaliação de pacientes do departamento de emergência com dor torácica com risco baixo ou intermediário de síndrome coronariana aguda" e "Visão geral do manejo agudo do infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST" e "Visão geral do manejo agudo de síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST".) ● A SCA resulta da ruptura da placa aterosclerótica e da formação de trombos por meio da adesão, ativação e agregação das plaquetas. O fluxo sanguíneo coronariano é reduzido e ocorre isquemia miocárdica. O grau e a duração da incompatibilidade oferta-demanda de oxigênio determinam se o paciente desenvolve isquemia miocárdica reversível sem lesão (angina instável) ou isquemia miocárdica com lesão (infarto do miocárdio). (Veja "O papel das plaquetas na doença cardíaca coronária".) Dissecção aguda da aorta – A incidência de dissecção da aorta é estimada em 3 por 100.000 pacientes por ano. Esse número pode ser uma subestimação grosseira da verdadeira incidência, pois muitos pacientes morrem antes do diagnóstico. A dissecção da aorta afeta mais comumente pacientes com hipertensão arterial sistêmica na sétima década de vida, mas pode afetar indivíduos mais jovens, particularmente aqueles com anormalidades conhecidas da valva aórtica ou do tecido conjuntivo. A dissecção geralmente começa com uma ruptura na camada interna da parede da aorta, permitindo que o sangue siga entre a íntima (camada interna) e a mídia (camada intermediária). O fluxo sanguíneo pulsátil causa a propagação da dissecção com subsequente obstrução das artérias ramificadas (por exemplo, coronária, carótida, mesentérica) levando à lesão isquêmica das áreas perfundidas por esses vasos. Em aproximadamente 13% dos casos, nenhuma lágrima intimal é identificada. Esses pacientes apresentam hematoma intramural agudo, provavelmente causado por sangramento do vasorum vasa com formação de hematoma intramural na parede da aorta. O quadro clínico do hematoma intramural da aorta e de outra síndrome aórtica aguda (por exemplo, úlcera penetrante da aorta, ruptura da aorta) é semelhante à dissecção aguda clássica da aorta. (Ver "Características clínicas e diagnóstico de dissecção aguda da aorta" e "Visão geral da dissecção aguda da aorta e outras síndromes agudas da aorta".) ● Embolia pulmonar – A incidência de embolia pulmonar (EP) é estimada em mais de 1 em cada 1000 pacientes, mas o diagnóstico é muitas vezes esquecido e a incidência pode ser maior. As taxas de mortalidade variam amplamente com base em condições comórbidas e no tamanho do êmbolo. O diagnóstico e o tratamento precoces reduzem a mortalidade por grandes êmbolos pulmonares hemodinamicamente instáveis. A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo ● https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/2,3 https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-acute-management-of-non-st-elevation-acute-coronary-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/the-role-of-platelets-in-coronary-heart-disease?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link Condições comuns – Abaixo está uma breve descrição das doenças que comumente ocorrem entre os pacientes do departamento de emergência (DE) que se queixam de dor no peito. Problemas gastrointestinais, como a doença do refluxo gastroesofágico, compreendem um número significativo desses pacientes [2]. Causas comuns de dor no peito que não são fatais são discutidas em maior detalhe separadamente. venoso desalojado migra pelo lado direito do coração e se aloja no ponto de ramificação das artérias pulmonares (êmbolo em sela) ou mais distalmente. A oclusão do fluxo sanguíneo pulmonar resulta em hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita, má troca gasosa e, finalmente, infarto parenquimatoso. (Ver "Visão geral da embolia pulmonar aguda em adultos".) Pneumotórax – O pneumotórax pode ocorrer após trauma ou procedimentos pulmonares. Também ocorre espontaneamente em pacientes com doença pulmonar subjacente (pneumotórax secundário) e sem (pneumotórax primário) ( imagem 1). Pacientes com pneumotórax espontâneo primário tendem a ser homens mais jovens, altos e magros. O pneumotórax espontâneo secundário ocorre com maior frequência em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística e asma. Independentemente da etiologia, o acúmulo de ar no espaço pleural pode levar ao pneumotórax tensional com compressão do mediastino, causando rápida deterioração clínica e morte se não for reconhecido. (Ver "Pneumotórax em adultos: Epidemiologia e etiologia".) ● Mediastinite – Causas comuns de mediastinite incluem infecções odontogênicas, perfuração esofágica e complicações iatrogênicas de cirurgia cardíaca ou procedimentos gastrointestinais e das vias aéreas superiores. A mortalidade de pacientes com mediastinite permanece alta (14 a 42 por cento), mesmo quando tratados com desbridamento operatório e antibióticos [4-7]. Atrasos no diagnóstico aumentam ainda mais a mortalidade. (Ver "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do esôfago" e "Mediastinite pós-operatória após cirurgia cardíaca".) ● Tamponamento pericárdico – O tamponamento pericárdico ocorre quando há acúmulo de líquido pericárdico sob pressão, levando a um comprometimento do enchimento cardíaco. O tamponamento cobre um espectro de gravidade clínica. Alguns pacientes apresentam comprometimento leve, enquanto outros desenvolvem comprometimento grave no enchimento cardíaco, produzindo um quadro semelhante ao choque cardiogênico que requer redução imediata da pressão pericárdica por pericardiocentese. O tamponamento pode ocorrer com dissecção da aorta, após trauma torácico ou como consequência de pericardite aguda por infecção, malignidade, uremia ou alguma outra causa. (Veja "Tamponamento cardíaco".) ● Causas cardíacas – A insuficiência cardíaca aguda é frequentemente associada ao desconforto torácico. Pacientes com angina estável geralmente podem identificar sua dor torácica anginosa e transmitir uma história de gatilhos de esforço. A doença cardíaca valvar, como o prolapso da valva mitral e a estenose aórtica, pode causar desconforto torácico, o que pode significar piora da função valvar. Causas infecciosas ou inflamatórias de desconforto torácico incluem pericardite, miocardite e endocardite. O acúmulo de líquido pericárdico pode resultar em desconforto no peito, assim como arritmias cardíacas, especialmente se o fluxo sanguíneo coronário estiver prejudicado. (Ver "Abordagem para diagnóstico e avaliação da insuficiência cardíaca aguda descompensada em adultos" e "Síndrome coronariana crônica: visão geral dos cuidados" e ● https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/2 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F139477&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/4-7 https://www.uptodate.com/contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-of-the-esophagus?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/postoperative-mediastinitis-after-cardiac-surgery?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diagnosis-and-evaluation-of-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/chronic-coronary-syndrome-overview-of-care?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diagnosis-and-evaluation-of-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/chronic-coronary-syndrome-overview-of-care?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link HISTÓRIA Os órgãos torácicos compartilham vias aferentes do sistema nervoso. Isso cria uma sobreposição significativa nos sintomas que os pacientes experimentam quando os órgãos torácicos desenvolvem doenças e dificulta a distinção de qual sistema de órgãos está envolvido puramente com base na história. As descrições dos pacientes de seus sintomas podem ser úteis em alguns casos, mas os médicos de emergência devem se proteger contra o fechamento prematuro do diagnóstico com base "Manifestações clínicas e diagnóstico de estenose aórtica em adultos" e "Síndrome do prolapso da valva mitral" e "Manifestações clínicas e avaliação de adultos com suspeita de endocardite valvar nativa do lado esquerdo" e "Pericardite aguda: apresentação clínica e diagnóstico" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de miocardite em adultos".) Causas pulmonares / pleurais – Infecções respiratórias, como pneumonia, traqueíte e bronquite, são frequentemente acompanhadas de desconforto torácico e tosse. O aperto no peito é uma queixa comum com exacerbações da asma. Uma série de processos de doença pode resultar em aumento da pressão arterial pulmonar e disfunção cardíaca do lado direito resultante (cor pulmonale). A malignidade pulmonar pode causar dor torácica, particularmente se houver envolvimento pleural. Peso ou desconforto no peito podem ser observados com derrames pleurais. (Ver "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida na comunidade em adultos" e "Exacerbações agudas da asma em adultos: manejo domiciliar e de escritório" e "Hipertensão pulmonar devido a doença pulmonar e/ou hipoxemia (hipertensão pulmonar do grupo 3): Epidemiologia, patogênese e avaliação diagnóstica em adultos" e "Análise do líquido pleural em adultos com derrame pleural".) ● Causas gastrointestinais – Refluxo gastroesofágico e espasmo esofágico, ruptura (síndrome de Boerhaave) ou inflamação podem se apresentar como desconforto no peito. Uma hérnia de hiato deslizante pode resultar em dor no peito. A dor da pancreatite pode ser encaminhada para o peito. As causas gastrointestinais são responsáveis pelos sintomas de um número considerável de pacientes que se queixam de dor torácica e não têm uma síndrome coronariana aguda. (Ver "Manifestações clínicas e diagnósticode refluxo gastroesofágico em adultos" e "Avaliação do adulto com dor torácica de origem esofágica" e "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do esôfago" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de pancreatite aguda".) ● Causas musculoesqueléticas – As causas musculoesqueléticas de dor no peito incluem contusões e fraturas nas costelas, tensões musculares intercostais e costocondrite. (Veja "Principais causas de dor torácica musculoesquelética em adultos".) ● Causas psiquiátricas – Pacientes com ataque de pânico muitas vezes se queixam de aperto no peito e uma sensação de desgraça iminente. Isso continua sendo um diagnóstico de exclusão no DE. (Ver "Manejo do transtorno do pânico com ou sem agorafobia em adultos".) ● Outras condições – Condições menos comumente encontradas que podem se manifestar como dor no peito incluem: herpes zoster, dor referida e dor associada a várias condições inflamatórias e doenças vasculares do colágeno, incluindo lúpus, sarcoide, esclerodermia, doença de Kawasaki, poliarterite nodosa e arterite de Takayasu. (Ver "Neuralgia pós-herpética".) ● https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-aortic-stenosis-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/mitral-valve-prolapse-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-adults-with-suspected-left-sided-native-valve-endocarditis?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical-presentation-and-diagnosis?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-myocarditis-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-aortic-stenosis-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/mitral-valve-prolapse-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-adults-with-suspected-left-sided-native-valve-endocarditis?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical-presentation-and-diagnosis?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-myocarditis-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-evaluation-and-diagnostic-testing-for-community-acquired-pneumonia-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/acute-exacerbations-of-asthma-in-adults-home-and-office-management?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/pulmonary-hypertension-due-to-lung-disease-and-or-hypoxemia-group-3-pulmonary-hypertension-epidemiology-pathogenesis-and-diagnostic-evaluation-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/pleural-fluid-analysis-in-adults-with-a-pleural-effusion?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gastroesophageal-reflux-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-of-esophageal-origin?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-of-the-esophagus?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-acute-pancreatitis?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/major-causes-of-musculoskeletal-chest-pain-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/management-of-panic-disorder-with-or-without-agoraphobia-in-adults?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/postherpetic-neuralgia?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link na história. Vários estudos demonstram que as chamadas apresentações "atípicas" ocorrem com mais frequência do que se pensava anteriormente e a má interpretação de tais apresentações aumenta o risco de erros de diagnóstico e desfechos adversos [8,9]. Abordagem geral – Obtenha uma história detalhada da dor torácica do paciente, incluindo: Pergunte sobre estudos diagnósticos anteriores (por exemplo, teste de estresse ou angiografia por TC coronária) para sintomas semelhantes ou procedimentos anteriores (por exemplo, cateterismo cardíaco). Pergunte se o desconforto é semelhante à doença anterior. Sintomas associados, como náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, síncope e palpitações, podem ser úteis. Sintomas anteriores ou concomitantes, como febre ou edema periférico, podem apontar para um diagnóstico. Pergunte sobre fatores de risco para doenças com risco de vida, especialmente fatores de risco conhecidos para síndrome coronariana aguda, dissecção aguda da aorta e êmbolo pulmonar. Estes incluem o seguinte e outros discutidos abaixo: (Veja "Fatores de risco" abaixo.) Início da dor – O momento do início da dor no peito pode ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial. A dor que começa de repente e é grave no início está associada à dissecção aguda da aorta, pneumotórax e embolia pulmonar. O início abrupto da dor foi relatado em 85% dos pacientes em um registro de pacientes com dissecção aguda da aorta [10]. A dor torácica associada à embolia pulmonar pode começar de repente, mas pode piorar com o tempo. O pneumotórax não traumático ocorre na maioria das vezes de repente em repouso, sem qualquer evento precipitante. Uma história de vômitos fortes que precedem os sintomas em um paciente de aparência tóxica levanta preocupação com um esôfago rompido e mediastinite. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes que rompem o esôfago não apresenta história de vômitos e as apresentações variam [11-13]. Por outro lado, o desconforto de uma síndrome coronariana aguda geralmente começa gradualmente e pode piorar com o esforço. Com angina estável, o desconforto ocorre apenas quando a atividade cria uma demanda de oxigênio que supera as limitações de oferta impostas por uma lesão aterosclerótica fixa. Isso ocorre em pontos relativamente previsíveis e muda lentamente ao longo do tempo. A angina instável representa uma mudança abrupta do funcionamento basal, que pode se manifestar como desconforto que começa em níveis mais baixos de exercício ou em repouso. Início da dor (por exemplo, abrupta ou gradual)● Provocação/paliação (quais atividades provocam dor; que aliviam a dor)● Qualidade da dor (por exemplo, afiada, apertando, pleurítica)● Radiação (por exemplo, ombro, mandíbula, costas)● Local de dor (por exemplo, subesternal, parede torácica, costas, difusa, localizada)● Tempo (por exemplo, constante ou episódico, duração dos episódios, quando a dor começou)● Comorbidades: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença arterial periférica, malignidade, distúrbios do tecido conjuntivo, valva aórtica bicúspide, gravidez recente ● Eventos recentes: trauma, cirurgia de grande porte ou procedimentos médicos (por exemplo, endoscopia, cateterismo aórtico), períodos de imobilização (por exemplo, longa viagem de avião) ● Outros fatores: uso de cocaína, uso de cigarro, história familiar● https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/8,9 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/8,9 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/10 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/11-13Qualidade e localização da dor – Os pacientes geralmente descrevem os sintomas de uma síndrome coronariana aguda (SCA) como desconforto em vez de dor. O desconforto pode ser uma pressão, peso, aperto, plenitude ou aperto. A isquemia é menos provável se o desconforto for semelhante a uma faca, afiado, pleurítico ou posicional. A localização clássica é subesternal ou no tórax esquerdo, e pode ocorrer radiação para o braço, pescoço, mandíbula, costas, abdômen ou ombros. A dor que irradia para os ombros ou ocorre com o esforço aumenta significativamente o risco relativo de SCA. O alívio da dor após a administração de nitroglicerina sublingual não distingue de forma confiável entre isquemia cardíaca e causas não cardíacas de dor torácica [14,15]. Cuidado com as apresentações "atípicas" da SCA, que são comuns e ocorrem com mais frequência em idosos, diabéticos e mulheres. Pacientes com sintomas "atípicos" (por exemplo, dispneia, fraqueza) associados ao infarto do miocárdio têm pior frequência do que os pacientes que apresentam sintomas típicos, provavelmente devido a atrasos no diagnóstico e no tratamento. Estas questões são discutidas em maior detalhe separadamente. (Ver "Avaliação inicial e gestão da suspeita de síndrome coronária aguda (enfarte do miocárdio, angina instável) no serviço de urgência", secção sobre "Apresentação clínica" e "Avaliação inicial e gestão da suspeita de síndrome coronária aguda (enfarte do miocárdio, angina instável) no serviço de urgência", secção sobre "Apresentações atípicas".) Uma dissecção aguda da aorta geralmente se apresenta com o início súbito de dor aguda e intensa [10,16]. Os pacientes podem descrever a dor como lacrimejamento ou rasgo. No entanto, de acordo com o Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta (IRAD), as apresentações podem ser diversas e os achados clássicos ausentes. A dor ocorre mais frequentemente no peito, mas pode começar nas costas, e pode migrar ou irradiar para outras áreas do peito, costas ou abdômen, dependendo da porção da aorta envolvida e da extensão da dissecção. A dor aguda também pode acompanhar embolia pulmonar, pneumotórax ou pericardite. Uma embolia pulmonar (EP) pode criar diferentes tipos de dor ou dispneia indolor. A dor associada à EP pode piorar com inspiração profunda e pode se localizar na parede torácica. Pacientes com pneumotórax relatam dor torácica ipsilateral que pode inicialmente ser aguda e pleurítica, mas pode se tornar maçante ou dolorida ao longo do tempo. O desconforto da pericardite é classicamente posicional: pior quando deitado em decúbito dorsal e aliviado um pouco quando inclinado para a frente. Também pode piorar com inspiração profunda. A dor aguda e bem localizada reproduzida com movimento ou palpação da parede torácica é característica de causas musculoesqueléticas. Muitas vezes, o paciente relata uma história de trauma ou atividade extenuante antes de desenvolver dor. A dor ardente no peito e no epigástrio é comumente associada a causas gastrointestinais. A ruptura esofágica pode causar dor torácica e/ou abdominal. A doença cardíaca pode causar sintomas idênticos, no entanto, e os médicos de emergência devem evitar atribuir prematuramente tais sintomas à doença gastrointestinal. Sintomas associados – Diaforese, náuseas e vômitos frequentemente acompanham o desconforto torácico associado à síndrome coronariana aguda (SCA), mas não são preditivos de SCA [17]. Pacientes idosos com SCA só podem se queixar de outros sintomas além de dor torácica, como dispneia, fraqueza, estado mental alterado ou síncope. Sintomas, como diaforese e náuseas, também podem https://www.uptodate.com/contents/nitroglycerin-glyceryl-trinitrate-drug-information?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/14,15 https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=ATYPICAL+PRESENTATIONS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H14&source=see_link#H14 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/10,16 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/17 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/17 ocorrer com dor torácica não isquêmica, incluindo dissecção da aorta, êmbolo pulmonar, insuficiência cardíaca aguda e espasmo esofágico. A dissecção aguda da aorta apresenta uma ampla gama de potenciais sintomas associados, dependendo dos ramos arteriais envolvidos, o que pode confundir o diagnóstico ( tabela 1). De acordo com uma revisão, a síncope acompanha 13% das dissecções envolvendo a aorta ascendente [18]. Sintomas neurológicos, variando de rouquidão a paraplegia e estado mental alterado, ocorrem em 18 a 30 por cento dos pacientes com dissecção da aorta [18]. A SCA pode ocorrer quando a dissecção envolve as artérias coronárias. A falta de ar frequentemente acompanha as causas pulmonares de dor torácica e pode ser o sintoma predominante em êmbolo pulmonar, pneumotórax e pneumonia. A taquipneia é comum com EP e pode ser acompanhada por sibilância e febre. Pacientes jovens e saudáveis podem manifestar apenas uma taquipneia ou taquicardia relativa, apesar da presença de pneumonia ou embolia pulmonar. A dispneia é frequentemente a única queixa entre os pacientes idosos com SCA. Tosse, síncope e hemoptise podem ocorrer com embolia pulmonar ou doença cardíaca valvar (particularmente estenose mitral), embora tosse e hemoptise sejam mais comuns com bronquite, faringite ou exacerbações da DPOC. Dispneia e tosse podem acompanhar derrames pericárdicos e pleurais, independentemente da etiologia. Dor e inchaço prévios ou concomitantes em uma extremidade sugerem trombose venosa profunda (TVP) complicada por embolia pulmonar. A TVP ocorre mais frequentemente nas extremidades inferiores, mas os coágulos também podem se originar nas extremidades superiores e nas grandes veias da pelve, onde podem produzir inchaço bilateral dos membros inferiores se a veia cava inferior ficar ocluída. Náuseas e arrotos frequentemente acompanham causas gastrointestinais de dor torácica, mas também podem ocorrer em pacientes com infarto do miocárdio inferior. A febre aumenta a preocupação com causas infecciosas, mas também está associada à pericardite, miocardite e raramente infarto agudo do miocárdio. Uma febre baixa pode acompanhar o êmbolo pulmonar. Fatores de risco – Os fatores de risco para síndrome coronariana aguda (SCA) incluem: sexo masculino, idade acima de 55 anos, história familiar de doença arterial coronariana, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, hipertensão e uso de tabaco. Os fatores de risco cardíacos são maus preditores de risco agudo em pacientes sintomáticos do pronto-socorro (DE), pois a presença de dor torácica supera seu valor preditivo [19]. A ausência de fatores de risco cardíacos não identifica pacientes que possam receber alta com segurança do DE. O uso de cocaína ou anfetamina aumenta a preocupação com a SCA, independentemente de outros fatores de risco. A cocaína aumenta as demandas metabólicas do coração através de seus efeitos estimulantes, e também causa vasoconstrição da artéria coronária e promove a formação de trombos em pacientes que, de outra forma, poderiam estar em baixo risco de SCA. (Veja "Visão geral dos fatores de risco estabelecidos para doenças cardiovasculares" e "Cocaína: intoxicação aguda".) A dissecção da aorta ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com hipertensão arterial sistêmica e doença aterosclerótica, mas essa descrição por si só não é útil para distingui-la de outras condições com risco de vida. A possibilidade de dissecção da aorta deve ser considerada em pacientes https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F77441&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/18 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/18 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/19 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/cocaine-acute-intoxication?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link com condições adquiridas ou congênitas que enfraqueçam a arquitetura estrutural da parede aórtica. Pacientes com menos de 40 anos de idade com distúrbios do tecido conjuntivo, como síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide, uso de cocaína ou gravidez (particularmente em combinação com válvula aórtica bicúspide ou doença do tecido conjuntivo) correm risco de dissecção da aorta. Outros fatores que predispõem à dissecção da aorta incluem cirurgia aórtica prévia e cirurgia cardíaca recente ou instrumentação aórtica. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre "Condições de alto risco" e "Descrição geral da dissecção aguda da aorta e de outras síndromes agudas da aorta".) Existe um risco aumentado de trombose venosa profunda e subsequente êmbolo pulmonar entre pacientes com história recente de imobilização prolongada (por exemplo, viagem de longa distância), cirurgia (particularmente um procedimento ortopédico da extremidade inferior com duração superior a 30 minutos), cateterismo venoso central ou trauma. Também estão em risco pacientes grávidas, pacientes com câncer, pulmão ou doença cardíaca crônica, e aqueles com uma história pessoal ou familiar de hipercoagulabilidade. O uso de certos contraceptivos hormonais [20] ou agentes quimioterápicos que aumentam os níveis séricos de estrogênio e, em menor grau, a progesterona também conferem maior risco. Um número significativo de pacientes com EP pode não ter nenhum fator de risco identificável no momento do diagnóstico, mas a avaliação subsequente revela uma predisposição hematológica para trombose venosa (por exemplo, mutação do Fator V de Leiden) ou predisposição anatômica (por exemplo, síndrome do desfiladeiro torácico). (Ver "Visão geral da embolia pulmonar aguda em adultos", seção sobre "Patogênese e fisiopatologia".) O uso do tabaco aumenta o risco do paciente para doenças cardiovasculares e pulmonares. O tabagismo também é um fator de risco independente para pneumotórax espontâneo, independentemente da doença pulmonar subjacente. Existe uma alta prevalência de pneumotórax espontâneo entre pacientes infectados pelo HIV com pneumonia por pneumocystis carinii (P. jirovecii). Mulheres jovens com endometriose podem apresentar pneumotórax relacionado à menstruação, também conhecido como pneumotórax catamenial, se houver envolvimento pleural [21]. Atividades, como o mergulho autônomo, podem precipitar um pneumotórax espontâneo e as viagens aéreas podem precipitar a recorrência em pacientes com pneumotórax incompletamente curado [22]. (Ver "Complicações do mergulho autônomo" e "Pneumotórax e viagens aéreas" e "Pneumotórax em adultos: epidemiologia e etiologia", seção sobre 'Bolhas subpleurais' e "Apresentação clínica e diagnóstico de pneumotórax".) Teste prévio – Muitos pacientes com dor no peito foram submetidos a testes de diagnóstico para episódios anteriores, cujos resultados podem ser úteis. Como exemplo, um cateterismo cardíaco recente ou angiotomografia coronariana com vasos normais ou minimamente doentes praticamente elimina a possibilidade de uma síndrome coronariana aguda (SCA). Um estudo observacional de 1977 pacientes consecutivos com arteriogramas coronários documentando estenose mínima (ou seja, menos de 25%) ou artérias coronárias normais descobriu que 98% desses pacientes estavam livres de infarto do miocárdio 10 anos depois [23]. Outros estudos confirmam esse dado [24]. Por outro lado, um teste de estresse negativo prévio não é útil para descartar SCA em pacientes com dor torácica ativa no DE. EXAME FÍSICO https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=High-risk+conditions&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H5&source=see_link#H5 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=High-risk+conditions&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H5&source=see_link#H5 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/20 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?sectionName=PATHOGENESIS+AND+PATHOPHYSIOLOGY&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H12&source=see_link#H12 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/21 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/22 https://www.uptodate.com/contents/complications-of-scuba-diving?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-and-air-travel?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?sectionName=Subpleural+blebs&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3205508639&source=see_link#H3205508639 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pneumothorax?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/23 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/24 Na maioria das vezes, o exame físico não é útil para distinguir pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) daqueles com dor torácica não cardíaca. Em alguns casos, os achados físicos sugerem um diagnóstico não cardíaco específico. Pacientes com uma causa imediatamente fatal para sua dor torácica tendem a parecer ansiosos e angustiados e podem ser diaforéticos e dispneicos. Os achados do exame físico em pacientes com dissecção aguda da aorta podem estar ausentes ou sugestivos de isquemia de órgãos-alvo devido à oclusão dos vasos do ramo aórtico, incluindo infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, isquemia intestinal aguda ou isquemia de extremidades, dependendo das artérias afetadas ( tabela 1). Discrepâncias nos pulsos ou na pressão arterial são achados notáveis quando presentes, mas ocorrem com pouca frequência. No Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta (IRAD), os sinais de dissecção incluíram: sopro de insuficiência aórtica (32%), déficit de pulso (15%), sinais de choque ou tamponamento cardíaco (8%), insuficiência cardíaca aguda (7%) e acidente vascular cerebral (5%) [10]. Até 30% dos pacientes podem ter achados neurológicos (por exemplo, síndrome de Horner, paraparesia, paraplegia). A dor torácica associada a sibilância focal ou edema assimétrico das extremidades levanta preocupação com êmbolo pulmonar (EP). Na maioria das vezes, os pacientes com EP têm um exame normal das extremidades. Ruídos vesiculares diminuídos unilaterais podem ser observados com pneumotórax; o enfisema subcutâneo é incomum. A presença de crepitações pulmonares, com ou sem galope S3, está associada à disfunção ventricular esquerda e insuficiência cardíaca do lado esquerdo, possivelmente decorrente da SCA. Distensão venosa jugular ( filme 1), refluxo hepatojugular e edema periféricosugerem insuficiência cardíaca direita, possivelmente decorrente de SCA ou EP. Um novo sopro sistólico é um sinal sinistro, que pode significar disfunção do músculo papilar ou um defeito do septo ventricular. Os médicos podem ouvir um atrito pericárdico em pacientes com pericardite. A crise de Hamman é um som crepitante ( filme 2) semelhante a um atrito pericárdico ouvido sobre o mediastino em pacientes com enfisema mediastinal. Sensibilidade epigástrica e fezes heme positivas sugerem uma possível fonte gastrointestinal de dor. ESTUDOS AUXILIARES Eletrocardiograma Síndrome coronariana aguda – Um eletrocardiograma padrão de 12 derivações (ECG) é obtido para todos os pacientes do departamento de emergência (DE) que apresentam dor torácica que pode ser de uma síndrome coronariana aguda (SCA). Diretrizes do American College of Cardiology e da American Heart Association (ACC/AHA) sugerem que o ECG seja obtido e interpretado dentro de 10 minutos após a apresentação do paciente no DE. ● Embora o ECG continue sendo o melhor teste imediatamente disponível para detectar SCA, sua sensibilidade ao infarto agudo do miocárdio (IAM) é baixa. Um único ECG realizado durante a apresentação inicial do paciente detecta menos de 50% dos IAM. Pacientes com ECGs normais ou inespecíficos têm uma incidência de 1 a 5 por cento de IAM e uma incidência de 4 a 23 por cento de angina instável [25-29]. O ECG pode ser repetido se o ECG inicial não for diagnóstico, mas o https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F77441&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/10 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F93791&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F127478&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/25-29 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/25-29 Estudos laboratoriais paciente permanecer sintomático e permanecer alta suspeita clínica de IAM. ECGs prévios são importantes para determinar se as anormalidades são novas. A presença de bloqueio do ramo esquerdo dificulta a determinação da presença de alterações isquêmicas no ECG. (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência".) A interpretação do ECG na SCA é discutida em detalhes separadamente. (Ver "Eletrocardiograma no diagnóstico de isquemia miocárdica e infarto" e "Eletrocardiograma no prognóstico de infarto do miocárdio ou angina instável".) Embolia pulmonar – O ECG é de valor limitado em pacientes com embolia pulmonar (EP). O achado mais comum é a taquicardia sinusal. O achado classicamente descrito "S1Q3T3" (ou seja, onda S proeminente no chumbo I, onda Q no chumbo III e onda T invertida no chumbo III ( forma de onda 1)) reflete a tensão do coração direito, mas não é sensível nem específica para EP. Pacientes com EP aguda raramente têm um ECG normal, mas uma ampla gama de anormalidades é possível e a maioria é igualmente provável de ser observada em pacientes sem EP [30]. Se o cenário clínico sugerir EP, a evidência de tensão cardíaca direita aumenta ainda mais a suspeita. Podem ocorrer desvio do eixo direito, bloqueio do ramo direito, aumento do átrio direito (ou seja, "P pulmonale") e fibrilação atrial. (Ver "Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda", seção sobre 'Eletrocardiografia'.) ● Tamponamento pericárdico e pericardite – achados eletrocardiográficos sugestivos de tamponamento incluem alternâncias elétricas e de baixa tensão ( forma de onda 2). Os achados do ECG em pacientes com pericardite podem mimetizar o IAM e podem variar à medida que a doença progride. Os achados incluem depressão do segmento PR, elevação do segmento ST e inversões da onda T ( forma de onda 3). Esses achados são tipicamente mais difusos do que os encontrados em pacientes com alterações anatômicas focais por isquemia miocárdica. (Ver "Pericardite aguda: apresentação clínica e diagnóstico", seção sobre 'Eletrocardiograma'.) ● Dissecção aguda da aorta – O traçado do ECG na dissecção da aorta pode variar de completamente normal à elevação do segmento ST se a dissecção envolver a origem de uma artéria coronária. Na revisão do IRAD de 464 pacientes com dissecção da aorta, o ECG foi normal em 31%, mostrou alterações inespecíficas das ondas ST e T em 42% e mostrou alterações isquêmicas em 15%. (Ver "Características clínicas e diagnóstico de dissecção aguda da aorta", secção sobre "Eletrocardiograma".) ● Biomarcadores cardíacos – No contexto de infarto agudo do miocárdio (IAM), ensaios avançados para troponina I e T cardíaca detectam elevações dentro de 3 horas, atingem o pico em 12 horas e permanecem elevados por 7 a 10 dias. As troponinas são o teste preferido para o diagnóstico de IAM. Ensaios de troponina altamente sensíveis tornam-se elevados mais rapidamente e elevações são encontradas em pacientes com o que foi classicamente considerado angina instável. ● Na maioria dos casos, um único conjunto de biomarcadores cardíacos negativos NÃO é suficiente para descartar infarto do miocárdio; no entanto, usando o ensaio de troponina T de alta https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/electrocardiogram-in-the-diagnosis-of-myocardial-ischemia-and-infarction?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/electrocardiogram-in-the-prognosis-of-myocardial-infarction-or-unstable-angina?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F126265&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/30 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Electrocardiography&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664432&source=see_link#H325664432 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F72525&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F77572&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical-presentation-and-diagnosis?sectionName=Electrocardiogram&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H2297355&source=see_link#H2297355 https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=Electrocardiogram&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H27023034&source=see_link#H27023034 sensibilidade, essa abordagem agora é possível em pacientes selecionados. Se os pacientes apresentarem sintomas por mais de 2 horas e o valor inicial da troponina T estiver abaixo do nível de detecção (<6 ng/L), esses pacientes podem ter o IAM descartado com apenas o valor único [31]. Determinações iniciais de biomarcadores cardíacos acima do nível de detecção não podem ser usadas para determinar a alta, mas testes de intervalo abreviados (em 0 e 1, 2 ou 3 horas) usando troponinas de alta sensibilidade podempermitir alta segura e reduzir testes adicionais em pacientes com baixo risco de SCA [32-34]. (Ver "Teste de troponina: uso clínico" e "Concentração elevada de troponina cardíaca na ausência de uma síndrome coronariana aguda" e "Avaliação de pacientes do departamento de emergência com dor torácica com risco baixo ou intermediário de síndrome coronariana aguda", seção sobre "Avaliação inicial"). Dímero-D – Entre os pacientes com baixa probabilidade pré-teste de êmbolo pulmonar (EP), um teste de dímero D com alta sensibilidade pode descartar o diagnóstico, evitando a necessidade de mais testes. A utilidade do teste do dímero D depende das características basais do paciente e da sensibilidade e especificidade do teste empregado. Os pacientes com probabilidade de apresentar dímero D elevado no início do estudo são os idosos e aqueles com malignidade, sepse, cirurgia ou trauma de grande porte recente ou gravidez ( tabela 2). ● A incorporação dos resultados do dímero D na tomada de decisão para pacientes com possível EP requer conhecimento das características diagnósticas do teste empregado e um algoritmo predeterminado para o manejo à luz desses resultados. (Ver "Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda", seção sobre "Pacientes hemodinamicamente estáveis".) O dímero D em combinação com o Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) pode ser útil para descartar suspeita de dissecção da aorta. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre 'Dímero-D' e "Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre 'Características clínicas de alto risco' e "Descrição geral da dissecção aguda da aorta e outras síndromes agudas da aorta".) Hemograma completo – A contagem de glóbulos brancos pode estar elevada em qualquer uma das etiologias inflamatórias ou infecciosas da dor torácica, como miocardite e pericardite, mediastinite e pneumonia. A anemia em um paciente com dor torácica ao esforço é sugestiva de isquemia miocárdica, mas também consistente com ruptura da aorta. ● Peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e NT-proBNP – Várias condições podem elevar as concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos, mas os níveis de BNP acima de 100 pg/mL são altamente sensíveis à insuficiência cardíaca aguda (IC), enquanto os níveis abaixo de 50 pg/mL têm um valor preditivo negativo extremamente alto para IC. Quando usadas em conjunto com outras informações clínicas, as concentrações de peptídeos natriuréticos podem ajudar a identificar ou excluir a IC aguda como a causa de dispneia e dor torácica. (Ver "Insuficiência cardíaca: manifestações clínicas e diagnóstico em adultos", secção sobre "Péptido natriurético".) ● Gasometria arterial – O gradiente de oxigênio arterial-alveolar fornece pouca ajuda no diagnóstico ou exclusão da embolia pulmonar (EP), ou na distinção da EP de outras causas de incompatibilidade ventilação-perfusão. A gasometria arterial não é rotineiramente indicada para pacientes com dor torácica, mesmo quando há suspeita de embolia pulmonar. (Ver "Apresentação ● https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/31 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/32-34 https://www.uptodate.com/contents/troponin-testing-clinical-use?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/elevated-cardiac-troponin-concentration-in-the-absence-of-an-acute-coronary-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?sectionName=INITIAL+EVALUATION&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3&source=see_link#H3 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/31 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/32-34 https://www.uptodate.com/contents/troponin-testing-clinical-use?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/elevated-cardiac-troponin-concentration-in-the-absence-of-an-acute-coronary-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?sectionName=INITIAL+EVALUATION&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3&source=see_link#H3 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=HEME%2F60881&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=HEMODYNAMICALLY+STABLE+PATIENTS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H518402085&source=see_link#H518402085 https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=D-dimer&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H9443383&source=see_link#H9443383 https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=High-risk+clinical+features&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H27029092&source=see_link#H27029092 https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/heart-failure-clinical-manifestations-and-diagnosis-in-adults?sectionName=Natriuretic+peptide&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3521264887&source=see_link#H3521264887 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986 Radiografia de tórax – Uma radiografia de tórax simples (radiografia torácica) é obtida em todos os pacientes com dor torácica com instabilidade hemodinâmica ou um diagnóstico potencialmente fatal. Uma radiografia torácica não diagnóstica é típica em pacientes com SCA. Aproximadamente 90% dos pacientes com dissecção aguda da aorta terão alguma anormalidade da radiografia torácica [35]. Os achados clássicos de um mediastino alargado ou botão aórtico ocorrem em até 76% dos pacientes. Se a suspeita clínica for alta, esses achados estão associados a uma razão de chances de 11 para dissecção da aorta (IC 95% 6,1-19,8). Deslocamento da aorta e derrame pleural também podem ser observados. Outras imagens são obtidas em pacientes com risco intermediário ou alto para dissecção da aorta com base nas características clínicas. (Veja "Características clínicas e diagnóstico de dissecção aguda da aorta", seção sobre 'Radiografia de tórax' e 'Imagem para dissecção de aorta ou embolia pulmonar' abaixo.) A grande maioria dos pacientes com êmbolo pulmonar (EP) tem uma radiografia torácica normal ou inespecífica. No entanto, várias anormalidades podem sugerir esse diagnóstico, incluindo: atelectasia, hemidiafragma elevado e derrame pleural. Os achados classicamente descritos, mas raros, incluem: defeito em forma de cunha de base pleural (representando parênquima pulmonar infartado, a chamada corcunda de Hamptons (imagem 2)) ou escassez de marcas vasculares distais ao local do êmbolo (sinal de Westermark ( imagem 3)). (Ver "Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda", seção sobre"Pacientes hemodinamicamente estáveis".) Pneumonia e pneumotórax são frequentemente diagnosticados por radiografia torácica. Uma radiografia torácica realizada com o paciente em decúbito lateral pode detectar pneumotórax ou derrame pleural quando as incidências padrão não são reveladoras ( imagem 4). A insuficiência cardíaca aguda é sugerida por congestão vascular pulmonar e cardiomegalia. Em pacientes com vômitos graves ou instrumentação recente do esôfago, enfisema mediastinal e derrame pleural sugerem ruptura esofágica. Uma hérnia de hiato, derrame pleural ou massa também podem explicar os sintomas do paciente. (Ver "Avaliação clínica e testes de diagnóstico para pneumonia adquirida na comunidade em adultos", secção sobre "Achados de imagiologia do tórax" e "Abordagem ao diagnóstico e avaliação da insuficiência cardíaca aguda descompensada em adultos", secção sobre "Radiografia de tórax"). Imagem para dissecção da aorta ou embolia pulmonar clínica, avaliação e diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda", secção sobre "Testes laboratoriais".) Outros testes – Vários biomarcadores estão sendo estudados para uso no diagnóstico precoce da dissecção da aorta, mas seu papel ainda não está claro. (Ver "Características clínicas e diagnóstico de dissecção aguda da aorta".) ● Dissecção aguda da aorta – Várias modalidades diagnosticam a dissecção da aorta com alta sensibilidade, incluindo tomografia computadorizada (TC) (98%), ressonância magnética (MRI) (98%) e ecocardiografia transesofágica (ETE) (94%). ● https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/35 https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=Chest+radiograph&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H755298292&source=see_link#H755298292 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F97988&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F98271&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=HEMODYNAMICALLY+STABLE+PATIENTS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H518402085&source=see_link#H518402085 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F51660&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/clinical-evaluation-and-diagnostic-testing-for-community-acquired-pneumonia-in-adults?sectionName=CHEST+IMAGING+FINDINGS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3&source=see_link#H3 https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diagnosis-and-evaluation-of-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?sectionName=Chest+radiograph&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H1424221704&source=see_link#H1424221704 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986 https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link Outros métodos de imagem A apresentação clínica do paciente (probabilidade de dissecção ascendente da aorta, estado hemodinâmico) e a disponibilidade e experiência institucional com modalidades de imagem específicas determinam a abordagem do diagnóstico por imagem. O ETE permite o diagnóstico rápido do paciente hemodinamicamente instável, mas requer um ecocardiografista experiente. A angiotomografia é o estudo inicial mais comum, uma vez que está amplamente disponível nos serviços de emergência (DE) e permite o diagnóstico imediato de dissecção da aorta, mas pode ser contraindicada em pacientes com alergia ao contraste ou insuficiência renal. A decisão de dar contraste e risco de lesão renal permanente deve ser equilibrada com a necessidade de diagnóstico imediato, pesando o índice clínico de suspeita, a estabilidade hemodinâmica do paciente e a disponibilidade de outras modalidades, como a RM. A RNM pode fornecer o maior detalhe anatômico sobre o local da ruptura íntima e do envolvimento dos vasos ramificados, mas não está universalmente disponível em DEs, requer mais tempo para ser realizada do que a TC e não pode acomodar pacientes com hardware metálico de demora. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre "Diagnóstico".) Embolia pulmonar – A embolia pulmonar (EP) pode ser diagnosticada por tomografia computadorizada (TC), imagem nuclear ou angiografia pulmonar. A ultrassonografia ou ecocardiografia à beira do leito pode fornecer importantes achados confirmatórios, particularmente em pacientes hemodinamicamente instáveis. ● A TC é o estudo mais utilizado para o diagnóstico de EP. A TC fornece informações sobre etiologias alternativas da dor torácica, mas expõe os pacientes à radiação e ao corante de contraste, o que pode limitar seu uso. A melhora da imagem com tomógrafos multidetectores permite a visualização de êmbolos pulmonares nas artérias pulmonares subsegmentares, embora êmbolos menores sejam de importância clínica questionável. A angiotomografia pulmonar combinada com a venografia pode detectar uma trombose venosa profunda (TVP) usando uma dose única de agente de contraste. A ultrassonografia duplex pode ser útil em pacientes com risco de EP com achados físicos sugestivos de TVP. A angiografia pulmonar, uma vez que o padrão-ouro, é raramente usada. A varredura pulmonar de ventilação/perfusão nuclear ainda é usada, mas frequentemente resulta em imagens subsequentes devido ao alto número de estudos indeterminantes. (Ver "Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda".) A ultrassonografia cardíaca à beira do leito pode ser útil em pacientes com suspeita de embolia pulmonar e sinais vitais instáveis. O ecocardiograma transtorácico demonstrando deformação ventricular direita e anormalidades na motilidade da parede, como o sinal de McConnell (movimento normal no ápice do ventrículo direito em relação à acinesia ou hipocinesia da parede livre do ventrículo direito), tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade nesses cenários [36]. Tomografia computadorizada (TC) – A tecnologia de tomografia computadorizada (TC) continua a evoluir. Estudos para embolia pulmonar ou dissecção aguda da aorta podem agora ser realizados com uma única injeção de contraste. A angiocoronariografia por TC permite a quantificação da estenose da artéria coronária e estudos sugerem excelente correlação da cinecoronariografia por TC com o cateterismo cardíaco. Ensaios clínicos randomizados e controlados mostram que a ● https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=DIAGNOSIS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H17&source=see_link#H17 https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/36 ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO O clínico de emergência avalia todos os pacientes com dor torácica aguda para causas com risco de vida. Muitas vezes, um diagnóstico definitivo não pode ser feito inicialmente e testes adicionais são realizados em paralelo com o manejo. A história, as comorbidades ea descrição dos sintomas do paciente ajudam a restringir o escopo de possíveis diagnósticos e a estratificar o risco do paciente para a doença com risco de vida. O exame físico se concentra em anormalidades de sinais vitais e achados cardíacos ou pulmonares, e pode apoiar um diagnóstico. Um eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax (radiografia torácica) são revisados. Um algoritmo delineando uma abordagem para o paciente do departamento de emergência com dor torácica e uma tabela que permite uma comparação rápida dos achados em causas fatais de dor torácica são fornecidos ( algoritmo 1 e tabela 3). (Veja "História" acima e "Estudos auxiliares" acima.) angiografia coronariana por TC facilita com segurança maiores taxas de alta do DE [37,38]. A TC pode distinguir uma bolha pulmonar do pneumotórax verdadeiro e pode determinar a extensão da sujeira mediastinal no contexto de ruptura esofágica. Exames de TC de exclusão tripla podem ser realizados para avaliar simultaneamente a dissecção da aorta, a doença arterial coronariana e a embolia pulmonar; embora esses exames tenham se comparado bem à angiotomografia coronariana dedicada, os resultados comparados à dissecção aguda da aorta dedicada ou embolia pulmonar não são conhecidos. Além disso, exames de exclusão tripla têm sido associados ao aumento da exposição à radiação [39]. (Veja "Imagem cardíaca com tomografia computadorizada e ressonância magnética no adulto".) Imagem cardíaca nuclear – O teste de esforço físico tornou-se comum em departamentos de emergência (DE) com unidades de observação de dor torácica. O teste ergométrico em esteira com ou sem imagem nuclear, bem como a ecocardiografia sob estresse, podem auxiliar na estratificação de risco de pacientes com disfunção erétil com suspeita de síndrome coronariana aguda. (Ver "Teste de esforço para o diagnóstico de doença cardíaca coronária obstrutiva" e "Avaliação inicial e gestão da suspeita de síndrome coronária aguda (enfarte do miocárdio, angina instável) no serviço de urgência", secção sobre "Estudos de imagiologia de repouso e stress".) ● Ultrassonografia à beira do leito – A ultrassonografia à beira do leito é usada com frequência e experiência crescentes por médicos de emergência e muitas vezes ajuda a excluir ou apoiar certos diagnósticos. É usado para avaliar pacientes com trauma contuso como parte do exame FAST estendido para identificar pneumotórax traumático. Além disso, a ultrassonografia pode identificar derrames pericárdicos e tamponamento, anormalidades na motilidade da parede, anormalidades valvares e septais, tensão ventricular direita e derrames pleurais. No entanto, a ecocardiografia não consegue distinguir infartos do miocárdio antigos dos novos. (Veja "Ultrassonografia de emergência em adultos com trauma abdominal e torácico".) ● Síndrome coronariana aguda – A síndrome coronariana aguda (SCA) é a causa mais comum de dor torácica potencialmente fatal encontrada na disfunção erétil e é caracterizada por uma escassez de achados no exame. Qualquer paciente sem uma explicação clara para sua dor torácica após a investigação inicial, incluindo eletrocardiograma (ECG) e radiografia torácica (radiografia torácica), é concluído é assumido como tendo SCA até que se prove o contrário. ECGs ● https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F66425&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F54629&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/37,38 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/39 https://www.uptodate.com/contents/cardiac-imaging-with-computed-tomography-and-magnetic-resonance-in-the-adult?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/37,38 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/39 https://www.uptodate.com/contents/cardiac-imaging-with-computed-tomography-and-magnetic-resonance-in-the-adult?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/stress-testing-for-the-diagnosis-of-obstructive-coronary-heart-disease?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=REST+AND+STRESS+IMAGING+STUDIES&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H28&source=see_link#H28 https://www.uptodate.com/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-thoracic-trauma?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link seriados, avaliação de risco usando um instrumento validado (por exemplo, escore de Trombólise no Infarto do Miocárdio [TIMI]; O escore HEART ( tabela 4) e o teste de troponina podem ser usados para estratificação de risco rápido de pacientes sem infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) [40-44]. (Ver "Avaliação de pacientes do departamento de emergência com dor torácica com risco baixo ou intermediário de síndrome coronariana aguda", seção sobre "Escores de risco" e "Avaliação de pacientes do departamento de emergência com dor torácica com risco baixo ou intermediário de síndrome coronariana aguda", seção sobre "Teste de troponina"). Pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou com alto risco de SCA são tratados de acordo. (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência", seção sobre "Intervenções imediatas no departamento de emergência" e "Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST: selecionando uma estratégia de reperfusão".) A estratificação de risco de pacientes com SCA potencial inclui duas estratégias paralelas: identificar pacientes com risco tão baixo que possam receber alta com segurança para casa com acompanhamento e identificar pacientes com risco suficientemente alto para necessitar de admissão e manejo agudo. (Veja "Avaliação de pacientes do departamento de emergência com dor torácica de risco baixo ou intermediário para síndrome coronariana aguda".) Tenha em mente as seguintes orientações ao considerar o diagnóstico de SCA para um paciente com dor torácica aguda. Suponha que qualquer paciente que apresente sintomas de uma síndrome coronariana aguda dentro de alguns dias ou semanas após intervenções coronárias percutâneas (por exemplo, angioplastia ou colocação de stent) ou revascularização do miocárdio tenha uma artéria coronária ou enxerto abruptamente ocluído até que se prove o contrário. Permaneça cauteloso ao avaliar os idosos, diabéticos e mulheres, que são mais propensos a manifestar sintomas "atípicos" com SCA. Nunca confie em um único ECG ou um único conjunto de biomarcadores cardíacos para descartar a SCA, a menos que os sintomas tenham sido contínuos e prolongados (ou seja, mais de seis a oito horas). (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência", seção sobre "Disposição do paciente sem IAMCSST".) Dissecção aguda da aorta – De acordo com um estudo observacional prospectivo, a probabilidade de dissecção da aorta aumenta significativamente com a presença dos seguintes achados: ● História: Início abrupto de dor torácica ou abdominal com um caráter aguçado, lacrimejante e/ou rasgado • Exame: Variação do pulso (ausência de uma extremidade proximal ou pulso carotídeo) e/ou pressão arterial (diferença de >20 mmHg entre o braço direito e esquerdo) • Radiografia de tórax (radiografia torácica): alargamento mediastinal e/ou aórtico [35].• O clínico deemergência deve procurar esses exames e achados radiográficos em qualquer paciente com história sugestiva de dissecção da aorta. De acordo com este estudo, a dissecção da https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F105869&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/40-44 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?sectionName=TROPONIN+TESTING&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H4250599526&source=see_link#H4250599526 https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F105869&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/40-44 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?sectionName=TROPONIN+TESTING&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H4250599526&source=see_link#H4250599526 https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=IMMEDIATE+EMERGENCY+DEPARTMENT+INTERVENTIONS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3&source=see_link#H3 https://www.uptodate.com/contents/acute-st-elevation-myocardial-infarction-selecting-a-reperfusion-strategy?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=Disposition+of+patient+without+STEMI&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H23&source=see_link#H23 https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/35 aorta ocorre em aproximadamente 83% dos pacientes com dor clássica de dissecção da aorta e achados sugestivos de radiografia torácica, e aproximadamente 92% dos pacientes com dor clássica e pulso ausente ou diferença significativa na pressão arterial. Quando as três variáveis coexistem, a dissecção da aorta está presente em todos os pacientes; quando nenhuma variável está presente, aproximadamente 7% dos pacientes apresentam dissecção da aorta. O Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) também pode ser usado para avaliar pacientes com base na presença de uma ou mais das três categorias de achados: Condição de alto risco, como síndrome de Marfan, história familiar de doença aórtica, valvopatia aórtica conhecida, aneurisma da aorta torácica conhecido ou manipulação prévia da aorta, incluindo cirurgia cardíaca. • Dor no peito, nas costas ou no abdômen descrita como abrupta, de intensidade severa ou sensação de rasgo/rasgo. • Achados ao exame físico de déficit de perfusão, incluindo déficit de pulso, diferença de pressão arterial sistólica ou de déficit neurológico focal, ou de sopro diastólico aórtico e hipotensão ou choque. • O uso do ADD-RS com ou sem teste de dímero D é discutido em detalhes separadamente. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre "Diagnóstico".) O teste diagnóstico definitivo é determinado pela estabilidade hemodinâmica do paciente e pelas modalidades de imagem disponíveis. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre "Diagnóstico".) Embolia pulmonar – A embolia pulmonar (EP) é uma doença comum e potencialmente fatal frequentemente perdida por médicos de emergência devido à sua ampla gama de apresentações e achados inespecíficos no exame, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Muitas vezes, o maior problema com a EP é a incapacidade de considerar o diagnóstico. Os médicos de emergência devem considerar a EP um diagnóstico potencial em qualquer paciente com desconforto torácico agudo ou dispneia que não tenha um diagnóstico alternativo firme (por exemplo, infarto do miocárdio diagnosticado pela história e segmentos ST elevados, tamponamento pericárdico diagnosticado por ultrassonografia). ● A abordagem para pacientes com potencial EP se concentra na estratificação de risco. Pacientes com sintomas sugestivos de EP e disfunção cardíaca do ventrículo direito ou instabilidade hemodinâmica estão em alto risco e podem se beneficiar de trombólise de emergência ou embolectomia. Para todos os outros pacientes, a estratificação de risco depende da probabilidade pré-teste para EP. Existem vários sistemas de pontuação para caracterizar o risco do paciente para EP, incluindo o escore de Wells, os critérios de Charlotte, o escore revisado de Genebra e a regra PERC. Para pacientes com baixo risco clínico, geralmente é razoável suspender a terapia anticoagulante enquanto um teste de dímero D é realizado. Em pacientes com baixo risco, a EP pode ser descartada com um teste de dímero D negativo, desde que o teste seja de alta sensibilidade. Pacientes com baixo risco, mas cujo teste de dímero D é positivo e aqueles com maior risco https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=DIAGNOSIS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H17&source=see_link#H17 https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=DIAGNOSIS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H17&source=see_link#H17 GESTÃO A avaliação do paciente com dor torácica no pronto-socorro (DE) começa com a avaliação e estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. Problemas com risco de vida são tratados imediatamente, sem demora para testes confirmatórios. Qualquer paciente com dor torácica aguda em risco de uma doença com risco de vida é colocado em um monitor cardíaco e recebe oxigênio suplementar, se necessário, enquanto o acesso intravenoso é estabelecido. Um eletrocardiograma (ECG) e radiografia de tórax (radiografia torácica) são obtidos. requerem mais testes. A regra PERC identifica pacientes com risco suficientemente baixo de EP que mesmo o teste de dímero D pode ser desnecessário. Discussões detalhadas sobre estratificação de risco, diagnóstico e manejo são encontradas separadamente. (Ver "Visão geral da embolia pulmonar aguda em adultos", seção sobre 'Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico' e 'Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico do adulto não gestante com suspeita de embolia pulmonar aguda' e 'Tratamento, prognóstico e acompanhamento da embolia pulmonar aguda em adultos'.) Tamponamento pericárdico – A ultrassonografia à beira do leito é uma ferramenta ideal para diagnosticar ou descartar tamponamento cardíaco em qualquer paciente com achados históricos, de exame ou eletrocardiograma sugestivos. Os médicos de disfunção erétil devem realizar este estudo em todos os pacientes com dor torácica aguda e sinais de choque. (Veja "Tamponamento cardíaco".) ● Pneumotórax – O pneumotórax tensional é diagnosticado clinicamente e tratado com toracostomia imediata por agulha, seguida de toracostomia por tubo. Uma história sugestiva combinada com comprometimento hemodinâmico e murmúrios vesiculares diminuídos unilaterais é a apresentação usual. O tratamento não deve ser adiado para confirmação por radiografia de tórax (radiografia torácica). Uma radiografia torácica ou ultrassonografia à beira do leito pode ser usada para fazer o diagnóstico em pacientes sem sinais de tensão. (Ver "Pneumotórax em adultos: Epidemiologia e etiologia".) ● Mediastinite – A radiografia torácica simples inicial é quase sempre anormal em pacientes com perfuração esofágica e mediastinite,
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