RCC - caso clínico 4

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RCC - caso clínico 4
Fábio, 32 anos, foi encaminhado ao Centro Cirúrgico para ser submetido a tratamento cirúrgico de urgência devido a colecistite aguda.
Na avaliação anestésica visualiza-se parcialmente o palato mole e a distância entre o esterno e o mento é menor que 12,5 cm, com sinais
de via aérea difícil. Devido a esses fatores fez-se a opção da utilização da succinilcolina. Na manutenção do plano anestésico foi
utilizado enflurano por via inalatória. Decorridos em torno de 40 minutos de procedimento o paciente apresentava-se taquicárdico, com
elevação da pressão arterial e da temperatura corporal. Foi observado também grande contratura muscular em membros inferiores. O
anestesista solicitou exames que mostravam hiperpotassemia e acidose.
Colecistite aguda: processo inflamatório da vesícula biliar, secundário, geralmente, a impactação de um cálculo no ducto cístico. Logo,
é uma complicação da doença calculosa biliar, a colelitíase.
Succinilcolina: droga para bloqueio neuromuscular. A succinilcolina consiste em duas moléculas de acetilcolina unidas. Essa
semelhança estrutural possibilita a ligação a receptores nicotínicos, gerando um potencial de ação a partir da abertura de canais de
sódio.
Enflurano: é um anestésico geral que proporciona indução e recuperação rápida e suave da anestesia
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
A realização da avaliação pré-anestésica é obrigatória, exceto nas situações de urgência, devendo ser registrada em ficha apropriada e
incluir: • anamnese; exame físico; avaliação do prontuário; avaliação dos exames complementares; determinação do risco
anestésico-cirúrgico; preparo do paciente
Jejum pré-operatório
A orientação sobre o jejum deve ser clara. Pacientes adultos, sem fatores que alterem o esva- ziamento gástrico, devem seguir as
seguintes orientações: jejum de 8 horas após refeição com- pleta, 6 horas após refeição leve e 2 horas após ingestão de água ou líquidos
sem resíduo
Sinais indicativos de dificuldade de entubação traqueal, que incluem:
•pescoço curto e grosso;
•distância tireomentoniana menor que 6 cm ou distância mentoesterno igual ou menor que 12,5 cm, com cabeça totalmente extendida;
•distância entre os incisivos menor que 3 cm;
•dentes incisivos superiores longos;
•palato estreito ou arqueado;
•dificuldade de visibilização da úvula com abertura total da boca e língua protruída no paciente sentado (classificação de Mallampati III
ou IV).
O teste deve ser realizado com o paciente sentado, cabeça reta para a frente sem extensão cervical, boca aberta com a língua para fora,
sem fonação. O observador faz a classificação de acordo com a proporção do tamanho da língua em relação às outras estruturas da
boca: a úvula, o palato mole, o palato duro e os pilares amigdalianos
Outros sinais e sintomas que devem ser pesquisados no exame físico são:
• Regra “3-3-2”: as medidas devem ser maiores do que 3 dedos para a abertura da boca, 3 dedos de distância do mento ao osso
hioide e 2 dedos do osso hioide à cartilagem tireóidea;
• Capacidade de anteriorizar a mandíbula à frente da maxila: o sinal mais favorável é quando os incisivos da arcada inferior
avançam à frente dos incisivos da arcada superior;
• Distância entre o mento e o istmo da tireoide maior do que 6,5 cm;
• Mobilidade da coluna: deve ser avaliada com o observador olhando o paciente de perfil. Ele deve ser solicitado a estender a
cabeça para trás, mantendo o tronco imóvel e, depois, fletir a cabeça, tentando aproximar o queixo do pescoço. A angulação total não
deve ser infe- rior a 80°
Uso clínico dos bloqueadores neuromusculares
Os BNMs são fármacos adjuvantes em anestesiologia e não são substitutos dos anestésicos, pois não produzem inconsciência, amnésia
ou analgesia. Eles produzem apenas relaxamento muscular e são usados basicamente em duas situações: relaxamento muscular
intraoperatório e intubação traqueal. Fora da anestesia são também usados em unidades de tratamento intensivo (UTIs) para facilitar
a ventilação mecânica. Não devem ser usados com a finalidade de evitar movimentos do paciente e diminuir a dose de anestésicos, pois
diversos trabalhos relatam consciência perioperatória nessas situações. A opção por um dos diversos fárma-cos disponíveis depende
basicamente do conheci- mento das seguintes características:
• Pico de ação: Será necessário intubação rápida?
• Duração clínica: Quanto tempo vai durar a cirurgia?
• Eliminação: Como é a função renal e hepática do paciente?
• Efeitos colaterais: É possível aceitar taqui-cardia e/ou hipotensão?
• Contraindicações: É seguro usar nesse paciente?
Bloqueadores neuromusculares despolarizantes
A succinilcolina. É um agente que apresenta duas vantagens ainda insuperadas pelos outros BNMs: relaxamento muscular profundo de
início rápido, permitindo excelentes condições de intubação, associado à curta duração. Quando utilizada na dose de 1 mg/kg, permite
intubar em excelentes condições em 60 segundos, com uma duração clínica de 5 a 8 minutos. Por isso, continua sendo o fármaco de
escolha nas situações de intubação rápida. Possui uma curta duração clínica porque se difunde da JNM para o plasma, onde é
rapidamente hidrolisada pela pseudocolinesterase (também chamada de colinesterase plasmática ou butilcolinesterase).
Ocorre efluxo celular, despolariza a membrana dos miócitos, promove o efluxo celular de potássio ocorrendo a hipercalemia. O sinal
clínico da succinilcolina que ela fez o efeito é o de fasciculação (língua) , que é um tremor muscular involuntário, isso ocorre por conta
do efluxo celular de potássio.
Indicações da succinilcolina
Entubação rápida
Tratamento do laringospasmo
Necessidade de relaxamento muscular na ausência de acesso venoso
Procedimentos de duração muito curta, como eletroconvulsoterapia, cardioversão, redução de fraturas
Via aérea difícil
Efeitos colaterais do uso da succinilcolina
• Mialgias – Ocorrem principalmente em adultos jovens submetidos a cirurgias ambulatoriais. Iniciam 12-24 h após o
procedimento e duram em média 1-2 dias. Podem ser evitadas com o uso prévio de uma pequena dose de BNMA (pré-curarização com
20% da DE95)
• Espasmo de masseter (trismo) – Em casos graves, pode ser impossível abrir a boca do paciente. Pode ser um fenômeno isolado
ou estar associado à hipertermia maligna
• Aumento da pressão intraocular (PIO) e da pressão intracraniana (PIC) – Pequenos e variáveis aumentos na PIO e na PIC que
não contraindicam a succinilcolina em cirurgias oftálmicas de urgência nem em pacientes com PIC elevada. Nesses casos, o mais
importante é a intubação em plano adequado de anestesia para evitar o bucking (tosse)
• Aumento na pressão intragástrica (PIG) – Aumento variável na PIG compensado por um aumento ainda maior na pressão no
nível do esfincter esofágico inferior elevando o gradiente de pressão esofagogástrico. Por esse motivo, o risco de regurgitação não é
aumentado pelo uso da succinilcolina
• Hiperpotassemia
• Liberação de histamina – Eritema cutâneo no pescoço e no tórax de curta duração. Reações anafiláticas com broncospasmo e colapso
cardiocirculatório são raras, embora a succinilcolina seja um dos BNMs mais envolvido nessa complicação
• Hipertermia maligna – É desencadeada pela succinilcolina em pacientes suscetíveis, principalmente quando associada
ao uso de um agente inalatório
• Rabdomiólise – Ocorre em crianças com miopatia não diagnosticada, na maioria das vezes distrofia muscular de Duchenne
subclínica. O uso de succinilcolina, nesses casos, leva a contraturas musculares, hiperpotassemia e arritmias com parada cardíaca. Por
esse motivo, o uso de succinilcolina em crianças sofre importantes restrições em diversos países
• Bradicardia – Ocorre devido à estimulação de receptores muscarínicos cardíacos, ou após doses repetidas, devido a uma
sensibilização do miocárdio pelos seus metabólitos (succinilmonocolina e colina). O tratamento consiste na administração de atropina
Intubação traqueal de urgência
• Succinilcolina - Dose: 1 mg/kg, IV Intubação em 60 segundos Duração clínica de 5-8 minutos
• Rocurônio- Dose: 1-1,2 mg/kg, IV – Alternativa à succinilcolina – Intubação em 60 segundos – Duração clínica
prolongada – Reversão pelo sugamadex
Existem situações clínicas nas quais ocorre uma proliferação de receptores colinérgicos anor-mais por toda a superfície da membrana da
fibra muscular (up regulation), podendo haver um aumento exagerado na liberação de potássio (até 13 mEq/L) após o uso de
succinilcolina. Nesses casos, existe uma contraindicação absoluta ao uso desse fármaco, devido ao risco de uma parada cardíaca de
difícil reversão. Nos pacientes normais, a fasciculação causada pela succinilcolina gera um aumento no potássio sérico de 0,5 a 1
mEq/L. Esse aumento não causa problemas se o potássio sérico estiver dentro dos limites da normalidade.
Hiperpotassemia K+ > 5,5 mEq/L
Administração de succinilcolina em pacientes suscetíveis
Manifestações :
Geralmente observadas se K+ > 6,5 mEq/L
Fraqueza, parestesia, arreflexia
Alterações no ECG (onda T apiculada, prolongamento do intervalo PR e achatamento de onda P, alargamento de QRS, bradicardia,
assistolia)
Em caso de aumento rápido de K+, o primeiro sinal será FV ou assistolia
Prevenção: Evitar succinilcolina em pacientes suscetíveis
Medidas de K+ frequentes em pacientes de risco
Usar ECG contínuo
Evitar acidose metabólica ou respiratória
Dialisar pacientes com IR no pré-operatório
Manejo : Se alterações no ECG após indução da anestesia: hiperventilar.
Administrar gluconato de cálcio IV imediatamente Repetir se necessário. É uma medida cardioprotetora, mesmo sem baixar níveis
séricos de K+
Interromper soluções que contenham K+
Confirmar diagnóstico laboratorial
Se K+ < 6 mEq/L: monitorar K+ a cada 2 h.
Se K+ > 6 mEq/L: Hiperventilar
NaHCO3, 1 mEq/kg IV lento se acidose
Tratar causa básica de acidose metabólica (se presente)
Gluconato de cálcio a 10% IV, 10 mL, 5-10 min
Glicoinsulina: insulina regular 10 UI + 50 mL de SG a 50% – administrar em 30 min.
Controlar HGT Furosemida IV 40-160 mg
Obter consultoria de nefrologista ou internista para instituir diálise peritoneal de urgência ou hemodiálise
Anestésico
O Enflurano é um anestésico geral inalatório, não inflamável e de ação rápida. Provoca relaxamento muscular que pode
ser adequado para operações intra-abdominais, diminui os reflexos faríngeos e laríngeos, podendo ainda estimular a
salivação ou secreção traqueobrônquico. descontinuado devido a efeitos colaterais indesejados
Hipertermia maligna
Os sinais e sintomas podem começar desde o momento da administração da medicação pré-anestésica até horas após a intervenção.
Geralmente, o primeiro sinal é o aumento da concentração de gás carbônico expirado, devido ao hipermetabolismo. Em seguida,
aparecem taquicardia, taquipneia, rigidez muscular localizada (trismo) ou generalizada (não há relaxamento muscular após
succinilcolina) e elevação de temperatura (até 45°C), além de acidose respiratória e metabólica.
A hipertermia pode ser de aparecimento tardio. O quadro é frequentemente acompanhado de hipertensão arterial e arritmias, podendo
levar à morte rapidamente durante a anestesia. Em função da necrose muscular generalizada, ocorre elevação dos níveis séricos de
potássio e de enzimas musculares, com consequente mioglobinúria e insuficiência renal aguda. Outras complicações decorrentes da
hipertermia e das alterações hemodinâmicas e metabólicas são edema pulmonar, coagulação intravascular disseminada, insuficiência
cardíaca congestiva (ICC), isquemia intestinal, síndromes compartimentais musculares, edema cerebral e convulsões
TRATAMENTO
A introdução precoce da terapêutica à base de dantrolene sódico (relaxante muscular ) inibe a liberação de cálcio do retículo
sarcoplasmático, reduzindo a mortalidade de quase 100 para 7%. O dantrolene deve, obrigatoriamente, estar disponível em todo serviço
em que sejam utilizados halogenados e/ou succinilcolina. Sua administração deve ser rápida, em bolo de 2,5 mg/kg repetidos em
sucessão até o controle das crises, que geralmente ocorre com doses de até 10 mg/kg, embora doses maiores também possam ser
utilizadas.
Imediatamente após a suspeita de HM, deve-se interromper a administração de todos os anestésicos halogenados e de succinilcolina e o
paciente deve ser ventilado com oxigênio a 100%. Após a administração de dantrolene, deve-se proceder ao resfriamento, à
correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, ao tratamento das arritmias e à indução da diurese (2 mL/kg). A
acidose e a hipercalemia merecem tratamento agressivo, com administração de bicarbonato de sódio e solução polarizante,
respectivamente.
O resfriamento deve ser feito por todas as rotas possíveis, tanto por colocação de compressas geladas na pele quanto pela instilação de
soro gelado nas cavidades (estômago, bexiga e reto) e no sítio cirúrgico. Por causa do risco de desencadear hipotermia, o resfriamento
deve ser interrompido quando a temperatura alcançar 38°C.
Na HM, os bloqueadores do canal de cálcio são contraindicados para o tratamento de arritmias, pois seu uso associado ao dantrolene
pode causar hipercalemia e parada cardíaca.
Após o tratamento inicial, deve-se fazer a monitoração dos níveis séricos de creatinofosfoquinase (CPK), da coagulação, das funções
renal e hepática, da gasometria e dos eletrólitos. O seguimento dos níveis de mioglobina no sangue e na urina permite detectar a
rabdomiólise mais precocemente.
O paciente deve permanecer em unidade de terapia intensiva (UTI) e receber dantrolene por mais 24 a 48 h, na dosagem de 1 mg/kg a
cada 6 h.
Assim que possível, deve-se contatar o serviço brasileiro de hotline para HM (11-5575- 9873) e o caso deve ser notificado aos centros
de vigilância sanitária e epidemiológica.
Fase aguda
Controle da acidose metabólica: Bicarbonato de sódio intravenoso, conforme gasometria arterial (em geral, 1 a 2 mEq/kg).
Resfriamento ativo: Lavagem gástrica, vesical, retal e cavidades (peritoneal ou torácica) eventualmente abertas com NaCl 0,9%
gelado; colchão hipotérmico e aplicação de gelo na superfície corporal, até atingir a temperatura de 38o C, para evitar hipotermia.
Tratamento das arritmias cardíacas: Geralmente controladas com o tratamento da hiperpotassemia e acidemia. As drogas utilizadas
devem ser as mesmas preconizadas pelo suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS), incluindo lidocaína, amiodarona e
procainamida. Não se deve utilizar bloqueadores do canal de cálcio pelo risco de interação com dantrolene sódico.
Tratamento da hiperpotassemia: Elevação do pH com hiperventilação e/ou infusão de bicarbonato de sódio; insulina 0,1 U/kg em
glicose 50%, 1 ml/kg, sem administrar cloreto de cálcio, pois pode piorar a crise
Cuidados anestésicos em pacientes suscetíveis a hipertermia maligna
• Uso de agentes não desencadeantes: N2O, barbitúricos, etomidato, propofol, opioides e bloqueadores neuromusculares
(BNMs) adespolarizantes
• Agentes voláteis e succinilcolina devem ser sempre evitados independentemente de haver dantroleno disponível
• Se possível, opção por anestesia regional
Ter usado outro bloqueador neuromuscular
Ter usado outro anestésico inalatório
Anestesia geral, os pacientes foram induzidos com 2,5 mg.kg-1 de propofol, 5 μg.kg-1 de fentanil, 0,6 mg.kg-1 de rocurônio e 1,5
mg.kg-1 de lidocaína e todos os pacientes foram ventilados sob máscara com oxigênio durante três minutos, quando se procedeu
à laringoscopia e à intubação traqueal.
Anestesia inalatória (sevoflurano) foi administrada em sistema circular com absorvedor de CO2 com um fluxo de O2 de 2
L.min-1. As concentrações expiradas de CO2, O2 e de sevoflurano foram monitoradas continuamente através de analisador de
gases. Bloqueio neuromuscular residual foi antagonizado com 2 mg de neostigmina e 1 mg de atropina ao final da cirurgia.
Drogas para a sequência rápida de intubação
3. Pré-tratamento
O pré-tratamento vem gradativamente caindo em desuso, porque dá a ideia de que a administração de drogas como fentanil e lidocaína
é indispensável. Hoje, a indicação para o fentanil é para pacientes com emergênciashipertensivas, como na dissecção aguda de
aorta, e na hipertensão intracraniana. As duas principais drogas indicadas são o fentanil (1-3 mcg/kg) e a lidocaína (1,5 mg/kg).
Elas devem ser administradas três minutos antes da passagem do tubo, se houver indicação.
4. Paralisia com indução
Apesar do mnemônico, a sequência correta é primeiro realizar a indução e depois a paralisia. Nesse passo é administrada uma droga
hipnótica (capaz de induzir o sono), seguida de um bloqueador neuromuscular (na maioria das vezes succinilcolina), em bólus e de
forma rápida. O bloqueador neuromuscular otimiza a ISR, sendo indispensável , e minimiza os riscos de aspiração e hipotensão.
Anestesia dissociativa
ketamina é um derivado da fenilciclidina, uma droga dissociativa utilizada no passado como agente anestésico que exibia efeitos
alucinógenos e neurotóxicos. Droga dissociativa é aquela que reduz as sinapses vindas de outras áreas cerebrais, principalmente as
sensoriais, para a mente consciente. A ketamina existe na forma de dois estereoisômeros, R (dextro) e S (levo) ketamina, conforme a
figura acima.
Esse estado clínico único é exemplificado pela catalepsia, em que os olhos permanecem abertos com olhar fixo com nistagmo e os
reflexos corneanos e fotomotor permanecem intactos. Podem ocorrer graus variáveis de hipertonia e ocasionalmente movimentos
intencionais não relacionados a estímulos dolorosos, mesmo durante anestesia cirúrgica adequada. Sensações psíquicas que incluem
alterações de humor, sensação de flutuação, sonhos vívidos e alucinações são comuns durante a emergência da anestesia com ketamina.
Etapas da Anestesia
1. INDUÇÃO (mais rápido): Intervalo de tempo que vai desde o início da administração do anestésico até o
desenvolvimento de anestesia
2. MANUTENÇÃO: Período de tempo que o paciente se mantém anestesiado em plano cirúrgico (fase principal)
3. RECUPERAÇÃO (mais demorado): Período que vai desde a interrupção da
administração anestésica até a recuperação da consciência (dura em torno de 10-15
As principais complicações em anestesia geral são:
● cardiovasculares — hipotensão arterial, hipertensão arterial sistêmica (HAS), hemorragia, isquemia do miocárdio (IM) e
infarto agudo do miocárdio (IAM), edema pulmonar cardiogênico, disritmias cardíacas, tromboembolismo venoso (TEV),
hipertensão pulmonar e embolia gasosa;
● respiratórias — obstrução das vias aéreas, aspiração pulmonar, edema das vias aéreas, edema pulmonar por pressão negativa,
atelectasia, laringoespasmo/broncoespasmo e pneumotórax;
● renal — lesão renal aguda (LRA);
● digestivas — náuseas e vômitos do pós-operatório (NVPO), disfunção hepática aguda e hepatite induzida por anestesia (HIA);
● neurológicas — convulsões, acidente vascular cerebral (AVC), hipóxia e isquemia cerebral, consciência intraoperatória
acidental, delirium PO (DPO) e disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO);
● relacionadas a equipamentos — sistemas de alta pressão, sistemas de baixa pressão, sistemas de respiração, ventiladores,
vaporizadores, equipamento de monitorização, fogo e explosões, outros dispositivos;
● reação alérgica — anafilaxia;
● hipertermia maligna (HM);
● hipotermia;
● mortalidade em anestesia.
Bloqueadores neuromusculares