Dados de Solicitação de Internação

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001105231022152227932 - Nº Guia no PrestadorGUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO
169554588
5 - Senha
344885
1 - Registro ANS
74626858
3 - Número da Guia Atribuido pela Operadora
15/05/2023
4 - Data da Autorização
14/07/2023
6 - Data da Validade da Senha
09767001789418090
7 - Número da Carteira
THAYSLANE BRAULIO BATISTA
10 - Nome
Dados do Beneficiário
8 - Validade da Carteira
N
9 - Atendimento a RN
50 - Nome Social
CRM
15 - Conselho Profissional
Dados do Contratado Solicitante
10011
16 - Número no Conselho
99999999999999
12 - Código na Operadora
Hospital Unimed Recife I I I - Torre 2
13 - Nome do Contratado
PE
17 - UF
201115
18 - Código CBO
VALDOMIRO CORREIA
14 - Nome do Profissional Solicitante
9
33 - Indicação de Acidente (acidente ou doença relacionada)
Dados do Hospital/Local Solicitado / Dados da Internação
180093180
19 - Código na Operadora / CNPJ
Hospital Unimed Recife I I I - Torre 2
20 - Nome do Hospital/Local Solicitado
11/05/2023
21 - Data sugerida para internação
1
22 - Caráter do Atendimento
2
23 - Tipo de Internação
3
24 - Regime de Internação
1
25 - Qtde. Diárias Solicitadas
N
27 - Previsão de uso de quimioterápico
N
26 - Previsão de uso de OPME
diastse
28 - Indicação Clínica
29 - CID 10 Principal (Opcional) 30 - CID 10 (2) (Opcional) 31 - CID 10 (3) (Opcional) 32 - CID 10 (4) (Opcional)
Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados
34 - Tabela 34 - Código do Procedimento ou
Iitem Assistencial
36 - Descrição 37 - Qtde Solic 38 - Qtde Aut
01- 22 31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 1 1
02- 18 60000651 DIÁRIA DE APARTAMENTO STANDARD 1 1
03-
04-
05-
06-
07-
08-
09-
10-
11-
12-
49 - Assinatura do Responsável pela Autorização
AUTORIZADO APENAS USO HOSPITALAR, HONORARIO MEDICO DE RESPONSABILIDADE DO BENEFICIARIO (PARTICULAR)+AUTORIZADO COM ANESTESISTA
45 - Observação / Justificativa
180093180
42 - Código na Operadora / CNPJ autorizado
Dados da Autorização
39 - Data Provável da Admissão Hospitalar
1
40 - Qtde. Diárias Autorizadas
13
41 - Tipo de Acomodação Autorizada
Hospital Unimed Recife I I I - Torre 2
43 - Nome do Hospital / Local Autorizado 44 - Código CNES
11/05/2023
46 - Data da Solicitação 47 - Assinatura do Profissional Solicitante 48 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável
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