Evaluation of the adult with chest pain in the emergency department - UpToDate

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Avaliação do adulto com dor torácica no pronto-socorro
Autores: , Judd E Hollander, MD , Maureen Chase, MD, MPH
Editor de Seção: Korilyn S Zachrison, MD, MSc
Editor Adjunto: Dr. Michael Ganetsky
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por
pares está completo.
Revisão da literatura atual através de: Janeiro de 2023. | Este tópico foi atualizado pela última vez: 21 de setembro de
2022.
INTRODUÇÃO
A dor torácica é responsável por aproximadamente 7,6 milhões de visitas anuais aos departamentos de
emergência (DE) nos Estados Unidos, tornando a dor torácica a segunda queixa mais comum [1]. Os
pacientes apresentam um espectro de sinais e sintomas que refletem as muitas etiologias potenciais
da dor torácica. Doenças do coração, aorta, pulmões, esôfago, estômago, mediastino, pleura e vísceras
abdominais podem causar desconforto no peito.
Os médicos no pronto-socorro se concentram no reconhecimento imediato e na exclusão de causas
fatais de dor torácica. Pacientes com etiologias fatais para dor torácica podem aparecer
enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem anormalidades no exame físico.
Esta revisão tópica discutirá causas comuns e com risco de vida de dor torácica e fornecerá uma
abordagem para a avaliação de pacientes com dor torácica no DE. Discussões detalhadas de causas
específicas de dor torácica, incluindo o manejo de uma suspeita de síndrome coronariana aguda no
pronto-socorro, são encontradas separadamente. (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de
síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência"
e "Visão geral da embolia pulmonar aguda em adultos" e "Manejo da dissecção aguda da aorta tipo B"
e "Pneumotórax em adultos: epidemiologia e etiologia" e "Tratamento do pneumotórax espontâneo
secundário em adultos" e "Tamponamento cardíaco" e "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do
esôfago".)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Condições com risco de vida – As causas de dor no peito que representam uma ameaça imediata à
vida incluem são listadas e descritas brevemente abaixo.
®
Síndrome coronariana aguda•
Dissecção aguda da aorta•
Embolia pulmonar•
https://www.uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/contributors
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/contributors
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https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/cardiac-tamponade?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/boerhaave-syndrome-effort-rupture-of-the-esophagus?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
Pneumotórax tensional•
Tamponamento pericárdico•
Mediastinite (por exemplo, ruptura esofágica)•
Síndrome coronariana aguda – A doença vascular coronariana continua a ser o principal
assassino de adultos em países desenvolvidos. A taxa de mortalidade de casos em 28 dias para
uma síndrome coronariana aguda (SCA) entre pacientes em países desenvolvidos é de
aproximadamente 10%, mas varia com a gravidade da doença e o tratamento fornecido. Menos
de 15 a 30 por cento dos pacientes que se apresentam ao pronto-socorro (DE) com dor torácica
não traumática têm SCA, que inclui infarto do miocárdio e angina instável [2,3]. (Ver "Avaliação
inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina
instável) no departamento de emergência" e "Avaliação de pacientes do departamento de
emergência com dor torácica com risco baixo ou intermediário de síndrome coronariana aguda" e
"Visão geral do manejo agudo do infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento
ST" e "Visão geral do manejo agudo de síndromes coronarianas agudas sem
supradesnivelamento do segmento ST".)
●
A SCA resulta da ruptura da placa aterosclerótica e da formação de trombos por meio da adesão,
ativação e agregação das plaquetas. O fluxo sanguíneo coronariano é reduzido e ocorre isquemia
miocárdica. O grau e a duração da incompatibilidade oferta-demanda de oxigênio determinam se
o paciente desenvolve isquemia miocárdica reversível sem lesão (angina instável) ou isquemia
miocárdica com lesão (infarto do miocárdio). (Veja "O papel das plaquetas na doença cardíaca
coronária".)
Dissecção aguda da aorta – A incidência de dissecção da aorta é estimada em 3 por 100.000
pacientes por ano. Esse número pode ser uma subestimação grosseira da verdadeira incidência,
pois muitos pacientes morrem antes do diagnóstico. A dissecção da aorta afeta mais comumente
pacientes com hipertensão arterial sistêmica na sétima década de vida, mas pode afetar
indivíduos mais jovens, particularmente aqueles com anormalidades conhecidas da valva aórtica
ou do tecido conjuntivo. A dissecção geralmente começa com uma ruptura na camada interna da
parede da aorta, permitindo que o sangue siga entre a íntima (camada interna) e a mídia (camada
intermediária). O fluxo sanguíneo pulsátil causa a propagação da dissecção com subsequente
obstrução das artérias ramificadas (por exemplo, coronária, carótida, mesentérica) levando à
lesão isquêmica das áreas perfundidas por esses vasos. Em aproximadamente 13% dos casos,
nenhuma lágrima intimal é identificada. Esses pacientes apresentam hematoma intramural
agudo, provavelmente causado por sangramento do vasorum vasa com formação de hematoma
intramural na parede da aorta. O quadro clínico do hematoma intramural da aorta e de outra
síndrome aórtica aguda (por exemplo, úlcera penetrante da aorta, ruptura da aorta) é semelhante
à dissecção aguda clássica da aorta. (Ver "Características clínicas e diagnóstico de dissecção
aguda da aorta" e "Visão geral da dissecção aguda da aorta e outras síndromes agudas da aorta".)
●
Embolia pulmonar – A incidência de embolia pulmonar (EP) é estimada em mais de 1 em cada
1000 pacientes, mas o diagnóstico é muitas vezes esquecido e a incidência pode ser maior. As
taxas de mortalidade variam amplamente com base em condições comórbidas e no tamanho do
êmbolo. O diagnóstico e o tratamento precoces reduzem a mortalidade por grandes êmbolos
pulmonares hemodinamicamente instáveis. A embolia pulmonar ocorre quando um coágulo
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/2,3
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
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Condições comuns – Abaixo está uma breve descrição das doenças que comumente ocorrem entre os
pacientes do departamento de emergência (DE) que se queixam de dor no peito. Problemas
gastrointestinais, como a doença do refluxo gastroesofágico, compreendem um número significativo
desses pacientes [2]. Causas comuns de dor no peito que não são fatais são discutidas em maior
detalhe separadamente.
venoso desalojado migra pelo lado direito do coração e se aloja no ponto de ramificação das
artérias pulmonares (êmbolo em sela) ou mais distalmente. A oclusão do fluxo sanguíneo
pulmonar resulta em hipertensão pulmonar, disfunção ventricular direita, má troca gasosa e,
finalmente, infarto parenquimatoso. (Ver "Visão geral da embolia pulmonar aguda em adultos".)
Pneumotórax – O pneumotórax pode ocorrer após trauma ou procedimentos pulmonares.
Também ocorre espontaneamente em pacientes com doença pulmonar subjacente (pneumotórax
secundário) e sem (pneumotórax primário) ( imagem 1). Pacientes com pneumotórax
espontâneo primário tendem a ser homens mais jovens, altos e magros. O pneumotórax
espontâneo secundário ocorre com maior frequência em pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica, fibrose cística e asma. Independentemente da etiologia, o acúmulo de ar no
espaço pleural pode levar ao pneumotórax tensional com compressão do mediastino, causando
rápida deterioração clínica e morte se não for reconhecido. (Ver "Pneumotórax em adultos:
Epidemiologia e etiologia".)
●
Mediastinite – Causas comuns de mediastinite incluem infecções odontogênicas, perfuração
esofágica e complicações iatrogênicas de cirurgia cardíaca ou procedimentos gastrointestinais e
das vias aéreas superiores. A mortalidade de pacientes com mediastinite permanece alta (14 a 42
por cento), mesmo quando tratados com desbridamento operatório e antibióticos [4-7]. Atrasos
no diagnóstico aumentam ainda mais a mortalidade. (Ver "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de
esforço do esôfago" e "Mediastinite pós-operatória após cirurgia cardíaca".)
●
Tamponamento pericárdico – O tamponamento pericárdico ocorre quando há acúmulo de líquido
pericárdico sob pressão, levando a um comprometimento do enchimento cardíaco. O
tamponamento cobre um espectro de gravidade clínica. Alguns pacientes apresentam
comprometimento leve, enquanto outros desenvolvem comprometimento grave no enchimento
cardíaco, produzindo um quadro semelhante ao choque cardiogênico que requer redução
imediata da pressão pericárdica por pericardiocentese. O tamponamento pode ocorrer com
dissecção da aorta, após trauma torácico ou como consequência de pericardite aguda por
infecção, malignidade, uremia ou alguma outra causa. (Veja "Tamponamento cardíaco".)
●
Causas cardíacas – A insuficiência cardíaca aguda é frequentemente associada ao desconforto
torácico. Pacientes com angina estável geralmente podem identificar sua dor torácica anginosa e
transmitir uma história de gatilhos de esforço. A doença cardíaca valvar, como o prolapso da valva
mitral e a estenose aórtica, pode causar desconforto torácico, o que pode significar piora da
função valvar. Causas infecciosas ou inflamatórias de desconforto torácico incluem pericardite,
miocardite e endocardite. O acúmulo de líquido pericárdico pode resultar em desconforto no
peito, assim como arritmias cardíacas, especialmente se o fluxo sanguíneo coronário estiver
prejudicado. (Ver "Abordagem para diagnóstico e avaliação da insuficiência cardíaca aguda
descompensada em adultos" e "Síndrome coronariana crônica: visão geral dos cuidados" e
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/2
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/4-7
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https://www.uptodate.com/contents/chronic-coronary-syndrome-overview-of-care?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
HISTÓRIA
Os órgãos torácicos compartilham vias aferentes do sistema nervoso. Isso cria uma sobreposição
significativa nos sintomas que os pacientes experimentam quando os órgãos torácicos desenvolvem
doenças e dificulta a distinção de qual sistema de órgãos está envolvido puramente com base na
história. As descrições dos pacientes de seus sintomas podem ser úteis em alguns casos, mas os
médicos de emergência devem se proteger contra o fechamento prematuro do diagnóstico com base
"Manifestações clínicas e diagnóstico de estenose aórtica em adultos" e "Síndrome do prolapso
da valva mitral" e "Manifestações clínicas e avaliação de adultos com suspeita de endocardite
valvar nativa do lado esquerdo" e "Pericardite aguda: apresentação clínica e diagnóstico" e
"Manifestações clínicas e diagnóstico de miocardite em adultos".)
Causas pulmonares / pleurais – Infecções respiratórias, como pneumonia, traqueíte e bronquite,
são frequentemente acompanhadas de desconforto torácico e tosse. O aperto no peito é uma
queixa comum com exacerbações da asma. Uma série de processos de doença pode resultar em
aumento da pressão arterial pulmonar e disfunção cardíaca do lado direito resultante (cor
pulmonale). A malignidade pulmonar pode causar dor torácica, particularmente se houver
envolvimento pleural. Peso ou desconforto no peito podem ser observados com derrames
pleurais. (Ver "Avaliação clínica e testes diagnósticos para pneumonia adquirida na comunidade
em adultos" e "Exacerbações agudas da asma em adultos: manejo domiciliar e de escritório" e
"Hipertensão pulmonar devido a doença pulmonar e/ou hipoxemia (hipertensão pulmonar do
grupo 3): Epidemiologia, patogênese e avaliação diagnóstica em adultos" e "Análise do líquido
pleural em adultos com derrame pleural".)
●
Causas gastrointestinais – Refluxo gastroesofágico e espasmo esofágico, ruptura (síndrome de
Boerhaave) ou inflamação podem se apresentar como desconforto no peito. Uma hérnia de hiato
deslizante pode resultar em dor no peito. A dor da pancreatite pode ser encaminhada para o
peito. As causas gastrointestinais são responsáveis pelos sintomas de um número considerável de
pacientes que se queixam de dor torácica e não têm uma síndrome coronariana aguda. (Ver
"Manifestações clínicas e diagnósticode refluxo gastroesofágico em adultos" e "Avaliação do
adulto com dor torácica de origem esofágica" e "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do
esôfago" e "Manifestações clínicas e diagnóstico de pancreatite aguda".)
●
Causas musculoesqueléticas – As causas musculoesqueléticas de dor no peito incluem
contusões e fraturas nas costelas, tensões musculares intercostais e costocondrite. (Veja
"Principais causas de dor torácica musculoesquelética em adultos".)
●
Causas psiquiátricas – Pacientes com ataque de pânico muitas vezes se queixam de aperto no
peito e uma sensação de desgraça iminente. Isso continua sendo um diagnóstico de exclusão no
DE. (Ver "Manejo do transtorno do pânico com ou sem agorafobia em adultos".)
●
Outras condições – Condições menos comumente encontradas que podem se manifestar como
dor no peito incluem: herpes zoster, dor referida e dor associada a várias condições inflamatórias
e doenças vasculares do colágeno, incluindo lúpus, sarcoide, esclerodermia, doença de Kawasaki,
poliarterite nodosa e arterite de Takayasu. (Ver "Neuralgia pós-herpética".)
●
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https://www.uptodate.com/contents/postherpetic-neuralgia?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
na história. Vários estudos demonstram que as chamadas apresentações "atípicas" ocorrem com mais
frequência do que se pensava anteriormente e a má interpretação de tais apresentações aumenta o
risco de erros de diagnóstico e desfechos adversos [8,9].
Abordagem geral – Obtenha uma história detalhada da dor torácica do paciente, incluindo:
Pergunte sobre estudos diagnósticos anteriores (por exemplo, teste de estresse ou angiografia por TC
coronária) para sintomas semelhantes ou procedimentos anteriores (por exemplo, cateterismo
cardíaco). Pergunte se o desconforto é semelhante à doença anterior. Sintomas associados, como
náuseas, vômitos, diaforese, dispneia, síncope e palpitações, podem ser úteis. Sintomas anteriores ou
concomitantes, como febre ou edema periférico, podem apontar para um diagnóstico. Pergunte sobre
fatores de risco para doenças com risco de vida, especialmente fatores de risco conhecidos para
síndrome coronariana aguda, dissecção aguda da aorta e êmbolo pulmonar. Estes incluem o seguinte
e outros discutidos abaixo: (Veja "Fatores de risco" abaixo.)
Início da dor – O momento do início da dor no peito pode ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial. A
dor que começa de repente e é grave no início está associada à dissecção aguda da aorta,
pneumotórax e embolia pulmonar. O início abrupto da dor foi relatado em 85% dos pacientes em um
registro de pacientes com dissecção aguda da aorta [10]. A dor torácica associada à embolia pulmonar
pode começar de repente, mas pode piorar com o tempo. O pneumotórax não traumático ocorre na
maioria das vezes de repente em repouso, sem qualquer evento precipitante. Uma história de vômitos
fortes que precedem os sintomas em um paciente de aparência tóxica levanta preocupação com um
esôfago rompido e mediastinite. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes que rompem o
esôfago não apresenta história de vômitos e as apresentações variam [11-13].
Por outro lado, o desconforto de uma síndrome coronariana aguda geralmente começa gradualmente
e pode piorar com o esforço. Com angina estável, o desconforto ocorre apenas quando a atividade cria
uma demanda de oxigênio que supera as limitações de oferta impostas por uma lesão aterosclerótica
fixa. Isso ocorre em pontos relativamente previsíveis e muda lentamente ao longo do tempo. A angina
instável representa uma mudança abrupta do funcionamento basal, que pode se manifestar como
desconforto que começa em níveis mais baixos de exercício ou em repouso.
Início da dor (por exemplo, abrupta ou gradual)●
Provocação/paliação (quais atividades provocam dor; que aliviam a dor)●
Qualidade da dor (por exemplo, afiada, apertando, pleurítica)●
Radiação (por exemplo, ombro, mandíbula, costas)●
Local de dor (por exemplo, subesternal, parede torácica, costas, difusa, localizada)●
Tempo (por exemplo, constante ou episódico, duração dos episódios, quando a dor começou)●
Comorbidades: hipertensão arterial, diabetes mellitus, doença arterial periférica, malignidade,
distúrbios do tecido conjuntivo, valva aórtica bicúspide, gravidez recente
●
Eventos recentes: trauma, cirurgia de grande porte ou procedimentos médicos (por exemplo,
endoscopia, cateterismo aórtico), períodos de imobilização (por exemplo, longa viagem de avião)
●
Outros fatores: uso de cocaína, uso de cigarro, história familiar●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/8,9
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/8,9
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/11-13Qualidade e localização da dor – Os pacientes geralmente descrevem os sintomas de uma síndrome
coronariana aguda (SCA) como desconforto em vez de dor. O desconforto pode ser uma pressão,
peso, aperto, plenitude ou aperto. A isquemia é menos provável se o desconforto for semelhante a
uma faca, afiado, pleurítico ou posicional. A localização clássica é subesternal ou no tórax esquerdo, e
pode ocorrer radiação para o braço, pescoço, mandíbula, costas, abdômen ou ombros. A dor que
irradia para os ombros ou ocorre com o esforço aumenta significativamente o risco relativo de SCA.
O alívio da dor após a administração de nitroglicerina sublingual não distingue de forma confiável
entre isquemia cardíaca e causas não cardíacas de dor torácica [14,15]. Cuidado com as apresentações
"atípicas" da SCA, que são comuns e ocorrem com mais frequência em idosos, diabéticos e mulheres.
Pacientes com sintomas "atípicos" (por exemplo, dispneia, fraqueza) associados ao infarto do
miocárdio têm pior frequência do que os pacientes que apresentam sintomas típicos, provavelmente
devido a atrasos no diagnóstico e no tratamento. Estas questões são discutidas em maior detalhe
separadamente. (Ver "Avaliação inicial e gestão da suspeita de síndrome coronária aguda (enfarte do
miocárdio, angina instável) no serviço de urgência", secção sobre "Apresentação clínica" e "Avaliação
inicial e gestão da suspeita de síndrome coronária aguda (enfarte do miocárdio, angina instável) no
serviço de urgência", secção sobre "Apresentações atípicas".)
Uma dissecção aguda da aorta geralmente se apresenta com o início súbito de dor aguda e intensa
[10,16]. Os pacientes podem descrever a dor como lacrimejamento ou rasgo. No entanto, de acordo
com o Registro Internacional de Dissecção Aguda da Aorta (IRAD), as apresentações podem ser
diversas e os achados clássicos ausentes. A dor ocorre mais frequentemente no peito, mas pode
começar nas costas, e pode migrar ou irradiar para outras áreas do peito, costas ou abdômen,
dependendo da porção da aorta envolvida e da extensão da dissecção. A dor aguda também pode
acompanhar embolia pulmonar, pneumotórax ou pericardite.
Uma embolia pulmonar (EP) pode criar diferentes tipos de dor ou dispneia indolor. A dor associada à
EP pode piorar com inspiração profunda e pode se localizar na parede torácica. Pacientes com
pneumotórax relatam dor torácica ipsilateral que pode inicialmente ser aguda e pleurítica, mas pode
se tornar maçante ou dolorida ao longo do tempo. O desconforto da pericardite é classicamente
posicional: pior quando deitado em decúbito dorsal e aliviado um pouco quando inclinado para a
frente. Também pode piorar com inspiração profunda.
A dor aguda e bem localizada reproduzida com movimento ou palpação da parede torácica é
característica de causas musculoesqueléticas. Muitas vezes, o paciente relata uma história de trauma
ou atividade extenuante antes de desenvolver dor.
A dor ardente no peito e no epigástrio é comumente associada a causas gastrointestinais. A ruptura
esofágica pode causar dor torácica e/ou abdominal. A doença cardíaca pode causar sintomas
idênticos, no entanto, e os médicos de emergência devem evitar atribuir prematuramente tais
sintomas à doença gastrointestinal.
Sintomas associados – Diaforese, náuseas e vômitos frequentemente acompanham o desconforto
torácico associado à síndrome coronariana aguda (SCA), mas não são preditivos de SCA [17]. Pacientes
idosos com SCA só podem se queixar de outros sintomas além de dor torácica, como dispneia,
fraqueza, estado mental alterado ou síncope. Sintomas, como diaforese e náuseas, também podem
https://www.uptodate.com/contents/nitroglycerin-glyceryl-trinitrate-drug-information?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/14,15
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=ATYPICAL+PRESENTATIONS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H14&source=see_link#H14
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/10,16
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/17
ocorrer com dor torácica não isquêmica, incluindo dissecção da aorta, êmbolo pulmonar, insuficiência
cardíaca aguda e espasmo esofágico.
A dissecção aguda da aorta apresenta uma ampla gama de potenciais sintomas associados,
dependendo dos ramos arteriais envolvidos, o que pode confundir o diagnóstico ( tabela 1). De
acordo com uma revisão, a síncope acompanha 13% das dissecções envolvendo a aorta ascendente
[18]. Sintomas neurológicos, variando de rouquidão a paraplegia e estado mental alterado, ocorrem
em 18 a 30 por cento dos pacientes com dissecção da aorta [18]. A SCA pode ocorrer quando a
dissecção envolve as artérias coronárias.
A falta de ar frequentemente acompanha as causas pulmonares de dor torácica e pode ser o sintoma
predominante em êmbolo pulmonar, pneumotórax e pneumonia. A taquipneia é comum com EP e
pode ser acompanhada por sibilância e febre. Pacientes jovens e saudáveis podem manifestar apenas
uma taquipneia ou taquicardia relativa, apesar da presença de pneumonia ou embolia pulmonar. A
dispneia é frequentemente a única queixa entre os pacientes idosos com SCA.
Tosse, síncope e hemoptise podem ocorrer com embolia pulmonar ou doença cardíaca valvar
(particularmente estenose mitral), embora tosse e hemoptise sejam mais comuns com bronquite,
faringite ou exacerbações da DPOC. Dispneia e tosse podem acompanhar derrames pericárdicos e
pleurais, independentemente da etiologia.
Dor e inchaço prévios ou concomitantes em uma extremidade sugerem trombose venosa profunda
(TVP) complicada por embolia pulmonar. A TVP ocorre mais frequentemente nas extremidades
inferiores, mas os coágulos também podem se originar nas extremidades superiores e nas grandes
veias da pelve, onde podem produzir inchaço bilateral dos membros inferiores se a veia cava inferior
ficar ocluída.
Náuseas e arrotos frequentemente acompanham causas gastrointestinais de dor torácica, mas
também podem ocorrer em pacientes com infarto do miocárdio inferior. A febre aumenta a
preocupação com causas infecciosas, mas também está associada à pericardite, miocardite e
raramente infarto agudo do miocárdio. Uma febre baixa pode acompanhar o êmbolo pulmonar.
Fatores de risco – Os fatores de risco para síndrome coronariana aguda (SCA) incluem: sexo
masculino, idade acima de 55 anos, história familiar de doença arterial coronariana, diabetes mellitus,
hipercolesterolemia, hipertensão e uso de tabaco. Os fatores de risco cardíacos são maus preditores de
risco agudo em pacientes sintomáticos do pronto-socorro (DE), pois a presença de dor torácica supera
seu valor preditivo [19]. A ausência de fatores de risco cardíacos não identifica pacientes que possam
receber alta com segurança do DE. O uso de cocaína ou anfetamina aumenta a preocupação com a
SCA, independentemente de outros fatores de risco. A cocaína aumenta as demandas metabólicas do
coração através de seus efeitos estimulantes, e também causa vasoconstrição da artéria coronária e
promove a formação de trombos em pacientes que, de outra forma, poderiam estar em baixo risco de
SCA. (Veja "Visão geral dos fatores de risco estabelecidos para doenças cardiovasculares" e "Cocaína:
intoxicação aguda".)
A dissecção da aorta ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com hipertensão arterial
sistêmica e doença aterosclerótica, mas essa descrição por si só não é útil para distingui-la de outras
condições com risco de vida. A possibilidade de dissecção da aorta deve ser considerada em pacientes
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F77441&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/18
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/18
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/19
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-established-risk-factors-for-cardiovascular-disease?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/cocaine-acute-intoxication?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
com condições adquiridas ou congênitas que enfraqueçam a arquitetura estrutural da parede aórtica.
Pacientes com menos de 40 anos de idade com distúrbios do tecido conjuntivo, como síndrome de
Marfan, válvula aórtica bicúspide, uso de cocaína ou gravidez (particularmente em combinação com
válvula aórtica bicúspide ou doença do tecido conjuntivo) correm risco de dissecção da aorta. Outros
fatores que predispõem à dissecção da aorta incluem cirurgia aórtica prévia e cirurgia cardíaca recente
ou instrumentação aórtica. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta",
secção sobre "Condições de alto risco" e "Descrição geral da dissecção aguda da aorta e de outras
síndromes agudas da aorta".)
Existe um risco aumentado de trombose venosa profunda e subsequente êmbolo pulmonar entre
pacientes com história recente de imobilização prolongada (por exemplo, viagem de longa distância),
cirurgia (particularmente um procedimento ortopédico da extremidade inferior com duração superior
a 30 minutos), cateterismo venoso central ou trauma. Também estão em risco pacientes grávidas,
pacientes com câncer, pulmão ou doença cardíaca crônica, e aqueles com uma história pessoal ou
familiar de hipercoagulabilidade. O uso de certos contraceptivos hormonais [20] ou agentes
quimioterápicos que aumentam os níveis séricos de estrogênio e, em menor grau, a progesterona
também conferem maior risco. Um número significativo de pacientes com EP pode não ter nenhum
fator de risco identificável no momento do diagnóstico, mas a avaliação subsequente revela uma
predisposição hematológica para trombose venosa (por exemplo, mutação do Fator V de Leiden) ou
predisposição anatômica (por exemplo, síndrome do desfiladeiro torácico). (Ver "Visão geral da embolia
pulmonar aguda em adultos", seção sobre "Patogênese e fisiopatologia".)
O uso do tabaco aumenta o risco do paciente para doenças cardiovasculares e pulmonares. O
tabagismo também é um fator de risco independente para pneumotórax espontâneo,
independentemente da doença pulmonar subjacente. Existe uma alta prevalência de pneumotórax
espontâneo entre pacientes infectados pelo HIV com pneumonia por pneumocystis carinii (P. jirovecii).
Mulheres jovens com endometriose podem apresentar pneumotórax relacionado à menstruação,
também conhecido como pneumotórax catamenial, se houver envolvimento pleural [21]. Atividades,
como o mergulho autônomo, podem precipitar um pneumotórax espontâneo e as viagens aéreas
podem precipitar a recorrência em pacientes com pneumotórax incompletamente curado [22]. (Ver
"Complicações do mergulho autônomo" e "Pneumotórax e viagens aéreas" e "Pneumotórax em
adultos: epidemiologia e etiologia", seção sobre 'Bolhas subpleurais' e "Apresentação clínica e
diagnóstico de pneumotórax".)
Teste prévio – Muitos pacientes com dor no peito foram submetidos a testes de diagnóstico para
episódios anteriores, cujos resultados podem ser úteis. Como exemplo, um cateterismo cardíaco
recente ou angiotomografia coronariana com vasos normais ou minimamente doentes praticamente
elimina a possibilidade de uma síndrome coronariana aguda (SCA). Um estudo observacional de 1977
pacientes consecutivos com arteriogramas coronários documentando estenose mínima (ou seja,
menos de 25%) ou artérias coronárias normais descobriu que 98% desses pacientes estavam livres de
infarto do miocárdio 10 anos depois [23]. Outros estudos confirmam esse dado [24]. Por outro lado,
um teste de estresse negativo prévio não é útil para descartar SCA em pacientes com dor torácica ativa
no DE.
EXAME FÍSICO
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=High-risk+conditions&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H5&source=see_link#H5
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=High-risk+conditions&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H5&source=see_link#H5
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-pulmonary-embolism-in-adults?sectionName=PATHOGENESIS+AND+PATHOPHYSIOLOGY&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H12&source=see_link#H12
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/21
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/22
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-scuba-diving?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-and-air-travel?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/pneumothorax-in-adults-epidemiology-and-etiology?sectionName=Subpleural+blebs&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3205508639&source=see_link#H3205508639
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-and-diagnosis-of-pneumothorax?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/23
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/24
Na maioria das vezes, o exame físico não é útil para distinguir pacientes com síndromes coronarianas
agudas (SCA) daqueles com dor torácica não cardíaca. Em alguns casos, os achados físicos sugerem um
diagnóstico não cardíaco específico. Pacientes com uma causa imediatamente fatal para sua dor
torácica tendem a parecer ansiosos e angustiados e podem ser diaforéticos e dispneicos.
Os achados do exame físico em pacientes com dissecção aguda da aorta podem estar ausentes ou
sugestivos de isquemia de órgãos-alvo devido à oclusão dos vasos do ramo aórtico, incluindo infarto
do miocárdio, acidente vascular cerebral, isquemia intestinal aguda ou isquemia de extremidades,
dependendo das artérias afetadas ( tabela 1). Discrepâncias nos pulsos ou na pressão arterial são
achados notáveis quando presentes, mas ocorrem com pouca frequência. No Registro Internacional de
Dissecção Aguda da Aorta (IRAD), os sinais de dissecção incluíram: sopro de insuficiência aórtica (32%),
déficit de pulso (15%), sinais de choque ou tamponamento cardíaco (8%), insuficiência cardíaca aguda
(7%) e acidente vascular cerebral (5%) [10]. Até 30% dos pacientes podem ter achados neurológicos
(por exemplo, síndrome de Horner, paraparesia, paraplegia).
A dor torácica associada a sibilância focal ou edema assimétrico das extremidades levanta preocupação
com êmbolo pulmonar (EP). Na maioria das vezes, os pacientes com EP têm um exame normal das
extremidades. Ruídos vesiculares diminuídos unilaterais podem ser observados com pneumotórax; o
enfisema subcutâneo é incomum.
A presença de crepitações pulmonares, com ou sem galope S3, está associada à disfunção ventricular
esquerda e insuficiência cardíaca do lado esquerdo, possivelmente decorrente da SCA. Distensão
venosa jugular ( filme 1), refluxo hepatojugular e edema periféricosugerem insuficiência cardíaca
direita, possivelmente decorrente de SCA ou EP. Um novo sopro sistólico é um sinal sinistro, que pode
significar disfunção do músculo papilar ou um defeito do septo ventricular. Os médicos podem ouvir
um atrito pericárdico em pacientes com pericardite. A crise de Hamman é um som crepitante
( filme 2) semelhante a um atrito pericárdico ouvido sobre o mediastino em pacientes com enfisema
mediastinal.
Sensibilidade epigástrica e fezes heme positivas sugerem uma possível fonte gastrointestinal de dor.
ESTUDOS AUXILIARES
Eletrocardiograma
Síndrome coronariana aguda – Um eletrocardiograma padrão de 12 derivações (ECG) é obtido
para todos os pacientes do departamento de emergência (DE) que apresentam dor torácica que
pode ser de uma síndrome coronariana aguda (SCA). Diretrizes do American College of Cardiology
e da American Heart Association (ACC/AHA) sugerem que o ECG seja obtido e interpretado dentro
de 10 minutos após a apresentação do paciente no DE.
●
Embora o ECG continue sendo o melhor teste imediatamente disponível para detectar SCA, sua
sensibilidade ao infarto agudo do miocárdio (IAM) é baixa. Um único ECG realizado durante a
apresentação inicial do paciente detecta menos de 50% dos IAM. Pacientes com ECGs normais ou
inespecíficos têm uma incidência de 1 a 5 por cento de IAM e uma incidência de 4 a 23 por cento
de angina instável [25-29]. O ECG pode ser repetido se o ECG inicial não for diagnóstico, mas o
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F77441&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/10
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F93791&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F127478&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/25-29
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/25-29
Estudos laboratoriais
paciente permanecer sintomático e permanecer alta suspeita clínica de IAM. ECGs prévios são
importantes para determinar se as anormalidades são novas. A presença de bloqueio do ramo
esquerdo dificulta a determinação da presença de alterações isquêmicas no ECG. (Ver "Avaliação
inicial e manejo da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina
instável) no departamento de emergência".)
A interpretação do ECG na SCA é discutida em detalhes separadamente. (Ver "Eletrocardiograma
no diagnóstico de isquemia miocárdica e infarto" e "Eletrocardiograma no prognóstico de infarto
do miocárdio ou angina instável".)
Embolia pulmonar – O ECG é de valor limitado em pacientes com embolia pulmonar (EP). O
achado mais comum é a taquicardia sinusal. O achado classicamente descrito "S1Q3T3" (ou seja,
onda S proeminente no chumbo I, onda Q no chumbo III e onda T invertida no chumbo III
( forma de onda 1)) reflete a tensão do coração direito, mas não é sensível nem específica para
EP. Pacientes com EP aguda raramente têm um ECG normal, mas uma ampla gama de
anormalidades é possível e a maioria é igualmente provável de ser observada em pacientes sem
EP [30]. Se o cenário clínico sugerir EP, a evidência de tensão cardíaca direita aumenta ainda mais
a suspeita. Podem ocorrer desvio do eixo direito, bloqueio do ramo direito, aumento do átrio
direito (ou seja, "P pulmonale") e fibrilação atrial. (Ver "Apresentação clínica, avaliação e
diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda", seção sobre
'Eletrocardiografia'.)
●
Tamponamento pericárdico e pericardite – achados eletrocardiográficos sugestivos de
tamponamento incluem alternâncias elétricas e de baixa tensão ( forma de onda 2). Os achados
do ECG em pacientes com pericardite podem mimetizar o IAM e podem variar à medida que a
doença progride. Os achados incluem depressão do segmento PR, elevação do segmento ST e
inversões da onda T ( forma de onda 3). Esses achados são tipicamente mais difusos do que os
encontrados em pacientes com alterações anatômicas focais por isquemia miocárdica. (Ver
"Pericardite aguda: apresentação clínica e diagnóstico", seção sobre 'Eletrocardiograma'.)
●
Dissecção aguda da aorta – O traçado do ECG na dissecção da aorta pode variar de
completamente normal à elevação do segmento ST se a dissecção envolver a origem de uma
artéria coronária. Na revisão do IRAD de 464 pacientes com dissecção da aorta, o ECG foi normal
em 31%, mostrou alterações inespecíficas das ondas ST e T em 42% e mostrou alterações
isquêmicas em 15%. (Ver "Características clínicas e diagnóstico de dissecção aguda da aorta",
secção sobre "Eletrocardiograma".)
●
Biomarcadores cardíacos – No contexto de infarto agudo do miocárdio (IAM), ensaios avançados
para troponina I e T cardíaca detectam elevações dentro de 3 horas, atingem o pico em 12 horas e
permanecem elevados por 7 a 10 dias. As troponinas são o teste preferido para o diagnóstico de
IAM. Ensaios de troponina altamente sensíveis tornam-se elevados mais rapidamente e elevações
são encontradas em pacientes com o que foi classicamente considerado angina instável.
●
Na maioria dos casos, um único conjunto de biomarcadores cardíacos negativos NÃO é suficiente
para descartar infarto do miocárdio; no entanto, usando o ensaio de troponina T de alta
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/electrocardiogram-in-the-diagnosis-of-myocardial-ischemia-and-infarction?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/electrocardiogram-in-the-prognosis-of-myocardial-infarction-or-unstable-angina?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F126265&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/30
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Electrocardiography&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664432&source=see_link#H325664432
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F72525&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F77572&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/acute-pericarditis-clinical-presentation-and-diagnosis?sectionName=Electrocardiogram&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H2297355&source=see_link#H2297355
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=Electrocardiogram&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H27023034&source=see_link#H27023034
sensibilidade, essa abordagem agora é possível em pacientes selecionados. Se os pacientes
apresentarem sintomas por mais de 2 horas e o valor inicial da troponina T estiver abaixo do nível
de detecção (<6 ng/L), esses pacientes podem ter o IAM descartado com apenas o valor único
[31]. Determinações iniciais de biomarcadores cardíacos acima do nível de detecção não podem
ser usadas para determinar a alta, mas testes de intervalo abreviados (em 0 e 1, 2 ou 3 horas)
usando troponinas de alta sensibilidade podempermitir alta segura e reduzir testes adicionais
em pacientes com baixo risco de SCA [32-34]. (Ver "Teste de troponina: uso clínico" e
"Concentração elevada de troponina cardíaca na ausência de uma síndrome coronariana aguda" e
"Avaliação de pacientes do departamento de emergência com dor torácica com risco baixo ou
intermediário de síndrome coronariana aguda", seção sobre "Avaliação inicial").
Dímero-D – Entre os pacientes com baixa probabilidade pré-teste de êmbolo pulmonar (EP), um
teste de dímero D com alta sensibilidade pode descartar o diagnóstico, evitando a necessidade de
mais testes. A utilidade do teste do dímero D depende das características basais do paciente e da
sensibilidade e especificidade do teste empregado. Os pacientes com probabilidade de
apresentar dímero D elevado no início do estudo são os idosos e aqueles com malignidade, sepse,
cirurgia ou trauma de grande porte recente ou gravidez ( tabela 2).
●
A incorporação dos resultados do dímero D na tomada de decisão para pacientes com possível EP
requer conhecimento das características diagnósticas do teste empregado e um algoritmo
predeterminado para o manejo à luz desses resultados. (Ver "Apresentação clínica, avaliação e
diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda", seção sobre
"Pacientes hemodinamicamente estáveis".)
O dímero D em combinação com o Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) pode ser útil
para descartar suspeita de dissecção da aorta. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da
dissecção aguda da aorta", secção sobre 'Dímero-D' e "Características clínicas e diagnóstico da
dissecção aguda da aorta", secção sobre 'Características clínicas de alto risco' e "Descrição geral
da dissecção aguda da aorta e outras síndromes agudas da aorta".)
Hemograma completo – A contagem de glóbulos brancos pode estar elevada em qualquer uma
das etiologias inflamatórias ou infecciosas da dor torácica, como miocardite e pericardite,
mediastinite e pneumonia. A anemia em um paciente com dor torácica ao esforço é sugestiva de
isquemia miocárdica, mas também consistente com ruptura da aorta.
●
Peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e NT-proBNP – Várias condições podem elevar as
concentrações plasmáticas de peptídeos natriuréticos, mas os níveis de BNP acima de 100 pg/mL
são altamente sensíveis à insuficiência cardíaca aguda (IC), enquanto os níveis abaixo de 50
pg/mL têm um valor preditivo negativo extremamente alto para IC. Quando usadas em conjunto
com outras informações clínicas, as concentrações de peptídeos natriuréticos podem ajudar a
identificar ou excluir a IC aguda como a causa de dispneia e dor torácica. (Ver "Insuficiência
cardíaca: manifestações clínicas e diagnóstico em adultos", secção sobre "Péptido natriurético".)
●
Gasometria arterial – O gradiente de oxigênio arterial-alveolar fornece pouca ajuda no
diagnóstico ou exclusão da embolia pulmonar (EP), ou na distinção da EP de outras causas de
incompatibilidade ventilação-perfusão. A gasometria arterial não é rotineiramente indicada para
pacientes com dor torácica, mesmo quando há suspeita de embolia pulmonar. (Ver "Apresentação
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/32-34
https://www.uptodate.com/contents/troponin-testing-clinical-use?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/elevated-cardiac-troponin-concentration-in-the-absence-of-an-acute-coronary-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=D-dimer&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H9443383&source=see_link#H9443383
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=High-risk+clinical+features&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H27029092&source=see_link#H27029092
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-acute-aortic-dissection-and-other-acute-aortic-syndromes?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/heart-failure-clinical-manifestations-and-diagnosis-in-adults?sectionName=Natriuretic+peptide&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3521264887&source=see_link#H3521264887
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986
Radiografia de tórax – Uma radiografia de tórax simples (radiografia torácica) é obtida em todos os
pacientes com dor torácica com instabilidade hemodinâmica ou um diagnóstico potencialmente fatal.
Uma radiografia torácica não diagnóstica é típica em pacientes com SCA.
Aproximadamente 90% dos pacientes com dissecção aguda da aorta terão alguma anormalidade da
radiografia torácica [35]. Os achados clássicos de um mediastino alargado ou botão aórtico ocorrem
em até 76% dos pacientes. Se a suspeita clínica for alta, esses achados estão associados a uma razão
de chances de 11 para dissecção da aorta (IC 95% 6,1-19,8). Deslocamento da aorta e derrame pleural
também podem ser observados. Outras imagens são obtidas em pacientes com risco intermediário ou
alto para dissecção da aorta com base nas características clínicas. (Veja "Características clínicas e
diagnóstico de dissecção aguda da aorta", seção sobre 'Radiografia de tórax' e 'Imagem para dissecção
de aorta ou embolia pulmonar' abaixo.)
A grande maioria dos pacientes com êmbolo pulmonar (EP) tem uma radiografia torácica normal ou
inespecífica. No entanto, várias anormalidades podem sugerir esse diagnóstico, incluindo: atelectasia,
hemidiafragma elevado e derrame pleural. Os achados classicamente descritos, mas raros, incluem:
defeito em forma de cunha de base pleural (representando parênquima pulmonar infartado, a
chamada corcunda de Hamptons (imagem 2)) ou escassez de marcas vasculares distais ao local do
êmbolo (sinal de Westermark ( imagem 3)). (Ver "Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico da
adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda", seção sobre"Pacientes
hemodinamicamente estáveis".)
Pneumonia e pneumotórax são frequentemente diagnosticados por radiografia torácica. Uma
radiografia torácica realizada com o paciente em decúbito lateral pode detectar pneumotórax ou
derrame pleural quando as incidências padrão não são reveladoras ( imagem 4). A insuficiência
cardíaca aguda é sugerida por congestão vascular pulmonar e cardiomegalia. Em pacientes com
vômitos graves ou instrumentação recente do esôfago, enfisema mediastinal e derrame pleural
sugerem ruptura esofágica. Uma hérnia de hiato, derrame pleural ou massa também podem explicar
os sintomas do paciente. (Ver "Avaliação clínica e testes de diagnóstico para pneumonia adquirida na
comunidade em adultos", secção sobre "Achados de imagiologia do tórax" e "Abordagem ao
diagnóstico e avaliação da insuficiência cardíaca aguda descompensada em adultos", secção sobre
"Radiografia de tórax").
Imagem para dissecção da aorta ou embolia pulmonar
clínica, avaliação e diagnóstico da adulta não grávida com suspeita de embolia pulmonar aguda",
secção sobre "Testes laboratoriais".)
Outros testes – Vários biomarcadores estão sendo estudados para uso no diagnóstico precoce da
dissecção da aorta, mas seu papel ainda não está claro. (Ver "Características clínicas e diagnóstico
de dissecção aguda da aorta".)
●
Dissecção aguda da aorta – Várias modalidades diagnosticam a dissecção da aorta com alta
sensibilidade, incluindo tomografia computadorizada (TC) (98%), ressonância magnética (MRI)
(98%) e ecocardiografia transesofágica (ETE) (94%).
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=Chest+radiograph&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H755298292&source=see_link#H755298292
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F97988&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=RADIOL%2F98271&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=HEMODYNAMICALLY+STABLE+PATIENTS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H518402085&source=see_link#H518402085
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PULM%2F51660&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-evaluation-and-diagnostic-testing-for-community-acquired-pneumonia-in-adults?sectionName=CHEST+IMAGING+FINDINGS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3&source=see_link#H3
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diagnosis-and-evaluation-of-acute-decompensated-heart-failure-in-adults?sectionName=Chest+radiograph&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H1424221704&source=see_link#H1424221704
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?sectionName=Laboratory+tests&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H325664986&source=see_link#H325664986
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
Outros métodos de imagem
A apresentação clínica do paciente (probabilidade de dissecção ascendente da aorta, estado
hemodinâmico) e a disponibilidade e experiência institucional com modalidades de imagem
específicas determinam a abordagem do diagnóstico por imagem. O ETE permite o diagnóstico
rápido do paciente hemodinamicamente instável, mas requer um ecocardiografista experiente. A
angiotomografia é o estudo inicial mais comum, uma vez que está amplamente disponível nos
serviços de emergência (DE) e permite o diagnóstico imediato de dissecção da aorta, mas pode
ser contraindicada em pacientes com alergia ao contraste ou insuficiência renal. A decisão de dar
contraste e risco de lesão renal permanente deve ser equilibrada com a necessidade de
diagnóstico imediato, pesando o índice clínico de suspeita, a estabilidade hemodinâmica do
paciente e a disponibilidade de outras modalidades, como a RM. A RNM pode fornecer o maior
detalhe anatômico sobre o local da ruptura íntima e do envolvimento dos vasos ramificados, mas
não está universalmente disponível em DEs, requer mais tempo para ser realizada do que a TC e
não pode acomodar pacientes com hardware metálico de demora. (Ver "Características clínicas e
diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre "Diagnóstico".)
Embolia pulmonar – A embolia pulmonar (EP) pode ser diagnosticada por tomografia
computadorizada (TC), imagem nuclear ou angiografia pulmonar. A ultrassonografia ou
ecocardiografia à beira do leito pode fornecer importantes achados confirmatórios,
particularmente em pacientes hemodinamicamente instáveis.
●
A TC é o estudo mais utilizado para o diagnóstico de EP. A TC fornece informações sobre etiologias
alternativas da dor torácica, mas expõe os pacientes à radiação e ao corante de contraste, o que
pode limitar seu uso. A melhora da imagem com tomógrafos multidetectores permite a
visualização de êmbolos pulmonares nas artérias pulmonares subsegmentares, embora êmbolos
menores sejam de importância clínica questionável. A angiotomografia pulmonar combinada com
a venografia pode detectar uma trombose venosa profunda (TVP) usando uma dose única de
agente de contraste. A ultrassonografia duplex pode ser útil em pacientes com risco de EP com
achados físicos sugestivos de TVP. A angiografia pulmonar, uma vez que o padrão-ouro, é
raramente usada. A varredura pulmonar de ventilação/perfusão nuclear ainda é usada, mas
frequentemente resulta em imagens subsequentes devido ao alto número de estudos
indeterminantes. (Ver "Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico da adulta não grávida com
suspeita de embolia pulmonar aguda".)
A ultrassonografia cardíaca à beira do leito pode ser útil em pacientes com suspeita de embolia
pulmonar e sinais vitais instáveis. O ecocardiograma transtorácico demonstrando deformação
ventricular direita e anormalidades na motilidade da parede, como o sinal de McConnell
(movimento normal no ápice do ventrículo direito em relação à acinesia ou hipocinesia da parede
livre do ventrículo direito), tem alta especificidade, mas baixa sensibilidade nesses cenários [36].
Tomografia computadorizada (TC) – A tecnologia de tomografia computadorizada (TC) continua a
evoluir. Estudos para embolia pulmonar ou dissecção aguda da aorta podem agora ser realizados
com uma única injeção de contraste. A angiocoronariografia por TC permite a quantificação da
estenose da artéria coronária e estudos sugerem excelente correlação da cinecoronariografia por
TC com o cateterismo cardíaco. Ensaios clínicos randomizados e controlados mostram que a
●
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=DIAGNOSIS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H17&source=see_link#H17
https://www.uptodate.com/contents/clinical-presentation-evaluation-and-diagnosis-of-the-nonpregnant-adult-with-suspected-acute-pulmonary-embolism?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/36
ABORDAGEM DO DIAGNÓSTICO
O clínico de emergência avalia todos os pacientes com dor torácica aguda para causas com risco de
vida. Muitas vezes, um diagnóstico definitivo não pode ser feito inicialmente e testes adicionais são
realizados em paralelo com o manejo. A história, as comorbidades ea descrição dos sintomas do
paciente ajudam a restringir o escopo de possíveis diagnósticos e a estratificar o risco do paciente para
a doença com risco de vida. O exame físico se concentra em anormalidades de sinais vitais e achados
cardíacos ou pulmonares, e pode apoiar um diagnóstico. Um eletrocardiograma (ECG) e radiografia de
tórax (radiografia torácica) são revisados. Um algoritmo delineando uma abordagem para o paciente
do departamento de emergência com dor torácica e uma tabela que permite uma comparação rápida
dos achados em causas fatais de dor torácica são fornecidos ( algoritmo 1 e tabela 3). (Veja
"História" acima e "Estudos auxiliares" acima.)
angiografia coronariana por TC facilita com segurança maiores taxas de alta do DE [37,38]. A TC
pode distinguir uma bolha pulmonar do pneumotórax verdadeiro e pode determinar a extensão
da sujeira mediastinal no contexto de ruptura esofágica. Exames de TC de exclusão tripla podem
ser realizados para avaliar simultaneamente a dissecção da aorta, a doença arterial coronariana e
a embolia pulmonar; embora esses exames tenham se comparado bem à angiotomografia
coronariana dedicada, os resultados comparados à dissecção aguda da aorta dedicada ou
embolia pulmonar não são conhecidos. Além disso, exames de exclusão tripla têm sido
associados ao aumento da exposição à radiação [39]. (Veja "Imagem cardíaca com tomografia
computadorizada e ressonância magnética no adulto".)
Imagem cardíaca nuclear – O teste de esforço físico tornou-se comum em departamentos de
emergência (DE) com unidades de observação de dor torácica. O teste ergométrico em esteira
com ou sem imagem nuclear, bem como a ecocardiografia sob estresse, podem auxiliar na
estratificação de risco de pacientes com disfunção erétil com suspeita de síndrome coronariana
aguda. (Ver "Teste de esforço para o diagnóstico de doença cardíaca coronária obstrutiva" e
"Avaliação inicial e gestão da suspeita de síndrome coronária aguda (enfarte do miocárdio, angina
instável) no serviço de urgência", secção sobre "Estudos de imagiologia de repouso e stress".)
●
Ultrassonografia à beira do leito – A ultrassonografia à beira do leito é usada com frequência e
experiência crescentes por médicos de emergência e muitas vezes ajuda a excluir ou apoiar
certos diagnósticos. É usado para avaliar pacientes com trauma contuso como parte do exame
FAST estendido para identificar pneumotórax traumático. Além disso, a ultrassonografia pode
identificar derrames pericárdicos e tamponamento, anormalidades na motilidade da parede,
anormalidades valvares e septais, tensão ventricular direita e derrames pleurais. No entanto, a
ecocardiografia não consegue distinguir infartos do miocárdio antigos dos novos. (Veja
"Ultrassonografia de emergência em adultos com trauma abdominal e torácico".)
●
Síndrome coronariana aguda – A síndrome coronariana aguda (SCA) é a causa mais comum de
dor torácica potencialmente fatal encontrada na disfunção erétil e é caracterizada por uma
escassez de achados no exame. Qualquer paciente sem uma explicação clara para sua dor
torácica após a investigação inicial, incluindo eletrocardiograma (ECG) e radiografia torácica
(radiografia torácica), é concluído é assumido como tendo SCA até que se prove o contrário. ECGs
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F66425&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=EM%2F54629&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/37,38
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/cardiac-imaging-with-computed-tomography-and-magnetic-resonance-in-the-adult?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/37,38
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/cardiac-imaging-with-computed-tomography-and-magnetic-resonance-in-the-adult?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/stress-testing-for-the-diagnosis-of-obstructive-coronary-heart-disease?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=REST+AND+STRESS+IMAGING+STUDIES&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H28&source=see_link#H28
https://www.uptodate.com/contents/emergency-ultrasound-in-adults-with-abdominal-and-thoracic-trauma?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
seriados, avaliação de risco usando um instrumento validado (por exemplo, escore de Trombólise
no Infarto do Miocárdio [TIMI]; O escore HEART ( tabela 4) e o teste de troponina podem ser
usados para estratificação de risco rápido de pacientes sem infarto do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) [40-44]. (Ver "Avaliação de pacientes do
departamento de emergência com dor torácica com risco baixo ou intermediário de síndrome
coronariana aguda", seção sobre "Escores de risco" e "Avaliação de pacientes do departamento de
emergência com dor torácica com risco baixo ou intermediário de síndrome coronariana aguda",
seção sobre "Teste de troponina").
Pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou com
alto risco de SCA são tratados de acordo. (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de síndrome
coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência",
seção sobre "Intervenções imediatas no departamento de emergência" e "Infarto agudo do
miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST: selecionando uma estratégia de
reperfusão".)
A estratificação de risco de pacientes com SCA potencial inclui duas estratégias paralelas:
identificar pacientes com risco tão baixo que possam receber alta com segurança para casa com
acompanhamento e identificar pacientes com risco suficientemente alto para necessitar de
admissão e manejo agudo. (Veja "Avaliação de pacientes do departamento de emergência com
dor torácica de risco baixo ou intermediário para síndrome coronariana aguda".)
Tenha em mente as seguintes orientações ao considerar o diagnóstico de SCA para um paciente
com dor torácica aguda. Suponha que qualquer paciente que apresente sintomas de uma
síndrome coronariana aguda dentro de alguns dias ou semanas após intervenções coronárias
percutâneas (por exemplo, angioplastia ou colocação de stent) ou revascularização do miocárdio
tenha uma artéria coronária ou enxerto abruptamente ocluído até que se prove o contrário.
Permaneça cauteloso ao avaliar os idosos, diabéticos e mulheres, que são mais propensos a
manifestar sintomas "atípicos" com SCA. Nunca confie em um único ECG ou um único conjunto de
biomarcadores cardíacos para descartar a SCA, a menos que os sintomas tenham sido contínuos
e prolongados (ou seja, mais de seis a oito horas). (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de
síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de
emergência", seção sobre "Disposição do paciente sem IAMCSST".)
Dissecção aguda da aorta – De acordo com um estudo observacional prospectivo, a probabilidade
de dissecção da aorta aumenta significativamente com a presença dos seguintes achados:
●
História: Início abrupto de dor torácica ou abdominal com um caráter aguçado, lacrimejante
e/ou rasgado
•
Exame: Variação do pulso (ausência de uma extremidade proximal ou pulso carotídeo) e/ou
pressão arterial (diferença de >20 mmHg entre o braço direito e esquerdo)
•
Radiografia de tórax (radiografia torácica): alargamento mediastinal e/ou aórtico [35].•
O clínico deemergência deve procurar esses exames e achados radiográficos em qualquer
paciente com história sugestiva de dissecção da aorta. De acordo com este estudo, a dissecção da
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F105869&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/40-44
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?sectionName=TROPONIN+TESTING&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H4250599526&source=see_link#H4250599526
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=CARD%2F105869&topicKey=EM%2F288&search=dor+tor%C3%A1cica&rank=3%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/40-44
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?sectionName=TROPONIN+TESTING&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H4250599526&source=see_link#H4250599526
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=IMMEDIATE+EMERGENCY+DEPARTMENT+INTERVENTIONS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H3&source=see_link#H3
https://www.uptodate.com/contents/acute-st-elevation-myocardial-infarction-selecting-a-reperfusion-strategy?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-emergency-department-patients-with-chest-pain-at-low-or-intermediate-risk-for-acute-coronary-syndrome?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-suspected-acute-coronary-syndrome-myocardial-infarction-unstable-angina-in-the-emergency-department?sectionName=Disposition+of+patient+without+STEMI&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H23&source=see_link#H23
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/35
aorta ocorre em aproximadamente 83% dos pacientes com dor clássica de dissecção da aorta e
achados sugestivos de radiografia torácica, e aproximadamente 92% dos pacientes com dor
clássica e pulso ausente ou diferença significativa na pressão arterial. Quando as três variáveis
coexistem, a dissecção da aorta está presente em todos os pacientes; quando nenhuma variável
está presente, aproximadamente 7% dos pacientes apresentam dissecção da aorta.
O Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) também pode ser usado para avaliar pacientes
com base na presença de uma ou mais das três categorias de achados:
Condição de alto risco, como síndrome de Marfan, história familiar de doença aórtica,
valvopatia aórtica conhecida, aneurisma da aorta torácica conhecido ou manipulação prévia da
aorta, incluindo cirurgia cardíaca.
•
Dor no peito, nas costas ou no abdômen descrita como abrupta, de intensidade severa ou
sensação de rasgo/rasgo.
•
Achados ao exame físico de déficit de perfusão, incluindo déficit de pulso, diferença de
pressão arterial sistólica ou de déficit neurológico focal, ou de sopro diastólico aórtico e
hipotensão ou choque.
•
O uso do ADD-RS com ou sem teste de dímero D é discutido em detalhes separadamente. (Ver
"Características clínicas e diagnóstico da dissecção aguda da aorta", secção sobre "Diagnóstico".)
O teste diagnóstico definitivo é determinado pela estabilidade hemodinâmica do paciente e pelas
modalidades de imagem disponíveis. (Ver "Características clínicas e diagnóstico da dissecção
aguda da aorta", secção sobre "Diagnóstico".)
Embolia pulmonar – A embolia pulmonar (EP) é uma doença comum e potencialmente fatal
frequentemente perdida por médicos de emergência devido à sua ampla gama de apresentações
e achados inespecíficos no exame, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Muitas vezes, o
maior problema com a EP é a incapacidade de considerar o diagnóstico. Os médicos de
emergência devem considerar a EP um diagnóstico potencial em qualquer paciente com
desconforto torácico agudo ou dispneia que não tenha um diagnóstico alternativo firme (por
exemplo, infarto do miocárdio diagnosticado pela história e segmentos ST elevados,
tamponamento pericárdico diagnosticado por ultrassonografia).
●
A abordagem para pacientes com potencial EP se concentra na estratificação de risco. Pacientes
com sintomas sugestivos de EP e disfunção cardíaca do ventrículo direito ou instabilidade
hemodinâmica estão em alto risco e podem se beneficiar de trombólise de emergência ou
embolectomia. Para todos os outros pacientes, a estratificação de risco depende da probabilidade
pré-teste para EP.
Existem vários sistemas de pontuação para caracterizar o risco do paciente para EP, incluindo o
escore de Wells, os critérios de Charlotte, o escore revisado de Genebra e a regra PERC. Para
pacientes com baixo risco clínico, geralmente é razoável suspender a terapia anticoagulante
enquanto um teste de dímero D é realizado. Em pacientes com baixo risco, a EP pode ser
descartada com um teste de dímero D negativo, desde que o teste seja de alta sensibilidade.
Pacientes com baixo risco, mas cujo teste de dímero D é positivo e aqueles com maior risco
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=DIAGNOSIS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H17&source=see_link#H17
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-aortic-dissection?sectionName=DIAGNOSIS&search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&anchor=H17&source=see_link#H17
GESTÃO
A avaliação do paciente com dor torácica no pronto-socorro (DE) começa com a avaliação e
estabilização das vias aéreas, respiração e circulação. Problemas com risco de vida são tratados
imediatamente, sem demora para testes confirmatórios. Qualquer paciente com dor torácica aguda
em risco de uma doença com risco de vida é colocado em um monitor cardíaco e recebe oxigênio
suplementar, se necessário, enquanto o acesso intravenoso é estabelecido. Um eletrocardiograma
(ECG) e radiografia de tórax (radiografia torácica) são obtidos.
requerem mais testes. A regra PERC identifica pacientes com risco suficientemente baixo de EP
que mesmo o teste de dímero D pode ser desnecessário. Discussões detalhadas sobre
estratificação de risco, diagnóstico e manejo são encontradas separadamente. (Ver "Visão geral
da embolia pulmonar aguda em adultos", seção sobre 'Apresentação clínica, avaliação e
diagnóstico' e 'Apresentação clínica, avaliação e diagnóstico do adulto não gestante com suspeita
de embolia pulmonar aguda' e 'Tratamento, prognóstico e acompanhamento da embolia
pulmonar aguda em adultos'.)
Tamponamento pericárdico – A ultrassonografia à beira do leito é uma ferramenta ideal para
diagnosticar ou descartar tamponamento cardíaco em qualquer paciente com achados históricos,
de exame ou eletrocardiograma sugestivos. Os médicos de disfunção erétil devem realizar este
estudo em todos os pacientes com dor torácica aguda e sinais de choque. (Veja "Tamponamento
cardíaco".)
●
Pneumotórax – O pneumotórax tensional é diagnosticado clinicamente e tratado com
toracostomia imediata por agulha, seguida de toracostomia por tubo. Uma história sugestiva
combinada com comprometimento hemodinâmico e murmúrios vesiculares diminuídos
unilaterais é a apresentação usual. O tratamento não deve ser adiado para confirmação por
radiografia de tórax (radiografia torácica). Uma radiografia torácica ou ultrassonografia à beira do
leito pode ser usada para fazer o diagnóstico em pacientes sem sinais de tensão. (Ver
"Pneumotórax em adultos: Epidemiologia e etiologia".)
●
Mediastinite – A radiografia torácica simples inicial é quase sempre anormal em pacientes com
perfuração esofágica e mediastinite,e geralmente revela ar mediastinal ou peritoneal livre como
a manifestação radiológica inicial. A tomografia computadorizada (TC) pode mostrar ar
extraesofágico, líquido periesofágico, alargamento mediastinal e ar e líquido nos espaços
pleurais, retroperitônio ou saco menor. O diagnóstico é confirmado com a administração oral de
um meio de contraste solúvel em água seguido de radiografia de tórax em busca de
extravasamento de contraste. (Ver "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do esôfago",
seção sobre "Diagnóstico".)
●
Síndrome coronariana aguda – O manejo da síndrome coronariana aguda (SCA) é determinado
em grande parte pelos achados do eletrocardiograma (ECG). Os ECGs seriais aumentam
drasticamente a sensibilidade para detectar SCA, em comparação com um único ECG inicial.
Pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)
necessitam de revascularização de emergência por meio de intervenção percutânea ou fibrinólise.
●
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O gerenciamento do ACS é discutido em detalhes separadamente. (Ver "Avaliação inicial e manejo
da suspeita de síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no
departamento de emergência", seção sobre "Intervenções imediatas no departamento de
emergência" e "Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST:
selecionando uma estratégia de reperfusão" e "Visão geral do manejo agudo do infarto do
miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST" e "Visão geral do manejo agudo de
síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST".)
Dissecção da aorta – O tratamento de emergência para uma suspeita de dissecção da aorta
envolve o controle da pressão arterial e da frequência cardíaca para reduzir as forças de
cisalhamento e a intensidade do fluxo cardíaco pulsátil ( tabela 5). Isto é melhor conseguido
através de uma combinação de betabloqueadores (por exemplo, esmolol) e nitroprussiato de
sódio (ou nitroglicerina). Os betabloqueadores devem ser iniciados primeiro para prevenir
possíveis taquicardias de rebote associadas aos efeitos vasodilatadores do nitroprussiato de
sódio. Labetalol, que tem efeitos de bloqueio beta e alfa, também pode ser usado para gerenciar
a pressão arterial. Obtêm-se imagens vasculares de emergência e consultas de cirurgia cardíaca
e/ou vascular. A dissecção da aorta que afeta a aorta torácica ascendente é uma emergência
cirúrgica cardíaca. (Ver "Manejo da dissecção aguda da aorta tipo B".)
●
Êmbolo pulmonar – O manejo inicial do êmbolo pulmonar confirmado envolve anticoagulação.
Não há evidências que demonstrem que a anticoagulação empírica deva ser iniciada antes que os
resultados do teste sejam obtidos. Pacientes com êmbolos maciços ou submassivos podem
necessitar de terapia mais agressiva com trombolíticos ou embolectomia. (Ver "Tratamento,
prognóstico e acompanhamento da embolia pulmonar aguda em adultos".)
●
Pneumotórax – O pneumotórax tensional é tratado com toracostomia imediata do tubo ou
toracostomia imediata com agulha seguida de toracostomia do tubo. O tratamento não deve ser
adiado para confirmação por radiografia de tórax (radiografia torácica). Pneumotórax sintomático
não sob tensão é tratado com mais frequência com toracostomia de tubo, mas pneumotórax
menor pode ser passível de aspiração e observação. (Ver "Pneumotórax em adultos:
Epidemiologia e etiologia" e "Tubos e cateteres de toracotomia: Indicações e seleção de tubos em
adultos e crianças".)
●
Tamponamento pericárdico – Tamponamento com comprometimento hemodinâmico evidente
requer remoção imediata do líquido pericárdico, o que produz uma melhora rápida e dramática
na hemodinâmica cardíaca e sistêmica. O tamponamento precoce com apenas comprometimento
hemodinâmico leve pode ser tratado de forma conservadora, com monitoramento cuidadoso,
estudos ecocardiográficos seriados, prevenção da depleção de volume e terapia voltada para a
causa subjacente. A decisão de drenar um derrame deve levar em conta a avaliação clínica, os
achados ecocardiográficos e o risco do procedimento. (Ver "Tamponeamento cardíaco", secção
sobre "Tratamento".)
●
Mediastinite – Antibióticos de amplo espectro são administrados precocemente na suspeita de
mediastinite. A consulta com cirurgia cardiotorácica é obtida para desbridamento cirúrgico e
possível reparo. (Ver "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do esôfago", seção sobre
"Gestão".)
●
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DISPOSIÇÃO
Qualquer paciente com instabilidade hemodinâmica ou desconforto respiratório significativo é
admitido na unidade de terapia intensiva (UTI). Pacientes com dissecção aguda da aorta, pneumotórax,
tamponamento cardíaco e mediastinite requerem admissão e consulta apropriada. (Ver "Manejo da
dissecção aguda da aorta tipo B" e "Pneumotórax em adultos: Epidemiologia e etiologia" e
"Tamponamento cardíaco" e "Síndrome de Boerhaave: Ruptura de esforço do esôfago".).
Pacientes com êmbolos pulmonares com instabilidade hemodinâmica ou hipóxia significativa são
admitidos na UTI. Pacientes estáveis com embolia pulmonar não necessitam de internação em UTI ou
monitoramento por telemetria. Alguns pacientes de baixo risco podem até ser tratados como
pacientes ambulatoriais. (Ver "Tratamento, prognóstico e acompanhamento da embolia pulmonar
aguda em adultos".)
Pacientes com IAMCSST recebem terapia de reperfusão via fibrinolíticos ou intervenção coronária
percutânea e são admitidos na UTI. Pacientes com alto risco de síndrome coronariana aguda (SCA) ou
morte são admitidos em uma UTI; pacientes com risco moderado são admitidos em um ambiente não
monitorado na UTI. (Ver "Visão geral do manejo agudo do infarto do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST" e "Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST: selecionando uma estratégia de reperfusão" e "Visão geral do manejo agudo de
síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST".)
Pacientes sem baixo risco de SCA, mas sem doença arterial coronariana conhecida ou sinais óbvios de
infarto do miocárdio, e sem um diagnóstico alternativo claro, devem ser observados ainda mais, e
isquemia miocárdica descartada usando biomarcadores cardíacos seriados, eletrocardiograma (ECG) e
possivelmente testes adicionais. Pacientes com baixo risco com ECGs normais são tratados em um
ambiente não monitorado pela UTI, leito no chão ou unidade de observação de dor torácica, a menos
que o teste de troponina de alta sensibilidade os identifique como seguros para alta. Esteira
ergométrica ou teste farmacológico com ou sem imagem nuclear, bem como ecocardiografia de
estresse e angiotomografia coronariana, podem auxiliar na estratificação de risco cardiovascular no
DE. Pacientes com um período de observação sem intercorrências, marcadores cardíacos seriados
negativos e um teste de estresse normal podem receber alta com segurança com um encaminhamento
para acompanhamento. Se liberados sem testes provocativos, os pacientes de baixo risco devem ter
um acompanhamento claro organizado, idealmente dentro de alguns dias após a alta. O
acompanhamento dentro de 72 horas é seguro [45]. (Ver "Avaliação inicial e manejo da suspeita de
síndrome coronariana aguda (infarto do miocárdio, angina instável) no departamento de emergência"
e "Avaliação de pacientes do pronto-socorro com dor torácica com risco baixo ou intermediário de
síndrome coronariana aguda" e "Imagem cardíaca com tomografia computadorizada e ressonância
magnética no adulto".)
Pacientes com angina estável não necessitam de avaliação hospitalar. Pacientes com menos de 40
anos de idade com ECGs normais e sem história cardíaca prévia têm menos de um por cento de risco
de SCA e menos de um por cento de risco de morte, infarto agudo do miocárdio ou revascularização
aos 30 dias [46]. Eles podem receber alta para casa com acompanhamento. (Veja "Síndrome
coronariana crônica: visão geral dos cuidados".)
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LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados ao
redor do mundo são fornecidos separadamente. (Veja "Links de diretrizes da sociedade: Adulto com
dor no peito no departamento de emergência".)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
Orientação geral e algoritmo – Adultos com dor no peito são responsáveis por um grande
número de visitas ao departamento de emergência (DE). Os pacientes apresentam um espectro
de sinais e sintomas que refletem as muitas etiologias potenciais. Doenças do coração, aorta,
pulmões, esôfago, estômago, mediastino, pleura e vísceras abdominais podem causar
desconforto no peito. Um algoritmo delineando uma abordagem para o paciente com disfunção
erétil com dor torácica e uma tabela que permite uma comparação rápida dos achados em causas
com risco de vida são fornecidos ( algoritmo 1 e tabela 3). (Veja "Abordagem ao diagnóstico"
acima.)
●
Causas com risco de vida – Os médicos no pronto-socorro se concentram no reconhecimento
imediato e na exclusão de causas com risco de vida. Pacientes com etiologias fatais para dor
torácica podem aparecer enganosamente bem, não manifestando sinais vitais nem
anormalidades no exame físico. (Veja "Condições com risco de vida" acima.)
●
Causas de dor no peito que representam uma ameaça imediata à vida incluem:
Síndrome coronariana aguda (SCA)•
Dissecção aguda da aorta•
Embolia pulmonar•
Pneumotórax tensional•
Tamponamento pericárdico•
Mediastinite (por exemplo, ruptura esofágica) (ver 'Diagnóstico diferencial' acima)•
História – Existe uma sobreposição significativa entre os sintomas experimentados por pacientes
com causas comuns e com risco de vida de dor torácica. Os médicos de emergência devem se
proteger contra o fechamento prematuro do diagnóstico com base na história ou nos resultados
de testes diagnósticos inespecíficos. As chamadas apresentações "atípicas" ocorrem com
frequência; a interpretação errônea de tais apresentações aumenta o risco de desfechos
adversos. (Veja 'História' acima.)
●
Exame físico – O exame físico muitas vezes não é útil para distinguir a SCA da dor torácica não
cardíaca. Em alguns casos, os achados físicos sugerem um diagnóstico não cardíaco específico.
Pacientes com umacausa imediatamente fatal tendem a parecer ansiosos e angustiados e
podem ser diaforéticos e dispneicos. (Veja "Exame físico" acima.)
●
Testes de diagnóstico – Testes e estudos comumente obtidos usados para ajudar a diferenciar a
causa da dor no peito são descritos no texto. Estes geralmente incluem eletrocardiograma (ECG),
radiografia de tórax simples, ultrassom à beira do leito e exames de sangue (por exemplo,
●
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department?search=dor+tor%C3%A1cica&topicRef=288&source=see_link
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O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso.
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biomarcadores cardíacos, dímero D, hemograma completo, peptídeo natriurético tipo B,
gasometria). (Ver «Estudos auxiliares» supra.)
Manejo e disposição – Uma abordagem básica para o diagnóstico e manejo de pacientes com
dor torácica é fornecida no texto, juntamente com links para discussões mais detalhadas. (Veja
'Abordagem ao diagnóstico' acima e 'Gerenciamento' acima e 'Disposição' acima.)
●
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/26
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-chest-pain-in-the-emergency-department/abstract/29
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GRAPHICS
Chest radiograph of spontaneous pneumothorax
Chest radiograph of a 20-year-old male with small spontaneous right pneumothorax
demonstrates the characteristic convex right white visceral pleural line (arrows).
Courtesy of Nestor L Muller, MD, PhD.
Graphic 139477 Version 1.0
Presentations of aortic dissection based on affected structures
Clinical findings Artery or structure involved
Aortic insufficiency or heart failure Aortic valve
Myocardial infarction Coronary artery (often right)
Cardiac tamponade Pericardium
Hemothorax Thorax
Horner syndrome (ptosis, miosis, anhidrosis) Superior cervical sympathetic ganglion
Stroke or syncope Brachiocephalic, common carotid, or left subclavian
arteries
Upper extremity pulselessness, hypotension
pain
Subclavian artery
Paraplegia Intercostal arteries (give off spinal and vertebral arteries)
Back or flank pain; renal failure Renal artery
Abdominal pain; mesenteric ischemia Celiac or mesenteric arteries
Lower extremity pain, pulselessness, weakness Common iliac artery
Graphic 77441 Version 4.0
ECG showing S1Q3T3 and right heart strain
The electrocardiogram above shows an S1 Q3 T3 pattern and inverted T waves in leads V1-V4, which are indicative of
strain.
ECG: electrocardiogram.
From: Cunningham T, Latino P. Pulmonary emergencies. In: Step-Up to Emergency Medicine, Plantz SH, Huecker M (Eds), Wolters Kluwer, Philade
Copyright © 2015. Reproduced with permission from Wolters Kluwer Health. Unauthorized reproduction of this material is prohibited.
Graphic 126265 Version 2.0
Electrical alternans
Sinus tachycardiawith electrical alternans which is characterized by
beat-to-beat alternation in the QRS appearance (best seen in leads
V2 to V4). These findings are strongly suggestive of pericardial
effusion, usually with cardiac tamponade. The alternating ECG
pattern is related to back-and-forth swinging motion of the heart in
the pericardial fluid.
ECG: electrocardiogram.
Courtesy of Ary Goldberger, MD.
Graphic 72525 Version 5.0
Normal ECG
Normal electrocardiogram showing normal sinus rhythm at a rate of 75 beats/minute,
a PR interval of 0.14 seconds, a QRS interval of 0.10 seconds, and a QRS axis of
approximately 75°.
Courtesy of Ary Goldberger, MD.
Graphic 76183 Version 4.0
Electrocardiogram (ECG) in pericarditis
Electrocardiogram in acute pericarditis showing diffuse upsloping ST-segment
elevations seen best here in leads II, III, aVF, and V2 to V6. There is also subtle PR-
segment deviation (positive in aVR, negative in most other leads). ST-segment
elevation is due to a ventricular current of injury associated with epicardial
inflammation; similarly, the PR-segment changes are due to an atrial current of
injury which, in pericarditis, typically displaces the PR segment upward in lead
aVR and downward in most other leads.
Courtesy of Ary Goldberger, MD.
Graphic 77572 Version 4.0
Normal ECG
Normal electrocardiogram showing normal sinus rhythm at a rate of 75 beats/minute,
a PR interval of 0.14 seconds, a QRS interval of 0.10 seconds, and a QRS axis of
approximately 75°.
Courtesy of Ary Goldberger, MD.
Graphic 76183 Version 4.0
Causes of high plasma D-dimer
Condition Mechanism
Thromboembolism:
Arterial
Myocardial infarction
Stroke
Acute limb ischemia
Intracardiac thrombus
Venous
Deep vein thrombosis
Pulmonary embolism
Disseminated intravascular coagulation (DIC)
Intravascular thrombosis and fibrinolysis
Inflammation:
COVID-19
Other severe infections
Sepsis
Activation of the acute inflammatory response and
coagulation pathway, intravascular thrombosis and
fibrinolysis
Surgery/trauma Tissue ischemia, tissue necrosis
Liver disease Reduced clearance of fibrin degradation products
Kidney disease Multiple, including renal vein thrombosis and
nephrotic syndrome
Vascular disorders:
Vascular malformations
Sickle cell disease vaso-occlusion
Intravascular thrombosis and fibrinolysis
Malignancy Multiple, including vascular abnormalities, cancer
procoagulant, and microvascular thrombosis
Thrombolytic therapy Fibrin breakdown
Pregnancy:
Normal pregnancy
Preeclampsia and eclampsia
Physiologic changes in the coagulation system
Microvascular thrombosis and fibrin deposition
Plasma D-dimer is a product of clot breakdown, released upon degradation of polymerized, crosslinked
fibrin (if non-crosslinked fibrinogen was degraded, D-monomers would be released). Elevated plasma D-
dimer levels indicate that coagulation has been activated, fibrin clot has formed, and clot degradation by
plasmin has occurred. There are many causes of elevated D-dimer; identification of the underlying cause
requires correlation with other findings, including the clinical picture and other laboratory results. Refer to
UpToDate for further explanation of fibrinogen domain structure and pathophysiology of the disorders listed
here.
COVID-19: coronavirus disease 2019.
Graphic 60881 Version 4.0
Hamptons hump on radiograph and CT scan
Hamptons hump in a patient with suspected pulmonary embolus. An anterior-posterior chest radiograph (A)
shows a wedge-shaped opacity in the lateral segment of the middle lobe (arrow). CT image through the mid-
chest shows the corresponding wedge-shaped opacity (arrowhead) and thrombus in the pulmonary arteries
(arrows).
CT: computed tomography.
Graphic 97988 Version 3.0
Chest radiograph and CT of the Westermark sign
Westermark sign in a patient with occlusive pulmonary embolism.
(A) Chest radiograph magnified A-P view shows a region of oligemia in the left lower lung (asterisk).
(B) Chest CT shows a large thrombus in the left main pulmonary artery (arrow).
A-P: anteroposterior; CT: computed tomography.
Graphic 98271 Version 2.0
Free layering pleural effusion
Panel A shows blunting of the right costophrenic sulcus (arrow) on an upright chest
radiograph due to the presence of a pleural effusion. Panel B shows a right lateral
decubitus radiograph from the same patient, and reveals layering of pleural effusion
(arrowhead). Effusions thicker than 1 cm on decubitus views are usually large enough
for sampling with thoracentesis.
Courtesy of Steven E Weinberger, MD.
Graphic 51660 Version 3.0
Emergency department approach to chest pain
ACS: acute coronary syndrome; ASA: aspirin; CXR: chest x-ray; ECG: electrocardiogram; HF: heart failure; PCI: percuta
Graphic 66425 Version 4.0
Distinguishing among life-threatening causes of chest pain: History, examination,
and diagnostic testing
Diagnosis
Historical
features
Examination
findings
Electrocardiogram Chest radiograph
Acute
coronary
syndrome
Substernal/left-
sided chest
pressure or
tightness is
common
Onset is
gradual
Pain radiating
to shoulders or
pain with
exertion
increases
relative risk
"Atypical"
symptoms (eg,
dyspnea,
weakness)
more common
in older adults,
women,
diabetics
Older adults
can present
with dyspnea,
weakness,
syncope, or
ΔMS alone
Nonspecific
May detect
signs of HF
ST segment
elevations, Q
waves, new left
bundle branch
block are evidence
of AMI
Single ECG is not
sensitive for ACS
Prominent R waves
with ST segment
depressions in V
and V strongly
suggests posterior
AMI
Nonspecific
May show evidence of
HF
Aortic
dissection
Sudden onset
of sharp,
tearing, or
ripping pain
Maximal
severity at
onset
Most often
begins in chest,
can begin in
back
Can mimic
stroke, ACS,
mesenteric
ischemia,
kidney stone
Absent upper
extremity or
carotid pulse
is suggestive
Discrepancy
in systolic BP
>20 mmHg
between right
and left upper
extremity is
suggestive
Up to 30%
with
neurologic
findings
Ischemic changes
in 15%
Nonspecific ST and
T changes in 30%
Wide mediastinum or
loss of normal aortic
knob contour is
common (up to 76%)
10% have normal CXR
1
2
Findings vary
with arteries
affected
Pulmonary
embolism
Many possible
presentations,
including
pleuritic pain
and painless
dyspnea
Often sudden
onset
Dyspnea often
dominant
feature
No finding is
sensitive or
specific
Extremity
exam
generally
normal
Lung exam
generally
nonspecific;
focal
wheezing
may be
present;
tachypnea is
common
Usually abnormal
but nonspecific
Signs of right heart
strain suggestive
(eg, RAD, RBBB,
RAE)
Great majority are
normal
May show atelectasis,
elevated
hemidiaphragm,
pleural effusion
Tension
pneumothorax
Often sudden
onset
Initial pain
often sharp and
pleuritic
Dyspnea often
dominant
feature
Ipsilateral
diminished or
absent breath
sounds
Subcutaneous
emphysema
is uncommon
  Demonstrates air in
pleural space
Pericardial
tamponade
Pain from
pericarditis is
most often
sharp anterior
chest pain
made worse by
inspiration or
lying supine
and relieved by
sitting forward
Dyspnea is
common
Severe
tamponade
creates
obstructive
shock and
causes
jugular
venous
distension,
pulsus
paradoxus
Pericardial
effusion can
cause friction
rub
Decreased voltage
and electrical
alternans can
appear with
significant
effusions
Diffuse PR
segment
depressions and/or
ST segment
elevations can
appear with acute
pericarditis
May reveal enlarged
heart
Mediastinitis
(esophageal
rupture)
Forceful
vomiting often
precedes
Ill-appearing;
shock; fever
  Large majority have
some abnormality:
pneumomediastinum,
esophageal
rupture
Recent upper
endoscopy or
instrumentation
increases risk of
perforation
Odontogenic
infection is
possible cause
Coexistent
respiratory and
gastrointestinal
complaints may
occur
May hear
(Hamman's)
crunch over
mediastinum
pleural effusion,
pneumothorax
ΔMS: altered mental status; ACS: acute coronary syndrome; AMI: acute myocardial infarction; BP: blood
pressure; CABG: coronary artery bypass graft; CK-MB: creatine kinase-MB; CXR:chest radiograph; ECG:
electrocardiogram; HF: heart failure; PCI: percutaneous coronary intervention; PE: pulmonary embolism;
RAD: right axis deviation; RAE: right atrial enlargement; RBBB: right bundle branch block.
Graphic 54629 Version 4.0
Composition of the HEART score for chest pain patients in the emergency room
HEART score for chest pain patients Score
History Highly suspicious 2
Moderately suspicious 1
Slightly suspicious 0
ECG Significant ST depression 2
Nonspecific repolarisation
disturbance
1
Normal 0
Age ≥65 years 2
45-65 years 1
<45 years 0
Risk factors ≥3 risk factors or history of
atherosclerotic disease
2
1 or 2 risk factors 1
No risk factors known 0
Troponin >2x normal limit 2
1-2x normal limit 1
≤normal limit 0
  Total _____
Reproduced with permission from: Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth
Heart J 2008; 16:191. Copyright © 2008 Bohn Stafleu van Loghum.
Graphic 105869 Version 2.0
Acute aortic dissection: Rapid overview of emergency management
Treatment of acute aortic dissection depends on the type/location. Aortic dissection involving the ascending
aorta is a cardiac surgical emergency. Aortic dissection limited to the descending thoracic and/or the
abdominal aorta can often be managed medically, unless there is evidence of end-organ ischemia,
progression, or rupture.
Clinical features and evaluation
Acute onset of severe, sharp, or knife-like pain in the anterior chest, with radiation to the neck, back, or
abdomen. Pain may be migratory.
Assess risk factors for TAAD*.
Palpate carotid, subclavian, and femoral pulses; note any significant differences between sides. Obtain
blood pressure in both arms.
Auscultate for diastolic cardiac murmur of aortic regurgitation; assess for tamponade (muffled heart
sounds, jugular venous distention, pulsus paradoxus).
Evaluate for signs of ischemic stroke, spinal cord ischemia, ischemic neuropathy, hypoxic encephalopathy.
Findings suggesting involvement of the ascending aorta include: back pain, anterior chest pain,
hemodynamic instability, diastolic cardiac murmur, tamponade, syncope or stroke (persistent or
transient ; right hemispheric stroke is most common, but bilateral can occur), Horner syndrome
(typically partial with ptosis/miosis), weak or absent carotid or subclavian pulse, upper extremity
pain/paresthesia/motor deficit.
Findings suggesting involvement of the descending aorta include back pain, chest pain, abdominal
pain, weak or absent femoral pulses, lower extremity pain/paresthesia/motor deficit, acute paraplegia.
Findings on initial studies
Obtain ECG. Look for signs of ACS; extension of type A dissection to coronary ostia can cause coronary
ischemia (right coronary artery most commonly affected).
Obtain D-dimer, CBC, basic electrolytes, LDH, cardiac markers, coagulation parameters, and type and
crossmatch. D-dimer <500 ng/dL is less likely to be aortic dissection.
Chest radiograph: Widened mediastinum and/or unexplained pleural effusion are consistent with
dissection, particularly if unilateral.
Vascular imaging
For hemodynamically stable patient without suspicion for ascending aortic involvement: Obtain thoracic CT
angiography or MR angiography, depending upon resources and speed of acquisition. Dissection is
confirmed by presence of intimal flap separating true and false lumen. If these are not readily available or
there is a contraindication, obtain transesophageal echocardiogram.
For hemodynamically unstable patient or for strong suspicion of ascending aortic involvement: Obtain
transesophageal echocardiogram. If not immediately available, obtain CT angiography. Transthoracic
echocardiography may help identify complications of ascending aortic dissection (eg, aortic valve
regurgitation, hemopericardium, inferior ischemia) but is not sensitive for identification of dissection.
Management
Place two large bore IVs; monitor heart rate and blood pressure continuously, preferably using an arterial
line.
Control heart rate and blood pressure . Maintain heart rate <60 BPM and systolic blood pressure between
100 and 120 mmHg.
Administer esmolol (500 mcg/kg IV loading dose, then infuse at 25 to 50 mcg/kg per minute; titrate to
maximum dose of 300 mcg/kg per minute) or labetalol (20 mg IV initially, followed by either 20 to 80 mg
¶
Δ
IV boluses every 10 minutes to a maximal dose of 300 mg, or an infusion of 0.5 to 2 mg/minute IV). If
beta blockers are not tolerated, alternatives are verapamil or diltiazem.
Once heart rate is consistently <60 BPM, give vasodilator therapy. If the systolic blood pressure remains
above 120 mmHg, initiate nitroprusside infusion (0.25 to 0.5 mcg/kg per minute titrated to a maximum
of 10 mcg/kg per minute) or nicardipine infusion (5 mg/hour increasing every 5 minutes by 2.5 mg/hour
to a maximum of 15 mg/hour). Vasodilator therapy (eg, nitroprusside, nicardipine) should not be used
without first controlling heart rate with beta blockade.
Give IV opioids for analgesia (eg, fentanyl).
Place bladder (Foley) catheter to assess urine output and kidney perfusion.
Surgical consultation
Obtain immediate surgical consultation (cardiothoracic surgery, vascular surgery) as soon as the diagnosis
is strongly suspected (particularly for involvement of the ascending aorta) or confirmed.
Aortic dissection involving the ascending aorta is a cardiac surgical emergency. Transesophageal
echocardiography should be routinely performed in the operating room to assess aortic valve function,
left ventricular function, aortic root and ascending aortic diameter, and evidence of
hemopericardium/tamponade.
Aortic dissection involving only the descending thoracic aorta or abdominal aorta and with evidence of
malperfusion is treated with urgent aortic stent-grafting or surgery.
Aortic dissection involving only the descending thoracic aorta or abdominal aorta without evidence for
ischemia is admitted to the ICU for medical management of hemodynamics and serial aortic imaging.
If appropriate surgical services are not available, initiate emergency transfer to nearest available
cardiovascular center.
TAAD: thoracic aortic aneurysm/dissection; ECG: electrocardiogram; ACS: acute coronary syndrome; CBC:
complete blood count; LDH: lactate dehydrogenase; CT: computed tomography; MR: magnetic resonance; IV:
intravenous; BPM: beats per minute; ICU: intensive care unit; AAA: abdominal aortic aneurysm.
* Known history of TAAD, AAA, aortic intramural hematoma, penetrating aortic ulcer, family history of TAAD
or AAA, recent aortic instrumentation, known bicuspid aortic valve, known aortic coarctation, known
syndrome associated with TAAD (eg, Marfan, vascular Ehlers-Danlos, Loeys-Dietz, or Turner syndromes).
¶ Amaurosis fugax has been reported.
Δ Patients should be admitted to an intensive care unit as rapidly as possible. Intravenous short-acting
agents for control of heart rate and blood pressure should be administered immediately by clinicians who
are trained and experienced in their titration using continuous noninvasive electronic monitoring of blood
pressure, heart rate, and ECG. The use of non-selective beta blockers alone in patients with acute cocaine
intoxication may lead to unopposed alpha stimulation worsening hypertension.
◊ Surgical services should include cardiothoracic/vascular surgery by surgeons experienced in the treatment
of aortic dissection, equipment and technical support for cardiopulmonary bypass, and endovascular stent-
graft capability.
Graphic 111189 Version 8.0
◊
Contributor Disclosures
Judd E Hollander, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: Siemens [Cardiovascular]. All of the relevant financial
relationships listed have been mitigated. Maureen Chase, MD, MPH No relevant financial relationship(s) with
ineligible companies to disclose. Korilyn S Zachrison, MD, MSc Grant/Research/Clinical Trial Support: American
College of Emergency Physicians [Stroke quality improvement]; CRICO [Headachemanagement]; National
Institutes of Health/National Institute of Neurological Disorders and Stroke [Telestroke, telehealth, prehospital
stroke care, COVID and thromboembolic risk]. Speaker's Bureau: Efficient CME [Honorarium ]. Other Financial
Interest: Journal of the American Heart Association [Associate Editor]. All of the relevant financial relationships
listed have been mitigated. Michael Ganetsky, MD No relevant financial relationship(s) with ineligible companies
to disclose.
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are
addressed by vetting through a multi-level review process, and through requirements for references to be
provided to support the content. Appropriately referenced content is required of all authors and must conform to
UpToDate standards of evidence.
Conflict of interest policy

https://www.uptodate.com/home/conflict-interest-policy