INDICADORES DE MORBIDADE - EPIDEMIOLOGIA

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INDICADORES DE MORBIDADE
A quantificação de variáveis populacionais é uma etapa importante para:
· Conhecer as principais doenças e agravos à saúde que atingem uma determinada comunidade;
· Os grupos mais suscetíveis;
· As faixas etárias mais atingidas;
· Os riscos mais relevantes;
· Os mecanismos efetivos de controle para cada caso.
 
Valores Absolutos e Valores Relativos
· Valores Absolutos: são os dados colhidos diretamente de fontes de informação, são dados não trabalhados (contagem simples).
· Valores Relativos: são os dados trabalhados (proporção, taxa, razão).
· Para comparar a frequência de mortalidade e morbidade é necessário transformar os valores absolutos em valores relativos.
· As novas variáveis dependentes não são mais frequências absolutas e passam a ser taxas, razão ou proporção.
 
RAZÃO, PROPORÇÃO E TAXA
1. Razão – É a divisão de duas medidas relacionadas entre si;
Uma fração na qual o numerador não é parte do denominador, são duas entidades separadas e distintas.
Varia de 0 a +∞.
Exemplo 1: numa população existem 2,3 pessoas por dormitório.
Razão de pessoas por dormitório =  92 pessoas_
· 40 dormitórios
Exemplo 2: numa população existem 143,4 mulheres para cada 100 homens.
Razão de masculinidade =  1821 mulheres_
· 1270 homens
 
2. Proporção – É uma divisão entre duas medidas, em que o numerador está contido (é um subconjunto) no denominador. É expresso como proporção (%).
Pode ser usada para estimar a probabilidade de um evento.
Expressam a frequência de um determinado evento
Proporção= frequência absoluta (subconjunto)  x 100
total (conjunto)
Exemplo 1:numa população de 1000 pessoas, 41 são menores de 1 ano de idade.
Proporção de menor de um ano na população = 41   _X 100 = 4,1%
1000 pessoas
 
3. Taxa – É a variação de uma medida y em função da variação de uma medida x; referida a um determinado tempo, estando associada com a rapidez de mudança de fenômenos.
Exemplo 1: assim como um carro está avançando, em um determinado momento, a 80 km/h, uma população pode estar morrendo a 5% ao ano.
Denominam-se taxas (ou coeficientes) as relações entre o número de eventos reais e os que poderiam acontecer.
As taxas são também medidas de probabilidade de ocorrer doenças.
Quando se faz o cálculo de taxa deve-se ter o cuidado de extrair do denominador as pessoas não expostas ao risco (mulheres contrair câncer de próstata).
Exemplo 2: em Roraima aconteceram 562 casos de dengue e no Pará 482 casos no ano de 2011.
Dividindo-se esses números de casos pelo número de habitantes teríamos no ano de 2011:
Roraima – 562
Pará – 482 ÷ 6.643.835 milhões dehab. = 0,000073 x 100.000 = 7,3 casos para cada 100.000 hab em 2011
Essa taxa significa que a doença poderia ocorrer em 100.000 pessoas, mas ocorreram em 7,3 apenas.
As taxas mais utilizadas em saúde pública são:
Mortalidade
Prevalência
Incidência
Para facilitar a leitura os números decimais são transformados em números inteiros, multiplicando-se a taxa pela potência 10, que será a base referencial da população exposta.
 
PREVALÊNCIA
I. É definida como a frequência de casos existentes de uma determinada doença, em uma determinada população e em um dado momento.
II. Casos existentes são aqueles que adoeceram em algum momento do passado mais os casos novos que ainda estão vivos.
III. Os doentes que faleceram antes do início do período de observação não são computados.
IV. Prevalência é um termo que descreve a força com que subsistem as doenças nas coletividades.
 
· Prevalência pontual, no ponto ou instantânea
Frequência de casos existentes em um dado instante no tempo (ex.: prevalência de ITU ontem na UBS).
· Prevalência de período
Frequência de casos existentes em um período de tempo (ex.: prevalência de ITU em 2010 na UBS).
· Prevalência na vida
Frequência de pessoas que apresentaram a doença em algum momento desde o nascimento até a realização do estudo (ex.: prevalência de ITU entre entrevistados [já teve ITU (  )sim; (  ) não]).
· Taxa de prevalência
      TP = nº. de casos conhecidos da doença x 10n
                       População em risco
Essa taxa é proporcional ao tempo de duração da doença (quanto maior a duração, maior a taxa).
Exemplo: Entre 400 crianças acompanhadas no PSF em 2010, foram encontradas 40 com resultado positivo para Áscaris lumbricóides.
Prevalência de verminose por Áscaris: 40 casos em 2010 (Prevalência no período).
Cálculo da taxa de prevalência de verminose por Áscaris:
      Taxa de prevalência = 40/400 = 0,1 x 100 = 10%
      10 casos para 100 crianças em 2010.
 
INCIDÊNCIA
1. É a frequência de casos novos de uma determinada doença, em uma população sob risco de adoecimento, em um determinado período de tempo.
2. Casos novos, ou incidentes, são aqueles não doentes no início do período de observação que, no seu decorrer, adoecem.
3. A incidência é uma medida dinâmica que expressa mudanças no estado de saúde de uma população.
4. As medidas de incidência estão necessariamente relacionadas à dimensão do tempo.
 
· Incidência: medida pela frequência absoluta de casos novos relacionados com uma unidade de tempo (dia, mês, ano).
Ex: 3 casos novos/dia; 300 casos novos/ano
Existem outras duas medidas de incidência que são mais utilizadas em Epidemiologia:
· Incidência acumulada.
Também é chamada de taxa de ataque, muito utilizada em estudos sobre surtos de doenças infecciosas.
A incidência acumulada é uma medida do tipo proporção calculada dividindo-se o número de casos novos pelo número de pessoas não doentes no início do período de observação.
Ela é uma medida mais simples de se obter do que a taxa de incidência, e representa o risco médio de adoecimento.
Também é chamada de taxa de ataque, muito utilizada em estudos sobre surtos de doenças infecciosas.
A incidência acumulada é uma medida do tipo proporção calculada dividindo-se o número de casos novos pelo número de pessoas não doentes no início do período de observação.
Ela é uma medida mais simples de se obter do que a taxa de incidência, e representa o risco médio de adoecimento.
 
· Taxa ou densidade de incidência;
Ambas incluem a população e são expressões numéricas do conceito de risco.
Relação entre o número de casos novos e o total de pessoas-tempo de observação.
 
Conceito de Pessoa-tempo
· 1 pessoa acompanhada por 1 ano = 1 pessoa-ano.
· 2 pessoas acompanhadas por 6 meses cada = 1 pessoa-ano
· 1 pessoa acompanhada por 6 meses = 0,5 pessoa-ano.
· 4 pessoas acompanhadas por 3 meses cada = 1 pessoa-ano.
· 100 pessoas acompanhadas por 1 ano cada = 100 pessoas-ano.
 Cálculo da taxa de incidência
TI   =   nº. de casos novos de uma doença em determinada
                                   comunidade em certo período de tempo
            -----------------------------------------------------------------------     X 10n
                        nº. de pessoas expostas ao risco de adquirir
                                   a doença  x tempo em risco
 
Exemplo 1: entre 400 crianças cadastradas em um Programa de Saúde da Família e acompanhadas durante um ano, foram diagnosticados vinte casos de anemia.
Cálculo da taxa de incidência de anemia:
20 casos novos÷ (400 crianças x 1 ano)= 0,05
50 casos por 1000 crianças, por ano.
 
Taxa de incidência  de uma doença ocupacional
Uma Indústria A apresentou 50 casos de doença hipoteticamente causada por exposição industrial em 100 trabalhadores.
Em outra Indústria B, foram 30 casos em 100 trabalhadores.
Porém a taxa de incidência da doença foi quase 2 vezes maior em B do que em A (???).
Os trabalhadores da Indústria A tinham 12 anos de serviço (100 pessoas x 12 anos = 1200 pessoas-ano) desde a admissão comparados aos da Indústria B com 4 anos (100 pessoas x 4 anos=400 pessoas-ano).
Indústria A = 50/1200pessoas-ano x 1000 = 41,7
Indústria B = 30/400 pessoas-ano x 1000 = 75,0
 
Quais as diferenças entre prevalência e incidência?
· A prevalência pode ser vista como uma “fotografia” tirada da população num momento específico onde é apenas determinado quem tem a doença e quem não tem.
· Não podemos determinar quando é que a doença se desenvolveu.Assim, quando estudamos uma comunidade e a prevalência de uma doença, não temos geralmente em conta a duração da doença.
· O numerador da prevalência contém uma mistura de pessoas com diferentes durações da doença e, como consequência disto, não temos uma medida de risco.
· Se quisermos medir o risco temos que usar a incidência porque, em contraste com a prevalência, só inclui novos casos ou eventos e considera o tempo de exposição.
 
Se a prevalência não é uma medida de risco, qual é o interesse de calculá-la?
· A prevalência é uma medida importante e útil do peso da doença na comunidade.
· Por exemplo, se soubermos quantas pessoas com artrite existe na comunidade, isto pode ajudar-nos a determinar os recursos necessários, como insumos e profissionais de saúde para o tratamento.
· Assim, a prevalência é uma medida importante para o planejamento de serviços de saúde.
 
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS DOENÇAS NO BRASIL
No início do século XX, o profissional da saúde devia “pensar sifiliticamente”.
Com o passar das décadas, “pensar tuberculosamente”.
Hoje, “pensar aideticamente”.
Sempre raciocinar de acordo com a realidade da frequência das doenças no País, inclusive de acordo com os diversos subgrupos, sendo os principais: idade, sexo, profissão e local de moradia.
Este é o raciocínio clínico com base epidemiológica. Tendo em mente a região onde se atua profissionalmente, o perfil do paciente, e as queixas principais, raramente o direcionamento do diagnóstico estará errado. O estudo das frequências das doenças no país é fundamental para manter-nos alerta com o raciocínio correto.
Lembrar que a situação do país há 50 anos mudou radicalmente, e, coincidentemente os principais livros textos de saúde existente hoje, são derivados desta época, e mesmo atualizados, trazem “vícios” de conhecimentos, ou seja, não que estejam incorretos, porém podem enfatizar determinadas patologias que já não apresentam riscos epidemiológicos em potencial. A sífilis e a Aids são exemplos clássicos. A primeira relativamente controlada, e a segunda, que mesmo em edições “recentes” apresenta-se desatualizadas frente às intensas e frequentes descobertas, que quase diariamente são anunciadas pelos cientistas.
Mudanças das últimas décadas.
De um país jovem com poucas pessoas idosas, transformou-se em um país com aumento considerável de idosos, prevendo-se ainda mais para as próximas décadas. Portanto, doenças geriátricas deverão estar cada vez mais em nossos raciocínios.
As altas taxas de natalidade que era uma realidade transformaram-se em mínimas, com tendência a cair. As doenças pediátricas de grandes concentrações de crianças estão em queda. A poliomielite é um exemplo, obviamente associada ao programa de vacinação.
Habitantes do campo “mudaram-se” para as cidades, levando a intensa urbanização em poucas décadas, explicando o caos sempre observado por falta de planejamento de assentamentos.
Consequências
Em um primeiro momento: doenças típicas de zonas rurais, como endemia chagásica e esquistossomótica associadas a doenças típicas de cidades, como hipertensão e obesidade.
Segundo momento: condições precárias de habitação levando a doenças diarreicas na infância, assim como atuação governamental para melhores saneamentos básicos.
Terceiro momento: estabelecimento das altas incidências de doenças cardiovasculares, típicas do resultado de ansiedades de populações “confinadas” em pequenos espaços (cidades) aliadas às “obrigações” sociais, como “vencer na vida”.
Quarto momento: AIDS e violência urbana, somando-se a todas as outras.
 
Causas de mortalidade no Brasil:
Doenças cardiovasculares: 35%
Cerebrovascular, coronária e insuficiência cardíaca.
Cânceres: 16%
Pulmão, sendo que em homens, seria próstata + pulmão, e em mulheres, mama + pulmão; assim, somando-se as estatísticas de ambos, o CA de pulmão é mais frequente em nosso país. Se subdividirmos por sexo, seria próstata em homens e mama em mulheres.
Doenças respiratórias: 12%
Pneumonias e enfisema
Doenças digestivas: 5%
Cirroses e Úlcera péptica
Causas de hospitalizações no Brasil:
Doenças respiratórias: 22% (asma e bronquite)
Doenças cardiovasculares: 12% (insuficiência cardíaca, coronária, cerebrovascular)
Doenças gastrointestinais: 11% (litíase biliar, úlcera péptica, cirrose)
Cânceres: 4% (colo uterino e mama)
Doenças endócrinas: 3% (diabetes)
INDICADORES DE MORTALIDADE
Informam a ocorrência e distribuição das causas de óbito no perfil da mortalidade da população residente na área geográfica referida.
Assim como os dados de morbidade, os dados de mortalidade podem ser expressos em valores absolutos e valores relativos. Os valores relativos serão necessários para organização dos indicadores de mortalidade. Esses indicadores poderão ser calculados em taxas, razões e proporções.
Vejamos os principais indicadores de mortalidade utilizados para acompanhamento das variações populacionais, geográficas e temporais da mortalidade em segmentos populacionais, identificando situações de desigualdade e tendências que demandem ações e estudos específicos.
Esses indicadores também irão contribuir na avaliação dos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico da população e subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas públicas de promoção, proteção e recuperação da saúde, concernentes às doenças.
 
 
PRINCIPAIS INDICADORES DE TAXA UTILIZADOS
1. TAXA DE MORTALIDADE GERAL (TMG)
2. TAXAS DE MORTALIDADE ESPECÍFICAS:     
1. Taxa de mortalidade específica por Causa (transmissíveis, tumores, aparelho circulatório, causas externas etc.)
2. Taxa de mortalidade específica por Idade
1. Taxa de mortalidade infantil
2. Taxa de mortalidade neonatal
1. Taxa de mortalidade neonatal precoce
2. Taxa de mortalidade neonatal tardia
3. Taxa de mortalidade pós-neonatal
4. Taxa de mortalidade perinatal
5. Taxa de mortalidade em menores de 5 anos
3. Taxa de mortalidade específica por Sexo (masc./fem.)
 
1. TAXA DE MORTALIDADE GERAL
Número total de óbitos, por mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
Interpretação: Expressa a intensidade com a qual a mortalidade atua sobre uma determinada população. É influenciada pela estrutura da população quanto à idade e ao sexo. Taxas elevadas podem estar associadas a baixas condições socioeconômicas ou refletir elevada proporção de pessoas idosas na população total.
A taxa de mortalidade geral não padronizada por idade está sujeitas à influência de variações na composição etária da população, o que exige cautela nas comparações entre áreas geográficas e para períodos distintos.
 
2.1 TAXA DE MORTALIDADE ESPECÍFICA POR DOENÇAS
Número de óbitos por doenças específica, por 100 mil habitantes, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
-Interpretação
· Estima o risco de morte por determinada doença  e dimensiona a sua magnitude como problema de saúde pública.
· A taxa de mortalidade específica não padronizada por idade está sujeitas à influência de variações na composição etária da população, o que exige cautela nas comparações entre áreas geográficas e para períodos distintos.
-Exemplos
· Taxa de mortalidade específica por doenças do aparelho circulatório
· Taxa de mortalidade específica por neoplasias malignas
· Taxa de mortalidade específica por diabete melito
· Taxa de mortalidade específica por AIDS
· Taxa de mortalidade específica por doenças transmissíveis 
2.2.1 TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL
Número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
-Interpretação:
· Estima o risco de morte dos nascidos vivos durante o seu primeiro ano de vida.
· Reflete, de maneira geral, as condições de desenvolvimento socioeconômico e infra-estrutura ambiental, bem como o acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materna e da população infantil.
2.2.2.1 TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE
Número de óbitos de 0 a 6 dias de vida completos, por mil nascidosvivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
-Interpretação
· Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a primeira semana de vida.
· Reflete, de maneira geral, as condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
2.2.2.2 TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA
Número de óbitos de 7 a 27 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
-Interpretação
· Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 7 aos 27 dias de vida.
· Reflete, de maneira geral, as condições socioeconômicas e de saúde da mãe, bem como a inadequada assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
2.2.3 TAXA DE MORTALIDADE PÓS-NEONATAL
Número de óbitos de 28 a 364 dias de vida completos, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
-Interpretação
· Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364 dias de vida.
· De maneira geral, denota o desenvolvimento socioeconômico e a infra-estrutura ambiental, que condicionam a desnutrição infantil e as infecções a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materno-infantil são também determinantes da mortalidade nesse grupo etário.
· Quando a taxa de mortalidade infantil é alta, a mortalidade pós-neonatal é, frequentemente, o componente mais elevado 
2.2.4 TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL
· Número de óbitos ocorridos no período perinatal por mil nascimentos totais, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
· O período perinatal começa em 22 semanas completas (ou 154 dias) de gestação1 e termina aos sete dias completos após o nascimento, ou seja, de 0 a 6 dias de vida (período neonatal precoce). 
· Os nascimentos totais incluem os nascidos vivos e os óbitos fetais.
-Interpretação
· Estima o risco de morte de um feto nascer sem qualquer sinal de vida ou, nascendo vivo, morrer na primeira semana.
· De maneira geral, reflete a ocorrência de fatores vinculados à gestação e ao parto, entre eles o peso ao nascer, bem como as condições de acesso a serviços de saúde e a qualidade da assistência pré-natal, ao parto e ao recém-nascido.
2.2.5 TAXA DE MORTALIDADE EM MENORES DE CINCO ANOS
Número de óbitos de menores de cinco anos de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
-Interpretação
· Estima o risco de morte dos nascidos vivos durante os cinco primeiros anos de vida.
· De modo geral, expressa o desenvolvimento socioeconômico e a infra-estrutura ambiental precários, que condicionam a desnutrição infantil e as infecções a ela associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção à saúde materno-infantil são também determinantes da mortalidade nesse grupo etário.
· É influenciada pela composição da mortalidade no primeiro ano de vida (mortalidade infantil), amplificando o impacto das causas pós-neonatais, a que estão expostas também as crianças entre 1 e 4 anos de idade.
· Porém, taxas reduzidas podem estar encobrindo más condições de vida em segmentos sociais específicos.
PRINCIPAIS INDICADORES DE RAZÃO UTILIZADOS
1. RAZÃO DE MORTALIDADE MATERNA (TAXA DE MORTALIDADE MATERNA)
· Número de óbitos maternos, por 100 mil nascidos vivos de mães residentes em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
· A definição de morte materna estabelecida pela Organização Mundial de Saúde1 está detalhada no Anexo I deste capítulo.
-Interpretação
· Estima a frequência de óbitos femininos, ocorridos até 42 dias após o término da gravidez, atribuídos a causas ligadas à gravidez, ao parto e ao puerpério, em relação ao total de nascidos vivos. 
· O número de nascidos vivos é adotado como uma aproximação do total de mulheres grávidas.
· Reflete a qualidade da atenção à saúde da mulher. 
· Taxas elevadas de mortalidade materna estão associadas à insatisfatória prestação de serviços de saúde a esse grupo, desde o planejamento familiar e a assistência pré-natal, até a assistência ao parto e ao puerpério.
 
2. ÍNDICE DE SWAROOP E UEMURA (RAZÃO DE MORTALIDADE PROPORCIONAL)
· Em países desenvolvidos esse índice apresenta 80 e 90%, ou seja em cada 100 pessoas que morreram 85 tinham 50 anos ou +.
· Em regiões subdesenvolvidas o índice pode estar abaixo de 50%.
-Interpretação
· Quanto mais alto o ISU, melhores as condições de saúde, econômicas e sociais da população.
Por este índice pode-se discriminar os países em grupos:
1º grupo – países desenvolvidos - índice ≥ 75%
2º grupo – Países com desenvolvimento econômico e serviços de saúde regulares - índice de 50 a 74%
3º grupo – Países com atraso econômico e de saúde – índice de 25 a 49%
4º grupo – Países com alto grau de subdesenvolvimento -  índice < 25%
 
PRINCIPAIS INDICADORES DE PROPORÇÃO UTILIZADOS
1. MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSA
· Distribuição percentual de óbitos por grupos de causas, por grupos de gênero ou por grupos etários, na população residente em determinado espaço geográfico, no ano considerado.
· Para o cálculo da mortalidade proporcional, não utilizamos a população, como fizemos com as taxas. Usamos somente o número de óbitos específco e divimos pelo total de óbito geral e, como trata-se de uma proporção, devemos multiplicar por cem.
Interpretação
· O resultado dessa conta nos informará que dentre todos os óbitos ocorridos no local e tempo estudados, qual é a proporção dos óbitos específicos (causa, idade, gênero). Mede a participação relativa dos principais grupos de morte no total de óbitos.
· De modo geral, é influenciado pela participação de fatores que contribuem para aumentar ou diminuir determinadas causas, pela distribuição etária e de gênero da população, alterando a distribuição proporcional: condições socioeconômicas, perfil demográfico, infra-estrutura de serviços públicos, acesso e qualidade dos serviços de saúde.
Exemplos:
Mortalidade proporcional por causas: Mortalidade proporcional por Doenças Infecciosas
Mortalidade proporcional por sexo: Mortalidade proporcional de mulheres
Mortalidade proporcional por idade: Mortalidade proporcional de menores de um ano de idade
 
CURVAS DE NELSON MORAES
 As curvas de mortalidade proporcional ou, como são conhecidas, curvas de Nelson de Moraes, receberam este nome em homenagem ao sanitarista brasileiro que as idealizou em 1959. São construídas a partir da distribuição proporcional dos óbitos por grupos etários em relação ao total de óbitos.
O seu formato gráfico permite avaliar o nível de saúde da região estudada. Os grupos etários considerados nas curvas são: menores de 1 ano, 1 a 4 anos, 5 a 19 anos, 20 a 49 anos e 50 anos ou mais, correspondendo, esta última, à faixa etária do indicador de Swaroop-Uemura. As variações da curva de mortalidade proporcional representam distintos níveis de saúde, como você pode visualizar na figura seguinte:
 
A curva possui 4 tipos com formas características que correspondem a distintas condições de vida da população estudada:
Tipo 1: N invertido - Equivale a um nível muito baixo, onde a proporção de mais de 50 anos é inferior a 50% e é alta a proporção de óbitos de menores de 1 ano e no grupo de 20 - 49 anos;
Tipo 2: L (ou J invertido) - Equivale a um nível de saúde baixo, onde a proporção de óbito de mais de 50 anos está abaixo de 20% e é altíssima a proporção (quase 50%) de óbitos de menores de 1 ano;
Tipo 3: V (ou U) - Equivale a um nível de saúde regular, onde a proporção de óbitos de menores de 1 ano é alta e a do grupo de mais de 50 anos é próxima de 50%;
Tipo 4: J - Equivale a um nível de saúde elevado, onde a proporção de óbitos mostra-se mais elevada no grupo etário de mais de 50 anos (+ 70%). Essa curva é característica em países desenvolvidos.