Cuidados Pós Operatórios

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Pedro Santos 
 
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS 
 
Controle do balanço hídrico e equilíbrio acidobásico 
A - Balanço hídrico 
A água corpórea total é distribuída amplamente em 2 compartimentos: intracelular e extracelular. Múltiplos 
fatores fisiológicos controlam o fluxo da água extracelular, entre eles a pressão hidrostática da luz dos 
vasos, a drenagem linfática e a pressão coloidosmótica do plasma. 
 
O balanço hídrico no indivíduo hígido costuma apresentar ganhos e perdas bem definidos. Em um paciente 
adequadamente hidratado e que será submetido a um procedimento minimamente invasivo com perdas 
pequenas de sangue, cujo período pós-operatório será de curta duração, a manutenção de fluidos será de 
pequeno volume e de curta permanência. 
 
B - Hipovolemia 
A hipovolemia é o decréscimo no volume intravascular causado por perdas volêmicas externas 
(hemorragias) ou internas (perdas capilares ou de fluidos para tecidos lesados). O transporte de oxigênio 
e a perfusão tecidual dependem do débito cardíaco, da presença de hemoglobina suficientemente saturada 
em mais de 90% da tensão arterial de oxigênio e da pressão arterial média de mais de 70mmHg. Um volume 
intravascular inadequado pode determinar uma pobre perfusão, devido a baixa pré-carga ou baixa 
concentração de hemoglobina. 
A correção de distúrbios da volemia deve ser iniciada com expansão volêmica seriada e avaliação clínica, 
e o uso de diuréticos deve ser limitado aos portadores de insuficiência cardiopulmonar ou doença renal 
avançada – dependentes de diuréticos. A administração desses medicamentos a um paciente com 
contração do volume intravascular pode resultar em piora da depleção volêmica, apesar da melhora da 
diurese. Outras técnicas úteis de monitorização da volemia incluem as medidas de sódio urinário, 
ecocardiograma e determinação de níveis séricos de lactato. 
C - Hipervolemia 
O excesso de fluidos no pós-operatório apresenta variada frequência. A aplicação dos princípios da 
monitorização invasiva traz informações sobre os efeitos dos volumes da ressuscitação sem as 
complicações do edema pulmonar ou da insuficiência cardíaca congestiva. Deve ser reconhecido, 
entretanto, que, em pacientes em choque séptico ou que manifestem resposta inflamatória excessiva (com 
ou sem infecção bacteriana), ocorrem perdas de fluidos capilares do compartimento intravascular e surge 
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a anasarca. O resultante aumento no peso corpóreo associado a grandes quantidades de infusão de fluidos 
causa a impressão de que o paciente está hiper-hidratado. 
D - Alterações de natremia 
A hiponatremia é causada pelo excesso de água livre no espaço intravascular, ou seja, dilucional na maioria 
das vezes. A concentração sérica de sódio não é uma medida acurada da concentração do sódio corpóreo 
total, mas reflete um valor relativo da quantidade de água livre no compartimento intravascular. A 
concentração do sódio sérico não está relacionada ao volume do compartimento intravascular. E os 
pacientes podem ser normovolêmicos, hipovolêmicos ou hipervolêmicos na presença de hiponatremia. 
Indivíduos com hiponatremia euvolêmica e assintomáticos necessitam apenas de restrição hídrica. Estados 
de volemia depletados, se presentes, devem ser corrigidos anteriormente. Pacientes com perdas crônicas 
podem ser tratados de forma lenta somente com soluções salinas convencionais (soluções isotônicas de 
Ringer lactato ou de soro fisiológico a 0,9%). A perda rápida também deve ser reposta de forma lenta. 
Soluções hipertônicas podem ser empregadas em cálculo para 24 a 48 horas de reposição. Já a 
hipernatremia é definida como sódio plasmático >150mEq/L, sempre associado a um estado hiperosmolar, 
podendo haver déficit de água corpórea relativo ou absoluto, devido à troca de líquido intracelular para o 
espaço extracelular. 
Há 2 causas de hipernatremia. A 1ª causa é a sobrecarga excessiva de sal (reposição com soluções 
hipotônicas), e a 2ª é a perda de quantidades excessivas de água ou de líquido hipotônico (perdas pela pele 
no grande queimado, perda renal aumentada no dano renal ou diabetes insipidus). 
A hipernatremia causada por perda aumentada de água é tratada com reposição do déficit desta. Se houver 
também hipovolemia, deverá ser corrigida inicialmente com cristaloide isotônico, seguido da reposição do 
déficit de líquido intracelular. Se há um estado de sobrecarga de sódio, com líquido extracelular e volume 
plasmático normais ou aumentados, a remoção do sódio com diuréticos (desde que a função renal esteja 
adequada) e a reposição com fluidos hipotônicos são o tratamento de escolha. É importante diminuir o sódio 
no plasma para ≤2mEq/h. 
 
Dieta e suporte nutricional intensivo 
A necessidade calórica básica diária é variável, mas, geralmente, é próxima a 25kcal/kg de peso corpóreo 
ideal. No politraumatizado grave, a necessidade calórica aumenta para taxas de 30 a 35kcal/kg e, em 
queimaduras de mais de 50% da área corpórea, para 40kcal/kg. 
As necessidades diárias basais de proteínas variam de 0,65 a 1g/kg em adolescentes e 2g/kg em crianças. 
De forma geral, pode ser empregada uma fórmula simples, que leva em conta tanto as necessidades basais 
como o estresse associado pela condição patológica atual, que consiste em 0,04g proteína/kcal 
necessária/d. Quanto aos portadores de insuficiências hepática e renal, são empregadas menores 
quantidades de aminoácidos. 
A dieta no pós-operatório depende do tipo de cirurgia e do tipo e da duração da anestesia. Em cirurgias 
abdominais e pélvicas, o paciente é mantido inicialmente em jejum, iniciando a ingestão oral de líquidos 
quando há ruídos intestinais e eliminação de gases. Aos casos em que a dieta por via oral não é possível, o 
suporte nutricional, por via enteral ou parenteral, deve ser precocemente considerado. 
A - Terapia nutricional enteral 
Quando se pode utilizar o tubo digestivo, a nutrição enteral é melhor e de baixo custo em relação à nutrição 
parenteral. A enteral aumenta a síntese de proteínas por causa da liberação de substratos no sistema 
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portal, ajuda a manter a integridade dos enterócitos e, assim, a barreira intestinal para os agentes 
microbianos Gram negativos e endotoxinas locais. 
A diarreia é a complicação funcional mais comum e, normalmente, regride com a diminuição da velocidade 
de infusão da dieta. As complicações metabólicas que podem ocorrer são desidratação, super-hidratação, 
deficiência de ácido graxo essencial, distúrbios da glicose ou eletrólitos, elevação dos testes de função 
hepática, deficiência de vitaminas, ferro e oligoelementos. Medidas de reposição preventivas, se realizadas, 
evitam essas anormalidades metabólicas. 
Pacientes que necessitarão de suporte enteral por tempo prolongado apresentam risco aumentado para 
complicações infecciosas, como sinusites de repetição, e são candidatos a vias cirúrgicas, como 
gastrojejunostomia ou jejunostomia. 
B - Terapia nutricional parenteral 
O apoio nutricional, por meio de terapia parenteral, está indicado nas condições desfavoráveis do tubo 
digestivo, como grandes ressecções intestinais, fístulas entéricas, pancreatites graves, entre outras. 
Devido à hipertonicidade da solução (2.000mOsm/L), deve ser administrada por via central (cateter venoso 
central). Suportes enteral e parenteral não devem ser associados simultaneamente (exceto durante o 
desmame da nutrição parenteral). Além de não haver nenhum benefício do ponto de vista nutricional, há 
maior possibilidade de complicações, em especial as metabólicas e as infecciosas. 
A nutrição parenteral pode acarretar uma série de complicações, sendo a complicação mais comum a 
hiperglicemia. 
 
Controle da dor no pós-operatório 
O emprego de medidas anestésicas prescritas no pré -operatório possibilita a analgesia antes do 
procedimento cirúrgico, além do relaxamento emocional e da diminuição do risco de hipertensão arterial 
nopré-operatório. As técnicas com anestesia epidural ou bloqueios locorregionais determinam uma maior 
área de anestesia corpórea com despertar sem dor no pós-operatório imediato. Nos casos de anestesia 
epidural, um cateter pode ser empregado para proporcionar o bloqueio da dor por vários dias após a 
operação. 
As medicações sistêmicas utilizadas para a dor do pós-operatório incluem os opioides, os anti- -
inflamatórios não esteroides e outras drogas narcóticas e devem ser escalonadas para melhores 
resultados. O uso indiscriminado de opioides pode determinar situações bem estabelecidas de depressão 
respiratória, íleo prolongado, aumento das náuseas e vômitos. 
Profilaxia da trombose venosa profunda 
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma condição na qual o desenvolvimento de trombos no sistema 
venoso profundo pode ocasionar obstrução ao fluxo sanguíneo. Outra complicação, muito mais mórbida da 
TVP, é o tromboembolismo pulmonar (TEP), que acontece quando um desses trombos se desprende e cai 
na circulação sistêmica, até alojar-se nos pulmões. 
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É preciso definir o risco de o paciente desenvolver TVP no pós-operatório antes de definir as medidas de 
prevenção, as quais se dividem entre não farmacológicas e farmacológicas. Dentre as não farmacológicas, 
as principais são as meias elásticas e os dispositivos pneumáticos de compressão e a deambulação 
precoce. As medicações mais comuns são as heparinas não fracionadas (exemplo: Liquemine®) e a 
heparina de baixo peso molecular (exemplo: enoxaparina). Indivíduos com necessidade de profilaxia para 
TVP, mas com contraindicações a heparina, são candidatos a passagem de filtro de veia cava durante o ato 
cirúrgico.