YellowBook Sanar - Mini Guia de Atendimento Emergencia

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| MINI GUIA DE ATENDIMENTO INICIAL NA EMERGÊNCIA
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IDENTIFICANDO O PACIENTE GRAVE
COMO FUNCIONA A TRIAGEM
AVALIAÇÃO INICIAL DO MÉDICO
CONDUTA INICIAL FRENTE AO PACIENTE CRÍTICO
ABCD DA EMERGÊNCIA
AIRWAY (VIAS AÉREAS)
BREATHING (RESPIRAÇÃO)
CIRCULAÇÃO
DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
SUMÁRIO
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1. IDENTIFICANDO O PACIENTE GRAVE
É seu primeiro plantão em sala de emergência, você sabe que 
na emergência chega paciente muito grave ao mesmo tempo que 
chega paciente com acometimentos menos urgentes. É importante 
reconhecer quem é o paciente grave. Aquele paciente que necessita 
de sua assistência o mais rápido possível. Já que o principal objetivo da 
emergência é ESTABILIZAR o paciente.
E como fazer isso? Estabelecendo as prioridades no atendimento na 
emergência! Para isso, temos o serviço de classificação de risco, a triagem, 
geralmente de responsabilidade da enfermagem, e sua avaliação inicial, 
no momento que você vê o paciente. 
 
 1.1 COMO FUNCIONA A TRIAGEM
A Portaria 2048 do Ministério da Saúde 
propõe a implantação nas unidades de 
atendimento de urgências o acolhimento 
e a triagem de classificação de risco. 
Um dos principais objetivos da triagem 
é: classificar a queixa dos pacientes, 
visando identificar os que necessitam 
de atendimento médico imediato.
Para estabelecer os critérios de 
gravidade, deve-se coletar de forma rápida a queixa principal, evolução da 
doença, estado geral do paciente, escala de dor e de nível de consciência, 
medicações em uso, comorbidades e alergias, além de medir dados 
NOTA: A triagem NÃO 
é uma ferramenta de 
diagnóstico de doença 
e NÃO exclui os pacien-
tes que não são graves 
do atendimento.
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vitais importantes, como pressão arterial, temperatura, saturação de O2, 
frequência cardíaca e frequência respiratória.
A partir disso, a classificação segue cores (Figura 1), que você provavelmente 
você já teve contato e já viu nas fichas de atendimento ou nas pulseiras dos 
pacientes.
O que é importante saber: os pacientes classificados como vermelho são de 
atendimento IMEDIATO e devem ser encaminhados para sala vermelha o 
mais rápido possível.
Figura 1 – TRIAGEM E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
Fonte: Adaptado de Procolo de Montreal.
 
Caso gravíssimo. O paciente necessita de atendimento 
imediato e possui risco iminentes de morte (ex.: parada 
cardiorrespiratória, infarto, politrauma, choque 
hipovolêmico).
EMERGÊNCIA
Caso grave. O paciente necessita de atendimento o 
mais prontamente possível. Risco de evoluir para morte 
MUITO URGÊNCIA
Caso de gravidade moderada. Não considerada como 
emergência, pois o paciente possui condições clínicas 
para aguardar.
URGÊNCIA
Caso menos grave. Exige atendimento médico 
(geralmente até 1 hora), porém o paciente não tem risco 
de morte.
POUCO URGENTE
Caso de menor complexidade e sem problemas 
recentes. O paciente deve ser atendido e acolhido, 
porém não tem risco de morte.
NÃO URGENTE
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 1.2 AVALIAÇÃO INICIAL DO MÉDICO
Após ter passado pela triagem, o paciente vai para você, que deve reavaliar 
e reconhecer acometimentos que são prioridades e que devem ser 
tratados imediatamente. Para isso, devemos identificar síndromes graves 
de três sistemas (Figura 2): CARDIOVASCULAR, RESPIRATÓRIO E 
NEUROLÓGICO.
Figura 2 – Identificando o paciente potencialmente crítico
Fonte: Yellowbook – Fluxos e Condutas: Emergência, 2ª ed. 2019
Além disso, pacientes com os seguintes achados de história ou exame 
físico (Figura 3) nos ligam um alerta para os acometimentos de potencial 
risco de morte abordados na figura anterior.
Figura 3 – O paciente crítico
Fonte: Yellowbook – Fluxos e Condutas: Emergência, 2ª ed. 2019
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2. CONDUTA INICIAL FRENTE
 AO PACIENTE CRÍTICO
Após o reconhecimento de um paciente crítico, deve-se solicitar, 
imediatamente, o auxílio da equipe multiprofissional. A enfermagem 
é sua maior aliada nesse momento. Deve-se garantir que as condutas, 
os medicamentos e os procedimentos serão feitos no tempo adequado.
Chamou ajuda? Hora de trabalhar! Primeiro é reconhecer se o paciente 
está sem pulso e sem respiração, ou seja se o paciente está em parada 
cardiorrespiratória (PCR). Caso esteja, iniciar o protocolo de reanimação 
de acordo com o ACLS. Vale a máxima: paciente PArado quer PÁ no peito!
Caso o paciente não esteja em parada, ele precisa de MOV (todo paciente 
que se MOVe pede MOV). Essa é uma sigla que engloba: Monitorização 
cardioscópica (PA, FC, FR, SatO2), Oxigenoterapia e Venóclise. Na 
Figura 4 tem um resuminho do MOV, com as condutas para cada letra da 
sigla. 
Figura 4 – MOV
Fonte: Feito pelo autor.
O
M Monitoração Cardiocópica: conectar o monitor cardíaco e PAM não invasiva
Oxigenoterapia: colocar oxímetro de pulso e 
identificar indicações de intubação. Se SatO2 < 
90% suplementar com máscaras de alto fluxo 
(Venturi ou não-reinalante). Se SatO2 > 90%, 
utilizar catéter nasal
V Venóclise: garantir um acesso venoso de grosso calibre (jelco 16 ou 18)
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Concomitante a esses procedimentos, o médico deve:
1) Realizar anamnese objetiva: Identificar a queixa e a duração com 
objetividade: “O que está sentindo agora?”, “Que horas começou?”, “Já 
sentiu isso antes?”, “Como é a dor?”. Deve-se também pesquisar fatores 
associados, antecedentes patológicos, uso de medicações, se tem 
acompanhamento médico e/ou alguma receita ou exame prévio.
2) Realizar exame físico mínimo: realizar um exame físico direcionado 
(Tabela 2), se atentando a achados importantes. Uma forma de padronizar 
esse atendimento é através do ABCD da sala de emergência clínica.
Tabela 2 – Exame físico mínimo do paciente grave
Fonte: Yellowbook – Fluxos e Condutas: Emergência, 2ª ed. 2019
Em suma, o tripé do atendimento inicial é: MOV + Exame físico mínimo 
(ABCD) + Anamnese direcionada (Figura 5). 
Após isso, deve-se alencar o paciente em algum diagnóstico (se 
possível), pedir os exames necessários e iniciar as condutas terapêuticas. 
Exemplo: paciente chega com quadro de déficit neurológico súbito. Após 
o atendimento inicial, deve-se pedir com urgência a TC de Crânio sem 
contraste!
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Figura 5 – Conduta frente ao paciente crítico
Fonte: Yellowbook – Fluxos e Condutas: Emergência, 2ª ed. 2019
3. ABCD DA EMERGÊNCIA
 3.1 Airway (Vias Aéreas)
Tem como objetivo reconhecer se o paciente consegue manter 
permeabilidade da via aérea sem necessitar de suporte ou intervenção e 
avaliar sinais de obstrução e condições que podem levar a uma obstrução 
futura. 
Sinais como alteração da voz, estridores e aumento do esforço respiratório 
podem alertar para uma obstrução parcial. Pacientes que apresentam 
obstrução por vômito ou sangue devem ter essas secreções aspiradas e 
corpos estranhos na via aérea devem ser removidos. 
Em adultos, a causa mais importante de obstrução de via aérea superior 
é a queda da musculatura hipoglossa sobre a hipofaringe em situações 
de rebaixamento do nível de consciência. Assim, essa causa deve ser 
prontamente revertida com a manobra de abertura da via aérea apropriada 
(principalmente Jaw-thrust).
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• O que avaliar/atentar no quesito “A” do exame físico:
• Paciente fala? Como é a fala? Ruidosa?
• Há secreção obstrução de via aérea? Paciente usa prótese dentária?
• A respiração é ruidosa?
• Traqueia centralizada?
• Queimadura em face?
 3.2 Breathing (Respiração)Deve ser avaliada através do exame físico do aparelho respiratório, 
sempre prestando atenção às condições de alta gravidade e intervenção 
imediata. Deve-se observar se o paciente consegue manter uma boa 
ventilação através da avaliação, principalmente, da função pulmonar, da 
caixa torácica e diafragma.
Na inspeção avalia-se a expansibilidade do tórax e sua simetria, presença de 
lesões (ex: enfisema subcutâneo), uso de musculatura acessória, presença 
de cianose, distensão de veias cervicais, entre outros. Na percussão irá 
observar se há presença de hipertimpanismo ou macicez e na ausculta 
busca-se a presença de crepitações, sibilos, diminuição do murmúrio 
vesicular etc.
Dois tipos de insuficiência respiratória devem ser da ciência do médico 
durante o atendimento inicial. Acometimentos relacionados à ventilação 
(renovação do ar alveolar) como lesões cerebrais de tronco, afetando 
o centro respiratório no bulbo, distúrbios tóxico-metabólicos graves 
(intoxicação por opioides), fadiga muscular respiratória por aumento do 
trabalho imposto ou diminuição da força muscular e outros acometimentos, 
levam à insuficiência respiratória tipo II (hipercápnica; PaCO2 > 50 mmHg; 
pH < 7,30). Já alterações relacionadas à oxigenação sanguínea, como, 
principalmente, distúrbios na relação ventilação/perfusão (V/Q) levam à 
insuficiência respiratória do tipo I (hipoxêmica; PaO2 < 60 mmHg). 
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Oxigênio suplementar deve ser garantido para todos os pacientes críticos 
o mais cedo possível. Em pacientes com saturação de oxigênio menor que 
90% a oferta é realizada com máscaras de alto fluxo. Já em pacientes com 
saturação maior que 90%, catéter nasal de oxigênio a 3 L/min é suficiente. 
Entretanto, em pacientes que cursam sem melhora da saturação com esses 
dispositivos ou em pacientes com insuficiência respiratória por perda do 
drive respiratório (tipo II), é necessário lançar mão da ventilação mecânica 
não invasiva (CPAP ou BiPAP) ou invasiva.
O que avaliar/atentar no quesito “B” do exame físico:
• Respiração ruidosa?
• Frequência respiratória?
• Saturação?
• Expansibilidade torácica preservada e simétrica?
• Uso de musculatura acessória?
• Cianose?
• Murmúrios vesiculares bem distribuídos? Ruídos adventícios?
• Enfisema? Perfuração torácica? Conformação do tórax?
 3.3 Circulação 
A principal alteração que deve ser reconhecida é o choque. O reconheci-
mento precoce da hipoperfusão (Tabela 3) possibilita correção de tais dis-
funções de modo mais agressivo. 
No exame cardiovascular durante atendimento inicial devem constar: ava-
liação dos sinais vitais (FC, PA etc), avaliação de estase de jugular, auscul-
ta cardíaca (bulhas abafadas? B3?), avaliação dos pulsos periféricos (pelo 
menos os dois carotídeos, radiais/braquiais, femorais e pedioso se trauma, 
suspeita de TVP ou doença arterial), avaliação do tempo de enchimento 
capilar (TEC), avaliação da temperatura, edema e coloração das extremi-
dades, entre outros.
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Tabela 3 – Indicadores de má perfusão por sistemas
Uma vez identificada a má-perfusão e tomadas as medidas imediatas, 
deve-se tentar esclarecer a causa do choque (hipovolêmico, cardiogênico, 
distributivo ou neurogênico).
O que avaliar/atentar no quesito “C” do exame físico:
• Nível de consciência?
• Sangramento ativo?
• Palpitações?
• Turgência de jugulares?
• Abafamento de bulhas? B3?
• Pulsos periféricos?
• Tempo de enchimento capilar?
3.4 Disfunção Neurológica
Principal ponto a ser avaliado nesse item é o nível de consciência e déficit 
neurológico. A escala de coma de Glasgow (GCS), apesar de ter sido 
apenas validada para pacientes vítimas de trauma, é o instrumento mais 
utilizado na prática para avaliação do nível de consciência. Outras escalas 
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mais adequadas, como a Four, também podem ser utilizadas. Outro fator 
importante é a análise do reflexo fotomotor direto e indireto em todos os 
pacientes.
As causas de RNC dividem-se em estruturais (doenças neurológicas 
primárias) e metabólicas (comprometimento funcional), sendo as 
metabólicas mais comuns.
Deve ser realizado o exame neurológico, destacando-se alguns achados 
como alterações pupilares, padrão motor que permite distinguir entre causas 
metabólicas (achados simétricos) ou estruturais (achados assimétricos), 
sinais de irritação meníngea e outros. Importante ficar atento para aqueles 
pacientes que apresentam um GCS ≤ 8, indicando uma incapacidade de 
manter permeabilidade das vias aéreas e uma necessidade de intubação 
orotraqueal imediata. A reavaliação da GCS deve ser feita a cada 2 horas 
ou em menor tempo.
Na avaliação neurológica também deve ser questionado o modo de 
instalação do déficit (súbito ou progressivo), uso de drogas lícitas e ilícitas, 
antecedentes médicos hepáticos, renais etc. A glicemia capilar já deve ter 
sido medida visto que a hipoglicemia é uma causa comum e rapidamente 
reversível de rebaixamento do nível de consciência. 
O que avaliar/atentar no quesito “D” do exame físico, minimamente:
• Escala de coma de glasgow e seriar avaliação 
• Status da pupila e seu reflexo direto e indireto bilaterais
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REFERÊNCIAS
 
MTS Emergency Triage 3th edition. Wiley. 
Rodriguez R, Hern HG. An approach to critically ill patients. West Journal 
of Medicine. 2001; 175:392-395 
Thim T, Kraruo NHV, Grove EL, et al. Initial assessment and treatment 
with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) 
approach. International Journal of General Medicine. 2012; 5:117-121.