Hipertireoidismo E Hipotireoidismo

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ENTENDER A FISIOLOGIA DO EIXO 
HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE - TIREOIDE
O TSH controla a glândula tireoide
O controle da secreção dos hormônios da tireoide segue o 
padrão hipotalâmico-hipofisário-glândula endócrina 
periférica típico. O hormônio liberador de tireotrofinas 
(TRH) do hipotálamo, controla a secreção do hormônio da 
adeno-hipófise tireotrofina, também conhecida como 
hormônio estimulador da tireoide (TSH, do inglês, thyroid-
stimulating hormone). O TSH, por sua vez, atua na glândula 
tireoide para promover a síntese hormonal. Os hormônios da 
tireoide geralmente atuam como um sinal de retroalimentação 
negativa para evitar a hipersecreção.
A ação principal dos hormônios da tireoide nos adultos é 
prover substrato para o metabolismo oxidativo. Os 
hormônios da tireoide são termogênicos e aumentam o 
consumo de oxigênio na maioria dos tecidos. O mecanismo 
exato não está claro, mas é parcialmente relacionado às 
mudanças no transporte de íons através das membranas 
mitocondrial e celular. Os hormônios da tireoide também 
interagem com outros hormônios para modular o 
metabolismo das proteínas, dos carboidratos e dos lipídeos.
Nas crianças, os hormônios da tireoide são necessários para a expressão plena do hormônio do 
crescimento. Nos primeiros anos após o nascimento, a mielina e a formação de sinapses requerem T3 e 
T4. Os hormônios da tireoide também são necessários para o crescimento ósseo adequado. 
As ações dos hormônios da tireoide são, em grande parte, observáveis nas pessoas que secretam muito 
ou pouco hormônio. Os efeitos fisiológicos que são sutis em pessoas que apresentam secreção 
hormonal normal se tornam exagerados nos pacientes com disfunções endócrinas. Pacientes com 
excesso ou deficiência dos hormônios da tireoide podem apresentar diminuição da tolerância ao calor 
ou ao frio e distúrbios de humor, além de outros sintomas.
Hormônios da Tireoide 
A glândula tireoide é uma glândula em formato de borboleta que repousa sobre a traqueia, na base da 
garganta, logo abaixo da laringe. Ele é uma das maiores glândulas endócrinas do corpo humano, 
pesando de 15 a 20 g. 
A glândula tireoide possui dois diferentes 
tipos celulares: células C (do inglês, clear), 
que secretam um hormônio regulador de 
cálcio, chamado de calcitonina, e as células 
foliculares, que secretam os hormônios da 
tireoide.
Os hormônios da tireoide contêm iodo
Os hormônios da tireoide, assim como os 
glicocorticoides, têm efeitos de longo prazo 
no metabolismo. Diferentemente dos 
glicocorticoides, entretanto, os hormônios da 
tireoide não são essenciais à vida: os adultos 
podem sobreviver, embora não de maneira 
confortável, sem os hormônios da tireoide ou 
sem a glândula tireoide. 
Os hormônios da tireoide são aminas 
derivadas do aminoácido tirosina, e eles são 
incomuns porque contêm o elemento iodo. 
A síntese dos hormônios da tireoide ocorre 
nos folículos tireoideanos (também chamados 
de ácinos), estruturas esféricas cujas paredes 
são compostas por uma camada única de 
células epiteliais. O centro oco de cada 
folículo é preenchido com uma mistura 
pegajosa de glicoproteínas, denominada 
coloide. O coloide mantém um suprimento de 
2 a 3 meses de hormônios da tireoide.
As células foliculares que cercam o coloide sintetizam uma glicoproteína, chamada de tireoglobulina, e 
enzimas para a síntese dos hormônios da tireoide. Essas proteínas são empacotadas em vesículas e 
secretadas no centro do folículo. As células foliculares também concentram ativamente o iodo da dieta, 
usando o simporte sódio-iodo (NIS, do inglês, sodium-iodi- de symporter). O transporte de I -, iodeto, 
para o coloide é mediado por um transportador de ânions, chamado de pendrina (SLC26A4).
Conforme o I - entra no coloide, a enzima tireoide peroxidase remove um elétron do iodo e adiciona o 
iodo à tirosina na molécula de tireoglobulina. A adição de um iodo à tirosina cria a monoiodotirosina 
(MIT). A adição de um segundo iodo cria a diiodotirosina (DIT). MIT e DIT, então, sofrem uma 
reação de acoplamento. Uma MIT e uma DIT combinam-se para formar o hormônio da tireoide tri-
iodotironina, ou T3. Duas DIT unem-se para formar a tetraiodotironina (T4, também conhecida como 
tiroxina).
Quando a síntese hormonal está completa, o complexo tireoglobulina-T3/T4 é recapturado pelas 
células foliculares em vesículas. As enzimas intracelulares liberam os hormônios T3 e T4 da proteína 
tireoglobulina. Evidências atuais indicam que os hormônios da tireoide se movem através das 
membranas por proteínas carreadoras. O transportador da glândula tireoide que exporta T3 e T4 
ainda não foi completamente identificado, mas parece ser uma isoforma do transportador 
monocarboxilato (MCT8, do inglês, monocarboxylate transporter).
T3 e T4 possuem solubilidade limitada no plasma por serem moléculas lipofílicas. Consequentemente, 
os hormônios da tireoide ligam-se a proteínas do plasma, como a globulina ligadora de tiroxina (TBG). 
Grande parte dos hormônios da tireoide no plasma estão na forma de T4.
Nos tecidos-alvo, os transportadores de captação para os hormônios 
da tireoide variam de tecido para tecido. Eles incluem os 
transportadores de monocarboxilato MCT8 e MCT10, assim como 
um membro da família de transportadores de ânions orgânicos 
(família OAT, do inglês, organic anion transporter).
Por anos pensou-se que o T4 era o hormônio 
ativo, porém, hoje, sabemos que o T3 é de 3 a 5 
vezes biologicamente mais ativo, e que o T3 é o 
hormônio ativo nas células-alvo. As células-alvo 
produzem cerca de 85% do T3 ativo por meio de 
enzimas, chamadas de deiodinases, que removem 
um iodo do T4. A ativação do hormônio no 
tecido-alvo acrescenta outro nível de controle, 
pois os tecidos-alvo individualmente podem 
controlar a sua exposição ao hormônio ativo, 
regulando sua síntese enzimática tecidual.
A secreção de TSH pela hipófise anterior é regulada pelo hormônio 
liberador de Tireotropina do Hipotálamo 
A secreção de TSH pela hipófise anterior é controlada pelo hormônio hipotalâmico, o hormônio 
liberador de tireotropina (TRH), secretado por terminações nervosas na eminência mediana do 
hipotálamo. A partir da eminência mediana, o TRH é transportado para a hipófise anterior pelo 
sangue portal hipotalâmico-hipofisário. 
O TRH é um tripeptídeo amida — piroglutamil-histidil-prolina amida. O TRH afeta diretamente as 
células da hipófise anterior, elevando sua secreção de TSH. Quando o sistema portal sanguíneo do 
hipotálamo para a hipófise anterior é bloqueado, a secreção de TSH, pela hipófise anterior, fica 
bastante reduzida, mas não completamente.
O mecanismo molecular pelo qual o TRH provoca a produção de TSH pelas células secretoras da 
hipófise anterior consiste na ligação a receptores de TRH na membrana das células hipofisárias. Isso 
ativa o sistema de segundo mensageiro da fosfolipase no seu interior, produzindo grande quantidade 
de fosfolipase C, o que é seguido por cascata de outros segundos mensageiros, incluindo íons cálcio e 
diacilglicerol, que, finalmente, provocam a liberação de TSH.
Efeitos do frio e outros estímulos neurogênicos na secreção de TRH e TSH.
Um dos estímulos mais bem conhecidos para o aumento da secreção de TRH pelo hipotálamo e, 
portanto, de TSH pela hipófise anterior é a exposição do animal ao frio. Esse efeito resulta, quase 
certamente, da excitação dos centros hipotalâmicos de controle da temperatura corporal.
Diversas reações emocionais também podem afetar a liberação de TRH e TSH e, assim, afetar 
indiretamente a secreção de hormônios tireoidianos. Agitação e ansiedade — condições que 
estimulam intensamente o sistema nervoso simpático — causam redução aguda da secreção de TSH, 
talvez porque esses estados aumentem o metabolismo e a temperatura corporal e, portanto, exercem 
efeito inverso sobre o centro de controle da temperatura. Nenhum desses efeitos emocionais nem o 
efeito do frio são observados após o seccionamento do pedúnculo hipofisário, demonstrando que 
ambos os efeitos são mediados pelo hipotálamo.Os receptores dos hormônios da tireoide, com múltiplas isoformas, estão no núcleo das células-alvo. 
A ligação do hormônio inicia a transcrição, a tradução e a síntese de novas proteínas.
A
Efeito do feedback do hormônio tireoidiano para reduzir a secreção de TSH pela hipófise anterior
A elevação do hormônio tireoidiano nos líquidos corporais reduz a secreção de TSH pela hipófise 
anterior. Quando a secreção do hormônio tireoidiano eleva-se para 1,75 do normal, a secreção de 
TSH cai praticamente para zero. Quase todo esse efeito depressor por feedback ocorre até mesmo 
quando a hipófise anterior é separada do hipotálamo. Portanto, é provável que essa inibição ocorra, 
principalmente, por efeito direto do hormônio tireoidiano na própria hipófise anterior. 
Independentemente de onde se dá o controle por feedback, seu efeito consiste em manter uma 
concentração quase constante de hormônios tireoidianos nos líquidos corporais circulantes.
As doenças da tireoide afetam a qualidade de vida 
Problemas com a secreção dos hormônios da tireoide podem 
surgir na própria glândula tireoide ou ao longo da via de controle. 
A ação trófica do TSH sob a glândula tireoide causa o 
crescimento, ou hipertrofia, das células foliculares. Em situações 
patológicas com níveis elevados de TSH, a glândula tireoide 
aumenta de tamanho, uma condição conhecida como bócio. Um 
grande bócio pode pesar centenas de gramas e muitas vezes 
contornar o pescoço.
O bócio é o resultado do excesso de estimulação da glândula 
tireoide pelo TSH, mas saber apenas que uma pessoa tem um 
bócio não nos diz qual é a doença. Veremos como tanto o 
hipotireoidismo como o hipertireoidismo podem estar associados 
ao bócio.
CORRELACIONAR A FISIOPATOLOGIA COM 
O QUADRO CLÍNICO DO 
HIPERTIREOIDISMO E HIPOTIREOIDISMO 
HIPERTIREOIDISMO 
Uma pessoa cuja glândula tireoide secreta hormônios em excesso sofre de hipertireoidismo. Os 
hormônios da tireoide em excesso causam alterações no metabolismo no sistema nervoso e no coração.
1. O hipertireoidismo aumenta o consumo de oxigênio e a produção metabólica de calor. Devido ao 
calor interno gerado, os pacientes têm pele quente e suada e podem queixar-se de intolerância ao 
calor.
2. O excesso de hormônios da tireoide aumenta o catabolismo das proteínas e pode causar fraqueza 
muscular. Os pacientes muitas vezes relatam perda de peso.
3. Os efeitos do excesso de hormônios da tireoide sobre o sistema nervoso incluem reflexos 
hiperexcitáveis (hiper-refle- xia) e transtornos psicológicos, desde irritabilidade e insônia até 
psicose. O mecanismo dos transtornos psicológicos não está claro, mas alterações morfológicas no 
hipocampo e efeitos nos receptores Beta-adrenérgicos têm sido sugeridas.
4. Os hormônios da tireoide são conhecidos por influenciar os receptores Beta-adrenérgicos no 
coração, e esses efeitos se tornam acentuados com a hipersecreção. Um sinal comum de 
hipertireoidismo é o batimento cardíaco rápido e o aumento da força de contração devido à 
regulação para cima dos receptores Beta 1 no miocárdio.
A causa mais comum de hipertireoidismo é a doença de Graves, uma doença autoimune. Nessa 
condição, o corpo produz anticorpos, chamados de imunoglobulinas estimuladoras da tireoide (TSI, 
do inglês, thyroid-stimulating immunoglobulins). Esses anticorpos mimetizam a ação do TSH por se 
ligarem aos receptores de TSH na glândula tireoide e os ativarem. O resultado é a formação de bócio, 
hipersecreção de T3 e T4 e sintoma do excesso desses hormônios.
A retroalimentação negativa exercida pelos altos níveis de T3 e T4 diminui os níveis de secreção de 
TRH e TSH, mas não possui ação sobre a atividade semelhante ao TSH exercida pelas TSI na 
glândula tireoide. A doença de Graves é frequentemente acompanhada por exoftalmia, uma aparência 
de olhos saltados causada pelo aumento dos músculos e tecidos na órbita mediado por reação imune.
Os tumores da glândula tireoide são outra causa do hipertireoidismo primário. O hipertireoidismo 
secundário ocorre nos tumores hipofisários secretores de TSH.
Adenoma Tireoidiano: Ocasionalmente, o 
hipertireoidismo resulta de adenoma (tumor) localizado, 
que se desenvolve no tecido da tireoide e secreta grande 
quantidade de hormônio tireoidiano. Essa apresentação 
é diferente da forma mais comum de hipertireoidismo, 
pois, em geral, não está associada à evidência de doença 
autoimune. Enquanto o adenoma secreta grandes 
quantidades de hormônio tireoidiano, a função secretora 
de todo o restante da tireoide é quase totalmente inibida, 
porque o hormônio tireoidiano do adenoma suprime a 
produção de TSH pela hipófise.
Fala - se em TIREOTOXICOSE…
A tireotoxicose é definida como o estado de excesso de hormônios tireoidianos e não é um sinônimo de 
hipertireoidismo, o qual representa o resultado de uma função tireoidiana excessiva. Entretanto, as 
principais etiologias da tireotoxicose consistem em hipertireoidismo causado por doença de Graves, 
bócio multinodular (BMN) tóxico e adenomas tóxicos. 
Manifestações clínicas: Os sinais 
e sintomas incluem características 
comuns a qualquer causa de 
tireotoxicose, assim como aqueles 
específicos da doença de Graves. 
A manifestação clínica depende 
da gravidade da tireotoxicose, 
duração da doença, 
suscetibilidade individual ao 
excesso de hormônio tireoidiano e 
idade do paciente. Nos idosos, as 
características de tireotoxicose 
podem ser sutis ou mascaradas, 
podendo os pacientes 
apresentarem-se principalmente 
com fadiga e perda de peso, 
condição conhecida como 
tireotoxicose apática.
A tireotoxicose pode acarretar perda de peso inexplicável, não obstante o maior apetite, em função 
da maior taxa metabólica. Porém, ocorre aumento de peso em 5% dos pacientes por causa da maior 
ingestão de alimentos. Outras características proeminentes incluem hiperatividade, nervosismo e 
irritabilidade, os quais acabam resultando em certa sensação de fatigabilidade fácil em alguns 
pacientes. A insônia e a concentração prejudicada são comuns; a tireotoxicose apática pode ser 
confundida com uma depressão no idoso. O tremor fino é um achado frequente, que pode ser 
evidenciado mais facilmente pedindo-se que o paciente realize a extensão de seus dedos enquanto a 
sensação transmitida pelas pontas digitais é percebida com a palma. As manifestações neurológicas 
comuns consistem em hiperreflexia, perda muscular e miopatia proximal sem fasciculações. Algumas 
vezes, a tireotoxicose está associada a uma forma de paralisia periódica hipopotassêmica; esse 
distúrbio é particularmente comum em homens asiáticos com tireotoxicose, mas também ocorre em 
outros grupos étnicos. 
A manifestação cardiovascular mais comum é a taquicardia sinusal, associada muitas vezes a 
palpitações, causadas ocasionalmente pela taquicardia supraventricular. O alto débito cardíaco 
produz pulso intenso, pressão de pulso divergente e sopro sistólico aórtico que pode resultar em 
agravamento da angina ou da insuficiência cardíaca no idoso ou naqueles com cardiopatia 
preexistente. A fibrilação atrial é mais comum nos pacientes com mais de 50 anos de idade. 
A pele apresenta-se habitualmente quente e úmida, e o paciente pode queixar-se de sudorese e 
intolerância ao calor, em particular na vigência de um clima quente. Eritema palmar, onicólise e, 
menos comumente, prurido, urticária e hiperpigmentação difusa podem ser evidentes. A textura dos 
cabelos (pelos) pode tornar-se mais fina, e ocorre alopécia difusa em até 40% dos pacientes, 
persistindo por vários meses após a restauração do eutireoidismo. O tempo de trânsito gastrintestinal 
é reduzido, dando origem a maior frequência de evacuações, na maioria das vezes com diarreia e, 
ocasionalmente, com leve esteatorreia. As mulheres experimentam com frequência oligomenorreia ou 
amenorreia; nos homens, podem-se constatar função sexual prejudicada e, raras vezes, ginecomastia. 
O efeito direto dos hormônios tireoidianos sobre a reabsorção óssea resulta em osteopenia na 
tireotoxicose de longa duração;hipercalcemia leve ocorre em até 20% dos pacientes, porém a 
hipercalciúria é mais comum. Existe um pequeno aumento na taxa de fraturas nos pacientes com 
história prévia de tireotoxicose.
Na doença de Graves, a tireoide costuma ficar 
difusamente aumentada em duas ou três vezes o seu 
tamanho normal. A consistência é firme, porém não 
nodular. Pode haver um frêmito ou sopro, que é 
mais bem detectado nas margens inferolaterais dos 
lobos da tireoide devido ao aumento da 
vascularização da glândula e circulação 
hiperdinâmica.
A retração palpebral, que acarreta uma aparência de 
olhar fixo com olhos arregalados, pode ocorrer em 
qualquer forma de tireotoxicose e representa o 
resultado da hiperatividade simpática. Todavia, a 
doença de Graves está associada a sinais oculares 
específicos que constituem a oftalmopatia de Graves. 
HIPOTIREOIDISMO
A hipossecreção de hormônios da tireoide afeta os mesmos sistemas alterados no hipertireoidismo.
1. A diminuição da secreção dos hormônios da tireoide diminui a taxa metabólica e o consumo de 
oxigênio. Os pacientes tornam-se intolerantes ao frio, visto que eles produzem menos calor 
interno.
2. O hipotireoidismo diminui a síntese proteica. Em adultos, isso produz unhas quebradiças, queda 
de cabelos e pele fina e seca. O hipotireoidismo também causa o acúmulo de mucopolissacarídeos 
sob a pele. Essas moléculas atraem água e causam a aparência inchada do mixedema. Crianças 
com hipotireoidismo apresentam crescimento atrasado dos ossos e dos tecidos e são mais baixas 
do que o normal para a sua idade.
3. Alterações do sistema nervoso em adultos incluem reflexos lentos, lentidão da fala e dos processos 
do pensamento e sensação de fadiga. A deficiência da secreção de hormônios da tireoide na 
infância causa cretinismo, uma condição marcada por capacidade mental diminuída.
4. A alteração cardiovascular primária no hipotireoidismo é a bradicardia (baixa frequência 
cardíaca).
O hipotireoidismo primário é frequentemente causado por uma deficiência de iodo na dieta. Sem 
iodo, a glândula tireoide não é capaz de formar os hormônios da tireoide. Baixos níveis de T3 e T4 no 
sangue não são capazes de exercer retroalimentação negativa no hipotálamo e na adeno-hipófise. Na 
ausência de retroalimentação negativa, a secreção do TSH aumenta significativamente, e o estímulo 
do TSH aumenta a glândula tireoide (bócio). Apesar da hipertrofia, a glândula não pode obter iodo 
para produzir hormônios, e, assim, o paciente permanece com hipotireoidismo.
O hipotireoidismo, assim como o hipertireoidismo, é provavelmente iniciado por autoimunidade 
contra a tireoide (doença de Hashimoto), mas, nesse caso, é a imunidade que destrói a glândula, em 
vez de estimulá-la. A tireoide da maioria desses pacientes apresenta “tireoidite” autoimune, que 
significa inflamação da tireoide. A tireoidite causa deterioração progressiva e, por fim, fibrose da 
glândula, resultando em diminuição ou ausência da secreção do hormônio tireoidiano. Muitos outros 
tipos de hipotireoidismo podem ocorrer, frequentemente, associados ao aumento da glândula, 
chamado de bócio. 
Bócio Coloide Endêmico Causado por Deficiência Dietética de Iodeto: O termo “bócio” significa 
um grande aumento da tireoide. Cerca de 50 miligramas de iodo por ano são necessários para a 
formação de quantidade adequada de hormônio tireoidiano. O mecanismo de desenvolvimento de 
grandes bócios endêmicos é o seguinte: a falta de iodo impede a produção tanto de tiroxina quanto de 
tri-iodotironina. Como resultado, não há hormônios disponíveis para inibir a produção de TSH pela 
hipófise anterior, que passa a secretar quantidade excessiva desse hormônio. O TSH, então, estimula 
as células tireoidianas a secretar grande quantidade de coloide de tireoglobulina nos folículos, e a 
glândula torna-se cada vez maior. Entretanto, devido à falta de iodo, a produção de tiroxina e tri-
iodotironina não ocorre na molécula de tireoglobulina e, portanto, não causa a supressão normal da 
produção de TSH pela hipófise anterior. Os folículos adquirem um enorme tamanho, e a tireoide pode 
aumentar de 10 a 20 vezes.
Bócio Coloide Atóxico Idiopático: O aumento da tireoide, semelhante ao que acontece no bócio 
coloide endêmico, pode também ocorrer em pessoas que não apresentam deficiência de iodo. Essas 
glândulas aumentadas podem secretar quantidade normal de hormônios tireoidianos; entretanto, com 
mais frequência, sua secreção é reduzida, como no bócio coloide endêmico.
A causa exata do aumento da tireoide em pacientes com bócio coloide idiopático não é conhecida, mas 
a maioria desses pacientes apresenta sinais de tireoidite leve; portanto, tem sido sugerido que a 
tireoidite provoca ligeiro hipotireoidismo que, então, leva ao aumento da secreção de TSH e ao 
crescimento progressivo das porções não inflamadas da glândula. Essa teoria poderia explicar por que 
essas glândulas são, em geral, nodulares, com o crescimento de algumas porções da glândula, enquanto 
outras são destruídas pela tireoidite.
Hipotireoidismo congênito: A 
maioria dos lactentes tem aparência 
normal por ocasião do nascimento, e, 
com o uso de rastreamento 
bioquímico, poucos casos são 
atualmente diagnosticados com base 
nas características clínicas, que 
incluem icterícia prolongada, 
problemas alimentares, hipotonia, 
língua de volume aumentado, 
maturação óssea atrasada e hérnia 
umbilical. Além disso, pode-se 
observar a presença das manifestações 
típicas do hipotireoidismo adulto. 
Outras malformações congênitas, 
especialmente cardíacas, são quatro 
vezes mais comuns no hipotireoidismo 
congênito.
Hipotireoidismo autoimune: O hipotireoidismo autoimune pode estar associado a bócio (tireoidite 
com bócio ou de Hashimoto) ou, nos estágios subsequentes da doença, há um tecido tireoidiano 
residual mínimo (tireoidite atrófica). Como o processo autoimune reduz gradualmente a função 
tireoidiana, existe uma fase de compensação quando os níveis normais de hormônios tireoidianos são 
mantidos por elevação no TSH. Embora alguns pacientes possam apresentar sintomas menores, esse 
estado é denominado hipotireoidismo subclínico. Em seguida, os níveis de T4 livre caem, e os níveis 
de TSH sobem ainda mais; os sintomas tornam-se mais prontamente evidentes em tal estágio (em 
geral, TSH > 10 mUI/L), que recebe a designação de hipotireoidismo clínico ou hipotireoidismo 
franco. Na tireoidite de Hashimoto, existe acentuada infiltração linfocítica da tireoide com formação 
de centros germinativos, atrofia dos folículos tireoidianos acompanhada por metaplasia oxifílica, 
ausência de coloide e fibrose leve a moderada. Na tireoidite atrófica, a fibrose é muito mais extensa, a 
infiltração linfocítica é menos pronunciada e os folículos tireoidianos estão quase completamente 
ausentes. A tireoidite atrófica representa habitualmente o estágio final da tireoidite de Hashimoto, 
mais do que um distúrbio separado, embora ocorra uma forma distinta de fibrose acentuada, em que a 
glândula é infiltrada por plasmócitos IgG4 positivos.
À semelhança da maioria dos distúrbios autoimunes, a suscetibilidade ao hipotireoidismo autoimune, 
determinada por uma combinação de fatores genéticos e ambientais, assim como o risco de 
hipotireoidismo autoimune ou doença de Graves, são maiores entre irmãos. Os polimorfismos HLA-
DR são os fatores de risco genéticos mais bem documentados para o hipotireoidismo autoimune, 
especialmente HLA-DR3, HLA-DR4 e HLA-DR5 em indivíduos brancos. Existe uma fraca 
associação entre os polimorfismos no CTLA-4, um gene regulador da célula T, e o hipotireoidismo 
autoimune. Essas duas associações genéticas são compartilhadas por outras doenças autoimunes, o 
que pode explicar a relação entre o hipotireoidismo autoimune e outras doenças autoimunes, em 
particular diabetes melito tipo 1, doença de Addison, anemia perniciosa e vitiligo. Os polimorfismos 
de HLA-DR e CTLA-4 são responsáveis por cerca da metade da suscetibilidade genética ao 
hipotireoidismo autoimune.
O infiltradolinfocítico da tireoide no hipotireoidismo autoimune é constituído por células T ativadas e 
células B. A destruição das células da tireoide é mediada principalmente pelas células T citotóxicas 
CD8+, porém a produção local de citocinas, como o fator de necrose tumoral (TNF), interleucina-1 
(IL-1) e a γ-interferona (γ-IFN), derivadas do infiltrado inflamatório, pode tornar as células 
tireoidianas mais suscetíveis à apoptose mediada pelos receptores de morte, como Fas, e pelo estresse 
oxidativo.
Essas citocinas também comprometem diretamente a função das células tireoidianas e induzem a 
expressão de outras moléculas pró-inflamatórias pelas próprias células tireoidianas, como citocinas, 
moléculas do HLA das classes I e II, moléculas de adesão, CD40 e óxido nítrico. A administração de 
altas concentrações de citocinas com finalidades terapêuticas (em especial de α-IFN) está associada a 
um maior número de casos de doença tireoidiana autoimune, possivelmente por mecanismos 
semelhantes aos que funcionam na doença esporádica. Novos tratamentos antineoplásicos e 
imunomoduladores, como inibidores da tirosina-cinase e alentuzumabe, também podem induzir 
autoimunidade da tireoide por meio de seus efeitos sobre a regulação das células T.
Manifestações clínicas: O início costuma ser insidioso, e o paciente poderá tornar-se ciente dos 
sintomas somente depois que o eutireoidismo tiver sido restaurado. Os pacientes com tireoidite de 
Hashimoto podem apresentar-se em razão do bócio, e não devido aos sintomas de hipotireoidismo. O 
bócio pode não ser volumoso, porém costuma ser irregular e de consistência firme. Raramente, a 
tireoidite de Hashimoto não complicada está associada a dor.
Os pacientes com tireoidite atrófica ou no estágio final da tireoidite de Hashimoto apresentam-se com 
sinais e sintomas de hipotireoidismo. A pele é seca, e observam-se redução da transpiração, 
adelgaçamento da epiderme e hiperceratose do estrato córneo. O maior conteúdo de 
glicosaminoglicanos dérmicos é responsável pela retenção de água, dando origem ao espessamento da 
pele sem cacifo (mixedema). As características típicas consistem em face inchada com pálpebras 
edemaciadas e edema pré-tibial não depressível. Existe palidez, na maioria das vezes com um matiz 
amarelado da pele devido ao acúmulo de caroteno. O crescimento ungueal é retardado, e os cabelos 
ficam secos, quebradiços, difíceis de pentear e caem facilmente. Além da alopécia difusa, observa-se 
adelgaçamento do terço externo das sobrancelhas, apesar de esse não ser um sinal específico do 
hipotireoidismo.
Características Fisiológicas do Hipotireoidismo: No 
hipotireoidismo causado por tireoidite, bócio coloide 
endêmico, bócio coloide idiopático, destruição da tireoide 
por radiação ou remoção cirúrgica da glândula, os efeitos 
fisiológicos são os mesmos. Eles incluem fadiga e sonolência 
extrema, provocando 12 a 14 horas de sono por dia, 
extrema lentidão muscular, redução da frequência cardíaca, 
do débito cardíaco e do volume sanguíneo, ocasionalmente 
aumento de peso, constipação, lentidão mental, 
insuficiência de muitas funções tróficas do organismo, 
evidenciada por redução do crescimento do cabelo e 
descamação da pele, desenvolvimento de rouquidão e, em 
casos graves, de aparência edematosa em todo o corpo, 
chamada mixedema.
Mixedema: O mixedema se desenvolve no indivíduo que tem ausência quase total da função do 
hormônio tireoidiano. Nessa condição, por motivos não explicados, a quantidade muito elevada de 
ácido hialurônico e sulfato de condroitina, ligados a proteínas, forma um excesso de gel tecidual nos 
espaços intersticiais, aumentando a quantidade total do líquido intersticial. Como o líquido em excesso 
trata-se de um gel, é essencialmente imóvel, e o edema é deprimível.
Outras características comuns são constipação intestinal e aumento de peso (apesar de apetite 
diminuído). Diferente da percepção popular, o aumento de peso costuma ser moderado e devido 
principalmente à retenção de líquidos nos tecidos mixedematosos. A libido está diminuída em ambos 
os sexos, e pode haver oligomenorreia ou amenorreia na doença de longa duração, porém pode 
ocorrer menorragia em um estágio inicial. A fertilidade está reduzida, e a incidência de abortamento 
aumenta. Com frequência, os níveis de prolactina estão moderadamente elevados e podem contribuir 
para alterações na libido e na fertilidade, além de causar galactorreia.
A contratilidade miocárdica e a frequência do pulso estão reduzidas, resultando em volume de ejeção 
sistólica reduzido e bradicardia. A maior resistência periférica pode ser acompanhada por 
hipertensão, particularmente do componente diastólico. O fluxo sanguíneo é desviado da pele, 
produzindo extremidades frias. Os derrames pericárdicos ocorrem em até 30% dos pacientes, porém 
raras vezes comprometem a função cardíaca. Apesar de terem sido documentadas alterações na 
expressão das isoformas das cadeias pesadas da miosina, a miocardiopatia é incomum. O líquido pode 
acumular-se também em outras cavidades serosas e na orelha média, dando origem a surdez de 
condução. Em geral, a função pulmonar está normal, porém a dispneia pode ser causada por derrame 
pleural, função prejudicada dos músculos ventilatórios, impulso ventilatório diminuído ou apneia do 
sono.
A síndrome do túnel do carpo e outras síndromes de encarceramento são comuns, o mesmo ocorrendo 
com o comprometimento da função muscular com rigidez, cãibras e dor. Ao exame, podem-se 
constatar o lento relaxamento dos reflexos tendíneos e pseudomiotonia. A memória e a concentração 
estão afetadas. Experimentalmente, a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET) 
para avaliação do metabolismo da glicose em indivíduos com hipotireoidismo revela uma menor 
atividade regional na tonsila, no hipocampo e no córtex cingulado anterior perigenual, entre outras 
regiões, e essa atividade é corrigida após reposição com tiroxina. Os problemas neurológicos mais 
raros consistem em ataxia cerebelar reversível, demência, psicose e coma mixedematoso. A 
encefalopatia de Hashimoto foi definida como uma síndrome responsiva aos esteroides associada aos 
anticorpos contra TPO, mioclonia e atividade com ondas lentas na eletrencefalografia, porém ainda 
não foi estabelecida a relação com a autoimunidade tireoidiana nem com o hipotireoidismo. A voz 
rouca e, ocasionalmente, a fala desajustada do hipotireoidismo refletem o acúmulo de líquido nas 
pregas vocais e na língua.
As características descritas anteriormente são uma consequência da deficiência dos hormônios 
tireoidianos. Entretanto, o hipotireoidismo autoimune pode estar associado a sinais ou sintomas 
de outras doenças autoimunes, particularmente vitiligo, anemia perniciosa, doença de Addison, 
alopécia areata e diabetes melito tipo 1. O hipotireoidismo autoimune é incomum em crianças e, em 
geral, manifesta-se com crescimento lento e maturação facial e dentária atrasada. A hipófise pode 
estar aumentada, devido à hiperplasia dos tireotrofos. A miopatia com edema muscular é mais comum 
em crianças do que em adultos. Na maioria dos casos, a puberdade é atrasada, porém às vezes ocorre 
puberdade precoce. Pode-se observar deterioração intelectual quando o início ocorre antes dos 3 anos 
de idade e a deficiência hormonal é grave.
O tratamento para os distúrbios da tireoide depende da causa do problema. O hipotireoidismo é 
tratado com hormônios da tireoide orais. O hipertireoidismo pode ser tratado por remoção cirúrgica de 
toda ou parte da glândula tireoide, por destruição das células da tireoide com iodo radioativo ou por 
fármacos que bloqueiam tanto a síntese hormonal (tioureia) ou a conversão periférica de T4 em T3 
(propiltiouracila).
Tireoidite pós parto: A tireoidite pós-parto (TPP), tal como o nome indica, manifesta-se nos 
primeiros meses após o parto.
Apesar de existirem relatos de incidências extremamente variáveis em todo o mundo, aparentemente 
devido a diferenças nos critérios de diagnóstico, desenhodos estudos, populações envolvidas, duração 
do seguimento e metodologia laboratorial na dosagem hormonal, existe o consenso de que este quadro 
atinge 7 a 10% das mulheres após o parto na população em geral, com uma taxa média de prevalência 
de 7,2%. É mais frequente nas pacientes com títulos elevados de anticorpos anti-TPO durante o 
primeiro trimestre da gravidez ou imediatamente após o parto e nas mulheres com outras doenças 
auto-imunes (a prevalência em portadoras de diabetes mellitus tipo 1 praticamente triplica, chegando 
a 20%) ou história familiar de doença auto-imune da tireóide. Assim como na tireoidite de Hashimoto, 
ocorre associação com HLA-DR3, HLA-DR4 e HLA-DR5.
A TPP agravada pelo rebote imunitário, que se segue à parcial supressão imunológica ocasionada pela 
gravidez, precipita a expressão clínica da tireoidite de Hashimoto que estava anteriormente silenciosa.
A maioria das pacientes apresenta um bócio pequeno e indolor entre o segundo e o sexto mês após o 
parto. Classicamente tem uma evolução trifásica: hipertireoidismo transitório, hipotireoidismo 
transitório, eutireoidismo, embora essa última esteja, na verdade, presente apenas em cerca de 1/3 dos 
casos. A fase de tireotoxicose inicia-se tipicamente entre 1 a 6 meses após o parto, e dura de 1 a 2 
meses. Pode ser seguida de uma fase de hipotireoidismo, com início entre o 4o e o 8o mês após o parto 
e com duração aproximada de 6 meses. Cerca de 80% das mulheres afetadas recuperam a função 
normal ao fim de 1 ano. O hipotireoidismo crônico é mais frequente em nulíparas ou mulheres com 
história de abortos repetidos. Depois do primeiro episódio, há uma probabilidade de recorrência em 
gestações futuras de 70%. Por sua vez, as pacientes com anti-TPO positivo e que não tiveram a TPP 
na primeira gravidez, exibem 25% de probabilidade de apresentá-la na gestação seguinte.
O diagnóstico baseia-se na clínica de hiper e/ou hipotireoidismo e na relação temporal com a gravidez. 
As dosagens de hormônios da tireóide, TSH e anticorpos anti-TPO e anti-TG (positivos na maioria 
dos casos) ajudam a confirmar o diagnóstico. 
EXPLICAR A RELAÇÃO DO 
ENVELHECIMENTO COM A QUEDA 
DO METABOLISMO BASAL 
O metabolismo corporal significa simplesmente a totalidade das reações químicas em todas as células 
do organismo e a intensidade metabólica é, nas condições normais, expressa em termos da liberação 
de calor durante as reações químicas.
Calor É o Produto Final de Quase Toda a Energia Liberada no Corpo: Nem toda a energia dos 
alimentos é transferida para o ATP; em vez disso, grande parte dessa energia se transforma em calor. 
Em média, 35% da energia dos alimentos se transformam em calor durante a formação do ATP. A 
energia adicional se transforma em calor, à medida que é transferida do ATP para os sistemas 
funcionais das células, de modo que, mesmo sob condições ideais, não mais do que 27% de toda a 
energia dos alimentos sejam finalmente utilizados pelos sistemas funcionais. 
Por essência, toda a energia despendida pelo corpo é eventualmente convertida em calor. A única 
exceção significativa ocorre quando os músculos são usados para realizar alguma forma de trabalho 
exterior ao corpo. Por exemplo, quando os músculos elevam um objeto a certa altura ou impelem o 
corpo degraus acima, um tipo de energia potencial é gerado pela elevação da massa contra a 
gravidade. Entretanto, quando o gasto externo de energia não está ocorrendo, toda a energia liberada 
pelos processos metabólicos eventualmente se transforma em calor corporal.
A Caloria: É uma unidade utilizada para expressar a quantidade de energia liberada dos diferentes 
alimentos ou despendida pelos diversos processos funcionais do organismo. Lembraremos que 1 
caloria — grafada com “c” minúsculo e, muitas vezes, denominada caloria-grama — é a quantidade de 
calor necessária para elevar a temperatura de 1 grama de água por 1°C. A caloria é unidade muito 
pequena, quando nos referimos à energia corporal. Consequentemente, a Caloria — às vezes, grafada 
com “C” maiúsculo e muitas vezes denominada quilocaloria, que equivale a 1.000 calorias — é a 
unidade ordinariamente usada no metabolismo energético.
Medida da Taxa Metabólica Corporal Total - Calorimetria direta: não está realizando qualquer 
trabalho externo, a taxa metabólica corporal total pode ser determinada simplesmente medindo a 
quantidade total de calor liberado do corpo em dado momento.
Na determinação do metabolismo pela calorimetria direta, deve-se medir a quantidade de calor 
liberado do corpo em grande calorímetro, especialmente construído para isso.
Calorimetria indireta: Uma vez que mais de 95% da energia despendida pelo corpo são derivados das 
reações do oxigênio com os diferentes alimentos, o metabolismo total do corpo também pode ser 
calculado com alto grau de precisão a partir da utilização de oxigênio. Quando 1 litro de oxigênio é 
metabolizado com glicose, 5,01 Calorias de energia são liberadas; quando metabolizado com amido, 
5,06 Calorias são liberadas; com a gordura, 4,70 Calorias; com as proteínas, 4,60 Calorias.
Metabolismo Energético - fatores que influenciam o débito energético: O débito energético também 
pode ser dividido em diversos componentes mensuráveis, incluindo a energia utilizada para (1) realizar 
as funções metabólicas essenciais do corpo (o metabolismo “basal”); (2) executar diversas atividades 
físicas, o que inclui exercício realizado voluntariamente e atividades físicas distintas do exercício, como 
agitação nervosa; (3) digerir, absorver e processar os alimentos; e (4) manter a temperatura corporal.
Homem mediano, que pese 70 quilogramas e que passe o dia inteiro deitado na cama, utiliza cerca de 
1.650 Calorias de energia. O processo de ingerir e digerir o alimento eleva a quantidade de energia 
utilizada a cada dia por 200 Calorias adicionais ou mais, de modo que esse mesmo homem, deitado na 
cama e ingerindo dieta razoável, exigirá ingesta dietética de aproximadamente 1.850 Calorias por dia. 
Se permanecer o dia todo sentado em uma cadeira sem se exercitar, sua necessidade energética total 
atingirá de 2.000 a 2.250 Calorias. Portanto, a demanda energética diária para homem muito 
sedentário, desempenhando apenas as tarefas essenciais é de aproximadamente 2.000 Calorias.
A quantidade de energia utilizada para realizar as atividades físicas diárias normalmente é de cerca de 
25% do gasto energético total, podendo variar de forma acentuada, nos diferentes indivíduos, 
dependendo do tipo e da quantidade de atividade física realizada. Por exemplo, subir escadas exige 
cerca de 17 vezes mais energia do que adormecer deitado na cama. Em geral, ao longo de período de 
24 horas, a pessoa que realize trabalho pesado pode atingir intensidade máxima de utilização de 
energia da ordem de 6.000 a 7.000 Calorias, ou tanto quanto 3,5 vezes a energia utilizada em 
condições de nenhuma atividade física.
Metabolismo Basal (MB) - O gasto energético mínimo para a existência do corpo: Mesmo quando a 
pessoa se encontra em completo repouso, energia considerável é requerida para a realização de todas 
as reações químicas do corpo. Esse nível mínimo de energia necessária para a existência, é conhecido 
como metabolismo basal (MB), sendo responsável por cerca de 50% a 70% de todo o gasto energético 
diário na maioria dos indivíduos sedentários. 
O método usual de aferição do MB consiste em medir a 
utilização de oxigênio ao longo de período de tempo sob as 
seguintes condições:
1. O indivíduo não deve ter ingerido alimentos por, pelo 
menos, 12 horas.
2. O MB é determinado após noite de sono tranquilo.
3. Nenhuma atividade enérgica é realizada por, pelo menos, 
1 hora antes do teste. 
4. Todos os fatores físicos e psíquicos, que provoquem 
excitação, devem ser eliminados.
5. A temperatura do ar deve ser confortável, situando-se entre 20 e 26,5°C. 
6. Nenhuma atividade física é permitida durante o teste.
O MB normalmente varia entre 65 e 70 Calorias, em média por hora, em homem com peso médiode 
70 quilogramas. Embora a maior parte do MB seja atribuível à atividade essencial do sistema nervoso 
central, coração, rins e outros órgãos, as variações do MB entre as diferentes pessoas se relacionam 
principalmente às diferenças da quantidade de músculo esquelético e ao tamanho corporal.
O músculo esquelético, mesmo em condições de repouso, é responsável por 20% a 30% do MB. Por 
esse motivo, o MB normalmente é corrigido em função das diferenças do tamanho corporal, 
expressas como Calorias por hora por metro quadrado de área de superfície corporal, calculada a 
partir do peso e da altura.
Grande parte da redução do MB, com o avanço da idade, é provavelmente devido à perda de massa 
muscular e à sua substituição por tecido adiposo, que apresenta uma intensidade metabólica mais 
baixa. De igual modo, os MBs um pouco mais baixos entre as mulheres, se comparadas às dos 
homens, são devidos, em parte, a seu menor percentual de massa muscular e à maior porcentagem de 
tecido adiposo em mulheres. Porém, existem outros fatores que podem influenciar o MB.
O Hormônio Tireoidiano Aumenta a Taxa 
Metabólica: Quando a glândula tireoide 
secreta quantidade máxima de tiroxina, o 
metabolismo aumenta em 50% a 100% acima 
do normal. Inversamente, a perda completa da 
secreção tireoidiana reduz o metabolismo por 
40% a 60% do normal. A tiroxina eleva a 
intensidade das reações químicas de muitas 
células no corpo, aumentando, por 
conseguinte, o metabolismo. A adaptação da 
glândula tireoide — com secreção aumentada 
nos climas frios e diminuída nos quentes — 
contribui para as diferenças do MB entre as 
pessoas que vivem em zonas geográficas 
diferentes.
O Hormônio Masculino Eleva a Taxa Metabólica: O hormônio sexual masculino, a testosterona, 
pode aumentar o metabolismo por cerca de 10% a 15%. Os hormônios sexuais femininos podem 
elevar um pouco o MB, mas, em geral, não o bastante para que esse aumento seja significativo. 
Grande parte do efeito do hormônio sexual masculino se relaciona a seu efeito anabólico de aumento 
da massa muscular esquelética.
O Hormônio do Crescimento Eleva a Taxa Metabólica: O hormônio do crescimento pode aumentar 
o metabolismo por estimular o metabolismo celular, ao aumentar a massa muscular. Nos adultos com 
deficiência de hormônio do crescimento, a terapia de reposição com hormônio do crescimento 
recombinante, aumenta o metabolismo por cerca de 20%.
A Febre Eleva a Taxa Metabólica: A febre, não importando sua causa, aumenta as reações químicas 
corporais em cerca de 120%, em média, para cada 10°C de elevação da temperatura. 
O Sono Diminui a Taxa Metabólica: O metabolismo cai em 10% a 15% abaixo dos níveis normais 
durante o sono. Essa queda se deve a dois fatores principais: (1) redução do tônus da musculatura 
esquelética, durante o sono; e (2) diminuição da atividade do sistema nervoso central.
A Desnutrição Reduz a Taxa Metabólica: A desnutrição prolongada pode reduzir o metabolismo por 
20% a 30%, presumivelmente, devido à pequena quantidade de substâncias alimentares nas células. 
Nos estágios finais de diversas condições patológicas, a inanição que acompanha a doença provoca 
acentuada redução do metabolismo, até o ponto em que a temperatura corporal possa cair vários 
graus, imediatamente antes do óbito.
CONHECER A INDICAÇÃO DO USG DE 
TIREOIDE E OS EXAMES LABORATORIAIS 
DA FUNÇÃO TIREOIDIANA
A ultrassonografia da tireóide, por ser um método simples, não-invasivo e apresentar boa correlação 
com os aspectos macroscópicos dos nódulos tireoidianos, é um procedimento cada vez mais utilizado 
na avaliação inicial da lesão nodular da tireóide. Atualmente, a Associação Americana de Tireóide 
recomenda a realização do exame ultra-sonográfico em todos os pacientes com suspeita de um ou 
mais nódulos tireóideos. Nenhum sinal ultrassonográfico é patognomônico para malignidade. A 
combinação de algumas características, como presença de microcalcificações, hipoecogenicidade e 
contornos irregulares, aumenta o risco de malignidade de uma lesão. Dessa forma, a ultrassonografia 
pode identificar as lesões nodulares com maior potencial de malignidade, permitindo selecionar 
nódulos para bió-psias em uma tireóide multinodular. 
Características ultrassonográficas: 
Ecogenicidade: O tecido tireoidiano é caracterizado ultrassonograficamente pela proporção de 
células e colóide. Em uma glândula normal, grande parte das ondas sonoras emitidas pelo transdutor 
atinge a interface entre células e colóide em ângulo reto e são refletidas de volta ao equipamento, sem 
dispersão; consequentemente, a imagem ultrassonográfica resultante é brilhante e tem ecogenicidade 
considerada normal. Quanto maior o tamanho dos folículos, isto é, quanto maior a quantidade de 
colóide, mais ecogênico e brilhante será o tecido (hiperecóico). Por outro lado, quanto maior o 
número de células e menor a quantidade de colóide, menos ecogênico será o tecido (hipoecóico). 
Desse modo, os nódulos colóides são hiperecóicos e os nódulos sólidos microfoliculares ou 
trabeculares são hipoecóicos. Os cistos aparecem como imagens anecóicas arredondadas, podendo 
apresentar imagens hiperecóicas em seu interior, que correspondem ao colóide denso. Portanto, a 
ecogenicidade do tecido tireoidiano pode ser considerada uma medida da quantidade de colóide e da 
quantidade de células.
Calcificações: As calcificações aparecem como imagens acentuadamente hiperecóicas ou 
ecorrefringentes, com sombra acústica posterior e podem estar presentes no bócio colóide 
adenomatoso e nas neoplasias benignas e malignas da tireóide. Os depósitos de cálcio são encontrados 
em diferentes tipos histológicos de câncer da tireóide, como o papilífero, o medular e o carcinoma 
anaplásico. As microcalcificações encontradas no carcinoma papilífero representam os corpos 
psamomatosos e podem ser encontradas em 54% dos pacientes com câncer de tireóide e em 52% dos 
carcinomas papilíferos. Portanto, há um aumento no risco de malignidade, estatisticamente 
significativo, quando se identifica microcalcificações no interior dos nódulos.
Halo hipoecogênico: A presença do halo hipoecóico ao redor do nódulo tem sido considerada um 
sinal de benignidade. Embora a maioria dos trabalhos relacione essa característica com a cápsula do 
nódulo, não se sabe ao certo o seu significado histológico. Identificou-se halo hipoecóico apenas nos 
nódulos isoecóicos ou hiperecóicos, isto é, naqueles que apresentam ecogenicidade sugestiva de 
benignidade. Já nos nódulos hipoecóicos, geralmente não se identificou o halo, mesmo que ele esteja 
presente, pois a ecogenicidade do halo é semelhante à do nódulo. 
Ecoestrutura: Os nódulos tireoidianos podem ser divididos ecoestruturalmente em 5 categorias: cisto, 
misto (predominantemente sólido ou líquido), sólido hiperecóico, sólido isoecóico e sólido hipoecóico.
O cisto representa um espaço preenchido por líquido coberto por células epiteliais. A camada de 
células epiteliais envolvendo o cisto geralmente não é neoplásica, e este raramente é maligno. Os 
cistos representam aproximadamente 1 a 3% de todas as lesões nodulares e são benignos em 98% dos 
casos. Entretanto, uma imagem cística anecóica, com massa sólida em sua parede, contendo múltiplos 
pontos hiperecogênicos, sugerindo microcalcificações, pode ser um carcinoma papilífero, requerendo 
sempre avaliação cuidadosa ou mesmo tratamento cirúrgico.
Os nódulos sólidos podem apresentar necrose isquêmica em seu interior e apresentar conteúdo 
líquido (degeneração cística) que deve ser diferenciado de um cisto verdadeiro. Os nódulos mistos, 
semelhantes a uma esponja, caracterizam-se por apresentarem múltiplas áreas líquidas dispersas pelo 
parênquima e, em nossa casuística, são quase sempre benignos.
Os nódulos sólidos benignos geralmente são isoecóicos ou hiperecóicos, com contornos regulares, fre- 
quentemente com halo hipoecóico periférico completo e uniforme. Já os carcinomas papilíferos da 
tireóide geralmente são hipoecogênicos, com contornos irregulares,sem halo hipoecóico e com 
microcalcificações.
EXAMES LABORATORIAIS 
Hipertireoidismo: A disponibilidade de ensaios sensíveis e confiáveis para determinação dos níveis 
séricos de TSH e tiroxina livre (T4) tornou o diagnóstico laboratorial de hipertireoidismo muito 
mais confiável.
• A determinação dos níveis séricos de T4 é o teste de rastreamento mais custoefetivo. Se o valor 
for normal, é muito improvável que o paciente tenha hipertireoidismo. No hipertireoidismo, os 
níveis séricos de TSH são inferiores ao normal e, com frequência, inferiores a 0,1 µUI/ml. Os 
níveis séricos de TSH permanecem diminuídos durante muitos meses nos pacientes com 
hipertireoidismo tratados, portanto, os níveis dos hormônios tireoidianos refletem de modo mais 
acurado a situação clínica.
• De modo geral, os níveis séricos de T4 estão elevados no hipertireoidismo. A avaliação dos níveis 
séricos de T3 é importante para determinar a intensidade do hipertireoidismo e monitorar a 
resposta ao tratamento.
• A RAIU está, com frequência, elevada na doença de Graves. Todavia, a acurácia diagnóstica da 
RAIU no hipertireoidismo não se aproxima da acurácia diagnóstica da associação da determinação 
do TSH sérico e da T4 livre. Portanto, a determinação da RAIU não é útil no diagnóstico de doença 
de Graves, mas é valiosa na exclusão de tireotoxicose que não é causada por hipertireoidismo. 
Valores muito baixos de RAIU associados à tireotoxicose são muito sugestivos de tireotoxicose 
factícia, tecido tireoidiano ectópico, tireoidite subaguda ou fase tireotóxica de tireoidite autoimune.
• Autoanticorpos contra receptores de tireotropina são encontrados em 70 a 100% dos pacientes com 
doença de Graves. A determinação desses autoanticorpos não é, em geral, necessária para confirmar 
o diagnóstico, mas pode ajudar no prognóstico porque é improvável que os pacientes com títulos 
elevados que não diminuem com a medicação antitireoidiana entrem em remissão. A determinação 
dos títulos de autoanticorpos contra os receptores de tireotropina é importante durante a gravidez 
porque títulos elevados no final dela estão correlacionados com risco elevado de hipertireoidismo 
neonatal.
Níveis anormais de TSH também podem ser encontrados em várias doenças não tireoidianas. A 
determinação simultânea de TSH e T4 livre auxilia na avaliação dos diagnósticos diferenciais.
Hipotireoidismo: A confirmação laboratorial do diagnóstico de hipotireoidismo consiste na 
determinação das concentrações séricas de TSH e T4 livre. O hipotireoidismo caracteriza-se por 
concentrações séricas elevadas de TSH e concentrações séricas baixas de T4 livre. O hipotireoidismo 
secundário é definido por concentrações séricas baixas de TSH assim como concentrações séricas 
baixas de T4.
• De modo geral, T4 total, RAIU e índice de T4 livre estão diminuídos no hipotireoidismo, 
contudo, são exames menos sensíveis que a determinação das concentrações séricas de TSH e T4 
livre.
• Anticorpos antiperoxidase tireoidiana (TPO) são encontrados em quase todos os pacientes com a 
doença de Hashimoto e suas variantes, em 70% dos pacientes com a doença de Graves e em um 
número menor com vários outros distúrbios tireoidianos, como bócio multinodular, bócio não 
tóxico e carcinoma de tireoide.
Bócio e nódulos da tireoide: 
• As concentrações séricas de TSH devem ser determinadas em todos os pacientes com bócio ou 
nódulo de tireoide. Pode ser solicitado como exame de rastreamento de primeira linha. No bócio 
multinodular, as concentrações séricas de TSH encontram-se, habitualmente, normais ou nos 
limites inferiores da normalidade; raramente estão aumentadas.
• O nível de calcitonina está aumentado em quase todos os pacientes com carcinoma medular, 
contudo, não é custoefetivo nem necessário solicitar esse exame quando não existe suspeita 
clínica por causa da raridade da doença e da elevada frequência de resultados falsopositivos.
• A determinação das concentrações séricas de anticorpo antiperoxidase tireoidiana e de anticorpo 
antitireoglobulina pode ajudar no diagnóstico de tireoidite autoimune crônica, sobretudo se as 
concentrações séricas de TSH estiverem elevadas.
• A biopsia por aspiração com agulha fina (AAF) do nódulo é a avaliação mais custoeficiente e 
mais tempo eficiente. As taxas totais relatadas de sensibilidade e especificidade são superiores a 
90% nas regiões iodo suficientes. A biopsia por AAF deve ser realizada em todos os pacientes 
com nódulo solitário ou predominante em uma tireoide multinodular a menos que o TSH esteja 
suprimido, implicando em atividade autônoma e, portanto, baixa probabilidade de processo 
maligno.
EXPLICAR O EXAME FÍSICO DA 
TIREOIDE 
O exame físico da tireoide tem como base a inspeção, a palpação e a ausculta.
Por meio da inspeção e da palpação, podem-se definir a forma e o tamanho da glândula. Se houver 
aumento, deve-se esclarecer se é global ou localizado. Para a palpação da tireoide, usam-se três 
manobras:
• Paciente sentado e o examinador de pé atrás dele (abordagem posterior). As mãos e os dedos 
rodeiam o pescoço, com os polegares fixos na nuca e as pontas dos indicadores e médios quase a se 
tocarem na linha mediana. O lobo direito é palpado pelos dedos da mão esquerda, enquanto os 
dedos da outra mão afastam o esternocleidomatóideo. Para o lobo esquerdo, as coisas se invertem
• Paciente sentado ou de pé e o examinador sentado ou de pé, postado à sua frente (abordagem 
anterior). São os polegares que palpam a glândula, enquanto os outros dedos apoiam-se nas 
regiões supraclaviculares
• Paciente e examinador nas mesmas posições da abordagem anterior, fazendo-se a palpação com 
uma das mãos, que percorre toda a área correspondente à tireoide. A flexão do pescoço, ou a 
rotação discreta do pescoço para um lado ou para o outro, provoca relaxamento do músculo 
esternocleidomastóideo, facilitando a palpação da tireoide.
Ao inspecionar e palpar a tireoide, solicita-se ao paciente que realize deglutições “em seco”, o que 
permite caracterizar melhor o contorno e os limites da tireoide, a qual se eleva durante o ato de 
deglutir. Movimente os dedos em vários sentidos, procurando definir a forma e os limites da tireoide.
Por meio da palpação, determinam-se o volume ou as dimensões da glândula, seus limites, a 
consistência e as características da sua superfície (temperatura da pele, presença de frêmito e sopro). 
Além disso, é importante dar atenção especial à hipersensibilidade, à consistência e à presença de 
nódulos.
Toda avaliação da tireóide deve começar com uma anamnese detalhada e um exame físico cuidadoso. 
Entretanto, a maioria dos pacientes portadores de nódulos tireoidianos são assintomáticos e 
eutireoidianos por ocasião do diagnóstico.
A história não tem sensibilidade e especificidade para detectar malignidade, no entanto, pacientes com 
história de irradiação da região cervical, história familiar de câncer da tireóide, sexo masculino, 
nódulos que aparecem em indivíduos com menos de 20 anos e mais de 60 anos são fatores de risco 
para malignidade. Por outro lado, dor local, sintomas de hipotireoidismo, história familiar de doença 
nodular benigna da tireóide ou tireoidite de Hashimoto sugerem um processo benigno. A presença de 
taquicardia pode sugerir hipertireoidismo, e a hipertensão arterial pode ocorrer na neoplasia 
endócrina múltipla tipo II (NEM II).
EXAME FÍSICO GERAL
No diagnóstico do hipertireoidismo, o exame físico deve abranger todo o organismo, mas dois 
achados merecem referência especial: a oftalmopatia e o mixedema prétibial.
Oftalmopatia: No exame dos olhos, devemos observar se há edema palpebral e da conjuntiva, 
protrusão ocular (exoftalmia), hiperemia e edema conjuntival e quemose. Tais alterações, que 
constituem a oftalmopatia tireotóxica, podem ser agrupadas em classes.
Algumas manobras ajudam na detecção das alterações oculares:
• Ao fechar os olhos, por exemplo, o paciente pode deixar à mostra a porção inferior da íris – 
lagoftalmia (classe 3)
• Ao solicitar ao pacienteque acompanhe com os olhos os movimentos do dedo indicador e 
mantenha a cabeça em posição fixa, as paralisias da musculatura ocular tornamse evidentes 
(classe 4). O movimento de olhar para dentro (convergência) é, com frequência, o mais 
comprometido.
Nódulos e Bócio:
Formações nodulares podem ser visíveis e/ou palpáveis na tireoide. Não se trata de uma “doença 
clínica”, mas manifestação clínica de várias afecções tireoidianas. Os nódulos podem ser únicos ou 
múltiplos, benignos ou malignos e ocorrem em 4 a 5% da população. Quando se utiliza o exame 
ultrassonográfico, a prevalência atinge 20%. Procura-se também detectar frêmito. À ausculta, 
investiga-se se há sopros sobre a tireoide.
A tireoide normal é palpável em muitos indivíduos normais, e o lobo direito, com frequência, é um 
pouco maior do que o esquerdo. É importante anotar a presença de gânglios satélites.
A presença de adenomegalia cervical próxima ao nódulo é sugestiva de um processo maligno. Um 
nódulo liso, macio e de fácil mobilização sugere benignidade, enquanto um nódulo firme ou duro, de 
superfície irregular e fixo sugere malignidade. O diagnóstico clínico de um nódulo tireoidiano 
depende do seu tamanho, consistência e localização. Tireóides de pacientes obesos e com pescoço 
curto são especialmente difíceis de serem examinadas pela palpação.
COMPREENDER A FISIOPATOLOGIA 
DO NÓDULO TIREOIDIANO 
Nódulos tireoidianos (NT) são um achado clínico comum, com prevalência de 3 a 7% com base na 
palpação. À ultrassonografia (US), a prevalência de NT na população geral é estimada em 20 a 76%, 
percentual similar ao relatado em estudos de necropsia. Além disso, em 20 a 48% dos pacientes com 
um nódulo tireoidiano palpável, são encontrados outros nódulos na investigação por US. Os NT são 
mais comuns em pessoas idosas, mulheres, indivíduos com deficiência de iodo e naqueles com história 
de exposição à radiação. A taxa de incidência anual estimada de 0,1% nos EUA indica que 300 mil 
novos NT são detectados nesse país a cada ano.
A grande importância no manejo dos NT, apesar de a maioria representar lesões benignas, é descartar 
a possibilidade de câncer da tireoide, que ocorre em 5 a 10% dos casos em adultos e em até 26% em 
crianças. Esses percentuais não diferem significativamente se a glândula apresentar um nódulo único 
ou múltiplos nódulos.
A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos solitários e bócio multinodular, é, portanto, um 
problema clínico corriqueiro, com etiologias diversas e preponderantemente benignas. As causas mais 
frequentes de NT são cistos coloides e tireoidites (80% dos casos), além de neoplasias foliculares 
benignas (10 a 15%) e carcinoma (5 a 10%).
O mecanismo de formação de NT não é bem compreendido. Entre os fatores causais estudados, estão 
o hormônio tireoestimulante (TSH), fatores de crescimento e mutações como BRAF e Ras, porém a 
literatura atual ainda carece de evidências claras sobre o mecanismo fisiopatológico envolvido na 
formação da doença nodular da tireoide.
A palavra TUMOR corresponde ao aumento de volume observado numa parte qualquer do corpo, 
quando se dá por crescimento do número de células, ele é chamado NEOPLASIA - que pode ser 
benigna ou maligna. Os TUMORES BENIGNOS são constituídos por células bem semelhantes às 
que os originaram e não possuem a capacidade de provocar metástases. Já os MALIGNOS são 
agressivos e possuem a capacidade de infiltrar outros órgãos.
O ADENOMA FOLICULAR é um tumor encapsulado benigno que mostra evidências de 
diferenciação folicular. Apresenta-se geralmente como nódulo único envolto por uma cápsula de 
espessura variável, podendo apresentar degeneração cística ou hemorragia. Mede em média 1 a 3 cm 
de diâmetro, mas pode ser muito maior. Por definição, não há invasão vascular ou capsular. O tumor 
pode apresentar arranjo folicular, microfolicular, macrofolicular ou trabecular; além disso, pode 
apresentar as seguintes variantes histológicas: adenoma de células oncocíticas, adenoma folicular com 
hiperplasia papilífera, adenoma fetal e adenoma folicular de células claras.
Os adenomas foliculares crescem lentamente e podem permanecer assintomáticos por anos. Dez por 
cento dos adenomas são hiperfuncionantes (adenoma tóxico) e podem desencadear hipertireoidismo 
clínico ou subclínico; outros 10% podem ser pré-tóxicos com uma função tireoidiana no limite da 
normalidade. Alguns nódulos podem permanecer assintomáticos por anos e, gradativamente, tornarem-
se tóxicos ou hiperfuncionantes, sobretudo quando ultrapassam 3 cm de diâmetro. Normalmente, os 
nódulos tóxicos suprimem a função do restante da glândula, mas é raro produzirem hipertireoidismo 
clínico.
Classificação ultrassonográfica dos nódulos tireoidianos
Esta classificação foi baseada nas seguintes características 
ultrassonográficas: conteúdo (sólido, cístico ou misto), 
ecogenicidade (isoecóico, hipoecóico ou hiperecóico), 
contornos (regular ou irregular), presença de calcificações, 
parênquima tireoidiano adjacente ao nódulo que pode se 
apresentar com textura homogênea ou heterogênea e presença 
de outras imagens nodulares.
Diagnóstico ultrasonográfico dos nódulos 
tireoidianos
Em uma análise de pacientes portadores de nódulos 
tireoidianos submetidos ao exame ultrasonográfico e 
punção aspirativa por agulha fina guiada pela 
ultrasonografia, tiveram nódulos classificados 
ultrasonograficamente com: 
• grau I ou II (benignos)
• grau III (indeterminado) 
• grau IV (suspeito para malignidade).
De acordo com estas características, os nódulos foram agrupados em 4 grupos, correspondentes, 
progressivamente, à maior probabilidade de malignidade da lesão.
1. Grau I (benigno): imagem anecóica arredondada, de paredes lisas e de conteúdo líquido.
2. Grau II (benigno): nódulo misto, predominantemente sólido ou líquido; nódulo sólido isoecóico ou 
hiperecóico com ou sem calcificações grosseiras, com ou sem componente líquido e com o restante 
do parênquima de textura heterogênea, podendo estar associado a outras imagens nodulares 
sólidas, mistas ou cistos.
3. Grau III (indeterminado): nódulo sólido isoecóico ou hiperecóico, único; nódulo sólido hipoecóico; 
nódulo sólido com área líquida central; cisto com tumor parietal.
4. Grau IV (suspeito para malignidade): nódulo sólido hipoecóico, de contornos irregulares e com 
microcalcificações em seu interior.
REFERÊNCIAS 
• OBJETIVO 1:
➡
 Silverthorn, D. Fisiologia Humana: Uma Abordagem Integrada. 7a ed. Rio de Janeiro: 
Artmed, 2017.
➡
 GUYTON, Arthur C.; HALL, John E.. Tratado de fisiologia médica. 13º ed. Rio De 
Janeiro: Elsevier, 2017.
OBJETIVO 2:
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 KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 20 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 
2020.
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 VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2021.
OBJETIVO 3:
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 GUYTON, Arthur C.; HALL, John E.. Tratado de fisiologia médica. 13º ed. Rio De 
Janeiro: Elsevier, 2017.
OBJETIVO 4:
➡
 VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2021.
➡
 Clínica médica, volume 5: doenças endócrinas e metabólicas, doenças ósseas, doenças 
reumatológicas. – Barueri, SP: Manole, 2009. 
➡
 Williamson, A. Mary. Wallach: interpretação de exames laboratoriais – 10. ed. – Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016.
OBJETIVO 5:
➡
 Porto, Celmo Celeno. Semiologia médica. 8. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
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 VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2021.
OBJETIVO 6:
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 VILAR, Lucio. Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2021.
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 Clínica médica, volume 5: doenças endócrinas e metabólicas, doenças ósseas, doenças 
reumatológicas. – Barueri, SP: Manole, 2009.