Farmacologia da dor Parte I Fármacos Não Opioides

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Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde 
Curso de Odontologia
Departamento de Fisiologia e Farmacologia
Disciplina Farmacologia II
Farmacologia Clínica da Dor I 
Analgésicos não-opioides
Prof. Natália Brucker
Julho, 2020
DORExperiências prévias
Estímulos 
nociceptivos
Mecanismos 
neuropáticos
Fatores 
sociais, 
culturais e 
ambientais
Fatores 
psicológicos
Hipócrates (400 a.C.), 
“Sedare dolorem opus divinum est” 
(amenizar a dor é obra divina)
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Experiência sensorial e emocional desagradável, 
relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou 
descrita em termos deste tipo de dano”. 
(International Association of the study of pain)
▪ Mecanismo: sobrevivência e proteção.
▪Auxílio no diagnóstico
▪Diferentes tipos → Diferentes fármacos
▪Dor: subjetiva, difícil de definir. Resposta de um evento, como a
sensação é experimentada.
▪ = estímulo: produz ≠ graus de dor ≠ indivíduos
▪Incapacitante
▪Nocicepção: transmissão e reconhecimento de impulsos em resposta
a um estimulo nocivo.
DOR lesão
Infla-
mação
câncer
trauma DOR
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
▪Todas áreas odontologia
▪Causa: local
▪Infecções dentais, cáries, doença periodontal, aparelhos
ortodônticos, próteses mal adaptadas, doenças das estruturas orais
(líquen plano).
▪Tratamento: desconforto e dor
▪17-26% da população tem algum tipo de dor relacionada com os
distúrbios orofaciais, sendo que 7 -11% apresentam dor crônica.
Dor Odontologia 
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Causas de dor orofacial e estruturas comprometidas 
Causas locais
• Lesão dente e 
tecido sustentação
• Lesão mandíbula
• Lesão glândula 
salivar
• Lesão de faringe
Causas 
neurológicas
• Neuralgia do 
trigêmeo
• Neoplasia maligna 
trigêmeo
• Neuralgia pós-
herpética
Causas 
psicogênicas
• Dor facial atípica
• Disestesia oral
• Odontalgia atípica
• Disfunção 
temporomandibular
Causas vasculares
• Enxaqueca
Causas vizinhas
• Distúrbio nasofaringe, olhos, 
pescoço, tórax.
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
▪Dor persistir longo tempo (neuralgia do trigêmeo) mesmo após a cura da
lesão (membro fantasma), pode ocorrer como consequência lesão cerebral
ou nervosa.
▪Manifestações relacionadas a dor:
▪Componente psicológica: emoção, sofrimento
▪Ansiedade
▪Alterações PA
▪Depressão
▪Distúrbios do sono
▪Anorexia
▪Espasmos musculares
▪Experiência sensorial
▪Dor rápida (percepção objetiva)
▪Dor lenta (percepção subjetiva)
▪Respostas motoras
▪Somáticas: reflexo de retirada, vocalização, posição antiálgica
▪Viscerais: sudorese, náuseas, vômitos
Dor Odontologia 
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
▪Temporal: aguda/crônica
▪Topográfica: localizada/generalizada
▪Intensidade: leve, moderada, severa
▪Periodicidade (contínua, intermitente, esporádica).
▪Fisiopatológica:
▪orgânica: causa conhecida, bem descrita e localizada pelo
paciente responde terapêutica
▪psicogênica: pouco definida, mal localizada, produz constante
desconforto: sem alívio com analgésicos (eventos emocionais)
Caracterização da dor
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
▪Fibras A-β: são mielínicas, consistem em
fibras de condução rápida, respondem a baixo
limiar de estímulo mecânico (Ex. toque leve)
▪Fibras A-δ: são mielínicas (pouco) e
encontradas na pele e músculo. Transmitem
sinais de dor velocidade intermediário, agudos
e bem localizados. Respondem a estímulos de
frio, calor e mecânico.
▪Fibras C: não mielinizadas (músculo,
mesentério) conduzem o sinal da dor
lentamente, dor difusa.
Vias nervosas periféricas da dor
Dor é transmitida dos nociceptores periféricos à medula por:
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Caracterização da Dor
• Curta duração (menos 3 meses)
• Localizada e definida
• Geralmente enviada fibras tipo A-δ
• Caráter inflamatório
• Odonto: dentina exposta (estímulos ar, frio, açúcar)
Dor aguda
Dor Inflamação: + intensa
↑ estímulo excitabilidade do sistema somatossensorial
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Caracterização da Dor
• Não reconhece o local exato=difusa (espasmo muscular)
• Informação enviada por fibras aferentes do tipo C
• Dura +6 meses, persiste mesmo sem processo patológico
• Hiperalgesia, alodinia, dor paradoxal
• Oncológica, não oncológica
• Ex: odontalgia atípica, neuralgia diabética ou pós-herpética, dor
facial atípica, distúrbios temporomandibulares, fibromialgia etc
• Algumas patologias: dano irreversível
Dor crônica
▪ Hiperalgesia: respostas dolorosas exageradas a estímulos normalmente nocivos
▪ Alodinia: resposta dolorosa frente a um estímulo normalmente não nocivo.
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Neuralgia 
trigêmio
Sensibilidade facial e a 
mastigação
Nociceptores são neurônios sensoriais (pele, músculos, órgãos) 
convertem um sinal/lesão em sinal elétrico neuronal
transmitido para a medula espinal (neurônios de ordem superior) e o 
cérebro, em mecanismo fisiológico denominado nocicepção.
Nociceptores tem 
capacidade de responder 
a estímulos nocivos
Estímulo Conduzidos até o SNC
Via medula
CD/TE
Tálamo 
Córtex
Hipotálamo
Sistema límbico
Cérebro 
modula a 
dor
Fisiopatologia da dor
Presença de neurotransmissores e 
neuromoduladores
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Via aferente/sensitiva
GOLAN, David (ed.). Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica 
da Farmacologia, 3ª edição. Guanabara Koogan, 02/2014. [Minha 
Biblioteca].
RESPOSTA DOLOROSA
Estímulo
Despolariza 
terminações 
nervosas
Via ascendente da 
dor (estimulatória)
(Golan)
Estímulo
Glutamato
Substância P
Peptídeo relacionado gene calcitonina
Via descendente da 
dor (inibitória)
(Golan)
Córtex organiza novo PA
▪Fibras nociceptoras sensoriais respondem a estímulos comuns: mecânicos
(lesão), térmicos (menos 16ºC e acima 42ºC), químicos (cininas).
DOR NOCICEPTIVA
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
DOR INFLAMATÓRIA
▪Diferentes mediadores químicos: sensibilizam os nociceptores (polimodais,
sensíveis a diferentes tipos estímulos)
Prostaglandinas são encontradas em medula espinhal e nos gânglios radiculares dorsais
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Histamina, serotonina, 
bradicinina, prostaglandinas, 
ATP, TNF, citocinas, 
interleucinas, endotelinas
Opções 
farmacológicas
DOR NEUROPÁTICA
▪ Lesão SN: Trauma, infecção, isquemia
▪ Pode ser melhorada, mas dificilmente tratada por analgésicos comuns
▪ Ex: carbamazepina para neuralgia do trigêmeo; amitriptilina para
neuropatia diabética e neuralgia pós-herpética
▪ Dor influenciada por traços psicológicos, experiência, ambiente e cultura.
▪ Expressão exagerada de canais de Na voltagem dependente
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Relacionada a disfunção SNC 
ou periférico
Queimação , 
ardor, 
ferroadas, 
choques
Princípios gerais no tratamento da dor
Manejo terapêutico
▪ Identificar a origem da dor, bem como sua intensidade. 
▪ Se possível, eliminar a dor com o tratamento específico da condição indutora
de dor.
▪ Se o tratamento for sintomático, iniciar com analgésicos menos potentes e
com menores efeitos adversos.
▪ Em caso de dor intensa: analgésicos potentes
▪ Utilizar esquemas de administração apropriados por tempo adequado.
▪ Na vigência de falha terapêutica, utilizar doses máximas do agente
escolhido, antes de sua substituição.
▪ Monitorar efeitos adversos. 
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Escala Analgésica da OMS
leve
moderado
intensa
Fármacos adjuvantes
Analgésico 
AINE
Dor leve
Opioides 
fracos + 
Analgésicos/
AINE
Dor moderada Opioides 
fortes + 
Analgésicos/
AINE
Dor intensa
Procedimento 
intervenção + 
opioides + 
analgésicos/
AINEs
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Ação
Periférica
Analgésicos, 
antipiréticos
Paracetamol
Dipirona
AINEs
Ibuprofeno
Diclofenaco
Cetoprofeno
Piroxicam
Cetorolaco
Ação
Central
Opioides 
Fracos 
Codeína
Tramadol
Propoxifeno
Opioides
Fortes
Morfina
Fentanil
Oxicodona
MetadonaBuprenorfina
Bloqueio passagem da dor
Ativam a via descendente dor
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
ANALGÉSICOS NÃO-OPIOIDES
▪Derivados do ácido salicílico: AAS
▪Derivados do p-aminofenol: paracetamol
▪Derivado da pirazolona: dipirona
▪AINEs: ibuprofeno, cetorolaco
Seleção:
➢≠ farmacocinéticas que influenciam a comodidade de esquemas
terapêuticos;
➢ experiência do profissional;
➢respostas positivas previamente apresentadas pelo paciente.
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
ANALGÉSICOS NÃO-OPIOIDES
▪ Analgesia preemptiva: uso de analgésicos não-opióides pré-
cirúrgico, antes do trauma tecidual reduz a dor pós-operatória em
pacientes. Bloqueio da transmissão da dor ANTES da incisão
▪ ↓Hiperexcitabilidade reflexa neuronal medula espinhal
▪ Analgesia preventiva: analgésicos são administrados
precocemente, uso antes que desapareça o efeito anestésico local,
mantém por curto prazo.
▪ Condições odontológicas: pulpite, infecção apical, osteíte localizada
ou pericoronarite analgésicos são coadjuvantes.
▪ Uso temporário, manejo mais efetivo (drenagem, tratamento anti-
infeccioso, restauração).
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
AINEs
▪Uso de AINEs → inibição reversível das enzimas COXs.
▪ PG ↑ sensibilidade (↓ limiar de ativação) nas terminações periféricas dos
neurônios nociceptores aferentes primários.
▪ AINEs evitam a sensibilização (hiperalgesia primária) dos receptores de
dor periféricos e também produzem analgesia
▪ AINEs ↓ recrutamento dos leucócitos e, consequentemente, a produção de
mediadores inflamatórios derivados dos leucócitos.
▪ AINEs atravessam a barreira hematoencefálica impedem a produção de
PG que atuam como neuromoduladores produtores de dor no corno dorsal
da medula espinal.
Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco, Cetorolaco
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
PARACETAMOL
Analgésico e antipirético
▪Contraindicado em portadores de hepatopatias
▪Uso em crianças substituindo AAS (síndrome reye)
▪Poucos efeitos adversos. Comum estar associado outros analgésicos.
▪Farmacocinética
▪Rapidamente absorvido TGI, efeito 1º passagem: metabólitos ativo e
inativo.
▪Doses altas (+7g/dia: lesão hepática)
▪Antídoto: acetilcisteína (NAC)
▪Etanol agrava o risco de lesão hepática
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Biotransformação
PARACETAMOL
Mecanismo de ação: baseia-se na ativação 
indireta de receptores CB1 do sistema canabioide,
Amina primária é desacetilada → N-araquidonoilfenolamina
agonista dos receptores TRPV1 e receptores canabinoides CB1.
GOLAN, David (ed.). Princípios de Farmacologia - A Base Fisiopatológica da Farmacologia, 3ª edição. Guanabara Koogan, 02/2014.
▪COX-3: SNC PG central
▪Eleva o limiar do estímulo doloroso: muito usado Ex: exodontia
Acoplados Proteína Gi/o
DIPIRONA
▪Analgésico: devido a depressão direta da atividade nociceptora;
↓ hiperalgesia: bloqueia a entrada Ca e ↓ AMPc nas terminações
nervosas, e possível efeito receptores CB1.
▪Dor pós-operatória, cólica renal, dor oncológica, enxaqueca, febre
▪Alta biodisponibilidade (t1/2 7 h).
▪Biotransformação: 4-N-metilaminoantipirina (MAA): ativo
▪Efeitos adversos: náuseas, vômito e sonolência. Queda abrupta de PA
(IV rápida). Anemia hemolítica, anemia aplásica. Anafilaxia, reações
cutâneas, agranulocitose (rara).
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
(Wannmacher)
CETOROLADO
• Anti-inflamatório moderadamente eficaz, analgésico potente;
• Isso como alternativa pós-operatória para evitar analgésico opioide;
• Uso limitado a até 5 dias (dor aguda), IM, IV ou VO
• Doses: VO (10-20mg, a cada 6h), IV (15-30mg), IM (30-60mg/6h)
• Efeitos adversos: GI, tontura, sonolência, cefaleia 
• Atinge pico sérico em 30 a 60 minutos e tem meia-vida de 4–6 horas.
Cirurgia óssea ou periodontal e 
abordagem endodônticas
Impactação do 3º molar
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
FUCHS, Flávio Danni, WANNMACHER, Lenita. Farmacologia Clínica e Terapêutica, 5ª edição. Guanabara Koogan, 03/2017. [Minha 
Biblioteca].
Antidepressivos
▪ Terapia adjuvante, dor crônica
▪ Ação analgésica: ↓ sensibilização central.
▪ Antidepressivos tricíclicos: bloqueio dos canais de Na e ↑ NE e 5-
HT (antinociceptivas) Ex: amitriptilina, nortriptilina e imipramina
▪ Venlafaxina e duloxetina são inibidores duais da recaptação de NE
e 5-HT, ação antidepressiva e analgésica. Uso na dor neuropática e
fibromialgia.
▪ Alívio dor: 2- 8 semanas
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Relaxantes musculares
▪ Baclofeno: dor miofacial DTM, bruxismo, artrite, neuralgia do trigêmio
▪ Dose: 30-80 mg/dose dia Bloqueio receptor GABAb
▪ Ciclobenzaprina: dor miofacial DTM, bruxismo, artrite
▪ 5-10mg até 4x dia
▪ Bloqueio receptor 5-HT2
▪ Carisoprodol: dor miofascial DTM, bruxismo (associado paracetamol)
▪ 125-150 até 4x dia
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
Dor miofacial: ↑ tônus músculos 
mastigatórios, inflamação local 
Anticonvulsivantes
▪ Uso em terapias de excitabilidade celular excessiva.
▪ Gabapentina, pregabalina, lamotrigina e carbamazepina.
▪ Gabapentina: atua nos canais de cálcio dependentes de voltagem. Uso na
neuropatia diabética e neuralgia do trigêmeo e dor pós-operatória. Efeitos
adversos: tontura, sonolência, confusão e ataxia.
▪ Pregabalina: efeito analgésico semelhante ao da gabapentina na dor
neuropática e fibromialgia. Efeito adverso: euforia
▪ Carbamazepina: atua por bloqueio dos canais de sódio; uso na neuralgia
do trigêmeo (indutor enzimático)
▪ Lamotrigina: atua por bloqueio dos canais de sódio, uso neuropatia,
acidente vascular encefálico, esclerose múltipla e dor do membro fantasma
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
❑ Doses convencionais de analgésicos não-opióides produzem um efeito
máximo, o aumento da dose não determina analgesia adicional
(toxicidade).
❑ Falha no tratamento: substituir por analgésico de outra subclasse.
❑ Nas dores moderadas não-responsivas, a alternativa de acrescentar
opioides fracos deve ser considerada (codeína).
❑ Reações idiossincrásicas AAS: sensibilidade individual.
❑ Cafeína: coadjuvante analgésico fraco. Evidências de maior efeito de
AAS e paracetamol, quando associado a 65mg de cafeína (discutível).
❑ Não associar dois analgésicos não-opióides: competem pela ligação a
proteínas plasmáticas. Sem efeito analgésico adicional e aumento da
incidência de efeitos adversos GI.
Considerações Finais
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)
✓ Alívio da dor odontológica: Melhora desempenho funcional
(mastigação, articulação, abertura da boca).
✓ ↓ espasmos musculares, desaparecimento de posturas antálgicas
e de outras manifestações dependentes de localização e
intensidade da dor.
✓ Dor crônica: aumento de bem-estar, ↓deterioração física,
manutenção de desempenho funcional, familiar e social e
desaparecimento de sintomas relacionados à dor, como
ansiedade, irritabilidade, depressão e distúrbios do sono.
✓ Após a exodontia de terceiro molar impactado, a dor atinge
intensidades de moderada a intensa em torno de 5 h, e deve
diminuir em 3 a 5 dias.
Considerações Finais
(Rang, Goodman, Golan, Wannmacher)