SP 1 1 - Que da dor no peito (7 etapatutoriapericardite)

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SP 1.1 - Que dá dor no peito? 
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Fabrício, um engenheiro civil com 
35 anos, estava preocupado. Sempre tivera boa saúde.
Não bebia regularmente e não fumava. Procurava manter atividades esportivas.
Entretanto, buscou atendimento de urgência com um
a dor súbita no andar superior do abdome, que o acometeu há pouco mais de duas horas antes. E que 
se associava a uma comemoração com amigos, na qual havia ingerido uma grande quantidade de álcool 
e, a seguir, vomitado bastante. Foi medicado com antiácido, antiemético e analgésico, obtendo alta 
com melhora dos sintomas.
No dia seguinte, retornou com queixas de dor torácica precordial, intensa, referida nos ombros, que 
piorava quando se deitava e melhorava quando fletia o tórax para a frente (pericardite → pós viral → 
complicação tamponamento cardíaco (turgência jugular, edema, …  ICC.
Relatava uma "gripe" duas semanas antes. Ao exame físico registraram-se: P 104bpm, PA 
140/80mmHg e TAx: 37,7°C. As bulhas cardíacas, à ausculta, estavam discretamente hipofonéticas. 
Não foram observadas alterações do exame abdominal ou outras. Um hemograma mostrou leucocitose 
(pericardite) de 20.000/mm°, com uma discreta linfocitose. Exames bioquímicos séricos de urgência 
(glicose e creatinina) foram normais. Um exame radiológico torácico não mostrou alterações. O ECG 
tinha apenas baixa voltagem nas derivações periféricas* QRS  curto → característico 
tamponamento) e *alternância elétrica*. O paciente recebeu alta novamente, com prescrição de anti-
inflamatório e repouso.
 Indicação de pulsão pericardica! 
Cinco dias após, retornou para atendimento, muito tenso, com 
"medo de morrer", relatando que a dor torácica se manteve nos primeiros dias após o atendimento, 
mas a seguir melhorou. Entretanto, tinha fadiga aos esforços e suas pernas encontravam-se 
edemaciadas, sobretudo no final do dia. O exame físico, além de edema de MMIl ++/4, mole, frio e 
indolor, evidenciou hepatomegalia 6 cm da RCD, na LHC e turgência jugular anormal, bilateral, que 
aumentava durante a inspiração. Havia queda da pressão arterial sistólica no MSD de 
aproximadamente 20mmHa quando medida durante a inspiração profunda  10% pulso paradoxal).
Na ausculta, as bulhas cardiacas eram ainda mais hipofonéticas. Uma radiografia de tórax em PA é 
abaixo mostrada. Foi então solicitado um ecocardiograma de urgência, realizando-se a seguir um 
procedimento que melhorou bastante as condições hemodinâmicas de Carlos. O paciente persistiu com 
dor retroesternal por alguns dias, obtendo alta hospitalar assintomático.
PERICARDITE 
Hipóteses 
Turgência jugular  IC (sobrecarga ventrículo)
Angina típica/típica 
December 23, 2024 1248 AM
SP 1.1  Que dá dor no peito? 1
A, b*, c, d 
Característica da dor
Objetivos específicos 
1  Relacionar as principais causas de dor torácica aguda, correlacionando-as com a 
semiologia (história e exame físico) de cada uma delas.
Pneumotórax/Pericardite* (gripe, dor precordial, piora ao deitar, prece e genitopeitoral→ 
evoluacao tamponamento)
Embolia TEP
Dissecção de Aorta
IAM
Rotura esofágica DRGE, ….)
*HZ; 
Fonte//https://youtu.be/NwMYoEUohP4?si=uW9tIBGVutU65HEY
https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/as-6-catastrofes-da-dor-toracica-
na-emergencia/
Dor torácica aguda
A dor toracica aguda pode ser dividida em cardíaca (isquemica ou nao isquemica) ou nao 
cardíaca (pulmonar, gastrointestinal, musculoesqueléticas ou psicogenica)
󾠮 Primeiro, diferencie entre causas cardíacas e não cardíacas
Classificação de acordo com a origem da dor
Tabela 1 Dor torácica aguda
Categoria Doença principal Tipo de dor Fatores
associados
Exame diagnóstico
Cardíaca -
Relacionadas ao
coração e grandes
vasos)
a. Isquêmica -
ocorre quando o
músculo cardíaco
(miocárdio) recebe
menos oxigênio do
que precisa,
geralmente devido
a obstrução das
artérias
coronárias).
Síndrome
Coronariana
Aguda SCA
IAM com supra,
IAM sem supra,
Angina Instável)
Aperto/constrição,
retroesternal, em
repouso/esforço,
mal localizada,
irradia ombro,
mandíbula e dorso
idoso, fatores de
risco
cardiovascular,
alcoolistas,
náusea, vomito e
sudorese,
diaforético
mesma dor do IA
previo?
Exame fisico
(taquicardia/bradicardia;
sinais de insuficiência
cardíaca: turgência
jugular e estertores
pulmonares)
ECG 10min
(supradesnivelamento
de ST IAMCSST ou
alterações de onda T/ST
(IAMSSST  troponina
us elevadas
Supra  Infeliz
SP 1.1  Que dá dor no peito? 2
https://youtu.be/NwMYoEUohP4?si=uW9tIBGVutU65HEY
https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/as-6-catastrofes-da-dor-toracica-na-emergencia/
https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/as-6-catastrofes-da-dor-toracica-na-emergencia/
Categoria Doença principal Tipo de dor Fatores
associados
Exame diagnóstico
Parede →
supra c
CATE  trombólise!
b. Não Isquêmico Pericardite Aguda Pleuritica, melhora
ao se inclinar
Febre, virose
previa
Exame fisico (atrito
pericárdico “couro
novoˮ → icnilinar corpo
p frente e usar
diafragma
ECG (supra de ST
difuso + infra de PR 
atrito pericárdico
Supra  Feliz
Parede → aleatório,
difuso,
Dissecção Aguda
de Aorta
Lancinante, súbita,
irradia para dorso
HAS grave,
assimetria de
pulsos,
Exame fisico PA
assimétrica  20mmHg
de diferença entre os
braços), sopro de
insuficiência aórtica)
Rx (alargamento de
mediastino)
Angio-TC (em caso de
dúvida)
Não Cardíaca -
envolvem outros
sistemas, como
pulmonar,
digestivo,
musculoesquelético
ou psicogênico)
a. Não Cardíaca -
Pulmonar
TEP
1º TVP* mais
comum
Pleuritica, dispneia
súbita*, taquipneia*,
hemoptise (graves
e TEP periferico),
taquicardia*, tosse
seca*
TVP previa,
imobilização,
cirurgias
recentes, CA,
trombofilias,
obesidade,
tabagismo
Exame fisico (sinais de
TVP edema e dor em
membro inferior);
Score de Wells
D-dímero  Angio-TC
ECG (padrão S1Q3T3,
taquicardia sinusal)
Pneumotórax Súbita, ventilatoria-
dependente
Dispneia, em
paciente jovem e
magro (forma
primária) e DPOC
(forma
secundaria)
Exame fisico
(hipersonoridade
torácica; timpanica
ausencia de murmúrio
vesicular no lado
afetado);
SP 1.1  Que dá dor no peito? 3
Categoria Doença principal Tipo de dor Fatores
associados
Exame diagnóstico
RX de tórax Presença
de linha pleural com
ausencia de trama
vascular) e duvida? USG
e *TC*
b. Não Cardíaca -
Gastrointestinal DRGE
Queimação,
retroesternal,
relacionada a
alimentação, piora
ao deitar
Refluxo,
obesidade
pHmetria esofágica
e/ou endoscopia
digestiva alta
c. Não Cardíaca -
Musculoesquelética
Costocondrite
Localizada no
tórax, dor a
palpação
Pós-esforço
Exame fisico (dor
desencadeada a
palpacao do esterno ou
cartilagens costais)
🩺 Como diferenciar na pratica? 
Características da dor torácica
Qualidade constritiva, em aperto, opressão, queimação,
pontada ou sensação de peso
Localização Precordial, retroesternal, ombro, epigástrio,
cervical, hemitorax, dorso.
Irradiacao
Membro superior (esquerdo, direito, ambos),
ombro, mandíbula, pescoço, dorso,
epigástrio.
Duracao Segundos, minutos, horas, dias
Fatores desencadeantes
Esforço fisico, atividade sexual, alimentação,
respiração, fator emocional, posição,
espontânea.
Fatores de alivio Repouso, nitrato sublingual, analgésico,
alimentação, antiácido, posição, apneia.
Sintomas associados
Sudorese, náuseas/vômitos, palidez,
dispneia, hemoptise, tosse, pré-síncope e
síncope
󾠯 Classificar os tipos de dor torácica A, B, C e D
Classificação clinica da dor torácica 
Isquemia coronariana
� Dor em aperto/constrição/queimação, forte intensidade, região precordial ou retroesternal, 
início súbito ao repouso ou ao exercício;
� Irradiação para membros superiores (esquerdo) ou cervical;
� Melhora com repouso ou nitrato. 
SP 1.1  Que dá dor no peito? 4
Tipo A. Angina Típica - dor
definitivamente cardíaca
 3 características
Tipo B. Angina Atípica
 Provavelmente
cardíaca
 2 características
Tipo C. Dor Torácica
Não-cardíaca 
Provavelmente não
cardíaca
 1 característica
Tipo D.Dor
Torácica Não-
cardíaca 
Definitivamente
não cardíaca
Nenhuma
característica
Dor ou desconforto
retroesternal ou precordial
precipitada pelo esforço físico,
com irradiação típica para o
ombro, mandíbula ou face
interna do braço esquerdo,
aliviada pelo repouso ou uso de
nitrato. As características dão
certeza do diagnóstico de
Doença Arterial Coronariana
DAC, independentemente dos
resultados de exames
complementares.
Tem a maioria das
características da dor
definitivamente
anginosa, mas não
todas. A DAC ainda é a
principal hipótese
diagnóstica, mas há
necessidade de exames
complementares para
confirmação do
diagnóstico.
Apresenta pouca
característica da dor
definitivamente
anginosa, pode ser
definida como um
padrão atípico de dor
torácica. A DAC não é a
principal hipótese
diagnóstica, porém existe
a necessidade da
realização de exames
complementares para a
sua exclusão.
Não apresenta
nenhuma
característica da
dor anginosa. A
DAC não pode ser
incluída como
hipótese
diagnóstica.
Manifestações clinicas típicas das principais causas de dor toracica aguda 
Sistema Condição Início/duracao Qualidade Localização Características
associadas
Cardiopulmonares
Cardíaco
Isquemia
miocárdica
Angina estável:
Precipitada por
exercício. frio
ou estresse; 2
10 min
Angina instável:
Padrão em
crescente ou
em repouso
Infarto agudo
do miocárdio:
Em geral  30
min
Pressão,
aperto,
compressão,
peso,
queimação
Retroesternal;
em geral se
irradia para o
pescoço, a
mandíbula, os
ombros ou
braços; às
vezes
epigástrica
Galope de B,
ou sopro de
insuficiência
mitral (raro)
durante a dor;
B ou estertores
se houver
isquemia grave
ou complicação
de infarto
agudo do
miocárdio
Pericardite
Variável: horas
a dias: pode
ser
episódica
Pleurítica,
aguda
Retroesternal
ou em direção
ao ápice
cardíaco; pode
irradiar para o
ombro
esquerdo
Pode ser
aliviada se o
paciente
sentar-se ereto
e inclinar-se
para frente;
som de atrito
pericárdico
Vascular Sd aortica
aguda
Início subito de
dor implacável
Lacerante ou
lancinante em
facada
Tórax anterior,
frequentemente
irradiando-se
para as costas,
entre as
omoplatas
Associada a
hipertensão
e/ou distúrbio
subiacente do
tecido
conectivo;
sopro de
insuficiência
aórtica; perda
SP 1.1  Que dá dor no peito? 5
Sistema Condição Início/duracao Qualidade Localização Características
associadas
de pulsos
periféricos
Embolia
pulmonar Inicio súbito
Pleuritica; pode
manifestar-se
com embolia
pulmonar
maciça
Frequentemente
lateral, no lado
da embolia
Dispneia,
taquipneia,
taquicardia e
hipotensão
Hipertensão
pulmonar
Variável; em
geral com
exercício
Pressão Subesternal Dispneia, sinais
de aumento da
pressão venosa
Pulmonar
Pneumonia ou
pleurite Variável Pleurítica
Unilateral,
frequentemente
localizada
Dispneia, tosse,
febre,
estertores, às
vezes atrito
Pneumotórax
espontâneo
Inicio súbito Pleurítica No lado do
pneumotórax
Dispneia,
diminuição dos
sons
respiratórios no
lado do
pneumotórax
Não-
cardiopulmonares
Gastrintestinal
Refluxo
esofágico 1060 min Queimação
Subesternal,
epigástrica
Agravada por
decúbito pós-
prandial;
aliviada por
antiácidos
Espasmo
esofágico*
230 min
Pressão,
aperto,
queimação
Retroesternal
Pode se
parecer
bastante com a
angina
Úlcera peptica
Prolongada;
60
90 min após as
refeições
Queimação Epigástrica,
subesternal
Aliviada por
alimentos ou
por antiácidos
Doença
vescular biliar Prolongada
Intensa ou em
cólica
Epigástrica,
quadrante
superior direito;
às vezes para
as costas
Pode seguir-se
a uma refeição
Neuromuscular Costocondrite Variável Intensa Esternal
Às vezes
edema,
sensibilidade,
calor sobre a
articulação;
pode ser
reproduzida
por pressão
localizada ao
exame
SP 1.1  Que dá dor no peito? 6
Sistema Condição Início/duracao Qualidade Localização Características
associadas
Doença de
disco cervical
Variável; pode
ser súbita
Intensa; pode
incluir
dormência
Braços e
ombros
Pode ser
exacerbada
pela
movimentação
do pescoço
Trauma ou
estiramento
Geralmente
constante Intensa
Localizada na
área de
estiramento
Reproduzida
por movimento
ou à palpação
Herpes-zóster* Geralmente
prolongada
Aguda ou em
queimação
Distribuição por
dermátomo
Exantema
vesicular na
área do
desconforto
Psicológico
Transtornos
emocionais ou
psiquiátricos
Variável; pode
ser transitória
ou prolongada
Variável; em
geral, se
manifesta
como aperto e
dispneia com
sensação de
panico ou
morte iminente
Variável; pode
ser
retroesternal
Fatores
situacionais
podem
precipitar os
sintomas;
história de
ataques de
pânico,
depressão
Áreas onde a dor é mais presente (escuro) e onde a dor é menos característica (claro).
Etiologias 
SP 1.1  Que dá dor no peito? 7
Probabilidade de SCA
Anamnese + exame fisico  ECG
Alta Intermediária Baixa
 Doença arterial coronariana previa;
 Dor típica;
 Dor semelhante IAM prévio;
 Diaforese, hipotensão, congestão
pulmonar;
 Alteracoes dinamicas no
eletrocardiograma (inversão de onda T
com sintomas).
Diabéticos;
Dor sugestiva;
 70 anos;
AVC;
Doencar arterial periferica;
Alteracoes fixas no ECG (onda Q
patológica, hipotensão, anormalidade
segmento ST/T.
 Dar à palpacao
do tórax;
 ECG normal
A B C D
Alto Intermediário Intermediário Baixa
Conduta para
SCA
Marcador de lesao
miocárdica (troponina)
Marcador de lesao
miocárdica (troponina)
Investigar outra causa de
dor toracica
2  Reconhecer a investigação complementar das principais situações de dor torácica 
Tabela 1 Dor Torácica Aguda  Causas e Exames complementares 
Categoria Doença Principal
Exames
Complementares
Cardíaca  Isquêmica Síndrome
Coronariana Aguda
SCA* IAM com
ECG (supra ST, infra
ST, ondas Q, T
invertida) Troponina
SP 1.1  Que dá dor no peito? 8
Categoria Doença Principal Exames
Complementares
supra, IAM sem
supra, Angina
Instável)
(elevada no IAM
Ecocardiograma
(hipocinesia
segmentar)
Angiografia
coronariana (lesão
arterial)
ECG
(supradesnivelamento
de ST IAMCSST ou
alterações de onda
T/ST IAMSSST 
troponina us elevadas
Cardíaca  Não Isquêmica Pericardite Aguda*
ECG (supra ST difuso,
depressão PR
Ecocardiograma
(derrame pericárdico)
PCR/VHS elevados
Dissecção Aguda de
Aorta*
ECG normal ou
inespecífico
Radiografia de tórax
(alargamento
mediastinal)
Ecocardiograma
transesofágico
(dilatação aórtica)
Miocardite Aguda
Troponina e PCR
elevados
Ecocardiograma
(disfunção ventricular
global) Ressonância
cardíaca (realce
tardio com gadolínio)
Não Cardíaca - Pulmonar TEP*
ECG S1Q3T3,
taquicardia sinusal)
D-dímero
(aumentado) Angio-
TC pulmonar (defeito
de enchimento)
Ecocardiograma
(sobrecarga
ventricular direita)
Pneumotórax*
Radiografia de tórax
(presença de ar
pleural) TC de tórax
(detecta pneumotórax
pequeno)
Não Cardíaca - Gastrointestinal DRGE ECG e troponina
normais Endoscopia
SP 1.1  Que dá dor no peito? 9
Categoria Doença Principal Exames
Complementares
digestiva alta
(esofagite) pHmetria
esofágica (refluxo
ácido) Manometria
esofágica (distúrbio
motor)
Não Cardíaca - Musculoesquelética Costocondrite
Exame clínico (dor
reprodutível à
palpação) Radiografia
e TC normais
Não Cardíaca - Psicogênica
Transtorno de
Ansiedade/Síndrome
do Pânico
Diagnóstico clínico
Exames normais
ECG, troponina) para
excluir causas
orgânicas
Tabela 2 Dor Torácica Crônica  Causas e Exames complementares 
Categoria Doença Principal Exames
Complementares
Cardíaca  Isquêmica Angina Estável
ECG de repouso
(normal ou
infradesnível ST
Teste ergométrico
(indução de
isquemia)
Cintilografia
miocárdica /
Ecocardiograma de
estresse Angiografia
coronária (estenose
arterial)
Cardíaca  Não Isquêmica
Cardiomiopatia
Hipertrófica
ECG HVE, ondas T
invertidas)
Ecocardiograma
(hipertrofia septal)
Ressonância
cardíaca (fibrose
miocárdica)
Doença Valvar
Crônica Ex:
Estenose Aórtica,
Insuficiência Mitral)
Ecocardiograma
(alterações
estruturais e
hemodinâmicas)
Não Cardíaca - Pulmonar Hipertensão
Pulmonar
Ecocardiograma
(pressão sistólica da
artéria pulmonar
elevada) Cateterismo
direito (pressão
pulmonar elevada)
TC de tórax(causas
secundárias)
SP 1.1  Que dá dor no peito? 10
Categoria Doença Principal Exames
Complementares
DPOC com Hipóxia
Espirometria
(obstrução
persistente)
Gasometria arterial
(hipoxemia)
Não Cardíaca - Gastrointestinal DRGE crônica
Endoscopia digestiva
alta (esofagite,
estenose) pHmetria
esofágica
Úlcera Péptica
Endoscopia digestiva
alta (lesão ulcerada)
Não Cardíaca - Musculoesquelética Síndrome Miofascial
Exame clínico
(pontos-gatilho
dolorosos) Imagens
normais.
Não Cardíaca - Psicogênica Depressão
Somatoforme /
Depressão
Diagnóstico clínico
após exclusão de
causas orgânicas
Estratificação de risco 
Para auxílio do diagnóstico na sala de emergência foram desenvolvidos alguns métodos para 
classificação de risco, hipótese diagnóstica e na terapêutica, entre eles, o escore HEART. Esse 
escore é bastante empregado na triagem dos pacientes, uma vez que mostra as chances de 
eventos cardiológicos graves, baseado em cinco variáveis: história, eletrocardiograma, idade, 
fatores de risco e troponinas. 
Escore HEART 
Os pacientes com escore de HEART até 3 pontos têm baixa taxa de eventos adversos, a evolução 
é favorável e na ausência de outros diagnósticos diferenciais podem ser liberados para casa. Nos 
pacientes com escore de 4 pontos ou mais, está indicada a investigação por testes não invasivos.
O escore HEART é utilizado principalmente nos casos em que há um cenário duvidoso em 
relação à origem da dor torácica e que apresentam ECG e troponinas não diagnosticadas.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 11
3  Elaborar um algoritmo de condutas diagnósticas frente a quadros de dor torácica aguda
Tabela: Algoritmo Diagnóstico para Dor Torácica Aguda 
Passo Critérios/Exames Conduta
󾠮 Avaliação Inicial
󾠯 ECG Imediato
󾠰 Diferenciação das
Causas Cardíacas
Isquêmica Síndrome
Coronariana Aguda
SCA
ECG  Supra ST  IAM com supra -
Infra ST ou normal  Pedir Troponina
 IAM com supra  Reperfusão imediata
(angioplastia ou trombólise)  Troponina
elevada?  IAM sem supra  Internação e
estratificação  Troponina normal? 
Repetir em 36h  Teste funcional
Não Isquêmica –
Pericardite
ECG Supra ST difuso + depressão
PR Ecocardiograma: Derrame
pericárdico PCR/VHS elevados
Tratar com AINEs/Colchicina, investigar
causas secundárias (infecções, doenças
autoimunes)
Não Isquêmica –
Dissecção Aórtica
Radiografia de tórax: Alargamento
mediastinal Angio-TC de tórax:
Imagem da dissecção ECG Normal
ou inespecífico
Se suspeita alta  Angio-TC de tórax
urgente Se instável  Ecocardiograma
transesofágico na emergência
󾠱 Diferenciação das
Causas Não Cardíacas
Pulmonar – TEP ECG S1Q3T3, taquicardia D-dímero:
Aumentado (se baixa probabilidade
Se instabilidade hemodinâmica →
Trombólise Se estável  Anticoagulação
SP 1.1  Que dá dor no peito? 12
clínica) Angio-TC de tórax: Defeito de
enchimento vascular
Pulmonar –
Pneumotórax
Radiografia de tórax: Presença de ar
pleural TC de tórax: Pequenos
pneumotórax
Se grande ou hipertensivo  Drenagem
torácica Se pequeno  Observação e
oxigenoterapia
Gastrointestinal  DRGE
ECG e Troponina: Normais
Endoscopia digestiva: Pode mostrar
esofagite pHmetria/manometria
esofágica: Se dúvida diagnóstica
Teste terapêutico com IBP (ex: omeprazol)
Manometria se suspeita de espasmo
esofágico
Musculoesquelética –
Costocondrite
Exame clínico: Dor reprodutível à
palpação Radiografia de tórax:
Normal
Analgésicos e anti-inflamatórios
Psicogênica –
Ansiedade/Pânico
Exames laboratoriais e ECG normais
Critérios clínicos de ansiedade
Suporte psicológico, ansiolíticos se
necessário
Tabela 1  Dor Torácica Tipo A 
Isquemia  Alto Risco
Passo Critérios/Exames Conduta
Avaliação Inicial
Dor torácica opressiva, retroesternal, com ou sem
irradiação para mandíbula, ombro, braço esquerdo
 Associada a sudorese, náusea, dispneia, tontura
 Presença de fatores de risco cardiovascular
(idade, tabagismo, hipertensão, diabetes,
dislipidemia)  Sinais de gravidade: Instabilidade
hemodinâmica, insuficiência cardíaca (estertores,
turgência jugular)
Monitorização contínua  Acesso
venoso  Oxigênio se SatO2 
90%  ECG IMEDIATO  10 min)
ECG imediato
(primeiros 10
minutos)
Supradesnível do ST  1 mm em pelo menos 2
derivações contíguas?
SIM  IAM com Supra IAMCSST
→ Reperfusão Imediata
Angioplastia primária ou
Trombólise)  NÃO  Prosseguir
com Troponina e estratificação
Troponina e
Estratificação de
Risco
Troponina Elevada  Alterações no ECG Infra ST,
T invertida)?
SIM  IAM sem supra IAMSSST
 Internação, dupla
antiagregação, anticoagulação,
considerar angiografia coronária;
 Troponina Elevada  ECG
Normal?  IAM atípico  Repetir
troponina em 36h, considerar TC
coronária ou teste funcional
 Troponina Normal  ECG
Normal?  Angina Instável? Se
dor contínua  Internação e
estratificação Se dor resolvida →
Teste funcional para isquemia
(cintilografia, eco de estresse)
Conduta no IAM
com supra de ST
(IAMCSST
 12 horas de dor  Angioplastia primária
(preferencial) ou Trombólise se indisponível
AAS  Clopidogrel ou Ticagrelor -
Heparina (enoxaparina ou heparina
não fracionada)  Betabloqueador
(se não houver choque
SP 1.1  Que dá dor no peito? 13
 12 horas de dor e sem sintomas persistentes →
Terapia conservadora,
cardiogênico)  IECA/BRA (se
disfunção ventricular esquerda) -
Atorvastatina 80 mg
Conduta no IAM
sem supra de ST
(IAMSSST
Estratificação de risco GRACE/TIMI Score):  Alto
risco: Angiografia coronária precoce  24h) -
Intermediário: Angiografia  72h ou teste funcional
 Baixo risco: Teste funcional ambulatorial
Internação  Terapia anti-
isquêmica  Dupla antiagregação
plaquetária  Anticoagulação -
Beta-bloqueador e estatina de alta
potência  Avaliação para
angiografia coronária
Estratificação de Risco para IAM sem Supra de ST IAMSSST 
📌 Quando fazer a estratificação?
Sempre que houver IAMSSST confirmado para decidir se o paciente precisa de cateterismo 
urgente, precoce ou avaliação ambulatorial. 
Paciente com dor toracica Tipo A  ECG sem supra de ST;
Solicitar troponina us  Se positiva, confirmar IAMSSST; e 
Fazer a estratificação de risco GRACE/TIMI
󾠮 GRACE Score Global Registry of Acute Coronary Events)
Pontua fatores clínicos para predizer mortalidade hospitalar e em 6 meses.
Alto risco:  140 pontos Angiografia precoce  24h)
Intermediário: 109140 pontos Angiografia  72h)
Baixo risco:  108 pontos Teste funcional ambulatorial)
󾠯 TIMI Score Thrombolysis in Myocardial Infarction)
Pontuação de 0 a 7, baseada em 7 fatores de risco.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 14
Alto risco:  5 pontos  Angiografia precoce
Intermediário: 34 pontos  Avaliação hospitalar e estratificação
Baixo risco:  2 pontos  Teste funcional ambulatorial
Tabela 2  Dor Torácica Tipo B Cardíaca Não Isquemica  Moderado e Alto Risco)
Tabela 3  Dor Torácica Tipo C Nao Cardíaca  Pulmonar e Vascular)
SP 1.1  Que dá dor no peito? 15
Tabela 4  Dor Torácica Tipo D Nao Cardíaca  Gastrointestinal, Musculoesqueletica e 
Psicogênica)
SP 1.1  Que dá dor no peito? 16
Dor torácica aguda
SP 1.1  Que dá dor no peito? 17
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/dor-toracica/unidade-de-atencao-primaria/manejo-
inicial/
Avaliação inicial História  Exame fisico)
� Avaliação Inicial
Estabilização hemodinâmica 
Monitorização PA, FC, FR, temperatura 
e SatO2;
Oxigênio se SatO2  94%;
Acesso venoso calibroso;
Solicitar marcadores de necrose 
miocárdica;
Eletrólitos, glicemia, funcao renal e 
coagulação;
AAS 200 a 300mg mastigável;
ECG de 12 derivações (em no máximo 10 
minutos);
Raio-x de tórax (diagnosticos 
diferenciais)
História e exame fisico direcionados.
� Anamnese/acolhimento
🪙 Realizar acolhimento com 
classificação de risco.
Pacientes com queixa de dor torácica, 
ou com sinais/sintomas sugestivos de 
� Exame fisico 
 O exame físico deve ser direcionado para avaliar 
sinais de gravidade e afastar diagnósticos 
diferenciais.
OBS a PA deve ser medida nos dois membros,em 
caso de assimetria, a principal suspeita deve ser 
Dissecção de Aorta.
� Diagnóstico 
Inicialmente o diagnóstico é feito buscando 
identificar ou excluir a SCA, visto que é a principal 
causa grave de dor torácica.
Definição do ECG em 10 minutos
SP 1.1  Que dá dor no peito? 18
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/dor-toracica/unidade-de-atencao-primaria/manejo-inicial/
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/dor-toracica/unidade-de-atencao-primaria/manejo-inicial/
infarto agudo do miocárdio devem 
realizar um eletrocardiograma ECG 
em até 10 minutos, a contar do início 
da triagem. O ECG deve ser avaliado 
imediatamente pelo médico e seu 
resultado incluído na Classificação de 
Risco do paciente.
O acolhimento deve incluir as 
seguintes informações:
Situação/Queixa/Duração
Breve histórico (relatado pelo 
próprio paciente, familiar ou 
testemunhas)
Uso de medicações
Verificação de sinais vitais
Verificação da glicemia e 
eletrocardiograma
Classificar a dor em intensidade pela 
escala de 1 a 10 
� Classificação da dor 
A classificação da dor deve ser uma das 
primeiras condutas frente ao paciente 
com queixa de dor torácica na 
emergência. O objetivo é justamente 
identificar uma dor de origem cardíaca 
e, dentre estas, de etiologia isquêmica. 
Este será o dado de maior valor 
preditivo positivo para doença 
coronariana aguda, que é normalmente 
a primeira causa a ser excluída.
Elas podem ser classificadas em 4 tipos:
Dor tipo A definitivamente anginosa 
(presença das características 
típicas);
🪙 Presença de supradesnivelamento de ST 
ou sinais de isquemia definem 
classificação de risco em 
emergência/urgência.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 19
Tipo B provavelmente anginosa 
(presença de 2 características 
típicas);
Dor tipo C provavelmente não 
anginosa (presença de 1 
característica típica);
Tipo D definitivamente não 
anginosa (nenhuma característica 
típica).
Escore Heart
Estima a probabilidade de eventos 
cardiovasculares maiores em 6 semanas 
em pacientes com suspeita de SCA, 
auxiliando na tomada de decisão para 
internação hospitalar ou liberação do 
paciente.
Pacientes de risco moderado a alto  3 
pontos) Devem ser admitidos em 
unidades de terapia intensiva e 
monitorizados.
Pacientes de muito baixo e baixo 
risco  3 pontos) Necessitam de uma 
estratificação de risco secundária, que 
inclui a medida a realização de métodos 
para avaliação de isquemia, como 
cintilografia, ecocardiografia ou 
ergometria precoce. Para pacientes com 
baixa probabilidade de doença 
coronariana, a realização de exame de 
imagem coronariana não-invasivo 
(angiotomografia de coronárias) é uma 
alternativa razoável aos exames de 
isquemia.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 20
 
4  Situar a pericardite no algoritmo de possibilidades diagnósticas de dor torácica aguda
📌 Onde a Pericardite se encaixa? 
SP 1.1  Que dá dor no peito? 21
A pericardite aguda está na dor torácica Tipo B Cardíaca Não Isquêmica), pois:
✔ Não é isquêmica (não é IAM
✔ Tem padrão inflamatório e pleurítico
✔ Diferencia-se pelo ECG (supra ST difuso + depressão PR
O que você precisa saber?
󾠮 A pericardite é uma causa de dor torácica aguda não isquêmica  Isso significa que ela não 
está no grupo das Síndromes Coronarianas Agudas IAM/Angina).
󾠯 Ela pertence à dor torácica Tipo B Cardíaca Não Isquêmica)  Ou seja, é uma doença do 
coração, mas não causada por obstrução arterial.
󾠰 Como diferenciar da dor isquêmica IAM?
Dor pleurítica (piora ao inspirar), enquanto o IAM tem dor opressiva.
Melhora ao sentar-se para frente, enquanto o IAM não melhora com posição.
ECG com supra de ST DIFUSO  depressão PR, enquanto no IAM o supra ST é localizado.
󾠱 Quais exames usar para confirmar?
ECG  Supra ST difuso + depressão PR.
Ecocardiograma  Avaliar se há derrame pericárdico.
Marcadores inflamatórios PCR/VHS  Elevados, mas troponina pode estar normal ou 
discretamente aumentada
5  Quanto à pericardite, citar suas principais etiologias, quadro clínico (correlacionando os 
achados do exame físico com a fisiopatologia da doença), investigação complementar e possíveis 
intervenções terapêuticas.
As pericardites são classificadas em aguda, crônica, derrame pericárdico, tamponamento 
cardíaco, constritiva e recorrente. 
PERICARDITE AGUDA 
Inflamação do tecido pericárdico, que pode ser de etiologia infecciosa (primária) ou secundária a 
uma patologia sistêmica (doenças autoimunes, neoplasias, reações medicamentosas e outros). 
SP 1.1  Que dá dor no peito? 22
Define-se como pericardite aguda, quando sua duração é  6 semanas. Quando acomete 
também o miocárdio, é chamada de miopericardite.
Quadro clinico 
O sinal de dor difusa e aguda na regiao do trapézio e/ou precórdio é quase patognomônico de 
pericardite aguda!
Dor precordial ou retroesternal:
Dor torácica* Inicio súbito, continua ou intermitente);
Pleurítica* (ventilatório-dependente), ou seja, que piora com a inspiração profunda, a tosse e 
o espiro; 
Melhora em posição genupeitoral* (tronco inclinado para a frente) ou abraçado a um 
travesseiro (posição de Blechman). Tem localização subesternal, mas pode centrar-se no 
hemitórax esquerdo ou mesmo no epigástrio. Não raramente irradia para o membro superior 
esquerdo, porém o acometimento do músculo trapézio tem elevada especificidade para 
pericardite;
Dispneia (por restrição ventilatória antálgica, levando à hipoventilação);
Atrito pericárdico* 85% do casos): som trifásico em ruído de "couro novo"; significa pequena 
quantidade de líquido inflamatório no pericárdio, indicando pericardite aguda como provável 
causa da dor torácica. Ruído tende a desaparecer com o aumento do derrame pericárdico;
Quadro viral inespecífico* (caso de pericardite viral – mais comum);
Outros:
No exame físico, quando não há complicações, o paciente apresenta-se taquicárdico, ansioso e 
um pouco taquipneico. Um achado importante é o atrito pericárdico, som áspero, que ocorre em 
cerca de 85% dos casos. Este achado é causado pela fricção entre os folhetos visceral e parietal 
inflamados, sendo mais audível na borda esternal inferior esquerda, com o tórax do indivíduo 
inclinado para frente. Pode compreender de um a três tempos, de modo que, classicamente, 
consiste em três componentes relacionados à sístole ventricular, ao enchimento protodiastólico e 
à contração atrial. É dinâmico, isto é, pode desaparecer e retornar em sequência. Em razão disso, 
é imprescindível repetir a ausculta quando não o identifica inicialmente, mas a suspeita de 
pericardite persiste forte.3,4,8
Pode haver abafamento das bulhas cardíacas, derrame ou atrito pleural e, em torno de 15% dos 
casos, há miocardite associada, o que propicia a elevação de marcadores de necrose (troponina), 
devendo-se ser suspeitada na presença de disfunção ventricular aguda.4,5
O histórico clínico de câncer ou de doenças autoimunes, bem como erupção cutânea, perda 
ponderal ou febre alta com calafrios podem sugerir afecções específicas. Logo, é importante 
estar atento a essas informações.8
Sinal de Ewart: compressão da base do pulmão esquerdo por derrame pericárdico volumoso, 
apresentando macicez à percussão da área abaixo do ângulo da escápula esquerda, diminuição 
ou abolição do murmúrio vesicular e presença de estertores crepitantes (compressão alveolar).
Tamponamento cardíaco : temida complicação das pericardites com derrame volumoso, 
apresentando hipofoneses de bulhas, dispneia , ortopneia, turgência jugular, hepatomegalia, 
sinais de baixo débito e pulso paradoxal (redução  10 mmHg na PA sistólica durante uma 
inspiração profunda).
Etiologia 
SP 1.1  Que dá dor no peito? 23
A principal causa de pericardite é a infecciosa, que corresponde por aproximadamente 2/3 dos 
casos, sendo a viral a principal etiologia. 
� Infecção (viral*, bacteriana, fúngica, por tuberculose, toxoplasmose ou amebíase):
Viral 2/3 dos casos) ou idiopática: principal causa de pericardite. Os principais agentes sãoos vírus Coxsackie A e B e o Echovirus 8, porém outros como o HIV , influenza , herpesviridae 
EBV, CMV , herpesvírus), e o SARSCoV2 podem causar o quadro. São, em geral, quadros 
autolimitados, mais comuns em indivíduos jovens, e raramente complicam com 
tamponamento cardíaco . As alterações do ST tendem a regredir em alguns dias, assim como 
a sintomatologia;
Bacteriana (piogênica): em geral, são quadros graves, com febre alta, calafrios e toxemia. O 
acometimento pericárdico comumente é decorrente de disseminação por contiguidade 
(pneumonia, derrame pleural , mediastinite). A pericardiocentese segue indicada em 
associação à antibioticoterapia;
Tuberculose: No Brasil, a tuberculose sempre deve fazer parte do diagnóstico diferencial da 
pericardite, especialmente em caso de história de febre noturna, perda de peso e fadiga 
crônica, antecedendo o quadro de pericardite em semanas a meses. A confirmação 
diagnóstica se faz por biópsia (exibindo os clássicos granulomas caseosos). É a principal 
causa de pericardite constritiva em nosso mei.
� Autoimune 10% (lúpus, espondilite anquilosante , esclerodermia, artrite reumatoide, 
vasculites e outras):
� Neoplásica 57% (neoplasias primarias e metastáticas);
� Uremia (toxina): frequente em pacientes renais que ainda não receberam terapia dialítica, ou 
até 8 semanas após o início da diálise, podendo causar derrame fibrinoso ou hemorrágico, 
comumente acompanhado de atrito pericárdico; 
� Relacionada à diálise: Qualquer caso de pericardite que se inicie 8 semanas após a diálise 
responde pouco ao incremento das sessões de diálise;
� Radiação; 
� Cardiovascular Sd Dressler pós-IAM tardia);
� Medicamentosa Procainamida, Hidralazina, Minoxidil, Isoniazida, Difenil-hidantoína, 
anticoagulantes); e 
Outras Infarto agudo do miocárdio IAM; mixedema ; doença de Whipple ; pericardite familiar; 
idiopática, pós-vacinação.
Não infecciosa: PODE NÃO TER DOR!
SP 1.1  Que dá dor no peito? 24
Diagnóstico e exames complementares 
Quadro clinico 
Critérios 
ECG  fases 
ECO  
Definição de causa
Internação 
Tratamento 
 
A partir da suspeita clínica, exames complementares podem corroborar o diagnóstico.
De início, na suspeita de pericardite aguda, é recomendado a realização de eletrocardiograma 
ECG, radiografia de tórax, hemograma, troponina, proteína C-reativa PCR e ecocardiograma. 
Na presença de pelo menos dois requisitos característicos (tabela 2, de modo que a clínica (dor 
torácica pericárdica e/ou atrito pericárdico) também é considerada, o diagnóstico de pericardite 
pode ser feito.
Eletrocardiograma; radiografia de tórax; marcadores de necrose 
miocárdica; hemograma ; provas de atividade inflamatória VHS , PCR ; 
eletrólitos e marcadores de função renal; ecocardiograma.
� Eletrocardiograma 90% dos casos)
Supra ST  infra PR;
 ST e PR normalizam. T achata;
 Inversão difusa de T;
 Normalização;
 
Taquicardia.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 25
🪙 Na fase aguda há um SUPRAdesnivelamento difuso de ST.
Supra de ST difuso com concavidade superior acompanhada de onda T positiva e apiculada, 
exceto em V1 e aVR (em que se costuma observar infra de ST;
Intervalo PR infra ou supra de intervalo PR discordando com o desnível de ST;
Derrame pericárdico volumoso/tamponamento cardíaco: QRS de baixa amplitude  5 mm);
Existe uma evolução temporal do ECG na pericardite, que envolve o supra de ST e infra de 
PR, sua normalização em 1 semana, uma inversão difusa da onda T logo após, seguida de 
normalização ou retorno ao ECG basal. Essa ordem nem sempre está presente, e fatores 
como o tratamento, por exemplo, porem acelerar o processo.
� Radiografia de Tórax
Pode exibir cardiomegalia em paciente com pulmão sem sinais de congestão;
� Marcadores de lesão miocárdica
CKMB e troponina podem estar aumentados;
� Proteína C reativa
Proteína de fase aguda inflamatória produzida pelo fígado. Não é específica para o diagnóstico, 
porém pode auxiliar no tempo de tratamento.
� Ecocardiograma
Exame de alta sensibilidade e especificidade, não invasivo e que pode ser feito à beira do leito. 
Pode confirmar a presença de líquido, quantificar e localizar o mesmo. Pode exibir sinais de 
espessamento do pericárdio, constrição e tamponamento. Entretanto, em pacientes sem derrame 
pleural o exame pode não apresentar alterações.
� Tomografia computadorizada TC e Ressonância Magnética RM
Apresentam maior sensibilidade e especificidade que o ecocardiograma para diagnóstico de 
pequenos derrames e espessamento pericárdico, porém são reservadas apenas aos casos de 
diagnóstico duvidoso.
Exames específicos
Caso haja suspeita de etiologia em especial, devem-se solicitar exames direcionados para a 
patologia em questão (ex.: pesquisa de tuberculose, sorologia para HIV , provas reumatológicas, 
hemoculturas e, eventualmente, biópsia do miocárdio). A identificação rotineira do agente viral 
causador, com a possível exceção do vírus da hepatite C e do HIV, não é recomendada, uma vez 
que não afeta as decisões terapêuticas e o prognóstico.
Critérios Diagnósticos
confirmado na presença de, pelo menos, dois entre estes quatro critérios:
Dor torácica típica;
Atrito pericárdico;
Alterações ao ECG compatíveis (elevação difusa do segmento ST;
SP 1.1  Que dá dor no peito? 26
Derrame pericárdico (novo ou com piora recente).
Acompanhamento Internação hospitalar*
não é necessária em todos os casos, sendo indicada em pacientes com manifestações de alto 
risco de evolução desfavorável, como:
Febre  38 oC e leucocitose;
Evidências de tamponamento cardíaco ou derrame pericárdico importante;
Curso subagudo da doença (sem quadro agudo de dor torácica);
Imunodeprimidos;
Uso de antagonistas da vitamina K Varfarina);
Trauma recente;
Falência terapêutica ao tratamento com anti-inflamatórios não esterodais AINEs) ou 
Colchicina;
Troponina elevada (sugere miocardite associada).
Internação 
T  38º;
Evolução  2 semanas;
Derrame ou tamponamento;
Sem resposta a AINE; e 
Miopericardite. 
Diagnóstico 
Supra ST DIFUSO;
Infra PR  dor típica.
Abordagem terapêutica 
Em geral, o quadro é autolimitado e o tratamento é apenas sintomático, além da retirada do fator 
desencadeante (medicamento suspeito = suspender; uremia = diálise; tratamento específico das 
doenças autoimunes). A atividade física extenuante deve ser evitada até a resolução dos 
sintomas. Atletas devem suspender as competições por 3 meses.O tratamento padrão envolve 
um AINE (até melhora dos sintomas e queda da proteína C reativa, após reduzir a dose até 
completar 3 meses de tratamento para evitar recorrência), associado à Colchicina. Opções:
Ácido acetilsalicílico 651.000 mg VO de 8/8 horas (dar preferência na pericardite pós-
infarto);
Ibuprofeno 600800 mg VO de 8/8 horas;
Tometamol cetorolaco 10 mg VO ou EV de 6/6 horas;
Naproxeno 250500 mg VO de 12/12 horas.
Associar Colchicina 0,5 mg VO de 12/12 horas, por 36 meses.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 27
No cenário de COVID19, os medicamentos atualmente em uso para pericardite (como colchicina 
e glicocorticoides são aceitáveis.
Se contraindicação a AINE ou indicações específicas (gestação, insuficiência renal): Substituir 
por corticoide e manter Colchicina (evitar em pacientes com pericardite pós-infarto):*
Prednisona 0,250,5 mg/kg VO de 24/24 horas, por 24 semanas. 
Pericardite piogênica Pericardiocentese (drenagem) + antibioticoterapia empírica Vancomicina 
 Ceftriaxona ou Cefepima):
Vancomicina 25 mg/kg EV em dose de ataque  15 mg/kg EV de 12/12 horas; 
Associar à Ceftriaxona 2 g EV de 24/24 horas ou Cefepima 2 g EV de 12/12 horas.
Pericardiocentese
Indicações
Tamponamento cardíaco;
Derrame pericárdico  20 mm (na diástole);
Suspeita de pericardite purulenta ou tuberculosa.
Contraindicações
Suspeita de dissecção aórtica;
Diagnóstico pode ser realizado por meios menos invasivos;
Relativas: Coagulopatia não corrigida; trombocitopenia  50.000/mm3. 
Técnicade pericardiocentese
Orientar o paciente a respeito do procedimento;
Posicionar o paciente em posição supina ou, se possível, a 45o;
Acesso venoso periférico, monitorar o paciente continuamente em ECG (monitor);
Colocar os equipamentos de proteção individual;
Definir campo estéril, identificar referências anatômicas e realizar anestesia local;
Introduzir agulha em um ângulo de 45o, entre o apêndice xifoide e a margem costal esquerda, 
direcionando-a para o ombro esquerdo e aplicando pressão negativa (aspiração);
Observar aspiração de sangue;
Manter a agulha firme;
Avançar o guia através da agulha;
Remover agulha, mantendo fio guia;
Abrir pequeno orifício na pele, próximo ao fio guia;
Introduzir dilatador através do fio guia;
Introduzir o cateter através do fio guia;
Remover fio guia e conectar ao coletor de drenagem;
Fixar o cateter e curativo local;
Se ocorrer elevação do segmento ST ao ECG, deve-se retroceder a agulha por alguns 
milímetros (contato com epicárdio). Observar possíveis arritmias
SP 1.1  Que dá dor no peito? 28
Tratamento** 
AINES (dor) ou AAS;
Colchicina 3 a 6 meses;
Corticoide 2ª linha.
 
PERICARDITE CONSTRITIVA
Constrição por calcificação.
É a redução da complacência do pericárdio, acarretando restrição de enchimento diastólico dos 
ventrículos, queda do volume sistólico e baixo débito cardíaco. Muitas vezes, o pericárdio é 
acometido por espessamento, fibrose e/ou calcificação, o que culmina em perda da sua 
elasticidade.
Etiologia (em ordem de frequência)
Idiopática ou viral (mais comum em países desenvolvidos);
tuberculose ou pericardite turbulenta (mais comum em países subdesenvolvidos);
Sd pós-pericardiectomia;
pós-injúria cardíaca;
pós- radiação;
doenças reumatológicas;
neoplasias malignas; 
Outros (trauma, drogas, uremia, asbestose, sarcoidose);
O risco é menor em síndrome pós-pericardiectomia em comparação com pericardite tuberculosa 
ou bacteriana.
Quadro clinico 
Clinicamente apresenta-se como uma síndrome de IC direita e/ou direita e esquerda
IC direita;
Knock* Pericárdico;
Descendo y proeminente.
Sugestivo de insuficiência cardíaca aguda direita:
Anasarca;
Ascite;
Hepatomegalia;
Distensão abdominal;
Edema de MMII;
Inespecíficos: fadiga, anorexia, náuseas, dispepsia, perda de peso;
Dispneia e cansaço aos esforços.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 29
Exame fisico 
� Turgência jugular patológica 
Muito comum pela elevação da pressão venosa central. Os descensos x e y costumam estar 
proeminentes e a onda v aumentada na análise do pulso venoso;
� Pulso paradoxal 
Queda  10 mmHg da pressão arterial sistólica durante a inspiração tranquila. Ocorre em menos 
de 20% dos casos;
� Sinal de Kussmaul
Ausência da queda da pressão venosa jugular durante a inspiração. Pouco comum, em torno de 
20% dos casos;
� Knock pericárdico 
Som rude, protodiastólico devido à vibração da parede ventricular na fase de enchimento rápido; 
ocorre em até 47% dos casos;
� Caquexia cardíaca
Vista em casos mais avançados.
Exames complementares 
� ECG podem ocorrer alterações inespecíficas do segmento ST e onda T, ondas Q patológicas 
ou complexos QRS de baixa voltagem. Mais raramente ocorrem fibrilação atrial, sinais de 
sobrecarga atrial ou distúrbio de condução intraventricular;
� Peptídeo natriurético atrial BNP pode ser útil no diagnóstico diferencial com outras 
síndromes restritivas. Valores normais ou pouco elevados sugerem pericardite constritiva;
� RX de tórax : calcificações pericárdicas 2530% dos casos) e derrame pleural podem ser 
vistos. Calcificação pericárdica e clínica de pericardite constritiva praticamente fecham o 
diagnóstico, apesar de a minoria dos pacientes apresentar esse quadro;
� Ecocardiograma : exame essencial para a investigação diagnóstica. Principais achados:
Espessamento pericárdico: mais bem visualizado no eco transesofágico;
Movimentação anormal do septo interventricular com a respiração;
Dilatação e ausência de colapso inspiratório da veia cava inferior;
Variação respiratória dos fluxos mitral 25% e tricúspide 40%;
Velocidade mitral de enchimento mostra padrão pseudonormal ou restritivo E/A  1 e 
desaceleração  150 ms);
Velocidade anular medial mitral normal ou aumentada (
anulus reversus);
Fluxo reverso diastólico expiratório nas veias hepáticas;
Fechamento precoce da válvula pulmonar, assim como pressão do VD subindo mais que a 
pressão da artéria pulmonar;
Aumento biatrial;
Atenção! O movimento do SIV e a velocidade anular medial mitral  9 cm/s ou fluxo reverso 
SP 1.1  Que dá dor no peito? 30
diastólico expiratório nas veias hepáticas  0,79 correspondem a sensibilidade e 
especificidade de 87% e 91%, respectivamente.
� Tomografia: Pode mostrar espessamento, calcificação e efusão pericárdicas, no entanto a 
presença ou a ausência desses achados não confirmam nem descartam o diagnóstico, sendo 
geralmente necessário outro exame de imagem. Útil no planejamento cirúrgico da 
pericardiectomia e no pós-cirúrgico, em caso de pericárdio remanescente.
� Ressonância cardíaca: Toda a fisiopatologia descrita anteriormente pode ser visualizada e 
quantificada. É capaz, ainda, de caracterizar detalhadamente o pericárdio (espessamento, 
inflamação, fibrose e calcificação pericárdica), propiciando o diagnóstico dos subtipos de PC 
e guiando o tratamento. Um pericárdio normal não retém gadolínio devido à sua natureza 
avascular, enquanto um pericárdio lesado terá neovascularização, proliferação de fibroblastos 
e expansão do espaço extracelular que acumula gadolínio e retarda sua eliminação, 
resultando em hiper-realce tardio. Atenção! Indicada especialmente aos casos em que a 
duração dos sintomas é inferior a 3 meses ou se houver elevação de marcadores 
inflamatórios;
� 18FDGPET Marca o tecido em que há inflamação (aumento do metabolismo), e não as 
alterações mecânicas e anatômicas; útil para avaliar inflamação ativa;
� Estudo hemodinâmico invasivo: Indicado se diagnóstico inconclusivo com ECO e/ou 
ressonância:
Elevação e equalização das pressões diastólicas nos dois ventrículos (diferença  5 mmHg);
Ondas de enchimento diastólico rápido proeminentes em ambos os ventrículos  5 mmHg, 
referidos como sinal da raiz quadrada);
Débito cardíaco reduzido;
Redução exagerada da PAS inspiratória (  10 mmHg).
Tratamento 
Pericardiectomia
O tratamento consiste em ressecção cirúrgica radical do pericárdio espessado de frênico a 
frênico;
Existem dois tipos de abordagem: Por toracotomia anterolateral ou por esternotomia.
Ibuprofeno 600800 mg de 8/8 horas, Aspirina 6501.000 mg de 8/8 horas ou Indometacina 
2550 mg de 8/8 horas por 12 semanas; após, desmamar em 200, 250 e 25 mg/semana;
Colchicina 0,50,6 mg de 12/12 horas por pelo menos 6 meses;
Prednisona 0,20,5 mg/kg/dia por 24 semanas; desmame gradual por 23 meses;
Colchicina 0,50,6 mg de 12/12 horas por pelo menos 6 meses; sem desmame;
Rilonacept 320 mg/dia SC (dose de ataque) seguidos de 160 mg/dia por 412 meses (avaliar 
clinicamente, PCR/VHS e imagem); desmame por  3 meses;
Anakinra 12 mg/kg SC (máximo de 100 mg/dia) por 412 meses (avaliar clinicamente, 
PCR/VHS e imagem); desmame por  3 meses;
Azatioprina 1 mg/kg/dia VO e aumentar 23 mg/kg/dia (máximo de 150 mg/dia) por 412 
meses (avaliar clinicamente, PCR/VHS e imagem); sem desmame;
SP 1.1  Que dá dor no peito? 31
Imunoglobulina IV 400500 mg/kg/dia por 5 dias (repetir após 1 mês, se necessário);
O tratamento consiste em ressecção cirúrgica radical do pericárdio espessado de frênico a 
frênico.
Prognóstico São preditores de baixa sobrevida geral: irradiação torácica prévia, doença renal 
crônica, PSAP elevada, FEVEr, hiponatremia, idade avançada.
PC, se não tratada, tem prognóstico ruim.
A cirurgia curativa tem altas morbidade e mortalidade e deve ser reservada a pacientes 
refratários.
Calcificações do pericárdio
Abordagem terapêutica 
Pacientes com PCT ou PCC/PCE e evidência de inflamação ativa em examesde imagem ou 
laboratoriais PCR/VHS devem ser tratados com anti- inflamatórios, AINEs e Colchicina. Caso 
haja falha ou intolerância a AINEs, pode-se optar por corticosteroides e/ou outros 
imunossupressores, como inibidores de IL1.
Pacientes sem evidência de atividade inflamatória não se beneficiam com tratamento anti-
inflamatório e a pericardiectomia mais precoce deve ser considerada.
� Terapia anti-inflamatória de 1a linha: AINE  Colchicina:
Ibuprofeno 600800 mg de 8/8 horas, Aspirina 6501.000 mg de 8/8 horas ou Indometacina 
2550 mg de 8/8 horas por 12 semanas; após, desmamar em 200, 250 e 25 mg/semana;
Colchicina 0,50,6 mg de 12/12 horas por pelo menos 6 meses.
� Terapia anti-inflamatória de 2a linha: corticoide  Colchicina:
Prednisona 0,205 mg/kg/dia por 24 semanas; desmame gradual por 23 meses;
Colchicina 0,50,6 mg de 12/12 horas por pelo menos 6 meses; sem desmame.
� Terapia anti-inflamatória de 3a linha: 2a linha  Aspirina.
� Terapia anti-inflamatória de 4a linha: Uma das opções:
Rilonacept 320 mg/dia SC (dose de ataque) seguidos de 160 mg/dia por 412 meses (avaliar 
clinicamente, PCR/VHS e imagem); desmame por  3 meses;
Anakinra 12 mg/kg SC (máximo de 100 mg/dia) por 412 meses (avaliar clinicamente, 
PCR/VHS e imagem); desmame por  3 meses;
Azatioprina 1 mg/kg/dia VO e aumentar 23 mg/kg/dia (máximo de 150 mg/dia) por 412 
meses (avaliar clinicamente, PCR/VHS e imagem); sem desmame;
Imunoglobulina IV 400500 mg/kg/dia por 5 dias (repetir após 1 mês, se necessário).
Em caso de sinais de hipervolemia, podem-se associar diuréticos.
Se taquicardia em repouso, podem-se associar betabloqueadores e/ou Ivabradina.
Pacientes com cardiomiopatia e FEVEr devem ser tratados independentemente da PC para 
melhorar os sintomas e prognóstico.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 32
Em caso de sintomas de IC classe NYHA III ou IV refratários ao tratamento medicamentoso, 
pericardiectomia radical está indicada. Deve-se pesar o risco- benefício da cirurgia, uma vez 
que se trata de um procedimento de alta mortalidade, especialmente se FEVEr.
Fisiopatologia
O pericárdio é formado por dois folhetos avasculares: pericárdio parietal e visceral (aderido ao 
epicárdio).
O pericárdio parietal é o mais afetado, no entanto pode haver acometimento de ambos e, 
inclusive, desenvolvimento de aderências fibróticas ao epicárdio.
A inelasticidade pericárdica é o ponto central da síndrome, o que ocasiona restrição de 
enchimento diastólico dos ventrículos e rápida elevação das pressões de enchimento após o 
retorno venoso, culminando em pressões diastólicas elevadas e equalizadas.
Inicia-se com inflamação do pericárdio e redução da sua complacência, podendo estar associada 
espessamento pericárdico, fibrose e calcificação. A composição histológica do pericárdio 
orientará o tratamento e o prognóstico da doença.
Há três subtipos de PC
� PC transitória PCT constrição temporária decorrente da inflamação que pode se resolver 
espontaneamente ou com medicações;
� PC crônica PCC constrição por inflamação crônica com presença de fibrose e calcificação 
pericárdica; possivelmente é a PCT não resolvida;
� PC efusiva PCE síndrome incomum em que há coexistência de efusão pericárdica tensa e 
constrição do coração pelo pericárdio visceral. A principal característica da PCE é a pressão 
do átrio direito persistentemente elevada após a pericardiocentese.
A PCT demonstra edema pericárdico, inflamação e deposição de fibrina, como visto em 
pericardite aguda, enquanto na PCC há mais fibrose e calcificação. Essa calcificação pode 
estender-se profundamente no miocárdio e no subendocárdio.
Espessamento pericárdico presume-se ser a consequência de todas as patologias, no entanto 
pode estar ausente em até 1218% dos pacientes. PCs com pericárdio fino têm menos fibrose e 
inflamação e podem representar casos em que a doença não é devida apenas à fibrocalcificação, 
mas também ao encolhimento/retração do volume pericárdico, causando constrição do coração.
Além disso, um pericárdio inelástico impede a transmissão das pressões na caixa torácica para 
dentro do coração, proporcionando a ocorrência de dois fenômenos: interdependência exagerada
entre os ventrículos e dissociação pressórica intratorácica e intracardíaca.
Durante a inspiração, a pressão intratorácica cai e reduz as pressões de enchimento ventricular, 
aumentando os retornos venosos sistêmico e pulmonar e o enchimento das câmaras cardíacas 
em um coração complacente. Com a constrição e a dissociação pressórica das cavidades, a 
SP 1.1  Que dá dor no peito? 33
pressão torácica é transmitida apenas às veias pulmonares (não encapsuladas pelo pericárdio), e 
não ao coração (que mantém pressões elevadas), havendo redução do enchimento do VE.
Devido ao reduzido enchimento do VE na inspiração, o septo interventricular SIV se desloca em 
direção ao VE (com menor pressão), favorecendo o enchimento do VD, o que caracteriza a 
interdependência exagerada entre eles.
Além disso, na PC, o VD tem sua expansão reduzida e não consegue acomodar o retorno venoso 
na inspiração, o que contribui para o fenômeno da interdependência e o deslocamento do SIV 
para a esquerda. Na expiração, ocorre o oposto: com o aumento da pressão intratorácica e do 
enchimento do VE, o SIV é deslocado para a direita, de forma a dificultar o enchimento do VD.
Figura 1. Representação esquemática da interdependência ventricular. Adaptada de: Sohal S, et 
al., 2022.
Legenda da figura Durante a inspiração, o sangue volta para o lado direito (seta vermelha); o 
fluxo sanguíneo aumentado acarreta altas velocidades de influxo da valva tricúspide Doppler VT 
verde), mas o pericárdio espessado impede expansão do ventrículo direito, levando ao 
deslocamento do septo (seta roxa) para o lado esquerdo, contribuindo assim para a diminuição 
do fluxo sanguíneo no lado esquerdo (seta azul) e velocidades de influxo mitral mais baixas 
Doppler VM verde). Durante a expiração, o influxo para o ventrículo esquerdo aumenta (seta 
vermelha), representado pelo aumento da velocidade de influxo mitral Doppler VM azul), 
causando deslocamento do septo (seta roxa) para o lado direito, contribuindo para a diminuição 
do fluxo sanguíneo no lado direito (seta azul) e velocidades de influxo tricúspide menores 
Doppler VT azul).
O resultado é o aumento da pressão do sistema venoso a jusante do AD, provocando congestão 
direita e síndrome de IC direita.
Essa síndrome pode se resolver espontaneamente ou com medicação se PCT, melhorar ou ser 
persistente após a pericardiocentese se PCE ou ser permanente e necessitar de cirurgia, como na
PCC.
🪙
6  Levantar dados a respeito do diagnóstico incorreto de situações de dor torácica aguda e suas 
consequências.
SP 1.1  Que dá dor no peito? 34
Fonte//https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/as-6-catastrofes-da-dor-
toracica-na-emergencia/
Na emergência é necessário ter uma análise diagnóstica direcionada: começando por excluir o 
que pode levar o nosso paciente à morte se não for abordado prontamente. Para dor torácica, 
nós temos seis grandes catástrofes:
Síndrome Coronariana Aguda SCA;
Síndrome Aórtica Aguda SAA;
Tromboembolismo Pulmonar TEP;
Pneumotórax Hipertensivo;
Tamponamento Cardíaco e;
Ruptura esofágica.
É preciso abordar cada uma dessas condições de maneira sistemática. No artigo já clássico 
sobre erros diagnósticos em medicina, realizado por Schiff et al. 2009, três das seis 
catástrofes são citadas como entre os diagnósticos mais errados pelos médicos. São elas: TEP, 
SCA e dissecção aórtica. Observe a tabela abaixo.
O artigo vai além e tenta destrinchar em que momento do processo diagnóstico o erro ocorreu, 
conseguindo identificar os seguintes pontos onde ocorrem as falhas:
Na anamnese, ao atrasar ou não extrair partes pertinentes da história.
No exame físico, ao deixar passar achados críticos.
Em não solicitar os exames complementares pertinentes.
E também ao não considerara hipótese diagnóstica correta.
Com o objetivo de reduzir esses erros, vamos sistematizar nossa abordagem diante de uma dor 
torácica:
Na anamnese: extrair os dados pertinentes em relação a dor.
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https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/as-6-catastrofes-da-dor-toracica-na-emergencia/
https://blog.curem.com.br/topicos/medicina-de-emergencia/as-6-catastrofes-da-dor-toracica-na-emergencia/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19901140/
No exame físico o foco é nos achados críticos.
Nos exames complementares importantes, sempre solicitar um eletrocardiograma e uma 
radiografia de tórax.
E, para evitar que diagnósticos relevantes sejam esquecidos, vamos sempre concentrar 
nas seis catástrofes da dor torácica.
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pericardio
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https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/pericardio