FÁRMACOS CARDIOTÔNICOS

Prévia do material em texto

FÁRMACOS CARDIOTÔNICOS 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
⮲ Definição: há insuficiência cardíaca quando o débito cardíaco é inadequado ao provimento do oxigênio necessário para o corpo 
∙ Insuficiência sistólica - Redução da contratilidade e da fração de ejeção, gera tipicamente a IC aguda, respondem bem aos agentes cardiotônicos inotrópicos + DC abaixo de 45%;
insuficiência diastólica - o enrijecimento do miocárdio, redução do débito cardíaco, incapacidade do ventrículo de relaxar e encher-se normalmente, com sintomas decorrentes de pressões de enchimento elevadas. Não responde bem aos cardiotônicos Inotrópicos +;
OBS: Na maioria dos pacientes com IC coexiste insuficiência sistólica e diastólica
∙ IC aguda ou IC crônica – de acordo com o tempo de manifestação dos sintomas. 
∙ Compensada (sintomas ausentes ou mínimos) ou descompensada (sintomas presentes). A descompensação da doença pode ocorrer devido à uma não-adesão ao tratamento ou à instalação de um quadro infeccioso/inflamatório. Deve-se investigar a causa da descompensação.
⮲ Etiologia: 
∙ Doença arterial coronariana/cardiopatia isquêmica - o tecido cardíaco necrosado é substituído 
por tecido de cicatrização fibroso não-contrátil, ou seja, não funcional. 
∙ HAS - hipertrofia de VE → dilatação de VE. 
∙ Doença valvar - destaque para febre reumática. 
∙ Miocardiopatias e IAM 
∙ Outras causas: arritmias, doença pericárdica, abuso de álcool ou drogas ilícitas, distúrbios tireoidianos, alguns medicamentos (principalmente quimioterápicos), etc. 
⮲ Classificação: 
∙ De acordo com o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): 
▪ Estágio A: pacientes têm risco elevado em razão de outra doença, mas não apresentam sinais ou sintomas da insuficiência cardíaca 
▪ Estágio B: Sintomas aparecem com exercício intenso.
▪ Estágio C: Sintomas aparecem com exercícios de baixa intensidade.
▪ Estágio D: Sintomas graves aparecem em repouso.
∙ Quando o estágio C é alcançado, a gravidade da insuficiência cardíaca comumente é descrita de acordo com uma escala de acordo com a New York Heart Association: 
▪ Classe I: ausência de limitações para as atividades comuns, e os sintomas se manifestam apenas com esforços acima dos habituais. 
▪ Classe II: discreta limitação das atividades, resultando em fadiga e palpitações durante a atividade física comum 
▪ Classe III: há fadiga, dispneia e taquicardia com atividades físicas aquém das comuns, mas sem sintomas em repouso
▪ Classe IV: sintomas mesmo quando o paciente está em repouso 
∙ Sinais e sintomas comuns de todos os tipos de IC
▪ Taquicardia
▪ Tolerância diminuída aos esforços
▪ Fadiga muscular
▪ Falta de ar
▪ Cardiomegalia
▪ Edemas periféricos e pulmonar
∙ Compensação neuro-humoral
Quando os sintomas aparecem, o corpo tenta melhorar a situação, ou seja, uma compensação entre o nosso sistema neural e humoral. Para tentar fazer com que o coração recupere o débito cardíaco que está perdendo. Ambos acontecem ao mesmo tempo e promovem remodelação cardíaca,
Quando temos redução da débito cardíaco, a pressão nos seios carotídeos diminui, o que aumenta a descarga simpática. Existe uma conexão entre o nervos simpáticos e os seios carotídeos que detectam a redução do débito cardíaco e disparam a liberação de noradrenalina. Ela atinge vasos sanguíneos e o coração, existe também a inervação do aparelho justaglomerular. A noradrenalina ativa receptores beta-1 adrenérgico, o que aumenta a força de contração acelera a frequência cardíaca e isso faz com que aumente a pré-carga. Ao mesmo tempo, o cardíaco diminuído impacta o fluxo sanguíneo nas arteríolas renais, o que ativa o aparelho justaglomerular e tem a secreção de renina (secretada como pró-renina). A renina catalisa a transformação de angiotensinogênio em angiotensina I e em seguida a ECA transforma a angiotensina I em angiotensina II, que atinge diversos tecidos através da circulação sanguínea promovendo o aumento da pré-carga, pós-carga e o efeito da remodelação cardíaca.
∙ Progressão da IC:
▪ Remodelamento ventricular.
▪ Fibrose.
▪ Perda de cardiomiócitos.
▪ Descompensação funcional;
▪ Redução do desempenho cardíaco.
Quando nosso corpo tenta melhorar o quadro de insuficiência cardíaca, apenas piora. Ao aumentar a quantidade de noradrenalina e angiotensina II, também tem a participação da endotelina, aumenta-se a pós-carga que reduz a fração de injeção. Isso diminui o débito cardíaco que aumenta na noradrenalina, angiotensina II e endotelina, e assim por diante.
EF: fração de ejeção. ET: endotelina.
∙ Sinalização deflagrada para produção de hipertrofia cardíaca
A hipertrofia cardíaca vem da ativação de receptores de noradrenalina, angiotensina II e endotelina. No caso da noradrenalina temos dois receptores, beta-adrenérgico e receptor alfa-1, sendo este último o principal. O receptor de angiotensina é o AT1. Quando esses receptores são ativados estimulam a fosfolipase C que vai gerar o diacilglicerol e o IP3, o que leva a ativação da PKC que estimula a via das map quinases que aumentam a transcrição de genes para fibras contráteis.
⮲ Tratamento 
∙ Objetiva reduzir a progressão da doença e manejar episódios agudos - aliviar os sintomas, lentificar ou prevenir o remodelamento cardíaco, identificar fatores desencadeantes/agravantes, estimular adesão a terapêutica prescrita, prevenir a morbidade e a mortalidade, melhorar a qualidade de vida e diminuir a sobrecarga cardíaca por meio do volume de sangue e/ou da RVP (redução da pré e pós-carga).
	A
	Pré-insuficiência
	Tratar a obesidade, HAS, diabetes, hiperlipidemia.
	B
	I
	IECA/BRA, β-Bloqueador, diurético.
	C
	II/III
	Acrescentar antagonista da aldosterona, digoxina;
hidralazina/nitrato
	D
	IV
	Associar Inotrópicos intravenosos, Transplante.
∙ IECAS são benéficos para todos os subgrupos de pacientes com IC. (diabetes+hipertensão IECA ou inibidor do AT1, esse receptor faz uma sinalização chamada de cross-talking que ao ser ativado degrada receptor de insulina que fica insensível e causa resistência à insulina)
∙ BRAs podem substituir os IECAS quando os pacientes apresentam tosse seca ou angioedema.
∙ Farmacologia básica dos fármacos utilizados na IC
▪ Inibidores de ECA e antagonistas AT1
↪ Captopril: 25-150mg 12/12 horas
↪ Losartana: 12,5 - 50mg 24 horas
↪ Valsartano: 40 - 160mg 12/12 horas
▪ Diminuem a mortalidade em pacientes com IC.
∙ Sistema renina-angiotensina-aldosterona
↪ ECA não está apenas no pulmão
↪ Maior atividade simpática, mais noradrenalina. AT1 estimula o córtex da glândula supra renal que aumenta a secreção de aldosterona, que estimula receptores de mineral corticóides nos néforns que aumentam a reabsorção de água. As IECAS causam efeito contrário.
↪ O remodelamento vem sendo explicado por dois dias importantes. Uma dela é a via clássica, ativação da proteína GQ disparando a formação de IP3 e DAG que ativa a pkc e a via da map quinase merkerk. A via mais recente é a via da JAKSTAT, que é ativada por uma parte do receptor que é independente da proteína G
↪ Inibidor de receptor de renina, bloqueia toda a cascata. A medida que vai diminuindo a ativação do sistema renina angiotensina e aldosterona. diversas coisas vão acontecendo. Como retenção de água e sal (reduzindo a pré-carga) e reduz a resistência vascular periférica (reduzindo a pós-carga) o que facilita o trabalho cardíaco
∙ Inibidores da ECA (IECA) - mecanismo
▪ Inibem o metabolismo da bradicinina (vasodilatadora e pró-inflamatória)
▪ Efeito farmacológico dos IECAS e BRAs
↪ Reduzem retenção de água e sal (pré-carga) e resistência periférica (pós-carga), diminuindo a velocidade de progressão da IC.
▪ Efeitos adversos
↪ Tosse: Devido ao acúmulo de bradicinina. AAS e a suplementação de ferro reduzem a tosse induzida por inibidores da ECA;
↪ Hiperpotassemia: Risco maior em pacientes com insuficiência renal, bem como com o uso concomitante de diuréticos poupadores de K+, suplementos de K+, bloqueadores dos receptores beta-adrenérgicos ou AINEs. (↓ de aldosterona, ↑ reabsorção de K+)
↪ Nãosão teratogênicos durante o período inicial da organogênese (primeiro trimestre);
↪ Administração contínua durante o 2º e 3º trimestres pode causar hipoplasia de calota craniana fetal, hipoplasia pulmonar fetal, atraso no crescimento fetal, morte do feto e morte neonatal.
↪ Angioedema: obstrução das vias respiratórias e a angústia respiratória podem levar à morte. (inchaço das vias respiratória e língua)
Mecanismo desconhecido
↪ Uma vez interrompido o medicamento, o angioedema desaparece depois de poucas horas;
↪ Indivíduos afro-americanos apresentam maior risco.
∙ Antagonistas beta-adrenérgicos (2ª e 3ª geração)
Metaprolol: 5-150mg 12/12 horas
Carvedilol: 3,125- 25mg 12/12
Bisoprolol: 1,25-10mg 24 horas
O receptor beta-adrenérgico (1 e 2) tem um acoplamento com a proteína GS que aumenta a atividade da adenilatociclase que catalisa a hidrólise de ATP a AMPc e ativa a PKA. Também sabemos que a ativação da pka gera aumento da função contrátil pois fosforila canais de cálcio voltagem dependentes e também fosforila receptores de rianodínicos, facilitando o aparecimento de cálcio dentro do cardiomiócito, aumentando a força contrátil. No coração, a ativação crônica dos receptores faz com que a proteína Gs aumente a atividade da enzima CaMKII, que está relacionada ao aumento de morte celular por apoptose. Se o coração é insuficiente e tenta melhorar essa insuficiência aumentando a noradrenalina para aumentar a força de contração, isso pode levar à morte de cardiomiócitos. Isso não acontece nos vasos sanguíneos pois lá tem receptor beta-2 que quando é exaustivamente ativado faz um acoplamento alternativo com a proteína Gi que ativa a proteína AKt que bloqueia a morte celular por apoptose.
▪ Indicações:
↪ Pacientes com IC no estágio B, C e ocasionalmente D.
↪ Previne os efeitos deletérios (morte celular e hipertrofia) das catecolaminas sobre o miocárdio.
↪ Começar com doses baixas.
▪ Contra-indicações
↪ Hipotensão
↪ Bradicardia sinusal
↪ Bloqueio atrioventricular
↪ Distúrbios broncoespásticos
∙ Nitratos 
Exemplos: Nitroglicerina, dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida
▪ Mecanismo: 
∙ Os nitratos orgânicos são pró-fármacos que servem como fonte de óxido nítrico (NO): os nitratos (R-0N02) reagem com os grupos sulfidrilas (RSH) presentes nas membranas das células endoteliais dos vasos sanguíneos → entrada na célula muscular do vaso sanguíneo → formação do nitrosotiol (RSNO) → doação de óxido nítrico (NO) 
▪ Os nitratos orgânicos precisam reagir com os grupos sulfidrilas para formar o nitrosotiol, o qual, por sua vez, doa o NO. 
A nitroglicerina pode ser metabolizada e ativada em duas regiões intracelulares no músculo liso vascular, podendo ser administrada em baixas doses ou em altas doses. No caso de baixas doses a conversão é mitocondrial. A enzima responsável por essa reação é aldeído desidrogenase (ALDH2) que vai catalisar a conversão do fármaco em óxido nítrico que vai agir sobre a adenilato ciclase disparando uma via de sinalização que leva ao relaxamento de músculos.
Muda o sítio de conversão do óxido nítrico além da mitocôndria também o retículo endoplasmático liso esse retículo endoplasmático tem enzima citocromo p450 que também é capaz de produzir óxido nítrico (um alcoólatra tem aumento de aldeído desidrogenase, processo de indução enzimática, um alcoólatra que precisa tomar nitroglicerina tem mitocôndrias com alta capacidade de conversão do fármaco nesses pacientes, tendo um efeito potencializado de relaxamento dos vasos, podendo ter queda de pressão rápida e perda de consciência que se dura muito tempo pode gerar hipóxia cerebral que causa danos). O isodile monocordil tem um alvo mais voltado para o retículo endoplasmático 
Para contrair precisa ter uma despolarização da membrana, que significa que os canais de sódio voltagem dependentes estão abertos levando a entrada de sódio que muda a voltagem da membrana e sensibiliza os canais de cálcio. O cálcio que está entrando não tem potência suficiente para disparar a contração, por isso ele recruta cálcio guardado no retículo. Através do receptor rianodínico do retículo e faz com que o cálcio armazenado seja liberado no citoplasma (cálcio que vem de fora libera o cálcio que está guardado no retículo). Essas duas fontes de cálcio conseguem se somar e estimular a cálcio calmodulina que se liga à cadeia leve da miosina (MLCK, bolinha vermelha na figura) e ativa sua capacidade de fosforilação. A MLCK impede a interação entre a miosina com a actina, quando fosforilada, ela muda a estrutura conformacional e permite que a cadeia leve da miosina interaja com a fibra de actina. 
O NO entra no músculo liso, ativa enzima guanilatociclase que converte o gtp em GMPc, o qual é um segundo mensageiro que ativa a proteína quinase G. A PKG estimula uma fosfatase que tira os radicais fosfato da cadeia leve de miosina que na ausência da fosfato ela volta a sua estrutura original, se desligando da fibra de actina. Recentemente foi descoberto que a PKG está envolvida em outros alvos, ela também consegue fosforilar o canal de cálcio que diminui a corrente de entrada de cálcio. Ela também fosforila os canais de potássio, essa foi relação faz o canal abrir, criando uma corrente de cátion saindo da célula causando a hiperpolarização da membrana. Isso leva ao fechamento do canal de cálcio voltagem dependente. A PKG também fosforila outros dois alvos, a fosfolipase C e o receptor de IP3. Aquela ação de agonistas adrenérgicos que ativam receptor Alfa-1 adrenérgico acoplado a PGQ que também causa vasoconstrição, é bloqueado pela PKG porque ela consegue fosforilar a fosfolipase e impedir a formação de IP3. Além disso, o receptor de IP3 vai estar menos sensível pois vai estar fosforilado.
▪ Efeitos farmacológicos 
∙ Vasodilatação de veias, artérias e arteríolas - relaxamento do músculo liso vascular 
▪ Em baixas doses, produz-se apenas vasodilatação venosa 
▪ A nitroglicerina em baixas concentrações dilata preferencialmente mais as veias do que as arteríolas. → venodilatação → ↓ retorno venoso → ↓ tamanho das câmaras ventriculares esquerda e direita + ↓ pressões diastólicas finais, enquanto ocorre pouca alteração na resistência vascular sistêmica 
▪ A dilatação das veias cardíacas pode melhorar a perfusão da microcirculação coronariana [↑ fluxo coronariano]
▪ Com o aumento progressivo da dose, tem-se a vasodilatação de artérias de condutância (em geral, mais calibrosas) e de arteríolas (vasos que promovem a RVP) posteriormente. Promovem, portanto vasodilatação coronariana → ↑ aporte sanguíneo para o coração [↑ fluxo coronariano] 
▪ Os nitratos orgânicos em doses mais altas causam maior acúmulo venoso e também podem diminuir a resistência arteriolar → ↓↓ pressão arterial sistólica e diastólica + ↓ débito cardíaco → palidez, fraqueza, tontura e ativação dos reflexos simpáticos compensatórios. 
▪ A taquicardia reflexa e a vasoconstrição arteriolar periférica tendem a restaurar a resistência vascular sistêmica, sendo esse processo superposto ao acúmulo venoso persistente, mas a dose influencia: 
▪ O uso de baixas doses causa pouco efeito sobre as arteríolas de resistência e a redução do débito de ejeção é compensada por taquicardia reflexa, de modo que não ocorre diminuição da PA. 
▪ Em doses mais altas, as arteríolas de resistência sofrem vasodilatação e a RVP e a PA são reduzidas. 
∙ Redução da pré e pós-carga diminui a tensão parietal 
▪ Redução da pré-carga: devido à vasodilatação venosa. 
▪ Diminuição da pós-carga: devido à vasodilatação das arteríolas de resistência e, consequentemente, da RVP [↑ doses] 
∙ Efeito Robin-Wood: mecanismo fisiológico pra aumentar o fluxo na região isquêmica! Quando há estenose do vaso coronariano por motivos diversos → limitação do fluxo sanguíneo para uma porção do miocárdio → estímulo para a circulação colateral (por angiogênese) → liberação de substâncias vasodilatadoras na porção de miocárdio isquêmico como mecanismo compensatório (tentativa de aumentar a perfusão a partir da circulação colateral)+ liberação de substâncias vasoconstritoras na porção de miocárdio saudável que também é irrigada pela circulação colateral para desviar mais sangue para a porção isquêmica. 
Em vigência do mecanismo Robin-Wood ativo, a administração de vasodilatador o desfaz, vasodilatando a irrigação da porção saudável do miocárdio e impedindo o maior desvio de sangue para a porção isquêmica. 
OBS: Isso é feito propositalmente nos testes provocativos através da administração do dipiridamol, vasodilatador que não respeita esse mecanismo de regulação local do coração [vasodilatação não-seletiva]. 
Os nitratos, por sua vez, respeitam os mecanismos de regulação local do coração ao mesmo tempo em que exercem seus efeitos farmacológicos! 
Possíveis explicações: 
☞ Como os nitratos orgânicos diminuem as necessidades de O2 do miocárdio [↓ tensão parietal ↓ retorno venoso e ↓ do volume diastólico final ↓ RVP em altas doses] o aumento do fluxo sanguíneo nas regiões isquêmicas pode ser equilibrado por uma redução do fluxo nas áreas não isquêmicas, não havendo necessidade de aumento global do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. 
∙ Outros efeitos: 
▪ Prevenção e reversão do espasmo coronariano na angina
▪ Ativação da guanililciclase, mediada pelo NO, inibe a agregação plaquetária e relaxa o músculo liso nos brônquios e no trato GI. 
▪ Relaxamento da musculatura lisa do esôfago (em caso de espasmo esofagiano, simula uma angina) e trato biliar 
▪ Atividade antiplaquetária e antitrombótica: os nitrovasodilatadores também aumentam o GMP cíclico nas plaquetas, com consequente inibição da função plaquetária 
▪ Melhora da função endotelial 
∙ Diuréticos
∙ Mecanismo de ação: tiazídicos (inibidor do simporte de NaCl)
Hidroclorotiazida 12,5-50mg 24 horas
No túbulo contornado distal existem transportadores de NaCl , o diurético tiazídico é seletivo para esses transportadores e os bloqueiam. Isso faz com que aumente a excreção de cloreto de sódio e ao aumentar a concentração de sal na urina, diminui a reabsorção da água. Para um paciente com insuficiência cardíaca e edema importante 
▪ Indicados para pacientes com insuficiência cardíaca avançada já em uso de altas doses de
diurético de alça e baixa resposta diurética para potencializar o efeito diurético.
∙ Mecanismo de ação: de alça (inibidor do simporte de Na K 2Cl)
Furosemida 40-80mg 24 horas
Bloqueio do cotransportador de sódio, potássio e cloreto que não são absorvidos. Um problema causado pela redução da reabsorção desses eletrólitos é a diminuição do fluxo paracelular de cálcio e magnésio. Se o sistema de absorção estivesse funcionando normalmente, lá no lúmen do néfron o cloreto seria absorvido e essa carga de reabsorção geraria uma mudança de voltagem entre a parte do lúmen do néfron com o espaço intersticial, ficando mais negativo no espaço intersticial. Por essa diferença de voltagem cátions divalentes tem um aumento de fluxo paracelular de absorção, quando a passagem de cloreto é bloqueada o lúmen fica mais negativo. Consertar o problema de eliminação muito forte de potássio usar espironolactona que é um poupador de K+. 
Mecanismo de ação: espironolactona 25-50mg 24 horas
AIP proteínas induzidas pela aldosterona
1- Ativação dos canais de sódio;
2- Inibição da internalização dos canais de sódio;
3- Síntese de novo dos canais de sódio;
4- Ativação das bombas de Na K ATPase;
5- Síntese de novo, 
6- inibição da reciclagem, 
7- espassamento junções apertadas;
8- Aumento da síntese de ATP mitocondrial.
▪ Antagonista de mineral corticóide → aldosterona
▪ Apresentam baixo poder diurético pois age na porção terminal do néfron depois que a água já foi absorvida em outras regiões;
▪ Início de ação tardio e duração de ação mais prolongada;
▪ São geralmente utilizados em associação com outros diuréticos;
▪ O efeito colateral mais frequente é a hipercalemia;
▪ A ginecomastia é relativamente frequente.
▪ INTERAÇÃO: associação com IECA e/ou BRA. Níveis de potássio maiores do que 5,5 mEq/dl indicam necessidade de suspensão do medicamento.
∙ Cardiotônicos Digitálicos
Digitalis purpúrea (folha): digitoxina e gitoxina;
Digitalis lanata (folha e semente): digoxina, digitoxina, gitoxina e deslanosídeo c;
Digitalis ferrugínea (folha e semente): digitoxina
▪ Mecanismo de Ação: inibe a atividade da bomba de Na+/K+ ATPase.
▪ Consequência: aumenta a concentração de Ca2+.
No cardiomiócito quando chega o potencial de ação na membrana ele abre os canais de sódio voltagem dependentes e entra cálcio. Esse canal de cálcio pode funcionar de maneira mais intensa ainda se tiver fosforilado pela pka. O cálcio libera o cálcio do retículo sarcoplasmático e esses dois juntos aumentam a força de contração. Isso muda a estrutura conformacional da troponina que gera a interação entre as fibras de actina com as de miosina. O coração lida com problema de excesso de cálcio com a tentativa de retirar o sódio e o cálcio. O cálcio acumulado pode voltar para o retículo através de um transportador de cálcio reticular (SRCA2) e o restante do cálcio que não voltou para o retículo vai para o meio extracelular através de um trocador de sódio e cálcio. Esse trocador joga carga positiva para dentro que a bomba de sódio potássio ATPase coloca para fora. Existem canais de potássio retificadores que quando aumenta muito a concentração de potássio, ele sai automaticamente por esses canais (não está no esquema). Existe a saída de cálcio do citoplasma de duas formas: pelo retículo ou vai para fora. Para fora, ele gera problema da entrada de sódio, quem resolve esse problema é a bomba de sódio potássio ATPase. A digoxina inibe a bomba de sódio potássio ATPase que causa a acumulação de sódio dentro da célula. Esse é sódio não saindo permite com que os canais de sódio voltagem dependentes abram com maior frequência que ativam os canais de cálcio. Ao bloquear a bomba de sódio ATPase muda-se a capacidade da célula de lidar com o sódio abrindo o canal de sódio voltagem dependentes e o canal de cálcio que libera o cálcio do retículo e aumenta a força de contração. 
▪ Indicações terapêuticas
↪ IC sintomática crônica
↪ Fibrilação Atrial
↪ O tratamento da IC com digoxina deve iniciar somente quando os diuréticos e IECAS fracassam no controle dos sintomas.
▪ Efeitos cardíacos:
Doses entre 0,125 – 0,25mg/dia por via oral
↪ Aumento da contratilidade cardíaca;
↪ Em doses terapêuticas favorecem as ações parassimpáticas devido aumento do tônus vagal (aumenta a força mas não a frequência de contração através da acetilcolina liberada pelos nervos vagos do coração);
▪ Alterações hemodinâmicas causadas pela digoxina
O nervo vago inerva o coração em duas partes importantes no nó sinoatrial e nó atrioventricular. O nervo vago libera acetilcolina e quando a bomba de sódio potássio ATPase é bloqueada, aumenta o cálcio nesse nervo que faz exocitose de acetilcolina. A acetilcolina diminui a frequência, a velocidade de condução, o período refratário, ou seja, lentifica o coração, mas o faz bater mais forte (efeito cronotrópico negativo e inotrópico positivo). Isso é importante pois quando fizer uma contração forte e a frequência estiver lenta, dá tempo de relaxar e o coração cheio de sangue de novo (melhor volume de ejeção).
▪ Toxicidade Digitálica
↪ Faixa de segurança: concentração plasmática <0,9ng/mL;
↪ Aumento da mortalidade >1,5ng/mL.
▪ Efeitos Adversos
↪ Cardíacos: Bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, extrassístole, taquicardia, fribilação ventricular
↪ Gastrintestinais: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia
↪ Visuais: borramento, halos esbranquiçados nos objetos, diplopias, escotomas 
↪ Outros: ginecomastia (fenômeno raro)
▪ Terapia com digoxina e a monitoração de K+
A bomba de sódio potássio é ATPase tem um sítio de ligação do potássio que estimula a desfosforilação da bomba. O potássio ativa a capacidade fosfatase da bomba, enquanto que o sódio estimula a capacidade quinase, ou seja, bomba se autofosforila mudando a estrutura conformacional e joga o sódio fora ela abre. Então abre o sítio de ligaçãodo potássio que se liga e estimula a sua capacidade de fosfatase que joga o potássio para dentro. Num cenário de baixo potássica a capacidade de retornar a sua estrutura original é dificultada, a bomba de sódio potássio joga sódio para fora e sem potássio do lado de fora ela fica parada. Associada a ligação ao digitálico que bloqueia atividade da bomba, tem um bloqueio mais efetivo da bomba. Ao contrário, se tiver muito potássio do lado de fora, acaba-se deslocando o fármaco da bomba e favorecendo a atividade fosfatase, a bomba volta a funcionar mesmo na presença do digitálico. 
▪ Fármacos que interferem na concentração plasmática de potássio
IECA ou BRA → aumentam o K+
Diuréitcos Poupadores de K+ → aumentam o K+
Diuréticos Tiazídicos ou Furosemida – diminuem o K+
∙ Cardiotônicos Inotrópicos +
Tais agentes são divididos em três grupos: os agonistas beta-adrenérgicos, os inibidores da fosfodiesterase III e os sensibilizadores de cálcio.
▪ Dobutamina IV – Dobutrex: 2,5-5 µg/kg/min
↪ Utilização: suporte circulatório a curto prazo em icc avançada. Previne edema pulmonar. 
↪ Aumenta o DC associado a uma diminuição na pressão de enchimento ventricular;
↪ Deve se reservada para pacientes com IC agudamente descompensada com hipotensão ou choque cardiogênico
↪ Não deve ser utilizado em isquemias pois pode causar taquicardia e aumento do consumo de O2;
↪ Pode causar aumento da PA e arritmia ventricular.
▪ Milrinona: inibidores da fosfodiesterase III
↪ Utilização : estágios avançados da ic refratária a outras drogas. 
↪ Aumentam o débito cardíaco e reduzem a pressão capilar pulmonar e a rvp.
↪ Efeitos adversos: trombocitopenia, náuseas e vômitos, arritmias ventriculares.
▪ Levosimendana: Aumento da força de contração
↪ Se liga a troponina T e aumenta a sensibilidade da Troponina C ao cálcio.
↪ Não interfere na concentração de cálcio intracelular, não aumenta o consumo de O2.
↪ Levosimendana: Efeito vasodilatador
Ativa diversos canais de potássio (canal ativado por cálcio, por voltagem e por ATP) o músculo liso vascular perde potássio, o que causa hiperpolarização diminuindo a entrada de cálcio→ efeito relaxante 
↪ Além disso, ao abrir também os canais de potássio sensíveis ao ATP nas mitocôndrias dos cardiomiócitos, a droga exerce um efeito cardioprotetor pois tem efeito nos canais de potássio mitocondriais, reduzindo o estresse mitocondrial e a apoptose, o que aumenta a oxidação de ácidos graxos gerando mais energia pro cardiomiócito contrair.
↪ Apresenta meia-vida prolongada, com metabólitos ativos mantendo efeito por até 7 dias.
↪ Os principais efeitos colaterais incluem hipotensão, cefaleia e arritmias (atriais e ventriculares).
↪ O estudo SURVIVE comparou levosimendan com dobutamina em candidatos a suporte inotrópico, não havendo diferença de mortalidade em 180 dias.
∙ O tratamento farmacológico da IC descompensada é definido de acordo com o algoritmo de Stevenson - Algoritmo de Stevenson: Definição do perfil clínico-hemodinâmico
▪ Pacientes que apresentam congestão são classificados como “úmidos”.
▪ Pacientes sem congestão são chamados “secos”.
▪ Pacientes com perfusão inadequada são classificados como “frios”.
▪ Pacientes com boa perfusão são classificados como “quentes”.
▪ 4 perfis hemodinâmicos
- Categoria A: “quente e seco” ou compensado;
↪ Pacientes sem congestão são chamados “secos”.
↪ Pacientes com boa perfusão são classificados como “quentes”.
- Categoria B: “quente e úmido”, mais frequente;
↪ Pacientes que apresentam congestão são classificados como “úmidos”.
↪ Pacientes com boa perfusão são classificados como “quentes”.
↪ Predomínio de congestão pulmonar e/ou sistêmica e perfusão periférica adequada.
↪ Fármacos: Vasodilatadores e diuréticos.
↪ Na piora da função renal, inotrópicos podem ser considerados (principalmente PAS entre 90 e 120mmHg).
- Categoria C: “frio e úmido”, com pior prognóstico;
↪ Pacientes que apresentam congestão são classificados como “úmidos”.
↪ Pacientes com perfusão inadequada são classificados como “frios”.
↪ Pacientes apresentam congestão e má perfusão periférica.
↪ Fármacos: inotrópicos e diuréticos;
↪ Em condições de monitorização intensiva da PA, também é possível a utilização de vasodilatadores endovenosos.
- Categoria L “frio e seco”, que é pouco frequente.
↪ Pacientes sem congestão são chamados “secos”.
↪ Pacientes com perfusão inadequada são classificados como “frios”.
↪ Achado de má perfusão sem congestão pulmonar é raro.
↪ Costuma responder a volume (inotrópico pode ser necessário).