SOAP MODELO INSTRUMENTO HISTÓRICO E EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

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SOAP (dados subjetivos, dados objetivos, diagnósticos de enfermagem e prescrição de enfermagem - protocolo do HUC)
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM (1º contato com o paciente e acompanhante)
Data:		Hora:		
1. ENTREVISTA (DADOS SUBJETIVOS – O QUE O PACIENTE RELATA)
1.1 Identificação: iniciais do nome do paciente, idade, data de nascimento, sexo, raça, escolaridade, estado civil, religião, moradia, mora com quem, profissão e ocupação, renda individual e familiar. Identidade de Gênero e nome social. Responsável legal e principal cuidador. Vícios (fuma, bebe...). Comorbidades (doenças crônicas). Medicações de uso contínuo (MUC). Reação alérgica a algum medicamento. Saúde bucal. Alimentação (perda peso nos últimos 2 a 3 meses e mudança no apetite). Atividade física (se pratica e com que frequência). ABVD e AIVD. Eliminações (urinárias e fecais). Relações familiares. Unidade de Saúde de Referência, CAPS e CRAS. Tratamento e internações anteriores. 
1.2 Histórico familiar ........................................
1.3 Motivo da internação: quando, como chegou na unidade (cadeira de rodas, maca, andando, transferido de outra instituição). Porque internou ....................
1.4 Relato e/ou queixas (relato de como está hoje): conforto, percepção sensorial, meta cognição, sono e repouso, sentimentos, segurança emocional, acesso de comunicação aos profissionais, humanização intra hospitalar, queixas referente à assistência prestada, ...... Eliminações..... Conhece o fluxo hospitalar. 
2. EXAME FÍSICO (DADOS OBJETIVOS):
2.1 Exame físico geral (deve-se focar na prioridade dos problemas coletados na entrevista)
SSVV: PA	T	FC	FR	(se necessário Sat 02, peso, altura e IMC)
Se cirúrgico quantos dias de PO:		
Acompanhante: 
Nível de consciência (Consciente, confuso, agitado, letárgico, obnubilado, torporoso, comatoso). Memória. Comunicação/linguagem (comunicativo, pouco comunicativo, não se comunica, comunica-se por sinais). Características da pele generalizada (corado, hipocorado, pele ressecada, pele descamativa, ictérico, anasarca, acianótico, cianótico. Postura. Deambulação (deambula sem auxílio, deambula com auxílio, não deambula, restrito no leito, uso de dispositivos). Autocuidado. Condições de higiene e vestimenta. 
2.2 Exame físico específico (deve-se focar na prioridade dos problemas coletados na entrevista)
CABEÇA: inspeção e palpação Crânio: forma, simetria, tamanho, dores, abaulamentos, protuberâncias.... couro cabeludo: erupções, seborreia, equimoses. cabelos: limpos, ressequidos... face: coloração, simetria, expressão facial, integridade... sobrancelhas, olhos e pálpebras: sobrancelhas, pálpebras, escleróticas, íris, pupilas, acuidade visual; conjuntivas, nariz: tamanho, higiene, respira pelas narinas, batimentos das asas do nariz (idoso ou paciente hiperventilando) ... boca e faringe: higiene, halitose, coloração, lesões; dentes; língua; garganta; lábios. voz e fala: voz grave ou aguda, rouquidão, afasia, disfasia... orelhas: forma, tamanho, higiene, acuidade auditiva....
PESCOÇO: inspeção, ausculta e palpação (dispositivos, integridade da pele – estomas/feridas, traqueia, jugulares, gânglios, carótidas, ....). 
TÓRAX: 
· Inspeção (condições da pele, fâneros. Forma do tórax (oval, plano, sino, chato, pectus carinitum, pectus escavatum, desvio à D, desvio à E). Simetria (simétrico, assimétrico). Movimento respiratório (torácico, abdominal, toracoabdominal). Tipo respiratório (eupneico, dispnéico, ortopneico, taquipneico, bradipneico, apnéia, hiperpnéia, Hiperventilação hipopneia, respiração de Kussmaul, de Biot, de Cheyne Stokes). Ritmo respiratório (regular ou irregular). Amplitude respiratória (superficial e profunda). Tiragem intercostal (positiva ou negativa). Dispositivos. 
· Ausculta pulmonar (livre, sibilos, roncos, crepitações, atrito pleural). Ausculta cardíaca (BCRNF s/s). 
· Percussão torácica (som claro - timpânico, maciço, hipertimpânico, submaciço). 
· Palpação torácica (expansibilidade positiva bilateral, abaulamentos, frênito toracovocal, ictus cordis, crepitações subcutâneas). 
MAMAS E AXILAS: inspeção e palpação
ABDOMEN: 
· Inspeção: distendido, globoso, estrias, pendular/avental, contorno plano, protuberante, arredondado, escavado, manchas, lesões, cicatriz umbilical (plana, invertida, protusa, higienizada), dispositivos. 
· Ausculta: RHA normativo, hiperativo, hipoativo, sons bolhosos. 
· Percussão: timpânico, submaciço, maciço e hipertimpanico. 
· Palpação superficial: sensibilidade/dor, contratura muscular reflexa, massas, flatos.... Palpação profunda: sensibilidade/dor, contratura muscular reflexa, massas, flatos, alças intestinais palpáveis, bexiga, órgãos palpáveis (rim, fígado e baço)
MEMBROS SUPERIORES: inspeção e palpação dos braços, antebraços, mãos e unhas (simetria, movimentos, coordenação motora, coloração, integridade, pulsos, temperatura, perfusão / preenchimento capilar, cacifo, dispositivos)
MEMBROS INFERIORES: inspeção e palpação de coxas, pernas, pés e unhas (simetria, movimentos, coordenação motora, coloração, integridade, pulsos, temperatura, perfusão / preenchimento capilar, cacifo, dispositivos)
GENITÁLIA MASCULINA..............................
GENITÁLIA FEMININA............................ 
RETO E ÂNUS...............................
3. AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO
Prescrições das medicações do dia (dose, via, horário) (ação (o que é), evento adverso e prescrição de cuidados de enfermagem)
Diagnóstico médico (patologia – fisiopatologia)
Motivo da internação
Evoluções multiprofissionais (médica, fisio, nutrição....)
Exames complementares. 
NHB + DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM (DE Real CD + FR / DE de risco Fatores de risco)
PRESCRIÇÕES / INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM/ Planejamento de Enfermagem
	
	Pontifícia Universidade Católica do Paraná
	
	Escola Ciências da Vida
	Campus Curitiba
	
	Curso de Enfermagem 
Ano: 2021 Período: 7º Semestre: 1º 
SOAP (dados subjetivos, dados objetivos, diagnósticos de enfermagem e prescrição de enfermagem - protocolo do HUC)
AVALIAÇÃO / EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (a partir do 2º contato com o paciente e acompanhante)
Data:		Hora:		
1. ENTREVISTA (DADOS SUBJETIVOS – O QUE O PACIENTE RELATA)
1.1 Queixa-se (como está hoje) ....................................... Eliminações.....
2. EXAME FÍSICO (DADOS OBJETIVOS):
2.1 Exame físico geral (deve-se focar na prioridade dos problemas coletados na entrevista)
SSVV: PA	T	FC	FR	(se necessário Sat 02, peso e altura)
Se cirúrgico quantos dias de PO:		
Acompanhante: 
Nível de consciência (Consciente, confuso, agitado, letárgico, obnubilado, torporoso, comatoso). Memória. Comunicação/linguagem (comunicativo, pouco comunicativo, não se comunica, comunica-se por sinais). Características da pele generalizada (corado, hipocorado, pele ressecada, pele descamativa, ictérico, anasarca, acianótico, cianótico. Postura. Deambulação (deambula sem auxílio, deambula com auxílio, não deambula, restrito no leito, uso de dispositivos). Autocuidado. Condições de higiene e vestimenta. 
2.2 Exame físico específico (deve-se focar na prioridade dos problemas coletados na entrevista)
CABEÇA: inspeção e palpação Crânio: forma, simetria, tamanho, dores, abaulamentos, protuberâncias.... couro cabeludo: erupções, seborreia, equimoses. cabelos: limpos, ressequidos... face: coloração, simetria, expressão facial, integridade... sobrancelhas, olhos e pálpebras: sobrancelhas, pálpebras, escleróticas, íris, pupilas, acuidade visual; conjuntivas, nariz: tamanho, higiene, respira pelas narinas, batimentos das asas do nariz (idoso ou paciente hiperventilando) ... boca e faringe: higiene, halitose, coloração, lesões; dentes; língua; garganta; lábios. voz e fala: voz grave ou aguda, rouquidão, afasia, disfasia... orelhas: forma, tamanho, higiene, acuidade auditiva....
PESCOÇO: inspeção, ausculta e palpação (dispositivos, integridade da pele – estomas/feridas, traqueia, jugulares, gânglios, carótidas, ....). 
TÓRAX: 
· Inspeção (condições da pele, fâneros. Forma do tórax (oval, plano, sino, chato, pectus carinitum,pectus escavatum, desvio à D, desvio à E). Simetria (simétrico, assimétrico). Movimento respiratório (torácico, abdominal, toracoabdominal). Tipo respiratório (eupneico, dispnéico, ortopneico, taquipneico, bradipneico, apnéia, hiperpnéia, Hiperventilação hipopneia, respiração de Kussmaul, de Biot, de Cheyne Stokes). Ritmo respiratório (regular ou irregular). Amplitude respiratória (superficial e profunda). Tiragem intercostal (positiva ou negativa). Dispositivos. 
· Ausculta pulmonar (livre, sibilos, roncos, crepitações, atrito pleural). Ausculta cardíaca (BCRNF s/s). 
· Percussão torácica (som claro - timpânico, maciço, hipertimpânico, submaciço). 
· Palpação torácica (expansibilidade positiva bilateral, abaulamentos, frênito toracovocal, ictus cordis, crepitações subcutâneas). 
MAMAS E AXILAS: inspeção e palpação
ABDOMEN: 
· Inspeção: distendido, globoso, estrias, pendular/avental, contorno plano, protuberante, arredondado, escavado, manchas, lesões, cicatriz umbilical (plana, invertida, protusa, higienizada), dispositivos. 
· Ausculta: RHA normativo, hiperativo, hipoativo, sons bolhosos. 
· Percussão: timpânico, submaciço, maciço e hipertimpanico. 
· Palpação superficial: sensibilidade/dor, contratura muscular reflexa, massas, flatos.... Palpação profunda: sensibilidade/dor, contratura muscular reflexa, massas, flatos, alças intestinais palpáveis, bexiga, órgãos palpáveis (rim, fígado e baço)
MEMBROS SUPERIORES: inspeção e palpação dos braços, antebraços, mãos e unhas (simetria, movimentos, coordenação motora, coloração, integridade, pulsos, temperatura, perfusão / preenchimento capilar, cacifo, dispositivos)
MEMBROS INFERIORES: inspeção e palpação de coxas, pernas, pés e unhas (simetria, movimentos, coordenação motora, coloração, integridade, pulsos, temperatura, perfusão / preenchimento capilar, cacifo, dispositivos)
GENITÁLIA MASCULINA..............................
GENITÁLIA FEMININA............................ 
RETO E ÂNUS...............................
3. AVALIAÇÃO DO PRONTUÁRIO
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
PRESCRIÇÕES / INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM