MODELO EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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DIH ou ADM
HD
Dias de PO
Nível de consciência: consciente, sonolento, obnubilado (sonolento + desorientado), torporoso (só responde com estímulo doloroso), comatoso. LOTEP
movimentação no leito (deitado, sentado, acamado, restrito ao leito, deambulando, deambulando sob supervisão/com auxílio, movimenta-se com ajuda, em decúbito dorsal...)
Tipo de acomodação (leito, incubadora, berço aquecido)
Acompanhado? Por quem?
Queixas do paciente (‘relata’, ‘acompanhante refere’)
Humor e atitude (comunicativa, ansiosa, tranquila, calmo, apatia, agressivo, irritado, choro frequente, dificuldade p se expressar)
Higiene pessoal (higienizado)
Hidratação (corado/hidratado/ desidratado/pele ressecada)
Respiração (eupneico, dispneico, ventilando em ar ambiente, oxigenoterapia, entubado, traqueostomizado, com ventilação mecânica)
Temperatura (febril, hipertérmico, hipotérmico)
PA
Dieta por (via e aceitação, ingesta hídrica)
Eliminação -vesicais e intestinais (presente/ ausente - espontâneas e normais / ao uso de medicação, diurese por svd, evacuações ausentes * dias)
Sono e repouso (preservado- sim/não/24h, se não, porque)
Alterações (‘apresenta’, ‘manifesta’ – lesões, curativos *ausente *LPP grau x c/s curativo)
Dispositivos (‘mantém’, ‘possui’ – sondas (fechada ou aberta), drenos (aspecto da secreção drenada), cateteres *onde *tipo *data *tamanho)
Exame físico:
- Ectoscopia: normocorado, sem edemas em MMII
- SN: ECG
- AR: MV +/- , c/s ruídos adventícios
- ACV: RCR, BNF em 2 T, sem sopro
- ABD: globoso, plano, flácido, com RHA +, indolor a palpação
- Extremidades (edema em *, boa perfusão, TEC <2s)
- SSVV
-Pendências (exames, procedimentos a realizar...)
- Diagnósticos de enfermagem
- Intervenções de enfermagem
- Carimbo e assinatura.
Ás *h, paciente no leito,