Problematização I - Sífilis Congênita - Sepse Neonatal - Obesidade

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PROBLEMATIZAÇÃO I – PEDIATRIA:
1. Definir o diagnóstico de sífilis congênita e explicar o tratamento adequado na gestação:
2. Investigar o protocolo de tratamento preconizado ao RN com diagnóstico de sífilis congênita
3. Estruturar o seguimento do RN com sífilis congênita e definir critério de alta 
4. Diferenciar sepse neonatal precoce e tardia 
5. Citar os fatores de risco para sepse e descrever a investigação precoce
6. Propor a conduta para o RN com sepse 
7. Estruturar o manejo clínico da criança com obesidade
SÍFILIS CONGENITA:
1- DEFINIR O DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS CONGÊNITA E EXPLICAR O TTO ADEQUADO NA GESTAÇÃO:
· RN é considerado com sífilis congênita quando:
· Mãe não foi tratada de forma adequada
· Quando a mãe foi tratada de forma adequada, porém o VDRL do RN foi maior que o da mãe em 2 diluições 
· Se a mãe foi tratada adequadamente e o VDRL não é maior que o da mãe em duas diluições 
– Mas o exame físico do recém-nascido foi alterado e o VDRL é reagente devemos notificar como sífilis congênita (fazer exames complementares e tratar) 
– se o exame físico é alterado mas o VDRL não é reagente temos que pesquisar outras TORCHS
 – Se o exame físico é normal dizemos que a criança é exposta e irá apenas ser acompanhada 
· Tto adequado da mãe = tratamento completo para o estágio clínico de sífilis com Benzilpenicilina benzatina, iniciado até 30 dias antes do parto. 
– Tratamento da sífilis de estágio indeterminado = 2.4 milhões de unidades em 3 doses por via intramuscular, com uma semana de intervalo entre cada.
2- INVESTIGAR O PROTOCOLO DE TRATAMENTO PRECONIZADO AO RN COM DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS CONGÊNITA:
· LIQUOR ALTERADO? penicilina cristalina IV (10 Dias) 
· Liquor alterado = VDRL reagente OU celularidade > 25 OU proteinorraquia > 150 mg/dl
· ESQUEMA: Benzilpenicilina potássica/cristalina: 50.000 UI/Kg IV de 12/12 h na primeira semana de vida e de 8/8h após a primeira semana de vida (função renal maturou)– duração 10 dias*
· LIQUOR NORMAL E OUTRAS ALTERAÇÕES penicilina cristalina IV ou penicilina procaína IM (10 dias)
· a procaína por ser IM permite tto ambulatorial.
· ESQUEMA: Benzilpenicilina procaína 50.000 UI/Kg, IM, 1 x ao dia, duração de 10 dias*
· ASSINTOMÁTICO E SEM ALT. NOS EXAMES, MAS MÃE COM TTO INADEQUADO penicilina IM em dose única.
· ESQUEMA: Benzilpenicilina benzatina 50.000 UI/Kg, IM, dose única
	ALTERAÇÕES AO EXAME FÍSICO RN:
	Lesões cutâneas – maculopapulares, pênfigo sifilítico
	Placas mucosas e condilomas planos
	Rinite sifilítica 
	Lesões ósseas – dor a mobilização dos membros e paralisia de parrot 
	Coriorretininite em sal e pimenta 
	Hepatomegalia e esplenomegalia, linfadenopatia 
* é necessário reiniciar o tratamento se houver atraso de mais de 24 horas na dose
	ALTERAÇÕE NOS EXAMES COMPLEMENTARES:
	VDRL pareado da mãe e do bebê
	Raio -X: lesões líticas (sinal de Weinberg - rarefação no bordo medial da tíbia proximal), 
periostite (duplo contorno)
	Hemograma: anemia, trombocitopenia, leucopenia ou leucocitose , anemia hemolítica com coombs negativo, aumento de transaminases
	Neurossifilis – liquor com pnt> 150 mg/dl, celularida > 25, VDRL +
3 - ESTRUTURAR O SEGUIMENTO DO RN COM SÍFILIS CONGÊNITA E DEFINIR CRITÉRIO DE ALTA:
· TESTES NÃO TREPONÊMICOS 
· Detectam anticorpos não específicos anticardiolipina, material lipídico liberado pelas células danificadas durante a infecção e possivelmente contra a cardiolipina liberada pelos treponemas. 
· Estes testes devem ter seus resultados expressos em frações (1:2; 1:4; 1:8; 1:16...) e o acompanhamento destes títulos indicam a evolução terapêutica. Deste modo, essa avaliação permite tanto o diagnóstico quanto o seguimento terapêutico.
· É possível correlacionar os títulos encontrados no RN com a presença ou a ausência de sífilis congênita, pois mesmo que ainda exista a passagem de anticorpos maternos pela placenta, é possível presumirmos se eles são apenas de origem materna ou foram produzidos pela criança a partir da análise da titulação. 
· Por esta razão, um resultado reagente no teste não treponêmico em crianças menores de 18 meses é valorizado quando o título encontrado for maior do que o materno em duas diluições.
· É sempre recomendado que uma segunda amostra seja coletada na criança para a confirmação. Os testes não treponêmicos disponíveis incluem o VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory), o RPR (Rapid Plasma Reagin) e TRUST.
· No Brasil, o VDRL é o teste mais comumente utilizado.
· É importante frisar que as amostras do RN não devem ser obtidas no sangue de cordão, mas sim do sangue periférico. 
· OUTROS EXAMES:
 Na investigação da criança com possível sífilis congênita, além da avaliação sorológica, outros exames poderão ser indicados, são eles: 
· Radiografia de ossos longos (metáfises e diáfises de tíbia, fêmur, úmero) e radiografia de tórax; 
· Avaliação do liquor: 
As alterações liquóricas sugestivas de neurossífilis congênita no período neonatal são: > 25 células/mm3, proteína > 150 mg/dl e VDRL reagente.
 Na criança com mais de 28 dias, as alterações sugestivas de neurossífilis são: > 5 células/mm3, proteína > 40 mg/dl e VDRL reagente; 
· Hemograma, perfil hepático e eletrólitos; 
· Avaliação audiológica e oftalmológica.
· UST
· RM de crânio
· Ecocardiograma
· Os exames acima poderão ser indicados ainda que o RN esteja assintomático. Outras avaliações poderão ser feitas, com base na presença de manifestações clínicas.
· ACOMPANHAMENTO 
· Todos os RN tratados para sífilis congênita confirmada ou suspeita devem ser acompanhados, para assegurar que o tratamento foi efetivo. 
· Neste acompanhamento, uma série de medidas serão adotadas. 
· Avaliações mensais até o sexto mês e bimestrais do 6º ao 18° mês; 
· Realizar teste não treponêmico com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se observar resultados negativos em dois exames consecutivos; 
· Espera-se que os testes não treponêmicos declinem aos 3 meses de idade, devendo ser não reagentes aos 6 meses nos casos em que a criança não tiver sido infectada; 
· Diante das elevações de títulos sorológicos, da sua não negativação até os 18 meses, ou da sua persistência em títulos baixos, a criança deve ser reavaliada e deve considerar retratamento ou nova investigação. A qualquer momento, diante do surgimento de sinais clínicos, uma nova avaliação clínica e laboratorial deve ser considerada; 
· Os testes treponêmicos podem ser realizados a partir dos 18 meses. Um teste treponêmico reagente após os 18 meses idade (quando desaparecem os anticorpos maternos transferidos passivamente no período intrauterino) confirma o diagnóstico de sífilis congênita. Um resultado não reagente não exclui sífilis congênita nos casos em que a criança foi tratada precocemente; 
· Nas crianças com sífilis congênita, recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos; 
· Nos casos em que o liquor esteve alterado, deve-se proceder à reavaliação liquórica a cada seis meses, até a normalização dele. Caso as alterações persistam, indica-se reavaliação clínica e laboratorial e retratamento; 
· Nos casos de crianças tratadas inadequadamente, na dose e/ou tempo preconizados, deve-se convocar a criança para reavaliação clínica e laboratorial. Havendo alterações, recomenda-se reiniciar o tratamento da criança conforme o caso, obedecendo aos planos já descritos.
SEPSE NEONATAL:
1- DIFERENCIAR SEPSE NEONATAL PRECOCE E TARDIA:
· não existe um consenso em relação ao ponto de corte temporal usado para separar as formas
· Alguns indicam a separação temporal de 48 horas, 72 horas ou até uma semana de vida 
· O que irá diferenciar esses dois serão os mecanismos de infecção.
SEPSE NEONATAL DE INÍCIO PRECOCE:
· Ocasionada pela transmissão de bactérias que contaminam o líquido amniótico ou infectam a criança durante o trabalho de parto
· AGENTES ETIOLÓGICOS:
· Estreotococos beta-hemolítico do grupo B (S. agalactiae)
· Escherichia coli e outras Enterobactérias (Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus e Enterobacter)
·anaeróbios (Bacterioides fragilis)
· listeria monocytogenes e citrobacter (menos comum)
· geralmente a contaminação ocorre intraútero ou pelo canal de parto.
· QUADRO CLÍNICO
· As manifestações clínicas de sepse precoce são inespecíficas. 
· É necessário que se associe os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigação laboratorial no RN. 
· Principais sinais clínicos de sepse neonatal: 
· Instabilidade térmica; 
· Insuficiência Respiratória/ Apneia; 
· Hipotonia e convulsões; 
· Irritabilidade e letargia; 
· Manifestações gastrintestinais (vômitos, distensão abdominal); 
· Icterícia idiopática; 
· Palidez cutânea /cianose; 
· Sinais de sangramento; 
· Avaliação subjetiva: RN que “parece não estar bem”. *
Obs - Lembrete - são achados clínicos relacionados à doença perinatal pelo EGB: onfalite, artrite, celulite, impetigo e etmoidite. 
***Atenção: as imagens radiológicas da pneumonia por EGB são indistinguíveis daquelas da Doença de Membrana Hialina. 
SEPSE NEONATAL DE INÍCIO TARDIO:
· se estabelecem pela colonização neonatal
· seja por uma infecção transversal materna ou pelo contato com a equipe de saúde ou, mesmo, na comunidade 
· AGENTE ETIOLÓGICO:
· Bactérias gram-positivas (S. agalactiae, Staphylococcus coagulase negativos, S. aureus e enterococcus)
· Bactérias Gram-negativas (Klebisiella, pseudomonas e enterobacter 
· Fungos (cândida albicans e parapsilosis)
· Principalmente em RN prematuros extremos, com menos de 1.000 g, em nutrição parenteral prolongada e em uso de antibióticos de largo espectro. 
· A infecção tardia deve-se principalmente à contaminação hospitalar. O início é mais insidioso, com manifestações clínicas mais inespecíficas.
2- CITAR OS FATORES DE RISCO PARA SEPSE E DESCREVER A INVESTIGAÇÃO PRECOCE:
FATORES DE RISCO NA SEPSE NEONATAL PRECOCE:
FATORES DE RISCO NA SEPSE NEONATAL TARDIA:
· Fatores de Risco Relacionados ao RN: 
· 
· Prematuridade;
· Muito baixo peso; 
· Déficit nutricional;
· Tempo de hospitalização;
· Não receber dieta enteral; 
· Malformação do sistema nervoso central; 
· Anomalia do trato urinário. 
· Fatores de Risco Relacionados ao Ambiente: 
· Procedimentos (cateteres vasculares, nutrição parenteral - NPP, punções venosas, ventilação mecânica, drenos, sondas, antibioticoterapia - ATB prévia) e transmissão horizontal por meio das mãos dos cuidadores
INVESTIGAÇÃO PRECOCE
· – NEONATOS ASSINTOMÁTICOS E COM FATORES DE RISCO: em especial para infecção pelos estreptococos do grupo B:
· Manter em observação pelo menos 48h 
· deve-se coletar, hemocultura (ao nascimento), hemograma completo e PCR (ao nascer e/ou com 6-12 h de vida), nos seguintes casos:
1. Presença de corioamnionite materna;
2. Idade gestacional < 37 semanas;
3. Ruptura de membranas oculares com > ou = 18h
4. Temperatura materna intraparto maior ou = 38ºC
5. Mae com indicação de profilaxia contra EGB, mas não recebeu durante TP
· SEPSE PRECOCE EM NENONATO SINTOMÁTICO:
· Solicitar: 
1. Hemocultura
2. Punção lombar
3. Hemograma completo com diferencial 
4. Radiografia de tórax ( em casos de anormalidades respiratórias presentes)
5. Cultura do aspirado traqueal se o paciente estiver intubado
6. PCR
· Iniciar antibioticoterapia empírica após coleta das culturas 
· SEPSE TARDIA:
· Todos os neonatos sintomáticos devem realizar:
1. Hemocultura
2. Punção lombar 
3. Hemograma completo com diferencial 
4. Radiografia de tórax (em casos de anormalidades respiratórias 
5. Culturas do aspirado traqueal se entubado
6. PCR
7. EAS
8. Urocultura
9. Cultura de qualquer outra possível fonte de infecção 
· Iniciar atb empírica após coleta das culturas
· PUNÇÃO LOMBAR:
· solicitar coloração de Gram, cultura, celularidade com diferencial, concentração de glicose e proteína
· contagem celular é considerada normal < 10 celulas/ml de leucócitos em neonatos 
· indicações: hemocultura +, bebês com curso clinico/laboratorial sugestivos de sepse ou que pioram mesmo com uso de atb
· HEMOGRAMA COMPLETO: Valores da relação entre neutrófilos imaturos por neutrófilos totais (I/T) > ou = 0,2 indica sepse
· UROCULTURA: somente em sepse neonatal tardia (>3 ou 7 dias). Coletar com técnica asséptica 
· Outros exames: glicemia, avaliação de erro inato do metabolismo e ecocardiograma 
ESCORE DE RODWELL: útil mas não é teste definitivo pois não identifica todos os neonatos sépticos 
	Parâmetro
	Resultado
	Pontuação
	Total de leucócitos
	5.000/mm³
	1
	
	25.000/mm³ ao nasc.
	1
	
	30.000/mm³ em 12-24h
	1
	
	 21.000/mm³ no 2º dia de internação
	1
	Total de neutrófilos
	Neutrófilos maduros não identificados
	2
	
	Aumentados/reduzido
	1
	Total de neutrófilos imaturos
	Aumentado
	1
	Relação I/T
	
	1
	Aspectos degenerativos em neutrófilos
	Granulação tóxicas/vacúolos citoplasmáticos
	1
	Plaquetas
	150.000/mm³
	1
Um escore de rodwell > ou = 3 é fortemente sugestivo de sepse neonatal precoce 
3. PROPOR A CONDUTA PARA O RN COM SEPSE
· MEDIDAS GERAIS:
· Monitoramento 
· Glicemia
· Glicosúria
· Equilíbrio hidroeletrolítico 
· Acidobásico 
· REVERSÃO DE CHOQUE SÉPTICO: expansão volêmica com cristaloide 10-20 ml/kg em 30 min podendo ser repetido até 3x
· AMINAS VASOATIVAS: se PAM < 30mmmHg ou diurese inadequada após expansão volêmica 
· Usar dopamina 5-7 mcg/kg/ minuto ou dobutamina 5-20 mcg/kg/min 
· Ou adrenalina 0,1 mcg/kg/min EV EM INFUSÃO CONTINUA 
· SUPORTE VENTILATÓRIO: oxigênio suplementar, CPAP, VMI
· SUPORTE NUTRICIONAL: dieta enteral precoce (preferencialmente colostro ou leite materno s/ pasteurização) ou dieta parenteral se dieta enteral não for possível 
· ATIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA:
· Sepse neonatal precoce ampicilina + gentamicina
· Sepse neonatal precoce em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção em SNC ampicilina + gentamicina + cefotaxima
· Sepse neonatal tardia vancomicina + gentamicina 
· Indicações para tto antibiótico empírico: 
· EG ruim,
· sintomas preocupantes (instabilidade de temperatura, sintomas neurológicos/respiratórios/cardiocirculatórios), 
· pleocitose,
· corioamnionite suspeita ou confirmada 
· TEMPO DE TTO:
· 10 dias para sepse sem foco 
· 14 dias para sepse por Streptococcus do grupo B 
· Pode ser necessário tto até 28 dias em pacientes com quadros complicados 
OBESISDADE INFANTIL:
1- ESTRUTURAR O MANEJO CLÍNICO DA CRIANÇA COM OBESIDADE
· DIAGNÓSTICO:
	ESCORE Z
	0 a 5 anos incompleto:
Peso p/ estatura e IMC p/idade
	5 a 19 anos:
IMC p/ a idade
	
	eutrofia
	Eutrofia
	
	Risco de sobrepeso
	Sobrepeso
	
	sobrepeso
	Obesidade
	
	Obesidade
	Obesidade grave
· INVESTIGAÇÃO DAS COMORBIDADES:
· sempre investigar juntamente com a obesidade, as alterações do metabolismo da glicose, presença de síndrome metabólica, dislipidemias entre outros.
A Sociedade Brasileira de Pediatria, em seu manual intitulado “Obesidade na Infância e Adolescência” (2019), indica os seguintes exames:
1. glicemia de jejum; 
2. perfil lipídico (colesterol total, LDL-c, HDL-c, triglicerídeos); 
3. alanina aminotransferase (ALT ou TGP).
· DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME METABÓLICA:
· Presença de circunferência abdominal maior ou igual ao percentil 90 e dois ou mais dos seguintes critérios: 
· Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl; 
· HDL-c < 40 mg/dl; 
· PA sistólica ≥ 130 / PA diastólica ≥ 85 mmHg;
· Glicose ≥ 100 mg/dl
· DOENÇA CARDIOVASCULAR:
· Dislipidemia HDL ≤ 45, LDL ≥ 130, colesterol ≥ 170.
· HAS PA maior ou igual percentil 95 para idade, sexo, estatura
· ENDOCRINOPATIAS
· DM 2 poliúria, polidipsia
· Síndrome metabólica adiposidade central, resistência insulínica, dislipidemia, hipertensão arterial 
· Síndrome dos ovários policísticos irregularidade menstrual, resistência insulínica, hiperandrogenismo, acne e hinsurtismo
· DOENÇAS GASTROINTESTINAL:
· colelitíase dor abdominal, vômitos e icterícia 
· esteatose hepática não alcoólica cefaleia pulsátil, náuseas/vômitos 
· NEUROLÓGICO:
· Pseudotumor cerebri cefaleia, alteração de campo visual e papiledema
· Enxaqueca 
· ORTOPEDICO:
· Doença de blount arqueamento da tíbia (vara), dor, claudicação
· Epifisiólise dacabeça femoral impotência funcional de quadril, dor, claudicação
· PSICOLÓGICOS:
· Distúrbios comportamentais ansiedade, depressão, baixa estatura, desordens alimentares, queda do desempenho escolar, isolamento, bullying
· RESPIRATÓRIOS:
· Asma dispneia, tosse, intolerância ao exercício
· Apneia obstrutiva do sono roncos apneia, sonolência diurna.
· A avaliação complementar deve ser feita de forma criteriosa.
 TRATAMENTO:
· Deve envolver mudanças nos hábitos de vida da família e da criança – necessário entendimento e envolvimento dos pais
· Como as crianças ainda estão em fase de crescimento, não se objetiva grandes perdas ponderais e as dietas não devem ser muito restritivas
· ALVO TERAPÊUTICO:
· Para crianças menores o não ganho ponderal já é um resultado positivo no TTo.
· Para crianças maiores a perda de peso não deve ultrapassar 500 g/sem (a não ser se já completou o estirão)
· EDUCAÇÃO NUTRICIONAL:
· modificações comportamentais duradouras, como, por exemplo, a ênfase na ingestão de alimentos de menor densidade calórica, a não realização de lanches nos intervalos das refeições principais, a correta mastigação dos alimentos etc.
· Cuidado com a proibição de alimentos, pois isso pode limitar a adesão; 
· Estabeleça e organize os horários das refeições e lanches; 
· Oriente a criança e a família a realizar a refeição em tempo adequado; 
· Incentive para que as refeições sejam feitas em local tranquilo, sem a interferência de televisão, videogames ou computador; 
· Evite oferecer suco às refeições; 
· Sanduíches são permitidos, desde que preparados com alimentos com baixos teores de gordura e sódio; 
· Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras; 
· Incentive a criança e ao adolescente a elevarem o consumo de frutas, verduras e legumes; 
· Combata o sedentarismo.
· ATIVIDADE FÍSICA:
· crianças menores de dois anos deverão evitar televisão e computador. 
· Aquelas de 2 a 18 anos deverão ter restrições quantitativas em frente ao “trio” televisão/computador/videogame para menos de duas horas/dia (algumas sociedades citam no máximo uma hora por dia). 
· sugere-se a retirada da televisão do quarto das crianças. 
· A atividade física deve ser estimulada em todas as idades, de acordo com o desenvolvimento motor de cada faixa etária (pois desenvolve a força muscular, a coordenação e a flexibilidade, além de melhorar o condicionamento cardiorrespiratório e evitar doenças crônicas, como a obesidade, hipertensão e aterosclerose.)
· O esporte, por sua vez, é a atividade física relacionada à competição e visando resultados. 
· Os maiores benefícios associados ao esporte na infância são a melhora da socialização (funcionamento do conjunto), respeito a regras e limites, empenho e dedicação, e desenvolvimento emocional para lidar com a vitória e a derrota.
· MEDICAÇÕES:
· são reservadas apenas para os casos que apresentam comorbidades graves associadas, e se associada à obesidade houver doença psiquiátrica que a promova (ex.: compulsão alimentar, depressão). 
· Devem ser usados apenas como coadjuvantes ao tratamento principal, que inclui a educação nutricional e a atividade física.