AVALIAÇÃO CLÍNICA PEDIÁTRICA

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO CLÍNICA PEDIÁTRICA 
A CONSULTA PEDIÁTRICA 
• Deve ser cuidadosa, objetiva e o mais abrangente 
possível; a prescrição e as orientações devem ser claras, 
legíveis e construídas em parceria com o responsável 
pela criança, para a total compreensão e aceitação 
• priorizar práticas de promoção da saúde e prevenção 
dos agravos, detectando precocemente situações de 
risco e promovendo práticas educativas. 
• Escutar e valorizar a fala da mãe, compreender as 
queixas, medos e inseguranças da dinâmica e do 
ambiente familiar 
ANAMNESE 
Deve contemplar 
• Identificação, queixa principal, história de gestação, parto 
e nascimento, história alimentar, história do 
desenvolvimento, imunizações, história patológica 
pregressa pessoal e familiar, e história social 
Em todas as consultas 
• Acompanhar e avaliar o crescimento e o 
desenvolvimento da criança por meio de gráficos e 
tabelas da Caderneta da Criança, que deve ser preenchida 
com os dados atualizados. 
• Monitoramento do crescimento por meio de 4 gráficos: 
perímetro cefálico por idade nos dois primeiros anos de 
vida, peso, comprimento/altura por idade e índice de 
massa corporal (IMC) por idade. 
• Avaliação do desenvolvimento: avaliar aspectos 
psicomotor, social, psíquico, maturativo e sensitivos, como 
audição e visão. 
• Conversar com a família sobre os marcos do 
desenvolvimento presentes na caderneta da criança → 
fazer o registro na caderneta 
• Avaliar e atualizar o calendário vacinal 
• Incentivar o aleitamento materno e orientar sobre a 
alimentação saudável 
• Orientar sobre saúde bucal 
• Orientar sobre prevenção de acidentes → avaliar o 
ambiente 
• Avaliar a dinâmica familiar 
PRONTUÁRIO DE PEDIATRIA 
Identificação 
• Nome 
• Data de nascimento 
• Nome do pai e nome da mãe 
• Sexo 
Motivo da consulta (queixa principal) 
• Palavras do paciente 
História da doença atual 
• Descrição detalhada, cronologia, quantificação, fatores de 
melhora e de piora dos sinais e sintomas, tratamentos 
realizados (dose, tempo de uso e resposta) 
• Avaliar a repercussão da doença sobre as atividades 
diárias, o apetite, o humor, o sono, o peso e a disposição 
da criança 
• Contato com pessoas doentes 
• Anotar sintomas negados 
Revisão dos sistemas 
• Dar atenção especial a amamentação, se possível 
observar a mãe amamentando e fazer as possíveis 
correções 
• Orientar cuidados com o coto umbilical → manter seco 
e higienizar com álcool 70% 
História da gestação e do parto 
• Idade da mãe na gestação 
• Exames realizados 
 
História neonatal 
• Idade gestacional 
• Ao nascer: peso, comprimento, PC, APGAR no 1’ e no 5’ 
• Patologias do RN: asfixia, reanimação, transfusão 
• Infecção 
• Distúrbio metabólico 
• Fototerapia 
• Alojamento conjunto 
• Triagem neonatal: sinal de ortolani, teste do reflexo 
vermelho, teste do pezinho, triagem auditiva OD e OE, 
oximetria de pulso, teste da linguina (freio lingual) 
História socioeconômica 
• Idade da mãe, escolaridade, ocupação, durante o trabalho 
da mãe com quem fica a criança? 
• Idade do pai, escolaridade, ocupação 
• Irmãos: sexo e idade 
• Quantas pessoas moram na casa (quem?) 
• Presença de animais 
• Tabagismo passivo? Uso de drogas? Etilismo? 
• Saneamento básico: água encanada? Rede de esgoto? 
História patológica pregressa 
• Infecções 
• Alergias 
• Acidentes/intoxicações 
• Convulsões 
• Internações 
• Cirurgias 
• Transfusões 
• Doenças na família? Epilepsia, neoplasia, tuberculose, 
deficiência mental? HAS? DM? Obesidade? 
Condições habituais de vida da criança 
• Sua rotina diária: alimentação, rotina de sono, refeições, 
escola, estudo, brincar, uso de telas etc 
• Aleitamento: exclusivo? Por quantos meses? 
• Alimentação atual: diário alimentar de 24 horas – avaliar 
quantidade, qualidade, aceitação, intolerância, preferencias, 
recusas. 
• Avaliar os hábitos alimentares da família 
• Uso de vitaminas e suplementação com ferro. Questionar 
como são armazenados os medicamentos da família 
• Escolaridade: tipo de escola, interesse, horário, 
desempenho, relacionamento 
• Atividades lúdicas e sociais: brinca sozinho? Com amigos 
da mesma idade ou apenas com adultos? Quanto tempo 
de tela? 
• Ambiente: presença de alérgenos? 
• Temperamento: humor, personalidade, relacionamento 
com os pais, professores, crianças. Birras, tiques, uso de 
chupeta, agressividade. É uma criança alegre? 
• Sono: características do sono, horário, interrupções, 
dorme na mesma cama que os pais? Pesadelos? 
• Sexualidade 
História de desenvolvimento 
• Sorriso social 
• Sustentou a cabeça 
• Sentou 
• Engatinhou 
• Ficou de pé 
• Caminhou 
• Controle de esfíncter 
• Visão 
• Audição 
• Odontológico 
• Linguagem 
• Comportamento/interação 
• Qualidade do sono 
• Escolaridade 
• Atividade física 
História de imunizações 
• Calendário vacinal 
• Anotar eventuais reações vacinais 
Exame físico 
Diagnóstico e conduta 
EXAME FÍSICO 
• Antes de iniciar o exame físico, deve-se explicar o que 
será feito ao paciente/acompanhante 
• Ter disponível e acessível o material necessário 
• Higienizar as mãos 
• Procurar seguir a sequência craniocaudal 
• Pode-se iniciar o exame com a criança no colo da mãe 
Antropometria 
• Aferir o peso, o comprimento/altura e o perímetro 
cefálico e calculado o índice de massa corporal (IMC). Em 
seguida, essas medidas devem ser registradas nos 
gráficos de acompanhamento do crescimento 
• No exame do adolescente devem ser preenchidos os 
critérios de tanner 
• Em algumas situações pode-se aferir perímetro torácico 
e abdominal 
• Atenção! As curvas de crescimento não devem ser 
usadas para prematuros e crianças com síndrome de 
down – existem curvas específicas 
• Aferição do peso: criança com a menor quantidade de 
roupa possível 
• Medida da criança deitada: até os 4 anos de idade a régua 
(antropômetro) deve estar ajustada na parte superior da 
cabeça e na região plantar (calcâneo), com os joelhos 
totalmente estendidos na hora da tomada da medida 
• Para crianças com mais de 4 anos de idade, utiliza-se a 
régua fixa na parede ou a da balança 
• PC: deve ser sempre medido nos primeiros 2 anos de 
vida, posicionando a fita métrica no ponto mais saliente do 
occipital e na glabela 
• Perímetro torácico: a fita é posicionada no nível dos 
mamilos, com a criança deitada ou de pé e em posição 
respiratória média (entre a inspiração e a expiração 
completa). Aos 2 anos de idade, esse perímetro passa a 
ser maior do que o cefálico. 
Referencias das medidas antropométricas 
• Nos primeiros dias de vida, ocorre perda normal de 3% a 
10% do peso de nascimento, o qual deve ser recuperado 
no décimo dia de vida. O peso duplica dos 4 para os 5 
meses, triplica com 1 ano e quadruplica aos 2 anos de 
idade. 
 
 
 
• Fechamento das fontanelas: a fontanela anterior fecha 
entre o 9o e o 18º mês de vida e a fontanela posterior 
aos 2 meses, mas já pode não ser palpável desde o 
nascimento. 
Pressão arterial 
• A partir dos 3 anos de idade, todas as crianças devem ter 
a pressão arterial (PA) medida em consultas de rotina 
anuais 
• Tamanho do manguito: o tamanho apropriado deve cobrir 
obrigatoriamente 80% a 100% da circunferência do braço; 
largura correspondente a 40% da circunferência do 
braço no ponto médio entre o acrômio e o olécrano 
 
Estado geral 
• bom, regular, comprometido ou grave 
• Perfusão 
• Marcha (anserina, claudicante, atáxica, parética etc.) 
• Biótipo (longilíneo, normolíneo e brevilíneo) 
• Os movimentos 
• A nutrição (peso), a estatura, a temperatura, a hidratação, 
a atitude (posturas atípicas como as antálgicas, de 
cócoras, contraturais etc.) 
• Psiquismo (distúrbios da consciência do tipo sonolência, 
estupor, coma, depressão, alucinação, agitação etc.) e a 
fala do(a) paciente 
Pele e mucosas 
• No RN, observam-se verniz caseosa (primeiras 24 horas 
de vida) e cianose (pode estar relacionado a afecções ou 
aexposição ao frio) 
• Icterícia pode ser normal entre o 2º e o 10º dia de vida 
• Palidez pode estar presente em estado de choque 
(palidez palmar) 
• Identificar hematomas, equimoses, impetigos, nevus etc 
Gânglios linfáticos 
• Gânglios cervicais, axilares e inguinais moles, móveis e < 
2 cm são facilmente palpáveis – maior frequência de 
IVAS 
• Adenopatias na região supraclavicular, auricular posterior, 
epitroclear e poplítea devem ser investigadas 
Cabeça 
• Fáscies 
• Cabelo: implantação, cor, tipo 
• Pelos: implantação, cor 
• Orelhas: forma e posição das orelhas, secreção, 
implantação do pavilhão auricular; otoscopia (se possível 
nesse momento) 
• Crânio: conformação, fontanelas, craniotabes, perímetro 
cefálico 
• Olhos: mucosa conjuntival, nistagmo, estrabismo, 
exoftalmia, acuidade visual, reflexos 
• Orelhas: dor, coloração 
• Nariz: obstrução, mucosa, batimentos de asa de nariz 
• Cavidade bucal: lábios, dentes, gengiva, língua, mucosa 
oral, palato, dentes 
• Garganta: amígdalas 
• Pescoço: tumorações, lesões, rigidez, pulsos venosos 
(jugulares) e impulsões venosas, fúrcula esternal, palpação 
das glândulas salivares, traqueia e tireoide, rigidez de nuca 
• Linfonodos: número, tamanho, consistência, mobilidade e 
sinais inflamatórios 
Membros superiores 
• Lesões de pele 
• Cicatriz de BCG 
• Implantação de fâneros 
• Articulações: aumento de tamanho, simetria, coloração 
• Musculatura: simetria 
• Pulsos 
Tórax 
• Avaliar a assimetria, pois ela sugere malformações 
cardíacas, pulmonares, de coluna ou arcabouço costal. 
• Apalpar as clavículas, para avaliar se há fraturas que 
poderiam acarretar diminuição ou ausência de 
movimentos do braço. 
• Observar possíveis sinais de sofrimento respiratório 
(tiragens, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, 
gemidos, estridor). 
• Contar a frequência cardíaca. 
• Observar a possível presença de cianose, abaulamento 
pré-cordial, turgência jugular, ictus cordis e sopros 
cardíacos. 
• Desenvolvimento das mamas 
• Ausculta 
Abdome 
• Observar a respiração, que é basicamente abdominal e 
deve estar entre 40mrm e 60mrm. Observar a forma do 
abdome 
• Forma 
• Coto umbilical 
• Turgor e elasticidade da pele 
• Tensão da parede abdominal 
• Diástase dos músculos reto abdominais 
Membros inferiores 
• Avaliar sua resistência à extensão, a flexão dos membros, 
a possibilidade de flacidez excessiva e a suposta presença 
de paralisia. 
• Simetria da musculatura 
• Verificar a presença de displasia evolutiva do quadril 
(encaixe imperfeito entre o fêmur e o osso do quadril) 
realizando os testes de Ortolani e de Barlow. 
• Quando a criança começa a deambular, a partir da 
consulta dos 12 ou dos 18 meses, a observação da marcha 
da criança é o exame de escolha. 
 
Genitália 
• Apalpar a bolsa escrotal para identificar a presença dos 
testículos. Se aos 6 meses os testículos não forem 
apalpados na bolsa escrotal, a criança deve ser 
encaminhada para melhor avaliação e tratamento. 
• Verificar implantação da uretra 
• Pelos 
• Já, na genitália feminina, os pequenos lábios e o clitóris 
estão mais proeminentes. Pode haver secreção 
esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem 
de hormônios maternos, que se resolve 
espontaneamente 
Ânus e reto 
• Verificar a permeabilidade anal, bem como a posição do 
orifício e a presença de fissuras. 
Coluna vertebral, joelhos e pés 
• Curvaturas da coluna (escoliose, cifose e lordose) 
• Coluna: espinha bífida, meningomielocele, fístulas, pontos 
dolorosos 
• Curvaturas dos joelhos; curvaturas dos pés 
• Sinais inflamatórios e limitações de movimentos