Revisão Integrada - ITU

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Caso 6 – Infecções do Trato Urinário
Liz Schettini
1. Fale da epidemiologia da ITU.
 Quadros de ITU são muito frequentes na população pediátrica, principalmente em meninas (porém a proporção dos sexos varia quanto a faixa etária -> no 1° ano de vida, por exemplo, a prevalência masculina é maior, principalmente nos não circuncisados). Além disso, ela tem um percentual de recorrência muito grande. Isso ocorre porque a ITU está tipicamente relacionada com a presença de algum fator de risco subjacente
2. Quais os agentes etiológicos mais comuns de ITU?
 As bactérias mais comumente envolvidas são Gram -, da família das enterobactérias. As principais são: E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas e Enterobacter spp. Das Gram + as mais comuns (embora mais raras) são: Enterococcus spp e Staphylococcus.
 Dentre essas bactérias a maior responsável (75-90% dos casos femininos) são causados pela E. coli. Já nos meninos, a Proteus causa cerca de 30% dos casos. O prepúcio de meninos funciona como um reservatório para esses germes. Outra particularidade do Proteus é sua associação com a formação de cálculos de estruvita (fosfato de amônio magnesiano) porque ele leva a uma alcalinização da urina
3. Quais os fatores de risco para ITU?
 Sexo feminino, ausência de circuncisão, refluxo vesicoureteral (fator de risco somente para pielonefrite), disfunção miccional, treinamento de toilette, uropatias obstrutiva, instrumentação uretral, higienização no sentido ânus-vulva, banho de espuma?, uso de roupas íntimas apertadas, oxiuríase, bactérias com fimbrias P, anomalias anatômicas, bexiga neurogênica, atividade sexual e gravidez
 OBS.: constipação -> também é um fator de risco para ITU, porque a distensão do reto provocada pelo bolo fecal impactado, possa obstruir o fluxo urinário, levando a disfunção e resíduo pós miccional.
4. Explique como as bactérias colonizam o TGU.
 A maioria das ITU se estabelecem pelo mecanismo ascendente: as bactérias colonizam o períneo e conseguem alcançar a bexiga ascendendo pela uretra, levando, inicialmente, ao desenvolvimento de cistite. Da mesma forma, a pielonefrite se estabelece por ascensão da bactéria pelo ureter até a pelve renal (porém não basta que isso ocorra! ->as papilas renais são dotadas de mecanismos antirrefluxo, que impedem o retorno da urina oriunda da pelve renal, mas em algumas regiões, o refluxo intrarrenal pode se estabelecer e, caso isso ocorra, temos o desenvolvimento de uma resposta inflamatória e imunológica)
 Uma exceção a essa sequência de eventos é o observado em recém-nascidos, que podem desenvolver um quadro de pielonefrite a partir da disseminação hematogênica. Fora isso, a urina e o trato urinário são normalmente estéreis
5. Diferencie os sintomas de cistite e pielonefrite.
 Na cistite as crianças maiores (>5anos) apresentam urgência urinária, aumento da frequência ou disúria. A dor abdominal ou suprapúbica também pode ser referida, junto com descrição de urina fétida e turva. Outra questão é a incontinência em crianças que já tinham controle urinário.
 Na pielonefrite o paciente pode cursar com calafrios, febre e queixas de dor lombar. Algumas manifestações gastrointestinais podem estar associadas, em especial os vômitos. Nos recém-nascidos, os sinais de acometimento urinário são inespecíficos como dificuldade alimentar, irritabilidade, icterícia e perda ponderal. Outro fator importante é que crianças menores com pielonefrite podem ter como única manifestação a febre, sem outros sinais de localização
6. Explique os sintomas de acordo a faixa etária.
· Recém-nascido: sintomas específicos do TGU não são comuns. Podem exibir um quadro de sepse ou toxemia (hipo/hipertermia, ganho ponderal insuficiente, sucção débil, vômitos, diarreia, distensão abdominal, irritabilidade, letargia, cianose e icterpicia prolongada)
· Lactentes: também inespecífico. Manifestações de ganho ponderoestaturala insuficiente (até 3 meses), febre, hiporexia, recusa alimentar, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal e choro às micções.
· Pré escolares e escolares: os sintomas começam a se especificar. Queixas de polaciúria, disúria, estrangúria, urgência urinária, enurese, dor lombar, febre, calafrios, vômitos combinam-se em diferentes composições para direcionar a suspeita para pielonefrite ou cistite.
· Adolescentes: polaciúria, disúria e dor em baixo ventre. Pode haver hematúria. No caso de uma pielonefrite temos febre, calafrios e/ou dor nos flancos. Além disso temos o início da atividade sexual, acompanhada de surtos de ITU
7. Como é feito o diagnóstico?
 A confirmação é feita pela demonstração qualitativa e quantitativa de bactérias na urina pela urinocultura. Em crianças com controle esfincteriano deve ser obtida uma amostra de jato médio + higiene local com água e sabão antes da coleta. Nas crianças sem controle outras técnicas são necessárias: Saco coletor (deve ser feita a higiene e o adesivo deve estar bem adaptado ao contorno da genitália. O saco deve ser trocado a cada 30 min, até que a amostra de urina seja obtida. O risco de contaminação alto.), Punção suprapúbica (método invasivo, porém seguro. Guiado por USG. Indicado em casos que a coleta por vias naturais seja duvidosa – vulvovaginites, diarreia, dermatite perineal etc) ou Cateterismo vesical.
 Também podemos fazer a EAS (Urinálise, urina tipo I, urina rotina). As alterações encontradas nesta avaliação podem corroborar a suspeita de um quadro de ITU, ainda que a confirmação dependa de urinocultura. A amostra deve ser rapidamente analisada (até 1h após coleta em temperatura ambiente e 4h sob refrigeração). Alterações encontradas: Piúria: (sugere diagnóstico de ITU, mas sua ausência não o afasta) Nitrito positivo (sugere presença de bactérias Gram – na urina, capazes de converter nitrato em nitrito. Essa conversão leva 4h, portanto podemos ter resultados falso-negativos na presença de armazenamento vesical por um período reduzido, como é comum na ITU, pelo aumento da frequência urinária), baixa densidade urinária, pH alcalino (relacionado a infecção por Proteus), albuminúria transitória (ocorre na fase febril do processo ou em pielonefrite) e hematúria microscópica (cistite).
 Deve-se também fazer a bacterioscopia, onde uma gota de urina não centrifugada é colocada em lâmina e corada pelo método Gram. Outro exame é a urinocultura, que é considerada positiva ou negativa de acordo ao número de unidades formadoras de colônia (UFC) que forem identificadas, ou seja, para confirmação diagnóstica é necessária uma bacteriúria significativa
8. ( ) Toda bacteriúria deve ser tratada.
 Falso, a assintomática só deve ser tratada em gestantes, pacientes que serão submetidos a instrumentação urológica invasiva e pacientes que fizeram transplante renal. A bacteriúria assintomática é caracterizada pela presença de 3 urinoculturas consecutivas com bacteriúria significativa, em um período de 3 dias – 2 semanas. 
9. Quando fazer a quimioprofilaxia?
 Somente em: presença de refluxo vesicoureteral de grau III e IV; diagnóstico de anomalias obstrutivas do trato urinário (enquanto aguada a correção cirúrgica); durante a investigação do trato urinário após o 1° episódio de ITU; crianças que apresentam ITUs frequentes sem alterações que justifiquem essa recorrência. Utiliza-se os mesmos ATBs do tratamento.
10. Que exames podem ser pedidos para investigação de fatores de risco?
· USG renal e de vias urinárias: avalia rim, bexiga e a presença de hidronefrose, litíase, abscesso renal, entre outras condições. Tem baixa sensibilidade na demonstração de refluxo e cicatrizes renais.
· Uretrocistografia miccional: (UCM) método invasivo utilizado para a identificação e classificação do grau do refluxo vesicoureteral. O exame consiste na cateterização da bexiga e injeção de contraste, objetivando mapear se há refluxo para ureteres e pelve renal. Só pode ser feito após o término do tratamento.
· Cintilografia renal:
· Estática: o fármaco radioativo (DTPA) é injetado na circulação e captado pelas células tubulares proximais renais, sendoexcretado muito lentamente. Identifica locais de ausência de captação, que correspondem a áreas não funcionantes. Útil na detecção de cicatrizes renais e no diagnóstico de uma infecção aguda.
· Dinâmica: mesmo processo da estática, porém cai avaliar a capacidade de filtração renal.
· Urografia excretora
11. Qual é o caminho da urina?
Artéria renal -> Artéria aferente (entrada) -> Cápsula de Bowmann -> Glomérulo -> Artéria eferente (saída) -> Túbulo contorcido próxima -> Alça de Henle -> Túbulo contorcido distal -> Túbulo coletor -> Pirâmide -> Papilas renais ou vértices -> Cálices menores e maiores -> Pelve renal -> Ureter -> Bexiga -> Uretra -> Meio exterior. 
12. Explique o reflexo da micção
 Partindo do pressuposto de funcionamento basal, a bexiga ela está relaxada, sob ação do sistema parassimpático. Então a atuação parassimpática sobre a bexiga em si, sobre o músculo detrusor é o que vai formar a bexiga, nesse momento é de relaxamento (existem partes que não podem estar relaxadas porque se não a gente não vai permitir o enchimento) 
 Vai estar contraído na bexiga, a parte mais inferior da bexiga, no colo dela ali temos um espessamento muscular que chamamos de esfíncter interno, também está sob o comando do sistema autônomo simpático e parassimpático. O parassimpático aqui está fazendo uma contração. Então a bexiga está no seu estado de relaxamento, enquanto o esfíncter interno, em comando direto do sistema autônomo ele está contraído. 
 Ao aumentar o conteúdo da bexiga, consequentemente aumentando dentro da bexiga uma tensão sobre as paredes. Essa tensão ela é percebida tanto pela sua redução tanto pelo seu aumento, a partir de sensores que estão distribuídos ao longo da própria bexiga. Esses são sensores do esticamento ou retração dessa bexiga. Mas com esse estiramento ou retração esses sensores estão diretamente informando pressão. Embora sejam diretamente mecanorreceptores vocês vão ver em diversas literaturas que são pressorecptores. Eles não estão informando diretamente pressão, mas é via o estiramento deles que a gente infere que está aumentando pressão. 
 Ao ter um enchimento da bexiga, o estiramento da parede e o aumento da pressão sob essa parede nós vamos ter uma informação que vai ascender para a medula e da medula vai para o tronco encefálico onde tem o centro miccional que vai nos proporcionar uma informação agora para acontecer o processo de evaziamento da bexiga.
 Se nós já tivermos em uma fase de controle, como uma criança com seus 5-6 anos de idade, vamos ter a interferência de um processo consciente que controla o reflexo da automação que está de certa forma modulando se vai ser possível ou não ser executado. Isso vai via córtex descender informação até a medula e na medula vai sair a nível mais ou menos de L-2 depois S-2, S-3 e isso vai até a bexiga em si, mas especificamente no esfíncter externo que é o esfíncter de músculo somático, voluntário. Uma vez que seja permitido e o espaço seja apropriado nós vamos promover um relaxamento desse esfíncter nós vamos ter então um processo de micção efetivamente acontecendo.
13. Explique a semiologia do TGU.
· Disúria: desconforto na emissão da urina, geralmente por inflamação ou processos obstrutivos da uretra. Se for no final da micção chama-se estrangúria (origem vesical) e no início é por acometimento uretral.
· Polaciúria: aumento da frequência das micções, com eliminação de volumes menores que o habitual.
· Poliúria: aumento do volume urinário, ou seja, da diurese.
· Oligúria: diminuição da diurese
· Anúria: ausência total de urina
· Urgência: desejo forte, súbito e irrefreável de urinar. Pode ser confundida com incontinência urinária, principalmente em crianças, mas diferencia-se pela presença de intervalo seco entre as micções
· Esforço: usam recursos auxiliares para urinar. Reflete dificuldade de esvaziamento vesical.
· Alterações do jato: força e ou calibre
· Retenção urinária: incapacidade de eliminar a urina acumulada na bexiga. Questionar sobre o uso de medicamentos (descongestionantes nasais, antigripais ou dilatadores de pupila)
· Incontinência: perda involuntária de urina
· Nictúria: micção noturna, reflete a diminuição da autonomia miccional ou aumento do volume noturno. Um adulto não deve acordar mais que 2x a noite para urinar. Nictúria sem polaciúria diurna deve-se suspeitar de ICC congestiva com edema periférico.
· Pneumatúria: emissão de gases pelo trato urinário, não necessariamente, mas principalmente ao urinar
· Paraurese: incapacidade de urinar diante de pessoas ou em ambientes estranhos
· Enurese: micção involuntária, inconsciente, que não deve ser confundida com incontinência (que é a perda, não micção). É fisiológica até os 3-4 anos de idade)