Dor lombar, infecções do trato urinário e nefrolitíase

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1 SANNDY EMANNUELLY – 6º PERÍODO 2021.1 
marc 15 – dor lombar
OBJETIVO: COMPREENDER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA DOR 
LOMBAR, SEUS FATORES DE RISCO, MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO. (PIELONEFRITE, 
INFECÇÃO URINÁRIA, NEFROLITÍASE, LOMBALGIAS, AFECÇÕES 
GINECOLÓGICAS - DIP). 
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO 
- A infecção do trato urinário (ITU) pode ser definida como a presença de 
um microrganismo patogênico na urina e, consequentemente, nas 
estruturas que compõem o aparelho urinário – uretra, bexiga, rim ou na 
próstata. Esta infecção ocorre tanto indivíduos hospitalizados, quanto 
naqueles que estão na comunidade, representando o 2º sítio mais comum 
de infecção na população em geral e importante causa de internação 
hospitalar. 
- Pela sua abrangência no que tange idade, sexo, doenças associadas e 
fatores de risco externos (cateterismo vesical, por exemplo), há uma grande 
diversidade epidemiológica das ITU a depender de cada um destes fatores. 
No entanto, é mais comum em mulheres devido a menor extensão da uretra 
feminina e sua proximidade com o ânus o que favorece a ascensão de 
patógenos pelo aparelho urinário, sobretudo, naquelas com vida sexual 
ativa, de modo que na vida adulta as mulheres têm 50 vezes mais chance 
de adquirir ITU do que os homens sendo 30% sintomáticas ao longo da vida. 
Porém, a incidência de ITU aumenta nos homens acima de 50 anos, 
relacionada a doenças prostáticas. 
CLASSIFICAÇÃO 
- As ITU são classificadas em diferentes categorias, o que contribui para 
melhor compreensão do quadro clínico, tratamento a ser oferecido, 
prognóstico, bem como se é necessário realizar medidas profiláticas. Podem 
ser classificadas quanto: ao sítio anatômico, a provável origem do patógeno, 
a presença ou não de complicação, a presença ou não de cateter, a presença 
ou não de sintomas e a recorrência do quadro. 
- Quanto ao sítio anatômico pode ser uma infecção do trato urinário baixo 
(cistites) ou do trato urinário alto (pielonefrites). No que diz respeito a 
origem do patógeno, este pode ser advindo da comunidade caracterizando 
uma ITU comunitária ou hospitalar quando o patógeno é adquirido em 
ambiente hospitalar. 
- Ao longo do tempo a classificação de ITU complicada tem sofrido algumas 
modificações conceituais. Isso porque alguns autores consideram ITU 
complicada aquela infecção do trato urinário com repercussões sistêmicas 
que está associada a algumas condições pré-existentes do indivíduo que 
podem resultar em maior dificuldade no tratamento: anormalidades 
urológicas subjacentes (nefrolitíase, estenoses, obstruções, etc.), doenças 
sistêmicas (diabetes mellitus, imunossupressão, insuficiência renal crônica, 
transplante renal). 
- Porém, outros autores consideram que ITU complicada seria aquela em 
que há presença de sinais sistêmicos (febre, calafrios, fadiga) associado ao 
sítio de infecção no trato urinário independente das condições clínicas 
prévias do paciente, logo, por esta definição, toda pielonefrite é considera 
uma ITU complicada e nem todo paciente com condições clínicas 
preexistentes será classificado como ITU complicada se não apresente sinais 
e sintomas de infecção sistêmica. 
- Fala-se em ITU associada a um cateter se refere àquela que ocorre em 
pessoas em uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha feito uso de 
cateter nas últimas 48h, estes pacientes podem apresentar sintomas tanto 
do trato urinário alto como baixo, podendo haver além disso, obstrução do 
cateter. 
- Já a classificação relativa a recorrência determina que ITU (complicada ou 
não) que ocorre pelo menos 3 vezes ao ano ou 2 episódios nos últimos 6 
meses. Para as infecções recorrentes, existem algumas medidas de 
profilaxia que podem ser adotadas de modo a reduzir esta frequência de 
episódios. 
- ITU recorrente é aquela que ocorre pelo menos 3 vezes ao ano ou quando 
ocorre 2 episódios nos últimos 6 meses. 
 
FATORES DE RISCO E AGENTES ETIOLÓGICOS 
- A ITU geralmente é causada por bactérias gram-negativas (BGN) 
originárias da flora intestinal, de modo que a Escherichia coli é o principal 
agente causador em todas as classificações vistas anteriormente. Em 
seguida, os patógenos gram-negativos mais prevalentes são Klebsiella sp e 
Proteus mirabilis. 
- No entanto, em mulheres com vida sexual ativa o coco gram-positivo 
Staphylococus saprophyticus é o segundo patógeno causador de ITU e, em 
alguns casos, patógenos menos frequentes também podem estar presentes 
como a Chamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria 
gonorrhoeae e herpes vírus. 
- No contexto hospitalar, deve-se atentar para a prevalência maior de 
Pseudomonas sp., Enterococcus e Staphylococcus aureus. 
- Esses patógenos, na maioria das infecções, acessam as estruturas do 
aparelho urinário ascendendo a partir da uretra chegando até a bexiga e 
parênquima renal. Além da via ascendente, a via hematogênica, apesar de 
não ser a principal é responsável por uma parcela destas infecções 
sobretudo em pacientes apresentam obstrução ao fluxo urinário. 
- Porém vale ressaltar que, não somente a presença do patógeno resulta na 
ocorrência de ITU. Na fisiopatologia da doença correlacionam-se tanto a 
virulência do patógeno quanto fatores predisponentes do hospedeiro que 
permitem então uma maior suscetibilidade à ocorrência da doença. 
- Pacientes em uso de corticoides, quimioterapia ou que possuam 
patologias que deprimem o sistema imunológico constituem grupo de risco 
para desenvolver ITU. 
- Virulência: A mucosa vesical é rica em mucina, substância que visa 
dificultar a aderência das bactérias na região. No entanto, a virulência 
bacteriana ou capacidade de adesão da bactéria, diz respeito exatamente a 
capacidade do patógeno em romper esta camada de mucina e aderir à 
camada mucosa ou célula urotelial. Para que isto se concretize, as 
estruturas bacterianas atuam melhorando sua motilidade (flagelo), 
induzindo a formação de poros na membrana celular (produção 
hemolisina), conferindo resistência à fagocitose (cápsula), produzindo 
determinantes antigênicos (antígeno O) e, especialmente permitindo a 
adesão irreversível da bactéria aos componentes da célula epitelial 
(fímbrias). 
 
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- Sexo feminino: a uretra feminina além de mais próxima do ânus é mais 
curta, o que facilita a ascensão das bactérias que costumam estar presentes 
na região retal como a E. coli. Além disso, a atividade sexual pode favorecer 
a entrada das bactérias e, o uso de espermicidas por alterarem o pH e a flora 
do introito vaginal está associado ao aumento das infecções por E. coli e 
consequentemente da incidência de cistites. 
- Quanto às gestantes, alguns fatores são predisponentes pela frequência 
de ITU sintomática ou não, são eles: modificação da posição da bexiga, 
aumento da capacidade vesical devido à redução do tônus da bexiga, 
relaxamento da musculatura da bexiga e ureter, assim como a dilatação 
deste último e da pelve renal favorecendo o refluxo vesicoureteral (retorno 
da urina da bexiga aos ureteres e até mesmo a pelve renal, sentido este que 
não é o usual já que em condições normais a urina sai do rim e chega até a 
bexiga para ser excretada). 
- Quanto ao sexo masculino, este possui maior predisposição à infecção 
quando na presença de prostatite e obstrução ureteral por hipertrofia 
prostática. E ainda, a realização de intercurso anal também favorece o 
desenvolvimento de cistite no sexo masculino. 
- Obstrução do trato urinário: Fatores que interferem no fluxo urinário 
podem resultar em estase urinária, favorecendo a proliferação bacteriana e 
distensão vesical. Tais fatores podem ser desde estenose uretral, hipertrofia 
prostática até mesmo litíase e tumores no trato urinário. 
- Bexiga neurogênica: Pacientes com lesão da medula espinhal, esclerose 
múltipla e diabetes mellitus costumam apresentar ITU devidoa disfunção 
motora da bexiga gerando estase urinária e muitas vezes necessidade de 
cateterização favorecendo a possibilidade de proliferação e infecção de 
bactérias no trato urinário. Além disso, devido ao fato desses pacientes por 
vezes passarem muito tempo acamados aumenta a predisposição para 
reabsorção óssea o que pode acarretar em maior incidência de nefrolitíase, 
gerando maior predisposição a ITU pelo mecanismo obstrutivo. 
QUADRO CLÍNICO 
- O quadro clínico da ITU é variável. No entanto, apesar da diversidade de 
sintomas podemos elencar alguns sintomas mais sugestivos de infecção do 
trato urinário baixo, configurando então as cistites, e, a partir de outros 
sintomas pensar no diagnóstico clínico de pielonefrites ou de ITU alto. 
Cistite 
- Sintomas de disúria (dor ou dificuldade de micção) associado a polaciúria, 
urgência miccional, dor em região suprapúbica e hematúria. Idosos podem 
ter apresentações atípicas como alteração do nível de consciência e/ou 
alterações do comportamento. 
- Normalmente não está associada a outros sintomas sistêmicos em adultos, 
com exceção dos idosos, que podem apresentar febre ou hipotermia e 
alterações do comportamento e/ou do nível da consciência. 
- Seus principais diagnósticos diferenciais são uretrites e vaginites, em 
mulheres, ou prostatites, em homens. 
Pielonefrite aguda 
- É importante ressaltar que a sinais e sintomas sistêmicos direcionam para 
o quadro clínico de pielonefrite tais como febre, vômitos e náuseas. Além 
destes, o sinal de Giordano (punho percussão da loja renal) positivo, dor 
lombar. A pielonefrite pode ser oligossintomática, principalmente em 
grupos como as gestantes, havendo também superposição com os sintomas 
de cistite. É importante avaliar o estado geral do paciente e considerar 
internação uma vez que haja suspeita de pielonefrite complicada devido ao 
risco de progressão para um quadro de sepse. 
- A pielonefrite aguda não complicada é caracterizada por lombalgia, 
náuseas ou vômitos, febre (maior que 38oC) e sinal de Giordano positivo 
(dor a punho percussão em região de loja renal), com ou sem associação de 
sintomas de cistite. 
- Pode haver superposição entre sintomas de cistite e pielonefrite, mas 
estudos mostram que lombalgia, febre e náuseas ou vômitos são muito 
mais frequentes em pacientes com pielonefrite. 
- A distinção entre pielonefrite complicada ou não complicada nem sempre 
é possível com base na apresentação clínica. Em casos de urolitíase a 
presença de cólica nefrética e hematúria macroscópica, além de sintomas 
inespecíficos, como mal-estar, fadiga ou dor abdominal, podem sugerir o 
diagnóstico de pielonefrite complicada. 
- Embora a maior parte dos casos de pielonefrite, principalmente em 
pacientes jovens com infecções não complicadas, não apresentem maior 
gravidade, havendo demora no diagnóstico e no tratamento, há risco de 
evolução para quadro séptico, disfunção de múltiplos órgãos e sistemas e 
insuficiência renal aguda. 
- Deve-se investigar ITU sempre que pacientes com catéteres vesicais de 
longa permanência apresentarem febre, urina leitosa ou outras 
manifestações sistêmicas compatíveis com infecção, como alteração do 
nível da consciência, hipotensão, acidose metabólica ou alcalose 
respiratória. 
- Em crianças, o principal sintoma de ITU pode ser dor abdominal. Neonatos 
costumam apresentar icterícia fisiológica prolongada, hipertermia, diarréia, 
vômitos, cianose e, em 30% dos casos, perda de peso e/ou altera- ções 
neurológicas. Lactentes costumam manifestar uma ITU com alterações do 
hábito intestinal, déficit pôndero-estatural, anorexia, vômitos ou febre de 
etiologia não determinada. Finalmente, na faixa pré-escolar, os sinto- mas 
podem ser enurese, disúria, polaciúria ou febre. 
DIAGNÓSTICO 
- O diagnóstico das ITU é feito com base nos sinais e nos sintomas clínicos 
apresentados pelo paciente e na análise da amostra de urina, confirmando 
a presença de leucocitúria significativa e bactérias. 
- Todos os pacientes com quadro clínico de ITU devem ter seu diagnóstico 
confirmado por meio da análise da urina e da cultura, com exceção de 
mulheres jovens com leucocitúria confirmada por fitas reagentes ou análise 
de sedimento urinário, nas quais normalmente não é necessária a realização 
de culturas. As indicações de cultura urinária em mulheres jovens são: 
sintomas atípicos, suspeita de infecção complicada, falência terapêutica 
inicial e sintomas que recorrem em menos de um mês após o tratamento 
de uma ITU. 
- A avaliação por meio da anamnese e exame físico é fundamental para o 
diagnóstico. Inclusive, aqueles pacientes que apresentam sinais e sintomas 
de cistite e que não apresentam nenhum fator de risco para ITU complicada, 
sequer necessitam ser avaliados por meio de exames complementares para 
proceder com o tratamento pensando naqueles patógenos mais 
prevalentes que já comentamos. 
Amostra de urina 
- O método padrão de referência para o diagnóstico de ITU é a coleta de 
amostra de urina estéril, por intermédio da aspiração suprapúbica da bexiga 
em indivíduos normais. Entretanto, esse método não é aplicado na prática 
clínica, e a urina é normalmente coletada após micção natural, devendo-se 
levar em consideração, em sua análise, a provável contaminação por 
microorganismos que geralmente colonizam a uretra. 
- Algumas medidas para reduzir o grau de contaminação por bactérias são: 
desinfecção do meato uretral e mucosa adjacente com solução antisséptica 
não espumosa (essa região deve ser posteriormente seca com gaze ou swab 
estéril para evitar a mistura do anti-séptico com a urina); redução do 
contato do jato urinário com a mucosa, afastando os pequenos e grandes 
lábios em mulheres e retraindo o prepúcio em homens não circuncidados, 
e utilização do jato médio urinário, descartando a urina do jato inicial, que 
carrega os contaminantes uretrais. 
- A sensibilidade da cultura urinária é maior com a coleta da primeira urina 
da manhã, que é mais concentrada e contém mais bactérias devido ao 
tempo para sua multiplicação. A amostra urinária deve ser enviada ao 
laboratório imediatamente após sua coleta, para evitar que as bactérias 
continuem proliferando, o que levaria a uma falsa elevação na contagem de 
colônias. 
 
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- Caso esse envio não possa ser imediato, preconiza-se que o frasco com a 
amostra deva ser armazenado no refrigerador a 4oC, para evitar o 
crescimento bacteriano durante a refrigeração e permitir sua proliferação 
em meio de cultura no dia seguinte. Deve-se atentar que o resfriamento da 
amostra pode alterar os leucócitos presentes na urina e afetar a análise do 
sedimento urinário. 
Fitas reagentes (dipstick) 
- As fitas reagentes detectam esterase leucocitária, indicativa de 
leucocitúria significativa e nitrito, em caso de infecção por enterobactérias, 
as quais promovem a redução de nitrato para nitrito. Têm baixo custo e 
praticamente afastam a presença de infecção quando negativas em 
paciente com sintomatologia incaracterística. 
- Entretanto, pacientes com sintomatologia sugestiva de ITU e com fita 
reagente negativa devem ter amostra de urina submetida a análise de 
sedimento e/ou cultura para confirmação diagnóstica. 
Sedimento urinário 
- ITU sem leucocitúria é extremamente incomum. Leucocitúria significativa, 
ou piúria, é definida como a contagem, na urina, igual ou superior a 10.000 
leucócitos/mL ou 10 leucócitos/campo. Quando há utilização de técnicas 
mais sensíveis, como citometria de fluxo, são consideradas anormais, em 
mulheres, contagens superiores a 30.000 leucócitos/mL. Entretanto, a 
presença de leucocitúria significativa não édiagnóstica de ITU e pode ter 
origem não infecciosa, como nefrite intersticial, litíase, neoplasias 
urológicas e traumatismos geniturinários, entre outras. 
- É importante lembrar como causas de piúria estéril a presença de 
leucorréia em mulheres, que pode interferir na contagem de leucócitos, e a 
contaminação da amostra com antissépticos, interferindo no crescimento 
bacteriano. 
- Quando as causas mais comuns de piúria estéril sintomática (síndrome 
uretral) forem descartadas, devem ser investigados organismos atípicos ou 
de crescimento lento, como Chlamydia, Ureaplasma urealyticum ou 
Mycobacteria, ou abscessos renais sem drenagem para trato urinário. 
- A presença de cilindros leucocitários sugere pielonefrite, nessa situação o 
pH urinário é geralmente alcalino. Quando o pH encontrado é superior a 8,0 
pode se suspeitar de infecção por Proteus. Hematúria, quando presente, 
geralmente é discreta, e a presença de proteinúria costuma ser discreta e 
variável. A presença de bactérias é frequente, mas precisa ser confirmada 
por cultura urinária. 
Urocultura 
- Classicamente, considera-se como bacteriúria significante a contagem 
superior a 105 colônias/mL. Entretanto, esse critério tem sido muito 
questionado, e contagens inferiores, geralmente maiores que 102 
colônias/mL, são aceitas como significativas em pacientes com sintomas 
sugestivos e piúria e que tiveram descartada a possibilidade de 
contaminação fecal durante a coleta da amostra. 
- Fatores que interferem na contagem de colônias são: contaminação com 
antisséptico durante a coleta da amostra, urina muito diluída, uso 
concomitante de antimicrobianos e demora no encaminhamento da 
amostra para o laboratório. 
- Bacteriúria assintomática é definida como a presença de bacteriúria 
significativa na ausência de sintomatologia. Para diferenciação com 
contaminação da amostra em mulheres, são necessárias duas uroculturas 
em que a mesma bactéria foi isolada em contagens superiores a 105 
colônias/mL ou uma urocultura colhida após sondagem intermitente em 
que uma bactéria foi isolada em contagens superiores a 102 colônias/mL. 
Para homens, uma urocultura com uma bactéria isolada em contagens 
superiores a 105 colônias/mL é significativa. 
- quais situações deve-se solicitar urocultura para pacientes com cistite: 
 
- A urocultura é o exame que define diagnóstico de ITU devendo ser 
solicitada com antibiograma para avaliar o perfil de sensibilidade do 
respectivo patógeno para os agentes microbianos. O ideal é realizar a coleta 
da urocultura antes do início do antibiótico empírico e, uma vez que se 
tenha o resultado do exame com antibiograma é possível “descalonar” o 
antibiótico elegendo para o tratamento aquele mais adequado para o 
patógeno isolado em cultura. 
- A coleta da urocultura pode ser feita através do jato médio da urina após 
higiene íntima da região. O resultado é positivo quando encontra-se uma 
contagem ≥ 105 Unidades Formadoras de Colônia por mL (UFC/mL). 
- Quando a coleta da urocultura é realizada por meio de punção suprapúbica 
ou quando é realizada em mulheres com sintomas altamente sugestivos, 
pode-se considerar o diagnóstico na presença de 102 UFC/ml. 
- Naqueles pacientes em uso de cateter vesical, a coleta da urina para 
urocultura jamais deve ser realizada a partir da bolsa coletora que armazena 
a urina. Idealmente, deve-se retirar o cateter em questão e tentar coletar a 
urina obtendo uma amostra que corresponderia ao “jato médio”. O ideal é 
que o cateter seja substituído antes de realizar esta coleta para evitar que 
seja encaminhada para a cultura as bactérias presentes no biofilme que se 
forma ao redor do cateter quando o mesmo já está na bexiga. 
- O diagnóstico de bacteriúria assintomática é exclusivamente 
microbiológico com base, portanto, no resultado da urocultura. Esta 
condição costuma ser comum em gestantes (aproximadamente 10%), 
diabéticos e idosos, mas é indicado o tratamento de bacteriúria 
assintomática apenas nas seguintes condições: gestantes, neutropênicos, 
transplantados de órgãos sólidos ou pré-operatório de cirurgias urológicas 
ou colocação de próteses. 
- Pode também ser realizada, de forma mais simples a análise da urina por 
meio do sumário de urina/urina tipo 1, com isso, alguns sinais sugerem 
infecção no resultado: leucocitúria, nitrito positivo e hematúria. Quando a 
contagem dos leucócitos está >10/mL fala-se em piúria. A presença de 
piúria é um achado universal tanto em casos de cistite, quanto nos de 
pielonefrite, logo, na ausência deste achado é importante pensar em 
diagnósticos alternativos para o quadro clínico do paciente. 
- Quanto aos exames de imagem, os mesmos devem ser solicitados em caso 
de ausência de melhora da febre após 72h, ITU recorrente ou quando se 
suspeita de complicações, como por exemplo os abscessos. Pode ser 
solicitada ultrassonografia que permite visualização de cálculos, cistos e 
abscessos. Ou tomografia que, apesar de ser menos solicitada também 
auxilia na melhor visualização destes processos patológicos. 
TRATAMENTO 
- Diante de um paciente em que há suspeita de ITU por meio do quadro 
clínico é preciso de antemão realizar tratamento empírico até que se 
obtenha o resultado da urocultura e antibiograma. 
- Para escolha do tratamento deve-se avaliar o estado geral do paciente, se 
o quadro clínico é mais sugestivo de cistite ou pielonefrite e presença ou 
não de sonda vesical. 
- Vale ressaltar que, pacientes com pielonefrite em que não seja indicada 
internamento, deve receber a 1a dose do antibiótico endovenoso ainda no 
serviço de emergência, seguindo as outras doses ambulatorialmente. 
- Além disso, é preciso escolher um antimicrobiano que concentre bem em 
via urinária. E ainda, é importante saber o perfil de resistência ao 
sulfametoxazol+trimetropim (SMX-TMP), pois o mesmo em alguns locais 
apresenta alta resistência bacteriana, devendo ser utilizado apenas em 
locais onde a resistência seja < 20%. 
 
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- Atenção redobrada deve ser dada às mulheres com sintomas de ITU, 
devendo-se realizar o teste do betahCG para confirmação de gravidez, pois 
o tratamento a ser realizado para gestantes é diferenciado. 
- Já no que diz respeito ao tratamento dos pacientes com infecção associada 
a cateter, antes do início do tratamento medicamentoso é recomendada a 
retirada da sonda vesical e avaliação se há persistência da bacteriúria após 
48h. Havendo persistência da bacteriúria, o tratamento deve ser iniciado 
com duração 10-14 dias com base na urocultura. Caso o paciente não 
possua infecção por gram-positivo o tratamento pode ser feito com 
Ceftriaxone 2g/dia ou Ciprofloxacina 400 mg, EV, 10/10h. Em caso de 
suspeita de Pseudomonas deve-se utilizar Ceftazidima 2g, 8/8h, já se houver 
suspeita de Enterococos pode ser utilizada Vancomicina 1h, 12/12h. Caso 
não seja possível retirar a sonda o tratamento deve ser iniciado de imediato 
de modo presuntivo. 
CISTITE 
- Nitrofurantoína 100mg, VO, 12/12h, 5 dias (1a escolha!) ou 
- SMX-TMP 160-800mg, VO, 12/12h 3 dias (A depender da resistência local!) 
ou 
- Fosfomicina 3g, VO, dose única (Eficácia menor. Evitar se possível 
pielonefrite). 
• Para homens o tratamento deve ter duração de 7 dias. 
• Gestantes devem ter como opção: Cefalexina ou Amoxicilina por 7 dias. 
• Idosos: Ciprofloxacina 250mg, VO, 12/12h, 3 dias. 
 
PIELONEFRITE 
- Ciprofloxacina 440mg IV ou 550mg VO, 12/12h, 7 dias ou 
- Ceftriaxone 1-2g, IM ou IV, 1x/dia ou 
- Amicacina 15mg/kg IM ou IV. 
 
MEDIDAS PREVENTIVAS COM EVIDÊNCIA 
- Algumas medidas atualmente possuem evidências para profilaxia de ITU 
direcionada para aqueles pacientes, principalmente mulheres, que 
possuem ITU recorrente (> 3 episódios em 1 ano ou > 2 episódios em 6 
meses), são elas: 
• Ingestão oral defluidos com frequência; 
• Aumentar a frequência de micções (a cada 2-3h); 
• Evitar uso de espermicidas como método anticoncepcional; 
• Profilaxia medicamentosa: SMZ-TMP 200mg/40mg 1x/dia ou 3x/ 
semana ou Nitrofurantoína 50mg/ dia ou Cefalexina 250mg/dia. 
• Profilaxia pós-coito: igual aos antibióticos utilizados na profilaxia geral; 
• Profilaxia em gestantes: Nitrofurantoína 50-100mg ou Cefalexina 250-
500mg pós-coito ou antes de dormir. Se fator de risco para 
pielonefrite: usar profilaxia desde a 1o ITU da gestação; 
• Uso de creme vaginal com estrógeno para mulheres na menopausa 
com ITU recorrente; 
• Retirada precoce de sonda vesicais; 
• Evitar cateterização vesical. 
NEFROLITÍASE 
- A nefrolitíase é extremamente comum, com uma prevalência em torno de 
3% da população. Dados epidemiológicos afirmam que cerca de 12% das 
pessoas irão desenvolver cálculos urinários em algum momento da vida. 
Destes, entre 20-30% necessitarão de uma abordagem terapêutica 
intervencionista. 
- Nos países pobres a nefrolitíase é mais comum em crianças e se apresenta, 
em geral, na forma de cálculos vesicais compostos de ácido úrico. Já nos 
países ricos a maior prevalência ocorre em adultos, sendo a localização 
predominante o trato urinário superior, com a maioria dos cálculos 
compostos por cálcio. Essa discrepância tem sido atribuída, entre outros 
fatores, às diferenças dietéticas. 
- O encontro de um cálculo renal deve ser interpretado como um distúrbio 
permanente, no qual o paciente estará sempre suscetível à formação de 
novos cálculos. Ou seja, a nefrolitíase é uma doença crônica que, portanto, 
deve ser devidamente controlada. 
- A doença litiásica é mais comuns em homens e tem seu pico de incidência 
entre 20-40 anos, manifestando-se principalmente através da síndrome de 
“cólica nefrética”. 
- Os principais fatores de risco são: (1) história pessoal de nefrolitíase; (2) 
história familiar de nefrolitíase; (3) baixa ingesta hídrica; (4) urina ácida 
(como acontece na vigência de resistência à insulina, obesidade, diabetes 
mellitus tipo 2, diarreia crônica); (5) história de gota; (6) hipertensão arterial 
sistêmica; (7) cirurgia bariátrica; (8) uso prolongado de certos 
medicamentos (ex.: indinavir em adultos e ceftriaxone em crianças); e (9) 
infecção urinária crônica ou recorrente. 
- Os cálculos compostos por sais de cálcio representam 70-80% dos casos. 
Em sua maioria, são de Oxalato de Cálcio (40-70% de todos os cálculos 
renais). Em metade dos casos, o cálculo é puro; no restante, está misturado 
a outros sais, geralmente fosfato de cálcio. 
- O outro sal de cálcio é o Fosfato de Cálcio, um composto mineral 
denominado apatita, encontrado com mais frequência misturado ao 
oxalato de cálcio. O cálculo de fosfato de cálcio puro é incomum, sendo 
responsável por apenas 6% dos cálculos renais. 
- O segundo tipo mais frequente de cálculo renal é o de Estruvita, ou fosfato 
de amônio magnesiano (fosfato triplo) correspondendo a 10-20% do total. 
Este cálculo é chamado de “cálculo infeccioso”, pois só se desenvolve na 
presença de bactérias produtoras de urease na urina. Em terceiro lugar está 
o cálculo de Ácido Úrico, representando 5-10% dos casos e, finalmente, o 
cálculo de Cistina, responsável por 2-3% dos casos. 
- Os cálculos urinários podem aparecer na urina e serem vistos a olho nu. 
Cada tipo possui características próprias de forma, cor e consistência. 
- Na urina, existem vários elementos químicos que, ao se combinarem, 
podem produzir sais insolúveis, levando à formação de cristais (microlitos). 
Os cálculos renais se originam do crescimento e agregação desses cristais. 
- Condições que favorecem a supersaturação da urina, como hiperexcreção 
de solutos, volume urinário reduzido, alterações do pH e deficiência dos 
inibidores da cristalização favorecem a formação de cálculos. 
- O primeiro pré-requisito para a formação de cristais urinários é a 
Supersaturação. Dizemos que a urina está supersaturada de algum sal (por 
exemplo, oxalato de cálcio), quando o produto da concentração de seus 
componentes individuais (neste caso, Cálcio x Oxalato) está acima de um 
determinado valor – o “produto de solubilidade”. 
- Este produto sofre influência do pH urinário. Uma urina com pH > 7,0 
(alcalino) favorece a supersaturação do fosfato de cálcio (apatita) e do 
fosfato de amônio magnesiano (estruvita), enquanto um pH urinário < 5,0 
(ácido) reduz a solubilidade do ácido úrico e da cistina. A solubilidade do 
oxalato de cálcio não é afetada pelo pH urinário. 
- Depois que os cristais são formados eles podem ou não se transformar em 
cálculos macroscópicos! Perceba: nem todas as pessoas com cristais 
detectados no EAS apresentam nefrolitíase. O fluxo urinário pode eliminar 
os cristais antes que eles cresçam e se tornem cálculos renais verdadeiros. 
- Formado o cristal, dois processos adicionais sobrevêm: Crescimento e 
Agregação. Alguns cristais se formam aderidos à superfície do epitélio 
urinário, geralmente nas papilas renais. Uma matriz proteica contida nos 
cálculos pode servir como “âncora” para fixação a essas estruturas. A 
adesão mecânica garante tempo suficiente para o crescimento e agregação 
– daí ser tão frequente encontrarmos os cálculos “nascendo” na intimidade 
dos cálices renais, antes de migrar para a pelve. 
- O principal inibidor fisiológico da formação de cálculos urinários é a água. 
Uma urina diluída reduz a concentração de todos os seus elementos 
químicos, diminuindo a chance de nucleação (cristalização). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- Não necessariamente o crescimento de cálculos nas papilas renais ou 
sistema coletor provoca sintomas – cálculos assintomáticos podem ser 
revelados em exames de imagem solicitados por outros motivos. A dor 
 
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típica dos cálculos urinários é decorrente de sua mobilização, o que produz 
graus variáveis de obstrução ao fluxo de urina. 
- Sendo assim, cálculos grandes, porém imóveis, podem cursar de modo 
assintomático até crescerem a ponto de causar obstrução. Algumas pessoas 
podem eliminar pequenas concreções arenosas com quase nenhuma dor, 
enquanto outras podem apresentar sintomas graves de obstrução ureteral, 
determinando uma clássica síndrome clínica conhecida como “cólica 
nefrética”. 
- Os cálculos renais costumam obstruir o sistema coletor em três pontos 
principais, conhecidos como pontos de constricção fisiológica do ureter: (1) 
junção ureteropélvica – mais comum; (2) terço médio do ureter 
(cruzamento com os vasos ilíacos internos); (3) junção vesicureteral. 
- Felizmente, na maioria das vezes, os cálculos (por serem pequenos) 
impactam apenas de forma TRANSITÓRIA, migrando para a bexiga e sendo 
eliminados na urina. 
Cólica Nefrética (Ureterolitíase Sintomática) 
- Quando um cálculo migra da pelve renal para o ureter, o paciente 
experimenta uma dor variavelmente intensa, ocasionada pela impactação 
do cálculo nos pontos de constricção fisiológica do ureter. 
- Na tentativa de forçar a passagem do cálculo o ureter se contrai de 
maneira espasmódica e repetitiva, justificando as típicas crises de dor em 
“cólica” que costumam durar entre 20 a 60 minutos. Se essa impactação 
provocar obstrução importante ocorre um grande aumento na pressão do 
trato urinário, gerando distensão aguda da cápsula renal. 
- Isso justifica a presença de punho-percussão lombar positiva, ou “sinal de 
Giordano”, ao exame físico. Em tais casos a dor é geralmente insuportável, 
necessitando de analgesia opioide parenteral. Manifestações 
neurovegetativas como náuseas, vômitos, sudorese fria e síncope 
costumam acompanhar a dor, sendo igualmente comum o encontro de 
taquicardia e hipertensão arterial. 
- Um dado muito importante no exame físico é que, apesar de poder haver 
dor abdominal (eventualmente intensa), não se espera a presença de 
irritação peritoneal na cólica nefrética.Se houver sinais como 
descompressão dolorosa (sinal de Blumberg) será preciso investigar 
patologias intra-abdominais ou pélvicas. 
- A localização da dor se relaciona com a topografia do cálculo impactado. 
Um cálculo na junção ureteropélvica provoca dor em flanco e sinal de 
Giordano precocemente positivo. Já um cálculo próximo à porção média do 
ureter provoca dor abdominal com irradiação para o ligamento inguinal 
e/ou testículo/grande lábio ipsilateral. 
- Cálculos impactados na junção vesicureteral podem ser confundidos com 
cistite bacteriana, cursando com disúria, polaciúria, urgência e dor uretral 
(no homem: dor peniana). Pode ou não haver sinal de Giordano nos cálculos 
presentes na junção vesicureteral. A dor pode mudar suas características no 
decorrer do tempo, o que denota a movimentação do cálculo ao longo do 
ureter. 
- Depois da infecção urinária, nefrolitíase é a segunda causa de hematúria, 
que pode ser macro ou microscópica. A hematúria é detectada em 90% dos 
pacientes que apresentam cálculo renal. Algumas vezes, pode ser o único 
sinal da nefrolitíase. 
- A infecção renal (pielonefrite) é a complicação mais temível da litíase com 
cálculo impactado no ureter. Estes pacientes evoluem com febre alta, 
calafrios e leucocitose com desvio à esquerda, achados não esperados na 
ureterolitíase per se. Por ser uma pielonefrite complicada (“infecção 
fechada”), a sepse costuma ser intensa e de rápida instalação, cursando 
com bacteremia. 
- Quando o cálculo impacta no ureter, geralmente causa uma obstrução 
apenas parcial. Eventualmente, contudo, a obstrução pode ser total, 
acarretando hidronefrose progressiva e perda do parênquima renal 
(semanas a meses se não houver infecção), caso a obstrução não seja 
desfeita. 
- A suspeita de nefrolitíase, na prática, deve sempre ser formulada diante 
de três apresentações clínicas típicas: (a) síndrome de “cólica nefrética”; (b) 
hidronefrose; e (c) hematúria. 
- Os diagnósticos diferenciais que mais se confundem com cólica nefrética 
são o aneurisma de aorta abdominal em expansão, a apendicite e a 
diverticulite aguda, a pielonefrite, a cistite bacteriana. 
- Vale ressaltar que o exame de urina pode eventualmente confundir o 
diagnóstico, pois alguns casos de aneurisma em expansão ou apendicite 
aguda PODEM cursar com hematúria, devido à irritação ureteral direta. A 
presença de cristais urinários (cristalúria) não garante o diagnóstico de 
litíase, uma vez que pode ocorrer em pessoas normais, não formadoras de 
cálculo. 
- Para esclarecer se há ou não cálculo urinário, devemos realizar um exame 
de imagem. Na prática, dois exames são considerados de primeira linha: TC 
helicoidal não contrastada (preferencial) e USG do trato urinário (segunda 
escolha). Outros métodos como radiografia simples de abdome e urografia 
excretora não são mais utilizados de rotina. 
LOMBALGIAS 
- A lombalgia é a dor que ocorre na região lombar inferior. A lombociatalgia 
é a dor lombar que se irradia para uma ou ambas as nádegas e/ou para as 
pernas na distribuição do nervo ciático. Pode ser aguda (duração menor que 
3 semanas), subaguda ou crônica (duração maior que 3 meses). 
- Como existe um grande número de estruturas na coluna (ligamentos, 
tendões, músculos, ossos, articulações, disco intervertebral) há inúmeras 
causas diferentes para a dor. Somando-se a isso há inúmeras doenças 
sistêmicas não reumatológicas que podem manifestar-se com dor lombar. 
- As dores lombares podem ser primárias ou secundárias, com ou sem 
envolvimento neurológico. Por outro lado, afecções localizadas neste 
segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo à distância, de natureza a 
mais diversa, como congênitas, neoplásicas, inflamatórias, infecciosas, 
metabólicas, traumáticas, degenerativas e funcionais, podem provocar dor 
lombar. 
- A maioria das dores lombares é causada pelo “mau uso” ou “uso 
excessivo” das estruturas da coluna (resultando em entorses e distensões), 
esforços repetitivos, excesso de peso, pequenos traumas, condicionamento 
físico inadequado, erro postural, posição não ergonômica no trabalho e 
osteoartrose da coluna (com o passar do tempo, as estruturas da coluna vão 
se desgastando, podendo levar à degeneração dos discos intervertebrais e 
articulações). Outras causas incluem doenças inflamatórias como a 
espondilite anquilosante, infecções, tumores. 
- Na lombalgia mecânica comum (a forma mais prevalente), na maioria dos 
casos, se limita à região lombar e nádegas. Raramente se irradia para as 
coxas. Pode aparecer subitamente pela manhã e apresentar-se 
acompanhada de escoliose antálgica. O episódio doloroso tem duração 
média de três a quatro dias. Após esse tempo, o paciente volta à completa 
normalidade, com ou sem tratamento. 
- Na hérnia de disco, quando se realiza um esforço de flexão durante o dia, 
o material nuclear é impelido para trás, em sentido antero-posterior, 
através das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda é contido. N este 
momento pode ainda não aparecer dor. N o entanto, durante a noite, em 
razão de uma maior embebição aquosa do núcleo e consequente elevação 
da pressão intradiscal, as fibras do anel se rompem , dando então início, 
durante as primeiras horas do dia, à sintomatologia de quadro doloroso 
agudo, intenso, com irradiação da dor para um ou outro membro inferior e 
com manobras semióticas positivas de compressão radicular. A dor se 
exacerba com os esforço. 
- O médico tem papel fundamental no diagnóstico e necessita sobretudo de 
uma história detalhada da dor, fatores associados e um exame físico 
meticuloso para um correto diagnóstico. O diagnóstico das lombalgias é, via 
de regra, clínico. 
- Flexão e extensão da coluna lombar: O aumento da pressão intradiscal 
durante a flexão da coluna lombar impele o disco para trás, no sentido 
 
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ântero posterior, piorando a dor na hérnia de disco. Há melhora ao deitar, 
posição onde a pressão intradiscal vai quase a zero. N o estreitamento 
artrósico do canal raquidiano a dor piora com a extensão. 
- Manobra de Lasegue É geralmente considerada positiva quando a dor se 
irradia, ou se exarceba, no trajeto do dermátomo de L4-LS' ou Ls -S I' quando 
a elevação do membro inferior faz um ângulo de 35° a 70° com o plano 
horizontal. Sua positividade a 60° comprova compressão radicular. 
- Exames de imagem em geral não são solicitados em lombalgias agudas, 
apenas nos casos em que são observados alguns sinais de alerta como febre, 
perda de peso, déficit neurológico, idade acima de 50 anos e trauma. 
Quando há persistência da dor por mais 4-6 semanas os exames devem ser 
solicitados. 
DIP 
- A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é a inflamação aguda do trato genital 
superior feminino, podendo acometer o endométrio, as trompas uterinas, 
os ovários, o peritônio e estruturas pélvicas adjacentes. 
- A DIP é secundária à ascensão de bactérias de transmissão sexual ao trato 
genital feminino, especialmente Chlamydia trachomatis e Neisseria 
gonorrhoeae, mas também por bactérias aeróbias e anaeróbias 
provenientes da flora vaginal. Portanto, a DIP pode ser definida como uma 
salpingite decorrente de uma doença sexualmente transmissível (DST). 
- Caso não seja diagnosticada precocemente e tradada, a DIP pode levar à 
infertilidade, à gravidez ectópica, à dor pélvica crônica ou à formação de 
abscesso tubo-ovariano. 
 
- A DIP apresenta um quadro clínico muito variável. O sintoma mais comum 
é a dor abdominal baixa, podendo ou não estar associada à leucorréia, 
dispareunia, náusea e vômitos. A dor geralmente é bilateral e com duração 
menor que duas semanas. Outros sintomas sugestivos de DIP são dor 
anexial, dor à mobilização do colo e secreção purulenta endocervical. Dor e 
macicez em hipocôndrio direito geralmente acompanham infecção por 
Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, que podem evoluir comacometimento hepático. 
- Um terço ou mais das pacientes com DIP apresentam sangramento uterino 
anormal. Outros sintomas inespecíficos como uretrite, proctite, febre e 
calafrios também podem ser observados. Algumas pacientes desenvolvem 
DIP sem apresentar nenhuma manifestação clínica. 
- O diagnóstico de DIP deve sempre ser considerado em mulheres 
sexualmente ativas com dor abdominal baixa ou dor pélvica. O exame físico 
deve incluir exame abdominal, exame especular, toque vaginal bimanual e 
exame a fresco da secreção vaginal. Além da anamnese e exame físico, é 
necessário realizar investigação adicional para avaliar acometimento 
sistêmico e firmar o diagnóstico. 
 
- Apesar de a laparoscopia ser considerara padrão-ouro, o diagnóstico 
clínico tem valor preditivo positivo de 2/3. Assim, a laparoscopia está 
reservada para as seguintes situações: 
 Suspeita de outro diagnóstico (como apendicite); 
 Falha no tratamento para DIP em paciente agudamente enfermo; 
 Paciente que não responde ao tratamento parenteral após 72 horas. 
- Os seguintes exames laboratoriais são recomendados na investigação de 
DIP: teste de gravidez, exame a fresco da secreção vaginal, hemograma 
completo, testagem para Clamídia e Gonococo, urocultura, proteína C 
reativa, anti-HIV, testagem para hepatite B e sífilis.