Obstrução intestinal

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SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL
Classificação: 
· Mecanismo
Mecânica agente físico
Funcional comprometimento da função motora
· Altura
Alta até o jejuno
Baixa íleo e cólon
· Grau
Total
Suboclusão
· Gravidade
Simples
Complicada isquemia de alça: evoluindo com estrangulamento
Clínica:
- Parada da eliminação de gases e fezes
- Dor abdominal
· No início: dor em cólica por espasmos intensos
· Fase avançada: dor contínua por isquemia
- Distensão abdominal
· Quanto mais baixa a obstrução, maior a distensão
- Vômitos
· Obstrução alta: precoces
· Obstrução baixa: tardios e de conteúdo fecaloide
- Peristalse
· No início: aumentada (luta, timbre metálico)
· Fase avançada: diminuída ou ausente
- Toque retal
· Avaliar se tem fecaloma, fezes, massa ou presença de sangramento
· Ampola retal vazia: pensar em obstrução totalpresença de gás também faz pensar em funcional
· Ampola retal cheia: obstrução funcional
- Desidratação
- Diarreia paradoxal ou suboclusão
Diagnóstico:
- Laboratório
· Alcalose metabólica hipoclorêmica devido a múltiplos vômitosocorre troca de potássio por sódio
· Hipocalemia por causa do sistema renina-angiotensina-aldosterona
· Acidose metabólica por isquemia de alça
- Radiografia:rotina de abdome agudo
· 3 incidências: tórax em AP, abdome em pé e deitado
· Localiza a obstrução se é delgado ou cólon
- Delgado: distensão central (até 5 cm) e pregas coniventes (empilhamento de moedas)
- Cólon: distensão periférica (grosseira) e haustrações
Tratamento:
- Suporte: dieta zero, hidratação venosa, sonda nasogástrica, corrigir DHE e ácido-básico
· Obstrução mecânica:
Parcial e não complicada (sem irritação peritoneal): tratamento conservador por 24 a 48 horasnão melhorou = cirurgia
Total ou complicada (irritação peritoneal): cirurgia
· Obstrução funcional: tratamento conservador
Etiologias:sítio obstrutivo mais comum
- DELGADO 
 Causas: brida, Crohn, neoplasias, hérnias, íleo biliar
obstrução + cirurgia abdominal prévia = brida
· Brida ou aderência
- Causa mais comum de obstrução intestinal
- Cirurgia abdominal prévia
- Tratamento: 
Não complicado suporte (48 horas) + gastrografin (contraste intestinal que consegue absorver o edema da alça obstruída)
Refratário ou complicado Lise das aderências (aberta ou por vídeo)
· Íleo biliar
- Colecistite + fístula + obstrução de delgado por cálculo biliar
- Local mais comum: íleo distal (no piloro = sd de Bouveret)
- Diagnóstico: TC ou RX de abdome pneumobilia + cálculo ectópico + distensão de delgado tríade de Rigler
- Tratamento: suporte + retirada do cálculo + colecistectomia
- CÓLON câncer é a causa + comum
 neoplasias, volvo, doença diverticular 
 cólon tende a complicar mais rápido que delgado
· Volvo
- Torção do intestino sobre seu próprio eixo
- Local mais comum: sigmoide
- Outros locais: ceco, gástrico
- Obstrução em alça fechada 2 pontos simultâneos (sofrimento rápido)
 obstrução colônica + válvula ileocecal competente
- Diagnóstico:
Raio X grão de café ou U invertido
Enema baritado bico de pássaro (patognomônico)
- Tratamento:
Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia eletiva
Complicado: cirurgia de urgênciaanastomose primária ou cirurgia de Hartmann
Obstrução intestinal na infância
 causas: intussuscepção, beazoar, áscaris, hérniacausa + comum
· Intussuscepção
- Invaginação de uma alça intestinal na outra
- Comum em crianças de 3 meses a 6 anos
- Na criança é idiopático / no adulto é tumor ou pólipo
Clínica: 
- Dor abdominal paroxística choro intermitente
- Massa em salsicha percebido a palpação, mais comum a direita
- Fezes em geleia de framboesa descamação da mucosa
Diagnóstico:
- USG abdominal: imagem em alvo ou sinal do pseudorim
- Enema: diagnóstico e terapêuticocom bário, contraste hidrossolúvel ou ar
 
Tratamento:
- Redução com enema (entra sob pressão e é capaz de empurrar a alça para o local correto)
- Refratário ou adulto: cirurgia
conduta: EDA
· Bezoar: obstrução por corpo estranho
Obstrução intestinal funcional
- Comprometimento da função motora
· Íleo paralítico
- Todo o intestino paralisado
Causas:causa + comum
- Pós-operatório (fisiológico)
 delgado retorna em 24 horas, estômago em 48 horas e o cólon 72 horas
- Drogas (opioide), DHE, processos inflamatóriosMedidas para reduzir:
- Cirurgia videolaparoscópica
- Evitar analgesia com opioides
- Iniciar dieta precocemente
Fatores de risco:
- Idade avançada
- Sexo masculino
Clínica: dor, distensão, peristalse diminuída
Conduta: excluir causas mecânicas + suporte
· Síndrome de Ogilviea obstrução funcional não causa vômitos fecaloides
- Pseudo obstrução colônica aguda
- Só cólon paralisado
- Paciente grave (CTI, sepse...)
Clínica:
Dor, distensão colônica, peristalse presente
Conduta:
Excluir causas mecânicas + suporte
sem resposta em 48 a 72 horas ou ceco > 12 cm neoestigmina sem resposta ou resposta parcial descompressão colonoscópica sem resposta ou resposta parcial cecostomia percutânea ou cirúrgica
 HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL
Anatomia:ela é empurrada pela hérnia inguinal direta
- Fáscia transversális fina, frágil e “esburacada”
Parede posterior do canal inguinal: fáscia transversális + músculo transverso + oblíquo interno
· Anel inguinal interno: marca o início do canal inguinal
· Canal femoral: orifício duplo
Parede anterior do canal inguinal: formada pela aponeurose do músculo oblíquo externo
· Anel inguinal externo: marca o final do canal inguinal 
· Ligamento inguinal ou de Poupart
 É uma dobra da aponeurose sobre ela mesma
 Canal inguinal
- Começa no anel inguinal interno e vai para o anel inguinal externo (é um caminho)
- Estruturas:
Homem: funículo espermático é um tubinho que percorre o canal
 dentro dele existe o conduto peritônio-vaginal obliterado
Mulher: ligamento redondo do útero
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
- É a mais comum de todas homem, mulher, criança, idosoatravés do canal inguinal
- Se anuncia através do anel inguinal interno (profundo)
- Causa: defeito congênito não fechamento do conduto peritônio-vaginal
- Típica da infância
- Para chegar no escroto tem que ter componente indiretoentre as inguinais é a que mais tem chance de encarcerar
HÉRNIA INGUINAL DIRETA
- Causa: defeito adquirido enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal
- Enfraquecimento de uma porção específica da fáscia transversális região triangular específica triângulo de Hesselbach, que tem como limites o ligamento inguinal, os vasos epigástricos inferiores e borda lateral do músculo retoabdominal
- Se anuncia pelo triângulo de Hesselbach (região de fragilidade)
· DIRETA x INDIRETA
Cirurgia 5 - MED
Em relação aos vasos epigástricos inferiores:
· Medial: direta
· Lateral: indireta
No exame físico:
· Na polpa do dedo: direta
· Na ponta do dedo: indireta
Manobra de Landivar (oclusão do canal inguinal interior)
· Protrai: direta
· Não protrai: indireta (maior risco de encarcerar das inguinais)
HÉRNIA FEMORAL OU CRURAL
- Se anuncia no canal femoral abaixo do ligamento inguinal
- Limites do canal femoral:
· Teto: ligamento inguinal
· Medial: ligamento lacunar
· Lateral: veia femoral
· Assoalho: ligamento pectíneo (ou de Cooper)
- É muito mais comum em mulheres e é mais comum à direitainclui as inguinais
- Maior risco de encarceramento das hérnias da virilhapor isso sempre indicada cirurgia, não tenta tratamento conservador
Classificação de Nyhus:
- Classifica as hérnias da região inguinal (hérnias inguinais e hérnia femoral)
1. Indireta com anel inguinal interno normal
2. Indireta com anel inguinal interno dilatado
3. Defeito na parede posterior
a: direta / b: indireta / c: femoral
4. Recidivante
a: direta / b: indireta / c: femoral / d: mista
Tratamento da hérnia inguino-femoral:na criança não se faz reforço da parede posterior
- É cirúrgico, mas não precisa fazer sempre
- Sem operar: seguimento apenas, não tratamento
- O que muda é o momento da cirurgia
 Redutível: cirurgiaeletiva
* Se pouco sintomática ou paciente não desejar: apenas seguimentose não for possível reduzir ou se tiver sinais de estrangulamento: tem que operar
 Encarcerada: redução manual
 Estrangulada: isquemia cirurgia de emergência inguinotomia
 * IMPORTANTE: se reduzir na anestesia tem que fazer laparotomia mediana
- Abordagem anterior: herniorrafia anterior + reforço posterior
· Técnica de Shouldice imbricação de músculos (4 camadas suturadas) – tem tensão
· Técnica de Lichtenstein tela livre de tensão – mais fácil, por isso é a de escolha
· Técnica de Mc Vay boa para hérnia femoralfaz fixação da tela no ligamento inguinal
· Técnica do Plug Femoral cone de tela no canal femoralShouldice, Lichtenstein e Bassini: inguinal
Mc Vay: femoral (sem uso de malha)
Obs.: técnica de Bassini é com tensão e tem maior decidiva, pois o fechamento é apenas em 1 plano
abordagem posterior: ver aula especial
1: vasos epigástricos inferiores
2: ligamento inguinal (trato íleopúbico)
3: vasos espermáticos
4: vasos ilíacos externos
5: ducto deferente
Recidivante: geralmente usa-se a técnica posterior, pois no primeiro tratamento provavelmente já foi utilizada a abordagem anterior
As técnicas laparoscópicas necessitam obrigatoriamente do uso de prótese
A taxa de recidiva é igual nas cirurgias abertas e nas laparoscópicas
HÉRNIA UMBILICAL
- Defeito no anel umbilical
- Pode acontecer na criança e no adulto
Criança defeito congênito tendência ao fechamento espontâneo 
- Tratamento geralmente conservador
- Cirurgia: 
1. Se concomitante à hérnia inguinal
2. > 2 cm
3. Associada à derivação ventrículo-peritoneal (DVP)
4. Sem fechamento espontâneo com 4 a 6 anos
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
- Se forma na linha alba, entre cicatriz umbilical e xifoide
- Múltiplas e com a clínica desproporcional (incomoda/dói muito, mesmo sendo pequena)
- Dor devido ao encarceramento da gordura pré-peritoneal
- Defeitos pequenos que podem ser corrigidos sob anestesia local
HÉRNIA INCISIONAL
- Se forma em local de incisão cirúrgica prévia
- Deiscência da camada muscular
- Fatores de risco:
Infecção do sítio cirúrgico
Obesidade e aumento da pressão intra-abdominal
Desnutrição, idade aumentada, uso de corticoide
Técnica incorreta
HÉRNIA DE SPIEGEL
- Definição: se forma entre a borda lateral do reto abdominal e linha de Spiegel (semilunar)
- Sobre ou abaixo da linha arqueada de Douglas
- Interparietal imagem para o diagnóstico
HÉRNIAS LOMBARES
- Se formam nos triângulos lombares
· Superior Grynfelt
- Abaixo da 12ª costela
- É a mais comum
· Inferior Petit
- Abaixo da crista ilíaca
Hérnia de Amyand: hérnia inguinal com conteúdo sendo o apêndice vermiforme
Hérnia de Garengeot: hérnia femoral com conteúdo sendo o apêndice vermiforme
Hérnia de Littré: hérnia com conteúdo sendo divertículo de Meckel
Hérnia de Richter: hérnia com conteúdo sendo borda antimesentérica da alça intestinal
Neoplasia obstrutiva de sigmoide com válvula ileocecal continente:
- O ceco é o local que mais ocorre laceração, sofrimento vascular e perfuração
* Evitar colocação de tela no caso de contaminação grosseira
Infecção do sítio cirúrgico pós-hernioplastia:
- Se mais avançada e precoce: retirar a tela, abertura de pontos e lavagem não será suficiente
- Normalmente a resposta de prova é só abertura dos pontos, mas se tem manifestação sistêmica e presença de “corpo estranho” (tela) deve-se adotar conduta mais radical
Nervos mais lesados na correção cirúrgica de hérnia inguinal aberta por inguinotomia:
- ilioinguinal e ílio-hipogástrico