Ventilação não invasiva com pressão positiva na crise aguda de asma _ Sociedade Respiratória Europeia

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13/09/2020 Ventilação não invasiva com pressão positiva na crise aguda de asma | Sociedade Respiratória Europeia
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Ventilação não invasiva com pressão positiva em crise
aguda de asma
A. Soroksky , E. Klinowski , E. Ilgyev , A. Mizrachi , A. Miller , TM Ben Yehuda , I. Shpirer , Y. Leonov
European Respiratory Review 2010 19: 39-45; DOI:10.1183 / 09059180.00006109
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Resumo
A asma é caracterizada por obstrução reversível das vias aéreas. Na maioria dos pacientes, o controle da
atividade da doença é facilmente alcançado. No entanto, em uma pequena minoria, a asma pode ser fatal. Entre
os dois extremos encontram-se os pacientes com ataques asmáticos graves, refratários ao tratamento
padrão. Esses pacientes apresentam risco aumentado de ataques graves recorrentes, com insuficiência
respiratória e ventilação mecânica.
A ventilação mecânica invasiva do paciente asmático está associada a um maior risco de complicações e,
portanto, é uma medida de último recurso.
A ventilação com pressão positiva não invasiva (NPPV) é outra modalidade de tratamento que pode ser benéfica
em pacientes com crise asmática grave que apresentam risco aumentado de desenvolver insuficiência
respiratória. Esses pacientes têm potencial para se beneficiar do suporte respiratório precoce na forma de
NPPV. No entanto, os relatos de NPPV em pacientes asmáticos são escassos, e seu uso em crises asmáticas é,
portanto, ainda controverso. Apenas alguns relatórios de NPPV na asma foram publicados na última
década. Esses estudos envolvem principalmente um pequeno número de pacientes e aqueles com metodologia
problemática.
Neste artigo, revisamos as evidências disponíveis para NPPV na asma e tentamos formular nossas
recomendações para a aplicação de NPPV na asma com base nas evidências e relatórios disponíveis.
Asma cuidados clínicos de asma ventilação mecânica não invasiva
A asma é caracterizada por obstrução reversível das vias aéreas causada por uma tríade de contração do
músculo liso brônquico, inflamação das vias aéreas e aumento das secreções. Na maioria dos pacientes, o
controle da atividade da doença é facilmente alcançado [ 1 , 2 ]. No entanto, em uma pequena minoria, a asma
pode ser fatal [ 3 ]. Entre os dois extremos estão os pacientes com crises asmáticas graves, que são refratários
ao tratamento padrão, dependentes de esteróides e frequentemente admitidos em serviços de pronto-socorro e,
conseqüentemente, uma carga substancial para os sistemas de saúde [ 4 , 5] Esses fatores são preditores
conhecidos de ataques graves recorrentes, exigindo cuidado extra por parte do médico, com necessidade de
monitoramento mais próximo e, às vezes, de admissão à unidade de terapia intensiva (UTI) e, como último
recurso, ventilação mecânica.
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A ventilação mecânica invasiva do paciente asmático é um desafio para o intensivista, e muitas vezes requer
hipercapnia permissiva [ 6 , 7 ], sedação profunda e, às vezes, bloqueio neuromuscular.
Apesar dessas abordagens de proteção, os pacientes asmáticos ventilados mecanicamente têm maior risco de
complicações como barotrauma, infecções nosocomiais, fraqueza muscular, aumento do tempo de internação
hospitalar e aumento da mortalidade [ 8 - 10 ]. Esses pacientes são frequentemente difíceis de ventilar, têm
baixa conformidade com altas pressões inspiratórias e têm assincronia paciente-ventilador frequente [ 11] A
ventilação mecânica invasiva é, portanto, uma medida de último recurso. No entanto, deve ser aplicado
prontamente quando necessário. Portanto, os pacientes refratários ao tratamento padrão e que apresentam risco
de insuficiência respiratória devem ser identificados o quanto antes. Esses pacientes têm potencial para se
beneficiar do suporte respiratório precoce na forma de ventilação com pressão positiva não invasiva (NPPV).
Nos últimos anos, o NPPV ganhou ampla aceitação e agora é usado com mais frequência. Tem se mostrado
benéfico para uma variedade de condições clínicas. Estudos anteriores demonstraram a eficácia da NPPV na
exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) [ 12 , 13 ], edema pulmonar cardiogênico
agudo [ 14 , 15 ], insuficiência respiratória hipoxêmica [ 16 ], pacientes imunocomprometidos [ 17 , 18 ], como um
adjunto para pacientes em desmame [ 19 , 20 ] e em pacientes em desmame com DPOC [ 21] No entanto, os
relatos de NPPV em pacientes asmáticos são escassos, e seu uso em crises asmáticas é, portanto, ainda
controverso.
EFEITOS E JUSTIFICATIVA PARA APLICAÇÃO DE PRESSÃO POSITIVA NA ASMA
À medida que um ataque de asma progride, há um aumento da obstrução e taquipnéia, resultando em um tempo
expiratório relativamente curto com limitação do fluxo de ar expiratório, que culmina em aumento dinâmico no
volume pulmonar expiratório final. O resultado final é pressão expiratória final positiva (PEEP), denominada
intrínseca ou auto-PEEP; um fenômeno que também é conhecido como hiperinflação dinâmica. Na presença de
auto-PEEP, a pressão intratorácica é positiva no final da expiração [ 22 , 23 ]. Como resultado, para atingir o
fluxo de ar durante a inspiração, o paciente deve gerar pressão intratorácica negativa adicional para superar sua
auto-PEEP [ 24 - 26] Isso impõe uma carga substancial aos músculos inspiratórios, reduzindo sua eficiência
mecânica e levando a um maior trabalho respiratório, o que contribui ainda mais para a fadiga muscular.
Além disso, foi demonstrado que pacientes ambulatoriais obstruídos, mesmo sem insuficiência respiratória,
apresentam PEEP intrínseca, que é proporcional ao grau de obstrução e se correlaciona com o volume
expiratório forçado em 1 s (VEF ) [ 27 ]. Além disso, a aplicação de PEEP em pacientes com DPOC ventilados
mecanicamente e pacientes asmáticos aliviou a inflação em alguns dos pacientes asmáticos [ 28 ]. Assim, a
aplicação de PEEP aplicada externamente para compensar a PEEP intrínseca pode ser útil em um ataque de
asma. Foi demonstrado que a aplicação de PEEP externa em uma magnitude que pode contrabalançar a PEEP
intrínseca reduz substancialmente o trabalho respiratório [ 29 - 31] Pacientes asmáticos também podem ter
aumento do espaço morto fisiológico e incompatibilidade ventilação / perfusão [ 32 , 33 ]. A PEEP aplicada
externamente pode melhorar a incompatibilidade ventilação / perfusão e a troca gasosa [ 34 ]. O suporte de
pressão em ventiladores de UTI ou sua pressão inspiratória positiva nas vias aéreas (IPAP) equivalente em um
1
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circuito NPPV externo tem uma vantagem adicional de aumentar a ventilação. T ������ et al. [ 35 ]
demonstraram que a aplicação de pressão de suporte pode diminuir a auto-PEEP e o trabalho respiratório em
pacientes asmáticos. Isso pode descarregar os músculos inspiratórios e diminuir a fadiga muscular.
O VEF e a taxa de fluxo expiratório de pico são usados como medidas de obstrução ao fluxo de ar. Essas
medidas podem determinar a gravidade da doença e quantificar a resposta ao tratamento. À medida que a
obstrução das vias aéreas piora e o trabalho respiratório aumenta, a produção de CO é superior ao que pode
ser eliminado pela diminuição da ventilação alveolar. Foi demonstrado que isso ocorre com uma redução
concomitante do VEF para <25% do previsto [ 36 ]. O mecanismo pelo qual a NPPV melhora o VEF e o
resultado clínico na asma aguda não é exatamente compreendido. Uma combinação de fatores poderia explicar
pelo menos alguns dos benefícios.
Já em 1939, B ����� e S ������ [ 37 ] mostraram que o gás sob pressão positiva (pressão positiva contínua
nas vias aéreas (CPAP) de 7 cmH O) pode dilatar brônquios de tamanho pequeno a moderado. Além disso,
broncodilatadores aerossolizados administrados através de um circuito de pressão positiva de duas vias nas vias
aéreas (BiPAP) resultaram em VEF e taxa de fluxo expiratório máximo, sugerindo que talvez a pressão positiva
nas vias aéreas pudesse dispersar os broncodilatadores para vias aéreas mais periféricas [ 38 - 40] A aplicação
de pressão positiva também pode prevenir o broncoespasmo induzido por vários estímulos. Relatórios anteriores
mostraram que o broncoespasmo induzido por metacolina e histamina pode ser evitado pela aplicação de CPAP
[ 41 , 42 ]. W ����� et al. [ 43 ] demonstraram que a PEEP aplicada externamente previne a asma induzida por
exercícios. Esses achados sugerem fortemente que a aplicação de NPPV pode resultar em dilatação brônquica
por efeito mecânico. Assim, promovendo a observação de que a dilatação brônquica diminui a resistência das
vias aéreas, expande regiões atelectásicas e facilita a eliminação de secreções.
EVIDÊNCIA DE USO DE NPPV EM ATAQUES ASMÁTICOS
Apenas alguns relatórios apareceram ao longo dos últimos 10 anos [ 44 - 47 ]. Outros relatórios que datam das
décadas de 1980 e 1990 são ainda mais escassos, assim como séries de casos. A Tabela 1 ⇓ resume relatos
recentes de ventilação não invasiva na crise asmática. Os estudos foram realizados em sua maioria com
pequeno número de pacientes e com metodologia problemática [ 44 - 47 ].
Tabela. 1—
Relatórios anteriores de ventilação com pressão positiva não invasiva (NPPV) em pacientes asmáticos
1
2
1 1
2
1
Primeiro autor
[Ref.]
Tipo de
estudo
Pacientes
n
Design de estudo Modo de
suporte
ventilatório /
duração da
aplicação
Resultado
M ����� [ 44 ] Prospectivo
observacional
17 Um relatório de 17
episódios de mal asmático
tratados com NPPV ao
longo de 3 anos
Máscara CPAP
com suporte de
pressão em
ventilador
comercial por
NPPV melhorou a troca
gasosa no estado
asmático
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M ����� et al. [ 44 ] descreveram uma série de 17 pacientes asmáticos tratados com NPPV durante um período
de 3 anos. Eles usaram uma máscara facial de CPAP com suporte de pressão em um ventilador (Puritan
Bennett 7200 Ventilator; Puritan Bennett Co., Boulder, CO, EUA) por 16 ± 21 h. Seu principal achado foi que a
NPPV melhorou a troca gasosa no estado asmático. Foi observada uma redução estatisticamente significativa
na tensão arterial de dióxido de carbono ( P ). Também foi observada melhora concomitante da
oxigenação, com aumento da tensão arterial de oxigênio ( P ) / fração inspiratória de oxigênio ( F )
relação de 315 ± 41 mmHg a 403 ± 47 mmHg. Dois (12%) de 17 pacientes necessitaram de intubação e não
houve complicações com o uso de NPPV.
F �������� et al. [ 45 ] relataram uma análise observacional retrospectiva de 7 anos de 33 pacientes com crise
aguda de asma. 22 pacientes receberam NPPV (sete CPAP e 15 NPPV com ventiladores), e foram comparados
a um grupo de 11 pacientes tratados com ventilação mecânica invasiva. Três (14%) dos 22 pacientes no grupo
não invasivo foram eventualmente intubados. No início da ventilação invasiva e não invasiva, P diminuiu
de forma semelhante em ambos os grupos após 6 e 12 horas de intervenção. Uma melhora semelhante em P 
em ambos os grupos também. Os resultados desses dois relatórios são encorajadores e reafirmam a
viabilidade da aplicação da NPPV em ataques asmáticos graves. No entanto, ambos os relatórios foram uma
avaliação retrospectiva com as limitações inerentes que o acompanham.
Nosso grupo relatou um estudo piloto em que o circuito BiPAP foi aplicado em pacientes asmáticos graves
refratários ao tratamento médico padrão [ 46 ]. Realizamos um estudo prospectivo randomizado e controlado por
sham.
O BiPAP foi aplicado por 3 h no departamento de emergência por meio de um circuito BiPAP dedicado (BiPAP
modelo ST; Philips-Respironics, Murrysville, PA, EUA). No grupo controle, um dispositivo sham foi construído
fazendo quatro grandes orifícios (3 mm de diâmetro) no tubo que conecta o aparelho e a máscara nasal. Além
BiPAP: pressão positiva de dois níveis nas vias aéreas; CPAP: pressão positiva contínua nas vias
aéreas; FEV : volume expiratório forçado em 1 s.
longo de 3 anos comercial por
16 h
F ��������[ 45 ] Observacional
retrospectivo
33 Comparação retrospecriva
de 22 pacientes tratados
com NPPV versus 11
pacientes tratados com
ventilação mecânica
invasiva
CPAP com ou
sem pressão de
suporte, usando
ventiladores
comerciais por
12 h
Troca gasosa melhorad
em ambos os grupos,
com possibilidade de
intubação endotraquea
evitada no grupo NPPV
S �������[ 46 ] Prospectivo,
randomizado,
controlado por
sham
30 15 pacientes emBiPAP
em comparação com
BiPAP simulado com
tratamento padrão
Circuito BiPAP
por 3 h
VEF melhorado e taxa
de hospitalização
reduzida no grupo NPPV
S ��� [ 47 ] Prospectivo
randomizado
44 Comparação prospectiva
de grupos de baixa e alta
pressão com o grupo
médico padrão
Circuito BiPAP
por 1 h
FEV melhorado com
aumento do suporte de
pressão
1
1
1
a, CO 2
a, O 2 i, O 2
a, CO 2
a,
O 2
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disso, foram utilizadas pressões inspiratórias e expiratórias subterapêuticas de 1 cmH O. NPPV foi bem
tolerado em ambos os grupos e não causou complicações. O uso de BiPAP melhorou significativamente os
testes de função pulmonar. 80% dos pacientes no grupo BiPAP atingiram os desfechos primários
predeterminados (um aumento de pelo menos 50% no VEF comparação com o valor basal) versus 20% dos
pacientes controle (p <0,004). O aumento médio no FEV foi de 53,5 ± 23,4% e 28,5 ± 22,6% (p = 0,006) no
BiPAP e no grupo de tratamento convencional, respectivamente. A hospitalização foi necessária para três (20%)
dos 15 pacientes do grupo BiPAP, em comparação com 10 (66%) dos 15 pacientes do grupo controle (p
<0,03). Além disso, a maioria dos pacientes no grupo BiPAP foram observados dormindo enquanto tomavam
BiPAP (dados não relatados). Isso pode sugerir um alívio dos músculos respiratórios fatigados. Este foi o
primeiro estudo prospectivo randomizado e controlado por sham que demonstrou um efeito benéfico do BiPAP
nos testes de função pulmonar. No entanto, uma grande desvantagem de nosso estudo foi o pequeno tamanho
da amostra. No entanto, esses resultados são encorajadores e requerem um estudo mais amplo.
Um relatório mais recente de S ��� et al. [ 47 ] encontrou resultados semelhantes. Eles relataram
prospectivamente 44 pacientes com ataque agudo de asma que foram randomizados em um grupo NPPV (30
pacientes) e um grupo controle (14 pacientes). Os pacientes do grupo NPPV foram ventilados com BiPAP
(BiPAP modelo ST; Philips-Respironics) e foram divididos em dois grupos, alta e baixa pressão. Assim como em
nosso estudo, os pacientes do grupo NPPV demonstraram melhora no VEF . A mudança percentual média no
VEF melhorou significativamente após 40 minutos no grupo de alta pressão em comparação com o grupo
controle (p <0,0001).
G ������� et al. [ 48 ] relataram sua experiência em 78 pacientes internados em sua UTI com status
asmático. 56 pacientes foram intubados por via endotraqueal e 22 foram ventilados com NPPV. A intubação
endotraqueal foi associada a uma internação prolongada e a um aumento da taxa de complicações, como
barotraumas, fraqueza muscular, falência de órgãos e infecções hospitalares.
Tomados em conjunto, esses relatórios são encorajadores e levantam questões importantes. Devemos iniciar a
ventilação não invasiva (VNI) em ataques asmáticos graves rotineiramente? Essa modalidade é adequada para
todos os pacientes asmáticos? E quem são os pacientes que mais se beneficiariam com esta intervenção?
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES PARA NPPV
A maioria das exacerbações da asma são facilmente controladas e apenas uma minoria é refratária ao
tratamento padrão, com ainda menos pacientes se deteriorando a ponto de apresentar insuficiência respiratória
com a necessidade de ventilação mecânica [ 49 ]. Isso poderia explicar a escassez de relatórios e o pequeno
número de pacientes nesses ensaios.
No entanto, os relatórios que existem indicam claramente que pacientes selecionados com ataques asmáticos
graves podem se beneficiar de um ensaio clínico cuidadosamente monitorado de NPPV. As contra-indicações
para NPPV na insuficiência respiratória estão sujeitas a debate. Nos últimos 10 anos, o NPPV ganhou ampla
aceitação para várias indicações. Com o aumento do uso do NPPV, ganhamos novos conhecimentos e
experiência. Portanto, acreditamos que em circunstâncias adequadas e equipes respiratórias experientes, o uso
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1 em
1
1
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de NPPV pode agora ser estendido a novas doenças, como a asma, e pode ser usado em condições que antes
eram consideradas contra-indicações.
A Tabela 2 ⇓ descreve o subgrupo de pacientes com risco de insuficiência respiratória que poderiam se
beneficiar de um estudo de NPPV. Esses são geralmente os pacientes que, por definição, são considerados
como tendo um ataque de asma grave.
A chave para uma aplicação NPPV bem-sucedida é escolher o paciente certo. Pacientes com doença facilmente
controlada são muito fáceis e provavelmente não precisam de suporte respiratório. No outro extremo estão os
pacientes com estado asmático grave com insuficiência respiratória pendente e que estão à beira da intubação
endotraqueal.
Um teste de NPPV nesses pacientes pode atrasar uma intubação endotraqueal inevitável e sujeitá-los a riscos
desnecessários. Portanto, esses pacientes devem ser considerados para intubação endotraqueal mais cedo ou
mais tarde. Entre esses dois grupos estão os pacientes com crise asmática grave que, se não tratada
Tabela. 2—
Fatores de risco e critérios de diagnóstico de exacerbação grave da asma
NPPV: ventilação não invasiva com pressão positiva; f : freqüência cardíaca; PFE: pico de fluxo
expiratório; FEV : volume expiratório forçado em 1 s; % pred:% predito; UTI: unidade de terapia intensiva.
Pacientes em risco de insuficiência respiratória que poderiam se beneficiar do estudo NPPV
Critérios de diagnóstico de asma grave (pelo menos um dos seguintes)
    Uso de músculos acessórios
    Pulso paradoxal> 25 mmHg
    f > 110 batidas · min 
    Freqüência respiratória> 25-30 respirações · min 
    Capacidade limitada de falar
    PFE ou VEF <50% prev
    Saturação arterial de oxigênio <91-92% com fluxo de oxigênio de ≤10 L · min 
Fatores de risco para exacerbação grave da asma
    Hospitalização recente
    Admissão prévia na UTI com ventilação mecânica
    Má adesão à terapia
    Alta exposição a alérgenos
C
-1
-1
1
−1
C
1
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agressivamente, pode progredir para insuficiência respiratória. Esses são os pacientes que poderiam se
beneficiar de um ensaio clínico monitorado de perto com NPPV.
A Tabela 3 ⇓ resume nossa abordagem para contra-indicações absolutas e relativas de NPPV em ataques
asmáticos graves. Hipóxia e / ou hipercapnia significativa, embora anteriormente considerada uma contra-
indicação para NPPV, agora não é mais considerada por nós como uma contra-indicação absoluta. É nossa
impressão que sob pessoal experiente e no ambiente apropriado, por exemploadmissão à UTI, esses pacientes
podem ser tratados com segurança com um estudo de NPPV monitorado de perto. Pacientes hemodinâmicos
instáveis que não podem ser estabilizados com vasopressores ou pacientes com piora da instabilidade
hemodinâmica necessitando de doses cada vez maiores de vasopressores devem provavelmente ser
intubados. No entanto, pacientes instáveis que podem ser rapidamente estabilizados com fluidos e baixas doses
de vasopressor provavelmente poderiam se beneficiar do estudo de NPPV. A agitação e a fraca cooperação
podem ser controladas com baixas doses debenzodiazepínicos e, conforme publicado recentemente com
dexmedetomidina [ 50] Essas medidas podem aliviar a agitação e promover a cooperação do paciente, evitando
a intubação endotraqueal. No entanto, um bom senso clínico deve ser aplicado, e essas medidas devem ser
seguidas apenas até um certo limite. A intubação endotraqueal não deve ser atrasada mais do que o necessário.
Tabela. 3—
Contra-indicações absolutas e relativas para ensaio de ventilação com pressão positiva não invasiva (NPPV)
P : tensão arterial de oxigênio; P : tensão arterial de dióxido de carbono; F : fração
inspiratória de oxigênio.
Contra-indicações para ensaio NPPV
Contra-indicações absolutas
    Necessidade de intubação endotraqueal imediata
    Diminuição do nível de consciência
    Excesso de secreções respiratórias e risco de aspiração
    Cirurgia facial anterior que impede o ajuste da máscara
Contra-indicações relativas
    Instabilidade hemodinâmica
    Hipóxia e / ou hipercapnia severa, P / F relação de <200 mmHg, P > 60 mmHg
    Fraca cooperação do paciente
    Agitação severa
    Falta de equipe treinada ou experiente
a, O 2 I, O 2 a, CO 2
a, O 2 a, CO 2 I, O 2
Recolher em linha
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A Tabela 4 ⇓ resume nossos critérios para selecionar pacientes que poderiam se beneficiar de um estudo de
NPPV. Geralmente, selecionamos pacientes com doença moderada cujo VEF é <50% prev após pelo menos
duas nebulizações consecutivas com salbutamol 2,5 mg e ipratrópio 0,25 mg. Isso nos permite rastrear
pacientes com boa resposta ao tratamento que irão melhorar rapidamente. Como esses pacientes têm doença
leve, provavelmente não se beneficiarão com o estudo NPPV. As indicações adicionais para o uso de NPPV são
pacientes com frequência respiratória> 25 respirações · min , uso de músculos acessórios, hipóxia com uma
relação P / F de ≥200 mmHg e hipercarbia, mas com um P de ≤60 mmHg. Além disso,
recomendamos que um ensaio de NPPV seja realizado em um ambiente de UTI onde equipes com experiência
em intubação endotraqueal rápida estejam prontamente disponíveis.
Tabela. 4—
Critérios para uso de ventilação com pressão positiva não invasiva (NPPV)
f : freqüência cardíaca; P : tensão arterial de oxigênio; F : fração inspiratória de oxigênio; P :
tensão arterial de dióxido de carbono; FEV : volume expiratório forçado em 1 s; % pred:% previsto. : na
ausência de contra-indicação absoluta, a presença de pelo menos um critério seria suficiente para um ensaio
de NPPV; : VEF <50% prev após pelo menos duas nebulizações consecutivas com salbutamol 2,5 mg e
ipratrópio 0,25 mg.
CONFIGURANDO O SUPORTE VENTILATÓRIO E A INTERAÇÃO DO VENTILADOR DO PACIENTE
O suporte ventilatório não invasivo pode ser aplicado por ventiladores de UTI disponíveis ou por circuitos NPPV
dedicados. Os dispositivos NPPV podem oferecer um nível de pressão positiva durante a expiração e a
inspiração (CPAP), ou dois níveis de pressão positiva, caso em que seria comumente referido como
BiPAP. Como existem várias interpretações para o termo BiPAP, seu uso pode ser confuso. O termo comumente
usado "BiPAP" se refere a qualquer dispositivo externo capaz de fornecer fluxo em dois níveis de pressão
positiva. Ao contrário dos ventiladores de UTI disponíveis, esses dispositivos geralmente são leves, portáteis e
menos complexos do que os ventiladores de UTI comumente disponíveis. No entanto, BiPAP é uma marca
comercial (BiPAP modelo ST; Philips-Respironics) e um termo mais adequado seria um dispositivo NIV ou NPPV.
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Critérios para selecionar pacientes asmáticos graves para o ensaio NPPV 
Taquipnéia com frequência respiratória> 25 respirações · min 
Taquicardia com f > 110 respirações · min 
Uso de músculos acessórios da respiração
Hipóxia com razão P / F > 200 mmHg
Hipercapnia com P <60 mmHg
FEV <50% prev 
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Não recomendamos o uso de CPAP sozinho sem pressão de suporte na asma, pois este modo é PEEP externo,
que é usado principalmente para melhorar a oxigenação. Como o CPAP não tem pressão de suporte, não possui
o benefício adicional de aumentar a ventilação. Adicionar suporte de pressão ao CPAP aumenta o volume
corrente e ajuda a descarregar os músculos respiratórios fatigados [ 51 , 52 ]. Portanto, recomendamos o uso de
circuitos NPPV disponíveis comercialmente ou ventiladores de UTI com suporte de pressão.
Ao usar um circuito NPPV, recomendamos começar com suporte leve a moderado, isso aumentará o conforto e
a cooperação do paciente. Ao configurar a pressão expiratória positiva nas vias aéreas (EPAP; o equivalente à
PEEP), buscamos contrabalançar a auto-PEEP. Geralmente iniciamos com uma PEEP de 3 cmH O e
aumentamos gradualmente para 5 cmH O. Esta é considerada uma PEEP aplicada externamente de leve a
moderada. Não aplicamos> 5 cmH O a menos que haja boas evidências clínicas de uma maior auto-PEEP. A
configuração do IPAP (o equivalente à pressão de suporte) é baseada em valores arbitrários, geralmente
iniciamos com 7 cmH O e ajustamos para a frequência respiratória e o conforto do paciente. Aumentamos o
suporte de pressão gradualmente para ≤15 cmH O até que a frequência respiratória seja <25–30 respirações ·
min . Essa abordagem foi usada por nosso grupo em um estudo piloto de NPPV em crise asmática grave
[ 24]. Descobrimos que é seguro e confortável na maioria dos pacientes. Além disso, uma vez aplicada a NPPV,
observamos a maioria dos pacientes dormindo com taquipneia e ansiedade diminuídas (dados não
mostrados). Presumimos que seja devido à fadiga muscular que foi aliviada com a aplicação de NPPV.
CICLISMO EM VENTILADORES ICU
A configuração de um ventilador ICU é baseada no mesmo princípio de um circuito NPPV, mas com algumas
diferenças. Quando configuramos a PEEP, a mesma consideração é usada como com EPAP em um circuito
NPPV. No entanto, o equivalente ao IPAP, por exemplo , suporte de pressão, é diferente e mais avançado no
ventilador da UTI. A maioria dos ventiladores de UTI modernos pode fornecer respirações de suporte de pressão
com dois tipos de acionamento de ciclo ou expiratório, por exemplo , ciclo de tempo ou ciclo de fluxo. Ao definir
critérios expiratórios apropriados, o conforto do paciente e a sincronia com o ventilador são aumentados. Na
obstrução grave, a resistência das vias aéreas é aumentada, resultando em constante de tempo expiratório
aumentada. Com o aumento da constante de tempo expiratório, mais tempo é necessário para a expiração
[ 53] O critério usual usado na maioria dos ventiladores de suporte de pressão é uma diminuição no fluxo
inspiratório de um valor de pico para um valor limite (geralmente 25% do fluxo de pico). Relatos anteriores em
pacientes com exacerbação de DPOC indicaram que, ao aumentar o limiar de fluxo dos usuais 25% do pico de
fluxo para 50% ou mesmo para 70% resulta na redução do tempo inspiratório [ 54 , 55 ], permitindo assim mais
tempo para a expiração . Isso resulta na redução da ciclagem atrasada, PEEP intrínseca e respirações não
acionadas. O resultado final é uma melhor sincronia paciente-ventilador com uma diminuição concomitante no
trabalho respiratório. Como a mecânica pulmonar e certos parâmetros fisiológicos são semelhantes na obstrução
devido à asma e DPOC [ 56], suspeitamos que os achados dos pacientesobstruídos com DPOC ventilada mais
comumente estudados também poderiam ser aplicados a pacientes asmáticos obstruídos.
Um problema comum com NPPV são vazamentos da máscara que podem prejudicar o disparo expiratório ou o
ciclo de fluxo quando a ventilação de suporte de pressão inspiratória é usada. Na presença de vazamentos de
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ar, os ventiladores modernos não diminuem o fluxo inspiratório devido à compensação de vazamentos. Como
não há diminuição no fluxo, o ventilador não realizará o ciclo até a expiração. Isso leva a um tempo inspiratório
prolongado e assincronia paciente-ventilador. Uma forma alternativa de ciclo de fluxo é o ciclo de tempo. Limitar
o tempo inspiratório independente de vazamentos de ar permite um tempo inspiratório mais curto. Normalmente
definimos o tempo inspiratório de 1 a 1,3 s. No entanto, isso deve ser ajustado individualmente e, às vezes,
tempos inspiratórios mais curtos são necessários em pacientes gravemente obstruídos. Ventiladores modernos
permitem ciclagem de fluxo ajustável que, em caso de vazamento, também pode ser limitada no tempo.
Portanto, na presença de vazamentos de ar, preferimos o gatilho expiratório ciclado a fluxo ajustável, que pode
ser limitado pelo tempo. Isso fornece uma melhor interação paciente-ventilador do que um fluxo simples ou
gatilho expiratório ciclado a tempo.
NPPV INTERFACE
Usamos máscaras nasais ou faciais. Devido ao ajuste apertado, as máscaras faciais ou oro-nasais são mais
eficazes; entretanto, máscaras nasais são preferidas por alguns pacientes, pois isso permite que eles falem e
limpem as secreções com maior facilidade. Não há nenhuma evidência conclusiva para apoiar qualquer interface
como superior a outras. Portanto, a escolha entre as várias máscaras deve ser feita individualmente. Alguns
pacientes preferem máscaras faciais, enquanto outros preferem máscaras oronasais ou
nasais. Freqüentemente, a escolha da interface é influenciada pela disponibilidade local e pela experiência
local. Independentemente da interface, uma equipe respiratória experiente e boa cooperação do paciente
aumentarão as chances de uma aplicação bem-sucedida da NPPV.
POSSÍVEIS RISCOS E EFEITOS COLATERAIS DO NPPV NA ASMA
O uso de pressão positiva em pacientes asmáticos foi associado ao aumento do risco de barotraumas [ 57 ]. No
entanto, a asma aguda por si só traz um risco aumentado de pneumotórax [ 58 ].
Com o uso de NPPV, há sempre o risco de atraso na intubação endotraqueal. Portanto, a NPPV deve ser
aplicada em ambiente de UTI, de preferência por pessoal experiente. Pacientes que estão à beira da intubação
endotraqueal ou com insuficiência respiratória pendente provavelmente devem ser intubados sem ensaio de
NPPV.
Por fim, a aplicação inadvertida de PEEP extrínseca maior do que a auto-PEEP pode contribuir ainda mais para
a hiperinsuflação dinâmica. A combinação de hipovolemia relativa e PEEP extrínseca aplicada em excesso pode
diminuir o retorno venoso e sujeitar o paciente ao risco de comprometimento hemodinâmico.
CONCLUSÃO
O benefício da NPPV é apoiado por evidências de que a NPPV pode ter um efeito broncodilatador direto,
compensar a PEEP intrínseca, recrutar alvéolos colapsados, melhorar a incompatibilidade ventilação / perfusão
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e reduzir o trabalho respiratório. NPPV provavelmente deve ser aplicado em pacientes selecionados que têm ou
estão em risco de crise grave de asma.
Sem dúvida, um esforço multicêntrico, e talvez internacional, deve ser realizado para responder a algumas de
nossas perguntas antes que possamos recomendar de forma conclusiva o uso rotineiro de NPPV na asma.
No entanto, em um ambiente apropriado, como uma UTI com equipes respiratórias experientes em operar e
gerenciar pacientes em VNI, um ensaio cauteloso de NPPV pode ser tentado em pacientes asmáticos
selecionados.
Declaração de interesse
Nenhum declarado.
Proveniência
Artigo enviado revisado por pares.
Recebido em 19 de outubro de 2009.
Aceito em 8 de dezembro de 2009.
© ERSJ Ltd
Referências
1. ↵ Lang DM, Polansky M., Sherman MS. Hospitalizações por asma em uma população urbana: 1995–1999. Ann Allergy
Asthma Immunol 2009 ; 103 : 128 –133.
https://err.ersjournals.com/content/19/115/39.long#xref-ref-1-1