Cardiotônicos

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CARDIOTÔNICOS
→ Fármacos utilizados no tratamento da insu�ciência cardíaca
● Aumentam a força de contração e o débito cardíaco
● Digitálicos: digoxina
● Inotrópicos +: dobutamina, dopamina, milrinona
→ Insu�ciência cardíaca:
● Ocorre quando o débito cardíaco é inadequado ao provimento de oxigênio necessário para
o corpo, ou seja, o volume de sangue ejetado não é su�ciente
● Insu�ciência sistólica: redução da contratilidade, redução da fração de ejeção
- Respondem bem aos agentes cardiotônicos inotrópicos positivos
● Insu�ciência diastólica: enrijecimento do miocárdio, redução do débito cardíaco e do
enchimento
- O coração não consegue dilatar o su�ciente para receber o volume sanguíneo
- A fração de ejeção pode estar normal
- Não respondem bem aos cardiotônicos inotrópicos positivos
● Fatores relacionados:
- Infarto do miocárdio, miocardiopatia dilatada: reduzem a função contrátil
↳ O infarto leva a degeneração do miocárdio levando a hipertro�a das células que
sobreviveram
- Hipertensão arterial, valvulopatias: devido a sobrecarga crônica de pressão ou
volume, causa hipertro�a e dilatação
● Classi�cação da insu�ciência cardíaca crônica
AHA NYHA Sintomas
A Pré-insu�ciência Nenhum sintoma, mas fatores de risco presentes (obesidade,
alcoolismo, tabagismo)
B I Sintomas aparecem com exercício intenso
C II/III Sintomas aparecem com exercício de baixa intensidade
D IV Sintomas graves aparecem em repouso
● Sinais e sintomas: taquicardia, tolerância diminuída aos esforços, fadiga muscular, falta
de ar, cardiomegalia, edemas periféricos e pulmonar
● Compensação neuro-humoral: ocorre para tentar recuperar o débito cardíaco e o corpo
acaba gerando um efeito cascata
- Com a redução do débito cardíaco ocorre redução da ativação do seio carotídeo o
que estimula a descarga simpática que começa a liberar noradrenalina no
coração e vasos sanguíneos o que eleva a força e frequência dos batimentos
cardíacos, a pré e a pós carga
- Nas arteríolas renais, com a redução do débito cardíaco ocorre menor �uxo
sanguíneo na vasculatura renal causando a ativação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona que aumenta a produção de angiotensina II
causando aumento da pré e pós carga e remodelação do coração
- O aumento da pós carga aumenta a di�culdade de ejeção do sangue
● A progressão da IC: remodelamento ventricular, �brose, perda de cardiomiócitos,
descompensação funcional, redução do desempenho cardíaco
- Desempenho cardíaco↓: a redução do débito cardíaco ativa a produção de
neurohormônios (norepinefrina, angiotensina II, endotelina) que causam
vasoconstrição e aumento da pós carga, isso reduz ainda mais a fração de ejeção
e também o débito cardíaco
● Hipertro�a do miocárdio: é causada por uma via de sinalização com a atuação dos
neurohormônios (norepinefrina, angiotensina II, endotelina) que ativam receptores
acoplados a proteína G ativando a fosfolipase C, aumentando os níveis de diacilglicerol
que levam a ativação da proteína quinase C. Essas fosforilam e ativam as MAPKs que
possuem efeito na transcrição e expressão de genes, levando a hipertro�a cardíaca
- A hipertro�a reduz o espaço na cavidade sanguínea para a entrada do volume de
sangue
● Tratamento (objetivos): aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida, prolongar
sobrevida, prevenir progressão da doença, identi�car fatores desencadeantes/agravantes
AHA NYHA Sintomas Tratamento farmacológico
A Pré-insu�
ciência
Nenhum sintoma, mas fatores de
risco presentes (obesidade,
alcoolismo, tabagismo)
Tratar obesidade, diabetes,
hiperlipidemia
B I Sintomas aparecem com exercício
intenso
IECA/BRA, B-bloqueador, diurético
C II/III Sintomas aparecem com exercício
de baixa intensidade
Acrescentar antagonista de
aldosterona, digoxina,
hidralazina/nitrato
D IV Sintomas graves aparecem em
repouso
Associado inotrópicos intravenosos,
transplante
- IECAS (inibidores de ECA): são bené�cos para todos os subgrupos de pacientes com IC
- BRAs (bloqueadores de receptores de angiotensina): podem substituir os IECAS quando
os pacientes apresentam tosse seca ou angioedema
→ Inibidores de ECA e antagonistas AT1
● Captopril: inibidor da ECA
● Losartana: antagonista AT1
● Valsartano: antagonista AT1
● Esses medicamentos diminuem a mortalidade
● Sistema renina-angiotensina-aldosterona: o fígado produz angiotensinogênio e com a
redução da perfusão sanguínea renal, o rim começa a produzir prorenina que cai na
corrente sanguínea e converte o angiotensinogênio em angiotensina I, que sofre ação da
ECA e converte angiotensina I em angiotensina II
- A angiotensina II se liga a receptores AT1 e causa diversas alterações: aumento
de reabsorção de Na Cl e excreção de K, retenção de água; secreção de
aldosterona; vasoconstrição arteriolar causando aumento da pressão sanguínea
- Os receptores AT1 nos cardiomiócitos atuam pela ativação de PLC (depende de
Gq) e Jak2 (não depende de Gq) causando proliferação, aumentando �bras
contráteis que aumentam o volume do coração e remodelamento
- Bloqueando os receptores AT1 pode causar inúmeros benefícios, redução de
retenção de sal e água, redução da contração arteriolar
- A conversão de angiotensina I em angiotensina II ocorre em balsas lipídicas que
existem na corrente sanguínea. O rim libera a pro renina que se liga a um
receptor nessas balsas para ser convertida em renina e converter
angiotensinogênio em angiotensina I. Esse receptor de pro renina é capaz de
ativar uma via que ativa o remodelamento cardíaco
↳ Então o remodelamento cardíaco pode ocorrer por duas vias
● Mecanismo de ação dos inibidores da ECA (IECA):
- Inibem o metabolismo de bradicinina
- Reduzem retenção de sal e água (pré carga) e resistência periférica (pós carga),
diminuindo a velocidade de progressão da IC
● Efeitos adversos dos IECAs:
- Tosse devido ao acúmulo de bradicinina
↳ AAS e suplementação de ferro reduzem a tosse induzida por inibidores de ECA
- Hiperpotassemia: maior risco em pacientes com insu�ciência renal e em
pacientes que usam diuréticos poupadores de K, suplementos de K, bloqueadores
B-adrenérgicos ou AINEs
- Não são teratogênicos durante o primeiro trimestre da gravidez (organogênese)
mas no 2 e 3 trimestres pode causar anomalias
- Angioedema: obstrução das vias respiratórias
↳ Uma vez interrompido o medicamento o angioedema desaparece
→ Antagonistas beta-adrenérgicos: beta bloqueadores adrenérgicos
● Reduzem a mortalidade
● Metaprolol (B1 seletivo)
● Carvedilol (B não seletivo, antagonista a1)
● Bisoprolol (B1 seletivo)
● Indicações: pacientes com IC no estágio B, C e ocasionalmente D
● Previne os efeitos deletérios das catecolaminas sobre o miocárdio
- Bloqueiam as ações dos receptores adrenérgicos de beta 1 no coração
● Contra-indicações: hipotensão, bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, distúrbios
broncoespásticos
→ Nitratos orgânicos:
● Levam a um relaxamento das células musculares lisas promovendo vasodilatação
● Aumentam o suprimento de O2 do miocárdio através da dilatação das artérias
● Reduzem pós carga e demanda de O2 do miocárdio
● Reduzem pré carga
● Reações adversas:
- Cefaléia e hipotensão postural (tendem a desaparecer com o tempo)
- Episódios transitórios de tontura, fraqueza
- Reação acentuada pelo álcool
● Nitroglicerina (tridil)
● Dinitrato de isossorbida (isordil)
→ Diuréticos:
● Inibidores da anidrase carbônica
- A anidrase carbônica catalisa a desidratação do H2CO3 a CO2 na membrana
luminal e a reidratação do CO2 a H2CO3 no citoplasma
- Ao bloquear essa enzima os inibidores reduzem a absorção de NaHCO3 e causam
diurese
● Inibidores do simporte Na Cl: tiazídicos (hidroclorotiazida)
● Inibidores do simporte Na K 2Cl: diuréticos de alça (furosemida)
● Poupadores de potássio: espironolactona
● Tiazídicos: hidroclorotiazida
- Inibem a reabsorção de NaCl no túbulo contornado distal, bloqueando o
transportador de NaCl (NCC)
- Aumentam a reabsorção de cálcio
- Redução de sódio intracelular pelo bloqueio da entrada de sódio aumenta a troca
Na/Ca e a reabsorção de cálcio
- Indicadospara pacientes com insu�ciência cardíaca avançada já em uso de altas
doses de diurético de alça e baixa resposta diurética para potencializar o efeito
diurético
● De alça: furosemida
- Inibem a reabsorção de NaCl no ramo ascendente da alça de Henle
↳ Inibem o transportador NKCC2 de Na/K/2Cl
↳ Reduzem a reabsorção de NaCl e reduzem o potencial positivo que deriva da
reciclagem de K. A reabsorção de Cl reduz a voltagem da membrana e atrai os
cátions Ca e Mg
↳ Esse potencial positivo impulsiona a reabsorção de cátions no RAE e ao ser
reduzido, os diuréticos de alça causam aumento na excreção de Mg e Ca
● Poupadores de potássio: espironolactona
- Impedem a secreção de K ao antagonizar os efeitos da aldosterona nos túbulos
coletores
- Reduzem a absorção de Na nos túbulos coletores
- Isso promove o aumento das quantidades de sódio e água a serem excretados,
com retenção de potássio
- Ao bloquear o receptor de aldosterona, ele bloqueia a transcrição de genes,
bloqueando a produção de proteínas AIP
↳ Essas proteínas causam ativação dos canais de sódio
- Apresentam baixo poder diurético
- São utilizados em associação com outros diuréticos
- Efeito colateral: hipercalemia
- Interação: associação com IECA e/ou BRA e níveis de potássio maiores que 5,5 u
indicam necessidade de suspender o medicamento
→ Cardiotônicos digitálicos:
● Digoxina
● Inibem a Na/K/ATPase (bomba de sódio)
● Aumentam a contração do sarcômero cardíaco ao aumentarem a concentração de cálcio
livre
- O aumento da concentração de cálcio resulta de: aumento da concentração de
sódio intracelular devido a inibição da bomba de sódio e pela redução da expulsão
de cálcio pelo transportador de sódio-cálcio (NCX) causado pelo aumento de
sódio intracelular
● Indicações: insu�ciência cardíaca crônica, �brilação atrial
- Só deve se fazer tratamento com digoxina se os diuréticos e IECAs falharam no
controle de sintomas
● Efeitos cardíacos: aumento da contratilidade cardíaca
- Devido ao aumento de cálcio intracelular mas a frequência cardíaca diminui
porque a digoxina tem efeito no sistema nervoso autônomo parassimpático
● Alterações hemodinâmicas:
contração do músculo cardíaco
volume de sangue bombeado em 1 min
● Efeitos adversos:
- Cardíacos: bradicardia sinusal, bloqueio atrioventricular, extrassístole,
taquicardia, �brilação ventricular
- Gastrointestinais: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia
- Visuais: borramento, halos esbranquiçados
- Outros: ginecomastia
● Monitoramento de potássio (K):
- Hipopotassemia: aumenta a toxicidade da digoxina
- Hiperpotassemia: diminui efeito da digoxina
→ Fármacos que interferem na concentração plasmática de potássio:
● IECA ou BRA
● Diuréticos poupadores de K
● Diuréticos tiazídicos ou furosemida
→ Cardiotônicos inotrópicos positivos:
● Agonistas beta-adrenérgicos; inibidores da fosfodiesterase III; sensibilizadores de cálcio
● Agonistas beta-adrenérgicos:
- Dobutamina
- Aumenta força, frequência cardíaca e diminui resistência vascular periférica e o
sangue é ejetado com mais facilidade
- Uso: suporte circulatório a curto prazo em ICC avançada, previne edema
pulmonar
- Aumenta o débito cardíaco associado a uma redução na pressão de enchimento
ventricular
- Não deve ser usado em isquemias pois pode causar taquicardia e aumento do
consumo de O2
● Inibidores da fosfodiestarase III:
- Milrinona
- Uso: estágio avançado de ICC
- Efeito nos cardiomiócitos: aumento do débito cardíaco
↳ Promovem abertura dos canais de cálcio do tipo L e a liberação do cálcio do
retículo
- Efeito no músculo liso vascular: reduzem a pressão capilar pulmonar e a
resistência vascular periférica
↳ Aumento de AMPc nos vasos promove dilatação
- Efeitos adversos: trombocitopenia, náuseas, arritmias ventriculares
● Sensibilizadores de cálcio: levosimendana
- Aumento da força de contração (inotrópico +)
- Aumenta a sensibilidade da troponina C ao cálcio
- Não interfere na concentração de cálcio intracelular nem aumenta o consumo de
O2
- Efeito vasodilatador: nos vasos sanguíneos faz com que os canais de potássio
abram com mais facilidade, aumentando sua condutância na célula muscular lisa,
diminui entrada de cálcio e aumenta a entrada de potássio na célula causando
hiperpolarização
- Efeito cardioprotetor: ao abrir canais de potássio sensíveis ao ATP nas
mitocôndrias dos cardiomiócitos, reduz apoptose e aumenta oxidação de ácidos
graxos
- Apresenta meia vida prolongada com metabólitos ativos que mantém efeito por
até 7 dias
- Efeitos colaterais: hipotensão, cefaleia e arritmias
→ Algoritmo de Stevenson: de�nição do per�l clínico hemodinâmico
● Pacientes que apresentam congestão são classi�cados como úmidos
● Pacientes sem congestão são chamados secos
● Pacientes com perfusão inadequada (chega pouco sangue nas extremidades) são
classi�cados como frios
● Pacientes com boa perfusão são classi�cados como quentes
● Quatro per�s hemodinâmicos:]
- Categoria A: quente e seco ou compensado
- Categoria B: quente e úmido
↳ Fármacos: vasodilatadores e diuréticos
- Categoria C: frio e úmido
↳ Pior prognóstico
↳ Fármacos: inotrópicos e diuréticos
- Categoria L: frio e seco