Roteiro de Anamnese e Exame Fisico Adolescente

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ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO DO ADOLESCENTE
ANAMNESE
Importante: Caso o adolescente apresente resistência durante a consulta, sugerir que seja feita
individualmente sem a presença dos pais ou responsável. Lembrar de sempre ter a presença de uma
testemunha como outro profissional da saúde, principalmente no exame físico.
1. Identificação
a. Nome
b. Idade – 10 a 19 anos (OMS) e 12 a 18 anos (ECA)
c. Grau de parentesco e nome do acompanhante
d. Cidade que mora – Há quanto tempo?
e. Religião – Frequenta alguma igreja? Igreja faz parte da socialização?
f. Núcleo familiar (condições atuais da família) – Com quem mora? Pais são casados? Tem irmãos?
Tem animais de estimação? Tem amigos que frequentam a casa? Como é o relacionamento com os
familiares com quem convive? Sofre ou já sofreu agressões verbais ou físicas?
2. História da Doença Atual
a. Queixa ou observação bem específica – Motivo da consulta?
b. Fatores desencadeantes ou de piora – Início? Frequência? Como são os sintomas?
c. Fatores de melhora – Faz uso de medicamentos relacionados a queixa?
3. História Patológica Pregressa
a. Medicamentos – Dosagem e frequência? Quando iniciou? Com ou sem acompanhamento médico?
b. Internações e cirurgias
c. Doenças – Já teve meningite, encefalite, sarampo, rubéola, coqueluche, pneumonia? Sofre ou sofreu
infecções ou dores de cabeça (cefaleia) frequentes? Já teve crises convulsivas? Dificuldade para
urinar?
d. Alergias – Rinite, sinusite, alimentos?
4. História Familiar de Doenças – Irmãos, pais, avós, tios ou primos
a. Hipertensão arterial
b. Diabetes – Tipo I ou II?
c. Doenças renais – Litíase?
d. Problemas respiratórios – Asma?
e. Problemas de tireóide – Hipo ou hipertireoidismo?
f. Distúrbios psiquiátricos – Depressão, ansiedade? Alcoolismo ou outras drogas? Algum caso de
suicídio na família?
g. Distúrbios neurológicos e de aprendizagem – Crises convulsivas? TDAH, dislexia, autismo?
5. Identificação Escolar – Identificar a interpretação do paciente referente às perguntas
a. Escolaridade atual – Série adequada para a idade? Gosta de ir à escola?
b. Presença – Falta muito na escola?
c. Rendimentos – Tem interesse pelos estudos? Relata dificuldade para leitura, aritmética, ortografia ou
ajustamento social? Tem notas baixas? Teve algum atraso no desenvolvimento? Problemas auditivos
ou visuais? Perda de memória? Faz acompanhamento com psicólogo, neurologista ou
fonoaudiólogo?
d. Oftalmologista – Faz acompanhamento ou já foi ao oftalmologista? Avaliação oftalmológica completa
dentro do 1º ano de vida (preferência > 5-10 meses) para detectar a presença de grau, estrabismos
e alterações no fundo de olho. Consultas são realizadas anualmente a partir do 4º ano de vida.
e. Grupo social – Tem amigos na escola? Evita ou tem dificuldade para socializar? É agressivo ou
submisso demais? Sofre bullying (fator de risco para suicídio)?
f. Lazer – Encontra-se com amigos fora da escola? Tem amigos fora do círculo social escolar? Faz
uso excessivo de telas?
g. Rotina – Quais atividades parece dedicar mais atenção?
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6. Sono
a. Dorme exageradamente ou muito pouco?
b. Tem horário para dormir?
c. Dificuldade para iniciar o sono ou despertar precoce?
d. Acorda várias vezes à noite?
e. Range os dentes (bruxismo)?
f. É sonâmbulo?
g. Acorda quando tem pesadelo sentindo-se aflito e demora dormir novamente (terror noturno)?
h. Faz ou fez xixi na cama (enurese noturna)? Até quando?
7. Atividade Física
a. Esportes – Pratica algo além da educação física na escola? Qual? No mínimo 2x por semana? Por
quanto tempo? A família participa?
b. Outras atividades extracurriculares (piano, inglês etc)?
8. História Alimentar
a. Refeições – Quantas por dia? Horários? Qualidade dos alimentos? Consumo de guloseimas? Dieta
especial (vegetariano, vegano, pescetariano)? Participa das escolhas da família como no mercado?
b. Alergias e intolerâncias – Celíaco ou intolerante a lactose?
c. Faz suplementação de alguma vitamina/mineral?
d. Distúrbios alimentares – Apetite alterado, anorexia, bulimia, compulsão alimentar)
e. Transtorno do sistema digestivo – Náusea, vômitos, diarréias alternadas com constipação, gases?
9. História Vacinal
a. Verificar carteira de vacinação – Em dia de acordo com o calendário vacinal para idade?
b. Tétano
c. HPV 9-14 anos
d. Meningocócica ACWY conjugada 11-14 anos
10. História Fisiológica
a. Puberdade – Menarca, pubarca, telarca e sexarca
b. Critérios de Tanner – Analisar no exame físico.
c. Contato com drogas – Álcool, tabaco, cigarro eletrônico, narguile e ilícitas? Frequência?
11. Sexualidade
a. Apresentou ou apresenta curiosidade sexual?
b. Recebeu orientação em relação à sexualidade? Quem promoveu orientação?
c. Qual é a atitude dos pais?
d. Tem parceiro fixo (namora) ou outros parceiros ("fica")?
e. Já iniciou atividades sexuais?
f. Faz uso de métodos contraceptivos (anticoncepcional e preservativo)?
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EXAME FÍSICO
Comunicar ao paciente que irá realizar o exame físico. Pedir para despir-se e ficar apenas com roupa íntima e,
caso se sinta desconfortável, de camiseta.
1. Ectoscopia Crânio-caudal
Avaliação global do doente. É a primeira etapa do exame físico, devendo ser iniciada ao primeiro
contato com o paciente e se estende ao longo de toda a consulta. Seu objetivo é a obtenção de
dados gerais (independe da queixa do paciente).
a. Geral
Avaliação subjetiva do conjunto de dados exibidos pelo paciente
Estado geral = Bom | Regular ou levemente comprometido | Ruim ou muito comprometido
b. Estado de consciência
Normal = Consciente, orientado no tempo e no espaço, colaborativo com o exame.
c. Postura
Simetria = alinhamento da coluna vertebral, cristas ilíacas etc
Ativa = Aquela assumida espontaneamente = Boa Postura / Má postura
Passiva = Impossibilidade do paciente em mudar de posição sem auxílio de outra pessoa
Antálgica = Adotada para alívio de dor
d. Higiene Pessoal
Observar hálito e odor de secreções
e. Dependência
Se veio à consulta sozinho; acompanhado; em cadeira de rodas; de muletas ou bengalas
f. Fala e linguagem
Avaliar a voz, avaliar a lógica do discurso, se há distúrbios de articulação das palavras, de troca de
letras ou se fala o nome dos objetos corretamente.
Alterações = Disfonia ou afonia; Dislalia; Disartria; Disfasia
g. Biotipo
Brevilíneo = membros curtos, tórax alargado, estatura baixa
Longilíneo = tórax afilado e achatado, membros longos e musculatura delgada
Normolíneo = desenvolvimento do corpo, musculatura e do panículo adiposo harmônicos
h. Fácies
Expressão fisionômica do paciente
Fácies normal ou atípica
Fácies anormais ou típicas = Fácies leonina; mongolóide; hipocrática; etc
i. Tegumento
Pele e mucosas externas (conjuntiva, mucolabial, gengival e lingual)
Coloração (+/++++) = Normocoradas; hipocoradas; hiperemia de conjuntiva; Ictéricas / Anictéricas;
Cianóticas / Acianóticas; Com ou sem bronzeamento
Hidratação = Úmidas, hidratadas, com saliva fluida/Desidratado
Turgor cutâneo = Normal / Diminuído
Textura de pele = Pele áspera; enrugada, fina e lisa, de textura normal
Perfusão capilar = Preservada / diminuída
Temperatura cutânea = Normal / aumentada (quente)
Lesões elementares = Modificações da cor sem relevo ou espessamento
Lesões sólidas, de conteúdo líquido ou caducas
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Soluções de continuidade = descontinuidade tegumentar, perdas teciduais
Sequelas = Atrofia ou cicatriz
j. Fâneros
Pêlos = Distribuição Quantidade Cor, brilho
Unhas = Forma, espessura, consistência, brilho, coloração
k. Tecido subcutâneo
Distribuição (varia com idade) e quantidade
Edema = localização, consistência, intensidade
l. Linfonodos
Tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, calor e rubor
Occipitais, pré-auriculares, retroauriculares, submandibulares, submentonianos, cervicais anteriores
(superficiais e profundos) e posteriores, supra claviculares, infraclaviculares, trocleares, axilares,
inguinais, poplíteos, tonsila palatina.2. Medidas Antropométricas
a. Coletar dados de altura e peso
b. Pedir ao paciente que sente-se na maca para dar continuidade ao exame.
3. Sinais Vitais
a. Temperatura corporal (ºC)
<35,5º C Hipotermia | 35,5 – 37,4°C Normal | > 37.4º C Hipertermia/febre
b. Frequência Respiratória (FR)
Incursões respiratórias por minuto (irpm)
Não avise que analisará FR para não ter alterações inconscientes no padrão.
Observe 1 min expansibilidade e retração da parede torácica e abdominal (ciclo respiratório).
<12 irpm Bradipnea | 12 - 20 irpm Normal | > 20 irpm Taquipnea
c. Oximetria de pulso
d. Frequência de Pulso (FP)
Pulsações por minuto (ppm)
Palpação da artéria radial.
<60 Bradisfigmia | 60 a 100 ppm Normocardia | >100 Taquisfigmia / Taquicardia
e. Pressão arterial (PA)
Até 139 x 89 mmHg Normal
> ou = 140 x 90 mmHg Aumentado
f. Ausculta Cardíaca
Palpar o pulso carotídeo concomitantemente. Observe que B1 coincide com o pulso carotídeo.
Atentar-se para a ausculta de B1, B2 e dos silêncios.
Contar os ciclos durante 1 minuto.
Focos primários: Mitral (FM), Pulmonar (FP), Aórtico (FAo), Aórtico Acessório e Tricúspide (FT).
g. Frequência Cardíaca (FC)
Batimentos por minuto (bpm)
Ausculta do impulso apical com o estetoscópio.
<60 Bradisfigmia | 60 a 100 ppm Normocardia | >100 Taquisfigmia / Taquicardia
h. Ausculta Pulmonar
Percorrer todo o tórax anterior e posterior, sempre comparando regiões homólogas. Nunca auscultar o
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tórax por cima de roupas.
Avaliar a presença e a característica dos sons normais e anormais.
Sons normais = Som traqueal, respiração brônquica, respiração bronco-vesicular, murmúrio vesicular.
Podem estar: fisiológicos; aumentados; diminuídos; abolidos.
Sons anormais = Estertores finos (antiga crepitação) e estertores grossos - ronco, sibilo, estridor - atrito
pleural
4. Exames
a. Otoscopia – Inserção de otoscópio no meato acústico para visualização de estruturas internas.
b. Oroscopia – Visualização da cavidade oral e das estruturas que compõe essa região.
c. Rinoscopia – Avaliar o aspecto das estruturas das cavidades nasais
5. Palpação
a. Pescoço
b. Abdômen
6. Percussão
a. Tórax
b. Abdômen
7. Exame e Inspeção das Genitálias
Pedir consentimento para examinar as regiões genitais e as mamas.
a. Critérios de Turner – Pedir para que o paciente se despir em partes para realizar o exame.
Meninas – Mamas M1 a M5 | Pêlos P1 a P5 | Exemplo = M2P3
Meninos – Genitais G1 a G5 | Pêlos - P1 a P5 | Exemplo = G1P2
b. Observar durante exame – Sinais de ISTs e abuso sexual, excesso de pele recobrindo a glande em
meninos (fimose) e fechamento da vagina em meninas (sinéquia) .
8. Condutas Finais
Realizar cálculos e preencher a Curva de Crescimento.
a. Peso para Idade – Adequado = Escore Z > -2 e +2 ou Percentil > 3 e 97
b. Altura para Idade – Adequado = Escore Z > -2 e > +2 ou Percentil > 3 e > 97
c. Calcular o IMC – IMC = Peso (kg)➗ [ Altura (cm) ]²
Adequado = Escore Z > -2 e = +1 ou Percentil > 3 e = 85
d. Calcular Estatura Alvo
Meninas = Altura da mãe (cm)➕ Altura do pai (cm)➖ 13➗ 2
Meninos = Altura da mãe (cm)➕ Altura do pai (cm)➕ 13➗ 2
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CRITÉRIOS DE TANNER – MENINOS
GENITÁLIA PELOS PUBIANOS
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MAMAS PELOS PUBIANOS